COMUNICACIÓN INTERAURICULAR

FORAMEN OVALE PEREABLE

Fco. Pedro Mollón

“Más allá de las Fronteras en Intervencionismo Cardiovascular”

2015

Sin conflicto de intereses

OS -75%

OP

SV 3%

SC

VCI

C.I.A.

Tipos

CIA en el adulto: Oligosintomática, pero en la 5ª década el 90% tiene disminución de la Cap. Func.

V D

V I

V D

V I

• El desplazamiento del SIV y CC de I-D Disminución

del Volumen Sistólico izquierdo disminuye la

precarga activación sist. Renina-angiotensina

aumento volumen intravascular IC.

• Disminución de la distensibilidad del VI con la edad

> CC de I-D.

• Manifestación más frecuente de IC: FA, TPSV, AA

• Ubicación y tamaño del defecto

• Signos de sobrecarga ventricular

• Estimar presiones (IT)

• Anomalías asociadas

• Bordes residuales (>5 mm)

• Cuantificación del cortocircuito

• Descartar patología izquierda

UTILIDAD DEL ECO-DOPPLER

PARAMETROS PARA LA REPARACION SEGURA DE CIA 1. Cortocircuito exclusivo de I-D en reposo y en ejercicio

2. Defecto no restrictivo

3. Relación Qp/Qs > 1.5:1

4. Presión sistólica de la arteria pulmonar menor de 70 mmHg (cateterismo cardíaco)

5. Relación presión sistólica/diastólica de la arteria pulmonar >2:1 (cateterismo).

6. Índice de Resistencia Vascular Pulmonar < 6 unidades Wood/m2 (ideal, <4 UW/m2)

7. Presión capilar pulmonar (pfd ventricular izquierda) normal.

Ausencia de enfermedad valvular mitral significativa o disfunción diastólica

8. Ausencia de factores adicionales de riesgo: deterioro miocárdico avanzado, arritmias

severas o comorbilidades relevantes

CIA en adulto con riesgo

SI

Balón oclusor (10-15mts) Incremento de PMAI >5 mmHg

SI

Terapéutica acondicionante Reducción de poscarga, inotrópicos, diuréticos durante días o semanas

SI

Balón oclusor (10-15mts) Incremento de PMAI >5 mmHg

SI

DISPOSITIVO FENESTRADO o EVITAR CIERRE

CIERRE CON DISPOSITIVO NORMAL

NO

NO

Cierre de CIA

FORAMEN OVALE PEREABLE

965 autopsias Promedio: 25%

Hagen P. Mayo Clin. Proc.59 (1984)

FOP

Primera asociación de ictus con embolia paradojal a través del FOP: Cohnheim en 1877, la utilidad de su cierre es motivo de controversia.

ACV Criptogénico

Infarto cerebral de etiología desconocida a pesar de investigar sus posibles causas . Stroke Data Bank by National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke.

Stroke 19, 1988.

TIA Criptogénico

Episodio de disfunción neurológica transitoria sin documentación de isquemia en imágenes cerebrales

DIAGNOSTICO

• Diámetro

• Longitud del septun

• Distancia a la Ao y Venas cavas

• Evaluar anormalidades coexistentes:

drenaje venoso pulmonar,

V. Eustaquio, Red de Chiari

• Cortocircuito con Valsalva (ETE contraste)

• 0 burbujas: sin CC

• 1 a 9 burbujas: CC leve (trazas)

• 10 a 19 burbujas: CC moderado

• Más de 20 burbujas: CC severo

LA

RA

FOP - TRATAMIENTO

EuroIntervention 2014;9:1342

meta-analysis of 2,303 patients from three randomised

trials and 2,231 patients from 11 observational studies

CLOSURE I RESPECT PC TRIAL

Año 2012 2013 2013

Número 909 980 414

Oclusión FOP 447 499 204

Trat. médico 462 481 210

Seguimiento 2 años 2550 pac/año 4.5 años

Resultado primario

ACV, TIA o muerte (ᵻ) de cualquier causa en los primeros 30 días o (ᵻ) de causa neurológica más allá de 30 d.

ACV, TIA o muerte de cualquier causa en los primeros 30-45 días (grupo device) o 45 d. grupo médico

ACV, TIA o muerte de cualquier causa y embolismo periférico

Criterios de inclusión

18-60 años, ACV isquémico o TIA en 6 meses previos. FOP y CC D-I por ETE

18-60 años, ACV isquémico criptogénico >270dias. FOP por ETE

Menores de 60 años. ACV isquémico, TIA o embolia periférica. FOP por ETE

ACV isquémico

72 NR 79

TIA 28 NR 18

Aneurisma septal

37 36 23

Dispositivo STARFlex AMPLATZER PFO occluder AMPLATZER PFO occluder

Terapia médica

Dispositivo: clopidogrel 6 meses y AAS 24 meses. Control: AAS/Warfarina o ambas

Warfarina, AAS, clopidogrel, AAS+dipiridamol

Anticoagulación o antiagregación a criterio del neurólogo

EuroIntervention 2014;9:1342

N Engl J Med 2013

18 pacientes para ambos grupos: 7 pacientes en cerrados; 11

pacientes con Tto. Médico (Total: 414 pacientes) PC Trial

Updating the evidence on patent foramen ovale closure versus medical therapy in patients with cryptogenic stroke: a systematic review and comprehensive meta-analysis of 2,303 patients from three randomised trials and 2,231 patients from 11 observational studies Davide Capodanno1,2*, MD, PhD; Giovanni Milazzo1, MD; Luca Vitale1, MD; Daniele Di Stefano1, MD; Marilena Di Salvo1, MD; Carmelo Grasso1, MD; Corrado Tamburino1,2, MD, PhD 1. Ferrarotto Hospital, University of Catania, Catania, Italy; 2. ETNA Foundation, Catania, Italy

Abstract Aims: We aimed at updating the evidence coming from randomised and observational studies of patent foramen ovale (PFO) closure compared to medical therapy in patients with cryptogenic stroke (CS). Conclusions: In RCTs, PFO closure compared with medical therapy failed to achieve a statistically significant reduction in recurrent stroke. However, pooling RCTs of the AMPLATZER PFO occluder device yielded a statistically significant reduction in stroke over medical treatment that may warrant further investigation.

EuroIntervention 2014;9:1342

Patent Foramen Ovale Closure vs Medical Therapy for Stroke Prevention: Meta-analysis of Randomized Trials and Review of Heterogeneity in Meta-analyses Jacob A. Udell, MD, MPH Alexander R. Opotowsky, MD, MPH Paul Khairy, MD, PhD, Candice K. Silversides, MD, David J. Gladstone, MD,

PhD, Patrick T. O’Gara, MD,, Michael J. Landzberg, MD

Methods We performed a systematic review and meta-analysis of MedLine and Embase (from inception to March 2013) for randomized controlled trials (RCTs) that compared transcatheter PFO closure with medical therapy in subjects with cryptogenic stroke. Data were independently extracted on trial conduct quality, baseline characteristics, efficacy, and safety events from published articles and appendices. Risk ratios (RRs) and 95% confidence intervals (CIs) for the composite of stroke or TIA, and adverse cardiovascular events including atrial fibrillation/flutter were constructed. Results Three RCTs of 2303 subjects with previous stroke, TIA, or systemic arterial embolism (mean age, 45.7 years; 47.3% women; mean follow-up, 2.6 years) were included. PFO closure did not significantly reduce the risk of recurrent stroke/TIA (3.7% vs 5.2%; RR, 0.73; 95% CI, 0.50-1.07; P = 0.10); however, an increased risk of incident atrial fibrillation/flutter was detected (3.8% vs 1.0%; RR, 3.67; 95% CI, 1.95-6.89; P < 0.0001). No significant heterogeneity was detected for any end point among subgroups of patients stratified according to age, sex, index cardiovascular event, device type, interatrial shunt size, and presence of an atrial septal aneurysm (all P interactions ≥ 0.09). Conclusions

Meta-analysis of RCTs that assessed transcatheter PFO closure for secondary prevention of cerebrovascular events in subjects with cryptogenic stroke does not demonstrate benefit compared with antithrombotic therapy, and suggests potential risks.

October 2014Volume 30, Issue 10

Primer EIC sin factores de riesgo clínico o anatómico

EIC en paciente con ≥ 1 factor de riesgo, que no ha recibido Tto. médico

Nuevo EIC durante adecuado tratamiento antiagregante, anticoagulante o ambos

Tratamiento médico Cierre del FOP como alternativa al Tto. Médico Cierre del FOP

Factores de riesgo anatómicos •Aneurisma septal •FOP grande (>4 mm) •CC de D-I basal •Válvula Eustaquio > 10 mm (Sindrome platipnea-ortodesoxia) •Red de Chiari •FOP tuneliforme

Factores de riesgo clínicos •Episodios recurrentes •Historia de TVP, TEP, trombofilia •Embolia en relación con maniobra de Valsalva •Eventos relacionados con viajes, inmovilización, apnea del sueño •Embolismos pulmonar y sistémico simultáneos

EIC: evento isquémico criptogénico

RECOMENDACIONES DE TRATAMIENTO

Pristipino C, et al. Cath Cardiovac Interv 2012