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Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento vol. XXXV / 200672 S

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Gonzalez C.H., Valencia H., Bersh S.

Intervenciones psicoterapéuticas en los pacientescon enfermedad médico-quirúrgica

César H. González Caro1

Henry Valencia Upegui2

Sonia Bersh Toro3

Resumen

En los últimos años, con el desarrollo de la medicina psicosomática, un número mayor depsiquiatras han entrado en contacto con pacientes que padecen diversas enfermedadesmédicas y quirúrgicas. Las intervenciones psicoterapéuticas que beneficiarían a estos pa-cientes no se han estandarizado y son tan diversas como las respuestas emocionales yconductuales a la enfermedad. Este artículo pretende, basándose en revisiones de los tex-tos básicos de la especialidad y de artículos relevantes al tema, proporcionar conceptosbásicos acerca de las reacciones emocionales de los pacientes y sus diversas formas deadaptación, así como describir someramente los diferentes tipos de psicoterapias más uti-lizadas por los profesionales de la salud, que deban ejercer esta función.

Palabras clave: medicina psicosomática, intervenciones psicoterapéuticas.

Title: Psychotherapeutic Interventions for Medical-Surgical Patients.

Abstract

More psychiatrists are in contact with medical and surgical patients with the recentdevelopment of Psychosomatic Medicine. Patients’ emotional and behavioral reactions tomedical illness are diverse. So are the different psychotherapeutic interventions usedeffectively on this patient population; however many have not been standardized. This articlesummarizes relevant findings in textbooks and peer-reviewed journal articles concerningbasic concepts on the emotional reactions to physical illness, different types of adjustmentmechanisms, and provides a brief description of the types of psychotherapy more frequentlyused by health professionals for the treatment of medical patients.

Key words: Psychosomatic medicine, psychotherapy.

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1 Médico. Profesor asociado del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, Hos-pital Universitario del Valle, Centro Médico Imbanaco, Cali.

2 Médico. Profesor auxiliar del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle, HospitalUniversitario del Valle, Cali.

3 Médica. Profesora ad honórem del Departamento de Psiquiatría, Universidad del Valle,Fundación Clínica Valle del Lili, Cali.

6. Intervenciones psicoterapéuticas en los pacientes.p65 16/06/2006, 14:1672

Revista Colombiana de Psiquiatría, Suplemento, vol. XXXV / 2006 73 S

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Intervenciones psicoterapéuticas en los pacientes con enfermedad médico-quirúrgica

Introducción

El desarrollo de la medicina psi-cosomática (psiquiatría de enlace),en las últimas décadas, ha permiti-do que un mayor número de psi-quiatras entren en contacto con pa-cientes que padecen diversos tiposde enfermedades médicas y quirúr-gicas. Se han desarrollado serviciosde psiquiatría de enlace en algunasinstituciones, unidades de saludmental en hospitales generales y enaquellas en las que no hay es fácilencontrar psiquiatras que atiendenlas necesidades emocionales de es-tos pacientes. Un número menor depsiquiatras ejercen su actividad enel consultorio privado, con pacien-tes aquejados por diversas enferme-dades médicas (1-2).

Hay diferentes respuestas emo-cionales y conductuales a la enfer-medad. La cronicidad o afectaciónde un determinado órgano o siste-ma no predicen el carácter o la in-tensidad de la respuesta emocional.Diversas modalidades de psicote-rapia han resultado útiles para eltratamiento de pacientes con en-fermedad médico-quirúrgica, aun-que muchas de estas intervencionesno se han estandarizado.

Es poco lo que se ha investigadoy publicado sobre este tema, lo cualpodría explicarse por las diferentesrespuestas a la enfermedad y a lahospitalización, el campo de acciónde las terapias mismas y las limita-ciones inherentes al proceso psico-terapéutico en un ambiente diferen-

te a aquel donde el psiquiatra habi-tualmente se desempeña. Se han des-crito una amplia variedad de psico-terapias que difieren en relación consu duración (breve o prolongada), for-mato (individual, grupal, pareja o fa-milia), objetivo (reconstructiva yreeducativa) y técnica (supresiva,exploratoria o directiva) (3).

Existen limitaciones en los sis-temas de salud, en cuanto a que lasentidades prestadoras de servicios li-mitan o controlan las intervencionespsicoterapéuticas. En este sentido,existe una inequidad con respecto aotras actividades médicas. Conside-rando la limitación en el recurso, sur-gen los siguientes interrogantes: ¿enqué pacientes médico-quirúrgicosestaría indicado un proceso psicote-rapéutico? ¿Cuál y qué tipo de psi-coterapia es la más apropiada?

El presente artículo pretendecontribuir a resolver estas inquie-tudes y orientar a colegas psiquiatrasy no psiquiatras en la aproximaciónpsicoterapéutica al paciente médico.Revisa de manera somera, en pri-mera instancia, algunos conceptosbásicos de las diferentes respues-tas emocionales a la enfermedad,describe los tipos de psicoterapiamás utilizados en el contexto mé-dico e indica las habilidades psico-terapéuticas requeridas.

Respuesta psicológicaa la enfermedad

En el ambiente médico, el psi-quiatra es llamado a ayudar en el



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manejo de las respuestas emocio-nales a la enfermedad y a la hospi-talización. Estas respuestas sonpercibidas por el equipo médicotratante, pero en la mayoría de loscasos el psiquiatra identifica clara-mente estas reacciones y determi-na su intensidad, congruencia yvalor adaptativo. Con el entendi-miento de la experiencia subjetivade la enfermedad, el estilo de adap-tación predominante, los rasgoscaracterológicos del individuo y losmecanismos de defensa utilizados,el psiquiatra puede facilitar la alian-za entre el paciente y su equipomédico y diseñar una intervenciónterapéutica que permita modularesa respuesta y mejorar los resul-tados médicos.

La enfermedad de un pacientehospitalizado o ambulatorio puedeevocar múltiples respuestas emocio-nales simultáneas o secuenciales,por ejemplo, ira, rabia, ansiedad,miedo, culpa, vergüenza, tristeza,alivio o esperanza (4), así como ladesmoralización, destacada última-mente en la literatura médica (5).

Entre las respuestas más fre-cuentemente encontradas en estecontexto, la rabia ocupa un lugarpreponderante, y se puede mani-festar como un rechazo al trata-miento o desplazarse hacia el equi-po terapéutico. Es frecuente enpacientes con rasgos paranoides,narcisistas, personalidad limítrofeo antisociales (6). El miedo y la an-

gustia se experimentan universal-mente en los ambientes médicos.La intensidad de estos sentimien-tos varía; los individuos con tras-tornos ansiosos previos son máspropensos a desarrollar esta reac-ción. Un individuo con rasgos depen-dientes puede presentar angustiaante situaciones terapéuticas queimpliquen separación de su siste-ma de soporte, como es el caso deuna hospitalización.

El desconocimiento del diagnós-tico y el plan de tratamiento suelengenerar altos índices de angustia alos pacientes obsesivos, que buscana toda costa mantener el control desí mismos y de sus circunstancias.La tristeza es otra reacción frecuen-te. Surge como reacción a situacio-nes de pérdida, relacionadas directao indirectamente con la enfermedad,como son la pérdida de la funciona-lidad física, social o laboral y, enocasiones, incluso pérdida de unaparte del cuerpo, como es el caso deuna amputación. Individuos conepisodios previos de depresión sonmás propensos a desarrollar estetipo de reacción.

Por último, la culpa y la vergüen-za se presentan en algunos indivi-duos que interpretan sus síntomascomo fallas personales, o la enfer-medad como un castigo por faltas opecados reales o imaginados. Lospacientes narcisistas tienen unmayor riesgo de presentar estas re-acciones.



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El estrés generado porla enfermedad médicay la hospitalización

La enfermedad física es fuenteimportante de estrés. En la conoci-da escala de adaptación de Holmes yRahe (7), el “daño personal o enfer-medad” ocupa el sexto lugar, supe-rada sólo por pérdidas significativas(como la del cónyuge o familiarescercanos), divorcios y separacionesy el estar detenido en una cárcel.La enfermedad genera impacto porsí misma; sin embargo, el ambientehospitalario puede también afectar.La separación de la familia, el ves-tir ropa del hospital, equipos médi-cos instalados alrededor de la camadel paciente, tomas repetidas demuestras de laboratorio, líneasintravenosas y vecindad de perso-nas gravemente enfermas contribu-yen a aumentar el estrés en rela-ción con la enfermedad (8). Elimpacto de la enfermedad es dife-rente si ésta es aguda o crónica (9).Una enfermedad que no amenacela vida del paciente permite unarápida adaptación, mientras que laenfermedad crónica exige que el in-dividuo realice cambios en su esti-lo de vida, que en ocasiones debenser permanentes.

La separación de la familia y delos amigos produce sensaciones deaislamiento, desolación y estrés,tanto en niños como en adultos (10).Otros factores generadores de ma-

lestar son la pérdida de la privaci-dad, la exposición a procedimientoscomo endoscopias digestivas o son-das nasogástricas, que para losmédicos constituyen procedimientosde rutina, pero que al paciente legeneran temor y malestar (8,10-12).El dolor y los trastornos del sueñoson frecuente causa de malestaremocional en esta población.

La desmoralización

La desmoralización, hasta aho-ra no incluida en la nosología psi-quiátrica, ha generado un renovadointerés en el ambiente de la enfer-medad médica. Frank lo define como“la experiencia de una persistenteinhabilidad para adaptarse, asocia-da con sentimientos de desesperan-za, desaliento, impotencia, sensaciónde vacío, incompetencia subjetiva ydisminución de la autoestima” (13).Engel lo conceptualiza como el “sín-drome de rendición” o de darse porvencido. (giving-up) (14). Por su par-te, Cassell destaca el “sufrimiento”(suffering) (15).

Esta respuesta es frecuente enel ambiente médico-quirúrgico y sedebe diferenciar de las reacciones ytrastornos de adaptación y del tras-torno depresivo mayor. Compartenlos síntomas de alteración en el sue-ño y el apetito, pérdida de energía eideación suicida, pero se diferenciaen que al mejorar su situación, serestablece rápidamente la capacidadde disfrutar y la esperanza. La



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Diagnostic Criteria for PsychosomaticResearch (DCPR) ha propuesto unoscriterios diagnósticos de desmorali-zación (16), y se recomienda la psi-coterapia breve al lado de la cama(bedside) como estrategia de inter-vención (17).

Tipos de personalidad

El diagnóstico del perfil de per-sonalidad es de mucha utilidad parael clínico y facilita la selección deltratamiento apropiado. Kahana yBibring (18) desarrollaron una cla-sificación que es práctica, permane-ce vigente y se puede tomar comopunto de referencia. Incluye siete ti-pos de personalidad (dependiente,obsesiva, histriónica, masoquista,paranoide, narcisita y esquizoide).Otros autores, como Geringer y Stern(19) y Perry y Viederman (12), incor-poran a sus clasificaciones otros ele-mentos, por ejemplo, el significadode la enfermedad, las respuestascontratransferenciales y los tipos demanejo recomendados en cada caso.

El conocimiento de los tipos depersonalidad y sus relaciones con laenfermedad puede contribuir a edu-car al equipo médico en el abordajeinterpersonal con algunos pacientes,en especial de aquellos que se cons-tituyen en un reto por su dificultad.

Estilos de adaptacióna la enfermedad

Se puede definir adaptacióncomo “los pensamientos y las con-

ductas encaminadas a manejar oalterar la problemática generadora demalestar en una persona, y la regu-lación de su respuesta emocional”(20). La forma como un paciente seadapta a su enfermedad constituyeun amplio campo de exploración yun elemento clave para definir la di-rección terapéutica. Folkman tipificóocho categorías de adaptación a laenfermedad (21) y Lipowsky, a suvez, describe ocho conceptos de en-fermedad (22). La descripción de losestilos de adaptación o afrontamiento(coping) no se incluyen en la presen-te revisión.

Mecanismos de defensa

El concepto mecanismos de de-fensa ayuda al psiquiatra que traba-ja con pacientes médicos a visualizar,desde la óptica psicodinámica, lasrespuestas emocionales de los en-fermos. Los pacientes con enferme-dades médico-quirúrgicas empleandiferentes mecanismos de defensaen diferentes situaciones o nivelesde estrés.

Vaillant propuso una jerarqui-zación de las defensas, en cuantoa su nivel de adaptabilidad, en cua-tro grandes grupos: sicóticas (nega-ción psicótica, proyección delirantey fantasía esquizoide), inmaduras(escisión, idealización, devaluación,proyección, identificación proyectiva,acting-out, agresión pasiva, negación),neuróticas (represión, desplazamien-



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to, formación reactiva, intelectuali-zación, racionalización, aislamien-to afectivo, anulación) y defensasmaduras (altruismo, humor, subli-mación y anticipación) (23).

El mecanismo de negación me-rece especial mención, dada su altafrecuencia de presentación, a la vezque genera muchas solicitudes deinterconsulta en pacientes hospita-lizados. Debe diferenciarse del défi-cit cognitivo, la falta de insight y lainsuficiente información. Este me-canismo puede ser adaptativo, alevitar cargas emocionales excesivas(generadas por la enfermedad), omaladaptativo, en los casos en quecausa demora en el proceso diag-nóstico, el tratamiento o la adapta-ción a la enfermedad. El impacto dela negación sobre los resultadosmédicos ha motivado diversos estu-dios. Algunos han mostrado efectospositivos de la negación; por ejem-plo, un estudio de Hackett y Cassem(24) reveló que los pacientes de uni-dades de cuidado coronario, consi-derados “altos negadores”, obteníanlos mejores resultados médicos. Estemismo resultado se ha encontradoen pacientes de cirugías electivas yde trasplantes de órganos (25-26).

Por otra parte, otros estudiosseñalan el impacto negativo de lanegación de la enfermedad sobre elresultado médico. Las consecuenciasnegativas de la negación incluyenla baja adherencia al tratamiento, la

demora en la evaluación médica ypeores resultados médicos (27). Sedebe estar atento a la posibilidad deque la negación del paciente estésiendo reforzada por un familiar,amigo, religioso, médico u otro agen-te de salud.

Principios de psicoterapiamédica

La psicoterapia médica está ba-sada en “el principio del entendi-miento comunicado entre el médicoy el paciente, en relación a los as-pectos biológicos, psicológicos y so-ciales de la enfermedad” (28). Laentrevista psiquiátrica, en sí misma,puede tener un alto valor terapéuti-co. El consultante debe adaptarse alas dificultades inherentes al contex-to hospitalario, por ejemplo, limita-ciones de tiempo, espacio, intimidady las derivadas del tipo de seguro oservicio médico del paciente.

Algunas veces, los pacientescentran su discurso en los aspectosfísicos o médicos de la enfermedady es difícil persuadirlos a hablar desus sentimientos. Es fundamentalestablecer una “alianza terapéuticapositiva”. Una actitud compasiva,sincera y empática proporcionabienestar y confianza y facilita elabordaje psicoterapéutico.

Los cuadros 1 y 2 indican lasactividades del psiquiatra para tra-bajar en el ambiente médico y lashabilidades que debe tener.



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Cuadro 1. Actividades psicoterapéuticas de un psiquiatra de interconsulta

Adaptada de Lipsitt (3).

Cuadro 2. Habilidades psicoterapéuticas que debe tener un psiquiatra de interconsulta

1. Identificar los problemas más relevantes tal como lo requiere la solicitud de consulta.

2. Establecer una alianza con el paciente. 3. Realizar una historia clínica a través de la entrevista psiquiátrica 4. Comprender, hacer empatía, traducir, informar, comunicar y educar

con base en los datos de la historia clínica. 5. Realizar una formulación psicodinámica. 6. Potenciar la autoestima del paciente. 7. Gratificar selectivamente los deseos de transferencia. 8. Disminuir la intensidad de los afectos dolorosos. 9. Potenciar un ambiente saludable. 10. Proponer un plan de manejo práctico. 11. Definir la participación del psiquiatra y de los demás miembros del

equipo.

El psiquiatra se apoya en suformulación de la problemática delpaciente, más que en el diagnósti-co, para elegir la intervención másapropiada y para orientar a los otrosmiembros del equipo. La técnica ocombinación de técnicas que se van

a emplear, por lo general, incluyeenfoques y técnicas de apoyo,exploratorias y con orientación in-trospectiva. Son muchos los facto-res que se deben tener en cuentapara definir el enfoque terapéutico(véase Cuadro 3).

Adaptado de Fenichel (29).

1. Conocer conceptos psicoanalíticos y psicodinámicos, el enfoque biopsicosocial, teorías sobre el estrés, medicina general, neurología y psicofármacología.

2. Tener habilidad para realizar una entrevista medico-psiquiátrica. 3. Saber cuándo y cómo afrontar las preocupaciones del paciente. 4. Saber cuándo y cómo neutralizar las reacciones emocionales

maladaptativas con el uso de agentes farmacológicos. 5. Saber escuchar con empatía y generar un ambiente cálido de apoyo. 6. Contar con la habilidad para seleccionar y aplicar una psicoterapia a las

necesidades del paciente. 7. Saber cómo y cuándo utilizar intervenciones como el apoyo, la guía, el

manejo de límites y tranquilizar al paciente. 8. Saber relacionarse apropiadamente con profesionales no psiquiatras y

trabajar conjuntamente con los miembros del equipo tratante. 9. Saber combinar la psicoterapia con la farmacoterapia.



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Cualquiera que sea la técnicaempleada, la eficacia del tratamientodepende en buena medida de lacombinación de las habilidades delterapeuta y de la relación que esta-blezca con el paciente. La psicote-rapia puede asociarse con la utili-zación de fármacos para aliviar elimpacto físico y psicológico de laenfermedad (30). En la mayoría delos casos, la intervención psicote-rapéutica al lado de la cama del en-fermo es el inicio de un trabajo queel psiquiatra debe continuarambulatoriamente en el consultorio.

Tipos de psicoterapia empleadosen el paciente médicamente

enfermo

Como se afirmó en un comien-zo, existen diferentes tipos de inter-

venciones psicoterapéuticas para elpaciente con enfermedad médica oquirúrgica. Las técnicas varían, des-de las denominadas terapias “bre-ves” o “muy breves” a la “sesiónúnica”. Dependiendo de la actituddel terapeuta, las psicoterapias seconsideran persuasivas, interpreta-tivas, sugestivas o educativas.Green las divide en terapias“supresoras de ansiedad”, o de tiposoportito (de apoyo), y “generadorasde ansiedad”, o de tipo interpretativo(31). Algunas intervenciones se di-rigen al grupo familiar del paciente.

A continuación se describen demanera sucinta algunas psicotera-pias empleadas con pacientes mé-dico-quirúrgicos. El orden en que seles hace referencia no necesaria-mente indica su importancia o lafrecuencia de su utilización.

Cuadro 3. Factores que determinan la selección del enfoque terapéutico

• Grado de funcionamiento cognoscitivo. • Presencia de intento de suicidio. • Presencia de psicosis. • Conducta autodestructiva. • Tiempo disponible para la atención psiquiátrica. • Grado de desarrollo sexual. • Nivel educativo. • Capacidad para interactuar con los demás. • Grado de autonomía. • Capacidad para asumir responsabilidades. • Capacidad para expresar sentimientos. • Nivel de motivación para el cambio. • Capacidad para mantener la atención sobre el conflicto. • Capacidad de introspección. • Capacidad para identificar factores estresantes. • Sistemas de apoyo externos.

Adaptado de Lipsitt (3).



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Psicoterapia cognitivo-conductual

La psicoterapia cognitivo-con-ductual se enfoca en los síntomasy problemas actuales del paciente.Parte del modelo cognitivo de Beck,que considera que las experienciasprevias y el aprendizaje social lle-van a las personas a conformar unaserie de significados y presuncio-nes, o esquemas cognitivos, acercade sí mismo, del mundo y del futu-ro (32). Estos esquemas influyen enlas percepciones, interpretaciones yasociaciones que el paciente hace conrespecto a su condición médica.

La psicoterapia cognitivo-con-ductual se desarrolló como una in-tervención a corto plazo (doce aveinte sesiones) para depresión(33). Posteriormente se ha compro-bado su utilidad en el manejo demuchos problemas médicos, comocefalea tensional, hipocondriasis,trastornos psicosomáticos, enfer-medades reumáticas, enfermedadesmédicas crónicas y varios tipos dedolor crónico (34).

El modelo cognitivo-conductualresulta útil para explicar el fenóme-no psicosomático presente en mu-chas situaciones médicas, aun enaquellas en que hay signos de pato-logía orgánica. Este modelo proponeque los síntomas, el malestar y ladiscapacidad se perpetúan por lainteracción entre factores psicológi-cos y fisiológicos. Considera funda-mental el papel de lo que el paciente

piensa acerca de sus síntomas. Laactivación emocional, la disfunciónfísica menor y los cambios fisiológi-cos inocentes producen sensacionescorporales que el paciente interpretacomo señales de enfermedad. Estainterpretación genera una respues-ta de alarma con sus consiguientescambios psicofisiológicos (por ejem-plo, hiperactividad autonómica), loque a su vez ocasiona aún más sen-saciones corporales. Como resulta-do de esta interpretación, además deansiedad y aprehensión, surge unexceso de atención a los estímulossomáticos, lo cual aumenta su re-gistro y contribuye a reafirmar lasexplicaciones, a menudo catastrófi-cas, que el paciente se ha dado acer-ca del origen de sus síntomas.

Por otra parte, el paciente incu-rre en conductas de autochequeo (enbusca de síntomas físicos), búsque-da repetida de atención médica, lec-tura no orientada de literatura mé-dica y evitación de actividades, queagravan el problema. La actitud ycreencias de las personas que rodeanal paciente pueden o no reforzarla(35). Basada en este modelo, la psi-coterapia cognitiva-conductual pre-tende intervenir en los factores quemantienen el síntoma, abordando lasinteracciones entre cognición, emo-ciones, atención y comportamiento.

Algunas de las estrategias deltratamiento son: (a) comprender yexplicar al paciente los efectos de laenfermedad y de las relaciones ano-tadas, e integrar explicaciones al-



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ternativas; (b) explorar los efectosdel rol de enfermo y del estrés en lapersistencia del síntoma; (c) ense-ñar técnicas para identificar y cues-tionar las distorsiones cognitivas(pensamientos negativos automáti-cos), cómo detenerlos y cómo dis-traer la atención, y (d) enseñar téc-nicas de manejo de estrés y soluciónde problemas (36). Una de las forta-lezas de esta psicoterapia es que leproporciona al paciente herramien-tas para su autorregulación y le de-vuelve el control sobre su cuerpo ysus reacciones emocionales.

Terapia individual psicodinámica

La teoría dinámica proporcionaun marco conceptual coherente paraevaluar al paciente y formular su pro-blemática. El conocimiento psicodi-námico de la persona y de su actualsituación clínica permite iniciar cual-quier acción farmacológica o psico-terapéutica (37-38). La terapia psi-codinámica parte del reconocimientode la importancia de la interacciónhumana en la vida del paciente mé-dico-quirúrgico. La pérdida de apoyosocial se asocia con morbilidad mé-dica y psiquiátrica, y afecta negati-vamente el curso de la enfermedad yla respuesta al tratamiento (39-40).

Las intervenciones psicoterapéu-ticas como ésta, basadas en teoríasque resaltan la innata necesidadhumana de relacionarse, mejoran laadherencia al tratamiento, la utili-zación de los servicios de salud y el

manejo de la ansiedad del pacientey la familia (41). La psicoterapia psi-codinámica es efectiva en el trata-miento de pacientes con cáncer, VIH,diabetes, síndrome de colón irrita-ble, artritis reumatoidea y otras con-diciones médicas crónicas (42-43).

Así mismo es el tratamiento pre-ferido para personas con trastornosdel carácter. Aquellas con poca ca-pacidad de introspección, miedo alabandono, dificultades interperso-nales e impulsividad presentan unalto grado de ansiedad ante el diag-nóstico médico. Esto les origina pro-cesos regresivos en sus defensas,alteraciones en la evaluación de larealidad, y puede intensificar suhostilidad y agresividad, agravandosus problemas interpersonales (44).

La adaptación a la enfermedad,la hospitalización y el tratamientoson procesos especialmente difíci-les para individuos que han sidomaltratados o han vivido en el con-texto del caos y la negligencia. Es-tas son personas temerosas, vulne-rables al abandono, ansiosas yambivalentes; con frecuencia hacenexcesivas demandas y tienen com-portamientos manipuladores quecausan dificultades interpersonalesen el ámbito médico.

El psiquiatra debe manejar es-tas conductas trabajando con el pa-ciente, pero también educando alequipo médico sobre los motivos dela respuesta inadecuada del pacien-te; debe facilitar la formulación y elestablecimiento de normas y lími-



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tes claros (45). La evolución física yemocional de estos pacientes esmejor si se optimiza el manejo desu problemática psiquiátrica. Sedeben intervenir directamente loscomportamientos autodestructivos,manipuladores, defensivos, agresi-vos y las alteraciones del juicio derealidad. Se facilita al paciente en-tender las consecuencias negativasde su hostilidad y se le indican for-mas más apropiadas de comunicar-se con el equipo médico.

Terapia psicodinámica breve

La evaluación psicodinámicadel paciente médico debe incluir lahistoria de su desarrollo, los deter-minantes inconscientes de su com-portamiento, la evaluación de latransferencia y resistencias del pa-ciente, sus experiencias de vida, lasfortalezas y debilidades del ego, losestresores interpersonales actuales,los eventos familiares y ambientalesimportantes, los mecanismos de de-fensa predominantes, sus relacionesobjetales y la identificación de temasconflictivos en la relaciones interper-sonales (37,46). Las intervencionesvarían desde una sola sesión hastasesiones semanales aproximada-mente por un año. El promedio esde seis a doce sesiones (47).

La psicoterapia breve se haposicionado como modalidad tera-péutica en el paciente hospitaliza-do. Es efectiva y económica, e in-cluye elementos de las modalidades

terapéuticas de apoyo, expresiva,terapia dinámica limitada en el tiem-po y la terapia interpersonal. Se haencontrado reducción de hasta el75% en la utilización de los servi-cios de salud en los pacientes conenfermedades médicas crónicas querecibieron este tipo de terapia.

Terapia individual de soporte-expresiva

El objetivo de esta terapia es re-tornar al paciente a su funciona-miento premórbido, fortaleciendo susdefensas, dándole soporte al ego,ubicándolo en la realidad e identifi-cando y reforzando las relacionesobjetales más apropiadas. Las inter-venciones de soporte están diseña-das para ayudar al paciente a iden-tificar y expresar sus emociones,explorar sus temores, adaptarse a lasexigencias del tratamiento, fortale-cer los sistemas de apoyo y restau-rar la esperanza (48). La terapia desoporte ofrece al paciente un mediopara expresar su rabia y el temor alas pérdidas asociadas con la enfer-medad, y le proporciona recursos quele permiten afrontar mejor la enfer-medad. En ocasiones es necesarioconfrontar los procesos intrapsíqui-cos (resistencia) que interfieren conel tratamiento y la mejoría (49-50).

Terapia interpersonal

La terapia interpersonal se de-sarrolló inicialmente para el trata-



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miento de la depresión; sin embargoha demostrado beneficios en el tra-tamiento de la ansiedad, los trastor-nos de la personalidad, la distimia,la bulimia y trastornos psiquiátricosen pacientes médicamente enfermos.

La terapia se centra en la for-mación del síntoma en el paciente,la capacidad que el pacientetienepara relacionarse y su funcio-namiento social (51). Los objetivosdel tratamiento son reducir los sín-tomas, mejorar las relaciones inter-personales y facilitar el cuidadomédico y psicosocial. En este tipode psicoterapia el terapeuta ayudaal paciente a expresarse emocional-mente y a identificar sus dificulta-des para relacionarse.

Las estrategias terapéuticas in-cluyen la psicoeducación, el apoyoemocional, el fortalecimiento de lasdefensas adaptativas, el mejora-miento de sus relaciones interper-sonales y el alivio del impacto físicoy emocional de la enfermedad sobreel paciente y la familia; adicional-mente, facilita la comunicación emo-cional y estimula la independencia.Se realiza en 16 a 20 sesiones; unapor semana.

Terapia conductual

Las técnicas conductuales demayor utilidad en el contexto médi-co son la desensibilización sistemá-tica, el manejo de contingencias, larelajación progresiva y la extinción.A través de éstas se busca dismi-

nuir la reacción de ansiedad delpaciente (52). Su aplicación prácti-ca se puede resumir en la alianzaque el terapeuta hace con el pacientesobre los objetivos del tratamiento,identificando alteraciones conduc-tuales que directamente afectan alenfermo y su tratamiento. Se esta-blecen objetivos muy específicos, ytanto el paciente como el terapeutatrabajan activamente y realizan con-juntamente la evaluación perma-nente de los logros (53).

Terapia familiar

En el ámbito de la medicinapsicosomática es importante nodesconocer el impacto de la enfer-medad sobre la familia. Esta es unafuerza integral en el desarrollo dela personalidad y la fuente prima-ria básica de enseñanza de las ne-cesidades humanas de relación yautoexpresión, aparte de que cons-tituye un sistema fuerte en la esta-bilización del equilibrio psicosocial(54). Los problemas psicosocialesasociados con la enfermedad mé-dica se extienden a los miembrosde la familia; la enfermedad médi-ca, especialmente si es crónica, seconvierte en parte del sistema fa-miliar, y el impacto sobre éste de-pende del diagnóstico, curso de laenfermedad (aguda o crónica), ni-vel de incapacidad que causa y lascaracterísticas de comunicaciónque tenga la familia.



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Estrategias de intervención

Se realizan intervenciones diri-gidas a mejorar la calidad de la in-teracción familiar. Éstas son limita-das en el tiempo y centradas en elproblema actual. Se apoya mucho enla educación sobre la enfermedad, elrol del paciente en el sistema fami-liar, el rol de la familia en la vida delpaciente, la exploración de creenciassobre la enfermedad y la muerte, lacalidad previa del apoyo familiar, elestado del ciclo de vida y la persona-lidad previa del paciente. Esta inter-vención puede lograr que un siste-ma familiar disfuncional mejoreestructuralmente dando mayor ymejor respaldo al miembro de la fa-milia enfermo y facilitando una me-jor adaptación a la enfermedad (55).

Intervenciones psicoeducativasen el paciente médico-quirúrgico

La literatura médica aporta cadavez más hallazgos de la utilidad deinformar a los pacientes acerca desu enfermedad y tratamiento, y pro-veerlos de elementos cognitivos yemocionales para una participaciónmás activa y acertada en el afronta-miento de su enfermedad (56-57).Paralelamente, los pacientes deseanser informados de manera amplia, yparticipar en la toma de decisionesy demás aspectos relacionados consus tratamientos. Las intervencionespsicoeducativas, en general, tienenlos siguientes objetivos:

• Proveer información relacionadacon la enfermedad; incluye corre-gir presunciones erróneas e ideascatastróficas.

• Proveer información sobre cómoel paciente puede, a través de suacción u omisión, afectar el cursode su enfermedad o tratamiento.

• Mejorar la adherencia al trata-miento.

• Fomentar conductas saludables.• Proveer una sensación de control

por parte del paciente.• Fomentar una participación más

activa del paciente en su trata-miento.

• Favorecer la adaptación: incluyedisminuir el malestar emocional,la ansiedad y los síntomas depre-sivos, y fomentar la aceptación.

• Mejorar la calidad de vida.• En muchos casos, también dar

elementos para el control de al-gunos síntomas físicos asociadoscon la enfermedad o efectos ad-versos de los tratamientos.Las intervenciones psicoeduca-

tivas son especialmente útiles enpacientes con enfermedades en lascuales ellos son responsables deaspectos importantes del trata-miento, por ejemplo, en obesidad,asma, diabetes, insuficiencia renalcrónica, enfermedad cardiovascu-lar, VIH/sida. Así mismo, son úti-les para administrar antes de inter-venciones médicas difíciles oinvasivas (como cirugías grandes,con implicación de cambios en elestilo de vida, ya sean temporales o



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permanentes). Se informa sobre quéesperar del procedimiento desde elpunto de vista físico y emocional ypor qué. Estas intervenciones mejo-ran las habilidades de afrontamiento(coping) y reducen el estrés (58).

La mayoría de las intervencio-nes psicoeducativas se realizan enformato de grupo. Comparten conla psicoterapia de grupo elementoscomo el apoyo social, la instilaciónde esperanza y la universalidad. Sinembargo, la psicoeducación tiendea ser más estructurada. Las inter-venciones psicoeducativas tienenmuchas similitudes entre sí, pero sediseñan teniendo en cuenta los ob-jetivos y los resultados que se per-siguen con una población médica enparticular. Hay situaciones especí-ficas y elementos más o menos re-levantes en el afrontamiento de cadaenfermedad, que indican un mayoro menor énfasis (por ejemplo, lapráctica de sexo seguro en pacien-tes VIH positivos o aspectos de ima-gen corporal en pacientes someti-das a mastectomía por cáncer deseno o a una colostomía).

En general, este tipo de inter-venciones tienen elementos educa-tivos, psicoeducativos, grados varia-bles de elementos cognitivos yconductuales y grados variables derelevancia a lo emocional. Esto úl-timo hace referencia a la importan-cia dada a la expresión de emocio-nes y a compartirlas en el grupo,como elemento terapéutico.

Dependiendo de lo anterior, unmodelo puede incluir entrenamien-to en relajación, hipnosis, imagineríaguiada, tal como se ha utilizado enalgunos tratamientos psicoeducati-vos para pacientes con cáncer (59);mientras que otro, en cambio, pue-de no emplear estos elementos con-ductuales y utilizar estrategiascognitivas, como el entrenamiento ensolución de problemas. Así mismo,hay focos diferentes. Una interven-ción puede orientarse a la mejoríade variables psicosociales (por ejem-plo, a disminuir la ansiedad, sínto-mas depresivos, mejorar el sentidode autoeficacia o la calidad de vida),enfocarse al control de variables fi-siológicas (por ejemplo, mejorar elcontrol metabólico o el estado inmu-nológico), centrarse en la mejoría delestado de salud o en mejorar ambosparámetros.

Los efectos de estas intervencio-nes parecen estar mediadas por di-ferentes mecanismos, especialmentepor el apoyo social y la participa-ción activa del paciente en la solu-ción del problema (57). Una de lasfortalezas de este tipo de interven-ciones es que son accesibles enáreas rurales o urbanas, y son debajo costo. El formato de grupo fa-cilita esto, así como el hecho de quepuede ser coordinado por médicosgenerales o enfermeras entrenadas.Hay incluso programas autoadmi-nistrados, en formato de grupo, paraadecuarse a limitaciones geográfi-cas. Un ejemplo de este tipo de in-



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tervención es el diseñado por Le Forty colaboradores para el manejo dedolor crónico no maligno (60).

La religión en la psicoterapiadel paciente médico-quirúrgico

Los términos religión y espiritua-lidad con frecuencia se empleanintercambiablemente. Speck aclaraque la religión es la práctica exterio-rizada de un sistema de creenciasespirituales, códigos de conducta yrituales (61). La religión es un as-pecto importante en la vida de mu-chas personas. Aproximadamente, el96% de los adultos en Estados Uni-dos cree en Dios, el 90% ora y el 43%asiste a servicios religiosos por lomenos una vez a la semana (62).

Entre las razones para identifi-car y abordar las necesidades espi-rituales de los pacientes están elhecho de que muchos pacientes sonreligiosos y utilizan sus creencias yprácticas religiosas para afrontar laenfermedad. Con frecuencia, lascreencias religiosas influyen en lasdecisiones médicas, especialmentecuando la enfermedad es grave oTerminal, y a muchos pacientes(aunque no a todos) les gustaría quesu médico se interesara por sus ne-cesidades espirituales.

En general, los pacientes hos-pitalizados que se apoyan en la reli-gión afrontan mejor la enfermedadque los que no lo hacen (63), tienenmenos riesgo de depresión (64) y, sise deprimen, su recuperación es

más rápida (65). Sin embargo, dosestudios recientes indicaron que alcontrolar los efectos del grado decontrol percibido (la autoeficacia yel apoyo social), apoyarse en la reli-gión en un grado moderado protegemás de la depresión que apoyarsepoco o excesivamente (66-67). Laconfianza en la religión resulta útil,pero la excesiva confianza puederedundar en pasividad o inconfor-midad con Dios (por ejemplo, en elcaso en que se espera una cura através de la oración).

¿Cómo incluir la espiritualidaden la aproximación psicoterapéuti-ca? En primer lugar, se debe haceruna historia de los aspectos espiri-tuales del paciente, tal como se hacecon los aspectos sociales o los ante-cedentes médicos. Una historia es-piritual breve debe incluir: (a) co-nocer y familiarizarse con lascreencias religiosas del paciente ycómo se relacionan con las decisio-nes sobre el tratamiento médico, (b)comprender el rol de la religión enel afrontamiento de la enfermedado como causa potencial de estrés y(c) identificar las necesidades espi-rituales que tiene el paciente en esemomento (66).

Koening nos informa que haceruna historia espiritual es un actoterapéutico en sí mismo; le trans-mite al paciente que estos aspectosde su identidad son reconocidos yrespetados por el médico, y que ésteestá dispuesto a hablar del tema.Además, provee información útil



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para comprender la motivación demuchos de los comportamientos delpaciente relacionados con su salud,e informa sobre las fuentes de apo-yo social y comunitario (67).

Si el paciente indica que no tie-ne interés en los aspectos religiosos,la historia espiritual debe tener otroenfoque: debe centrarse en cómoafronta el paciente la enfermedad,qué le da sentido y propósito a suvida en el contexto de la enfermedadactual, qué creencias culturales tie-ne que pudieran interferir con el tra-tamiento y cuáles son los recursossociales con los que cuenta.

La historia espiritual incluyeescuchar respetuosamente y validar,en muchos casos esto constituye unaintervención suficiente (68); en otros,lo apropiado es remitir a personasexpertas (sacerdotes, pastores, etc.).Algunas recomendaciones para elpsicoterapeuta incluyen apoyar/es-timular las creencias y prácticas re-ligiosas que desee el paciente y quele ayuden a afrontar su crisis, mien-tras no interfieran con el tratamien-to médico, y fomentar el apoyo de sucomunidad religiosa. Orar con elpaciente es un procedimiento bas-tante controvertido, pero que en al-gunas circunstancias particularespodría ser justificado.

En psicoterapia, en general, esinevitable abordar los temasexistenciales universales: la muer-te, el sentido de la vida y del sufri-miento, la libertad y la soledad. Elpaciente médico-quirúrgico, con fre-

cuencia, debe afrontar de maneraapremiante estos dilemas, ya que laenfermedad y la conciencia de mor-talidad se los actualizan.

La espiritualidad o la religiónson las estrategias básicas paraafrontar la ansiedad existencial (67),por lo que el psicoterapeuta debeestar preparado para explorar la di-mensión espiritual de la vida de suspacientes. El afrontamiento de unaenfermedad grave y potencialmentemortal es una oportunidad de vol-ver a priorizar valores de vida. Apartir de estas experiencias muchaspersonas reconocen como funda-mental el fortalecer el vínculo conlos seres queridos y la adquisiciónde un sentido de autotrascendencia.En tales momentos surge la urgen-cia de examinar la propia vida, deaceptarla y de aceptarse. En estesentido ésta una oportunidad muyvaliosa de intervención.

Conclusiones

Todas las enfermedades médicasy quirúrgicas, cualquiera que sea suduración e intensidad, producen res-puestas emocionales que formanparte integral del proceso de la en-fermedad. Aunque muchas personasse pueden adaptar exitosamente ala enfermedad física, algunas presen-tan respuestas maladaptativas quepueden complicar el curso y pronós-tico de su condición médica. Pasarpor alto estas respuestas interfierecon el ejercicio de un cuidado médi-



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co integral y puede afectar el resul-tado médico. Una efectiva aproxima-ción terapéutica requiere el enten-dimiento del proceso mórbido desdelos puntos de vista dinámico y psi-cosocial, lo cual orienta al clínico enla elección de la estrategia psicote-rapéutica que más se acomode acada paciente.

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Recibido para evaluación: 31 de marzo de 2006Aceptado para publicación: 30 de mayo de 2006

CorrespondenciaCésar H. González Caro

Cra. 38A # 5A-100, cons. 901ACentro Médico Imbanaco

Cali, ColombiaCorreo electrónico: [email protected]


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