Comportamiento de los compómeros en restauraciones de molares temporales. Revisión de la literatura

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Revisión

Deisy C. González Pérez1

Sandra Broch2

Francisco Guinot2

Luís J. Bellet3

1Alumna del Máster de Odontopediatría Integral2Profesores asociados del Área de Odontopediatría3Director del Máster de Odontopediatría IntegralUniversitat Internacional de CatalunyaFacultad de Odontología

Comportamiento de los compómeros en restauraciones de molares temporales. Revisión de la literatura

Correspondencia:Luís Jorge Bellet DalmauUniversitat Internacional de CatalunyaFacultad de OdontologíaÁrea de OdontopediatríaHospital General de CatalunyaJosep Trueta, s/n 08190 St. Cugat del Vallès BarcelonaE-mail: ljbellet@csc.uic.es

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Resumen

La actual demanda de tratamientos estéticos y mínimamente inva-sivos en odontología, han provocado un incremento en el uso de restauraciones adhesivas. Los compómeros o resinas modificadas con componentes poliacídi-cos (RMCP) son materiales híbridos, donde el componente de resina ha sido añadido al cemento de ionómero de vidrio, para mejorar sus propiedades físicas y químicas. Los compómeros podrían superar algunas de las limitaciones del cemento de ionómero de vidrio, tales como: control del tiempo de curado, baja fuerza mecánica, estética desfavorable, sensibilidad a la humedad y difícil manipulación. Estas propiedades les confieren grandes ventajas al compómero. Sin embargo, los compómeros no presentan la reacción ácido-base tradicional observada en el cemento de ionómero de vidrio. La resis-tencia al desgaste y las propiedades mecánicas de los compómeros son generalmente bajas en comparación con las de las resinas, pero dichos materiales actúan como un reservorio permanente de flúor, previniendo la desmineralización y provocando la remineralización. El objetivo de este artículo es realizar una revisión bibliográfica para conocer cuales son las propiedades, composición y evaluación clínica del compómero; evaluar la polimerización, absorción del agua, microfiltración, actividad antibacterial y liberación de flúor llevadas a cabo por el mismo material.

Palabras clave: Compómero. Dientes primarios. Liberación de flúor.

Summary

The current demand for aesthetic treatments and minimally invasive dentistry, which avoids removal of healthy dental tissue, increases the placement of adhesive tooth-colored restorations. At present, there is a vast range of adhesive materials available for clinicians. Compomers or polyacid-modified resin composites are hybrid materials where resinous components have been added to glass ionomer cements to improve their mechanical properties and bond strength. Compomers could overcome some of the limitations of glass ionomer cements, such as control curing time, low mechanical strength, unsatisfactory aesthetics and moisture sensitivity, and easy handling, which justifies their widespread use. However, compomers do not present the traditional acid-base reaction observed in glass ionomer cements. The wear resistance and mechanical properties of compomers are generally lower than those of composites, but they release fluoride and therefore act as a fluoride reservoir, preventing demineralization and enhancing remineralization. This article aims to present a bibliographical review to ascertain the properties, composition and clinical evaluation of the compomer; as well as observe the aspect of polymerization, water sorption, microleakage, antibacterial activity and fluoride release carried out by the same material.

Key words: Compomers. Primary teeth. Fluoride release.

Introducción

Ningún otro material ha experimentado tantas modificacio-nes como el ionómero de vidrio, desde que surgió tras las investigaciones de laboratorio realizadas por Wilson y Kent a comienzos de la década de los años 701. Por lo tanto, es importante aclarar que existen diferencias en la reacción de polimerización tanto para las resinas modificadas de ionómero de vidrio, (en adelante RMI) como para las resinas modificadas con componente poliacídico (compómero). Las RMI se fotopolimerizan mediante una reacción ácido-base y foto/química, mientras los compómeros con una reacción ácido-base limitada que ocurre a medida que el material absorbe agua del ambiente oral2,3.

El término compómero deriva de la asociación de dos pala-bras: COMPOsite e ionóMERO, sugiriendo, la combinación de las mejores propiedades tanto del composite como del cemento de ionómero de vidrio convencional4. Se describe mejor este material como una resina modificada con com-ponente poliacídico (compómero), que ha mejorado las propiedades del ionómero de vidrio convencional4,5.

Los compómeros son materiales restauradores disponibles en la actualidad para el tratamiento de caries, siendo in-troducidos en el mercado en 19936. Actualmente existen numerosas casas comerciales que los distribuyen.

Un compómero, constituye esencialmente un composite; con la diferencia de que el componente orgánico de resina es un monómero y contiene un grupo funcional ácido capaz de participar en una reacción ácido/base con el componente de ionómero de vidrio7. La reacción de polimerización de los compómeros se llevará a cabo después de la polimerización de las moléculas de resina8,9.

En los últimos años, se ha incrementado significativamente el uso del compómero en la práctica clínica diaria, formando parte del arsenal terapéutico en odontología restauradora9.

Las ventajas más importantes del compómero son: estética (por las partículas de resina), poco tiempo de trabajo, su composición no requiere de mezcla, fotopolimerizable, fácil manipulación con una técnica sencilla y rápida, matriz estructural estable, acción cariostática por la liberación de iones de fluoruro y mínima respuesta pulpar4,10-16. Otras propiedades del compómero son la excelente adhesión y la

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pobre resistencia al desgaste, al compararlos con la resina convencional (Tabla 1)17,18.

Propiedades Dyract eXtra® Tetric Ceram®

Físicas (DeTrey/ Dentsply, (Vivadent, Schaan, Konstanz, Germany) Liechenstein)

Dureza 64,1 Vickers 62 Vickers

Resistencia compresiva 321 MPa 400 MPa

Resistencia flexural 140 MPa 15 MPa

Contracción de 2,48% 2,65%polimerización

Desgaste medio en 64 μm 65 μmACTA/200000 ciclos durante 1 mes

Desgaste medio por el 1,19 mm 1,21 mmmétodo de Leinfelder

Radiopacidad 3 mm AI 3,3 mm

Liberación de flúor 1,5 μg/cm2 0,16 μg/cm2

por semana por semana

Tabla 1. Propiedades Físicas

Tipos de Tipos de restauraciones e indicacionesdientes

Incisivos Restauraciones Clases III y V, incluyendo caries de primera infancia.

Molares Restauraciones Clase I: en 1º molares tempo- rales con cavidades pequeñas o medianas; en 2º molares temporales con cavidades extensas, en especial aquellos niños con riesgo cariogéni- co moderado.

Molares Restauraciones Clase II: en 1º molares tem porales con cavidades pequeñas o medianas; en 2º molares temporales con cavidades relati- vamente extensas.

Tabla 2. Indicaciones para el uso de

compómeros en dentición temporal

Contraindicaciones

– En zonas de difícil acceso, en donde no se pueda aislar.

– Pacientes con bruxismo y que hayan perdido la anatomía cúspidea.

– Pacientes con destreza manual limitada o pobre higiene oral.

– Pacientes con alta actividad cariogénica y alto riesgo de caries.

– Restauraciones excesivamente grandes con zonas funcio- nales en la superficie de la restauración.

Tabla 3. Contraindicaciones para la

aplicación del compómero en dentición temporal

También se han observado propiedades desfavorables en los compómeros como el corto período de caducidad (las puntas de compules no selladas herméticamente, pueden ser usadas por un período de tiempo de 4 semanas), de-formación plástica, constante absorción de agua y cambios volumétricos que atentan contra la integridad marginal de las restauraciones18.

Desde el punto de vista estético, estos materiales poseen buenas propiedades ópticas y permiten la mimetización con la estructura dental. La estética que se puede conseguir con los compómeros es similar a la que se podría alcanzar con una resina híbrida8.

Según García-Godoy, las indicaciones para el uso de los compómeros en dentición temporal son: restauraciones Clases III y V, incluyendo caries de primera infancia para los incisivos; restauraciones Clase I y II en los primeros y segundos molares temporales (Tabla 2). El mismo autor, refiere como contraindicaciones para el uso de este material: zonas de difícil acceso para el aislamiento, restauraciones excesivamente grandes que abarquen las áreas funcionales del diente, pacientes con bruxismo, mala higiene oral o alta actividad cariogénica/alto riesgo de caries (Tabla 3)6.

Propiedades físico-químicasLas propiedades mecánicas de tensión y flexión, así como la resistencia al desgaste de los compómeros, son superiores a las del ionómero de vidrio pero inferiores a las de las resinas2,6,17,19.

Las propiedades físico-químicas de los compómeros, especialmente la dureza y resistencia a la compresión, guardan similitud con las características que presentan los composites convencionales en odontología14.

En la composición del compómero se encuentra una “resina elastomérica”, es decir, un monómero que al polimerizar otorga al material la capacidad de experimentar una ligera deformación elástica. Esta propiedad es particularmente importante, porque implica la posibilidad del compómero para amortiguar los impactos; especialmente en las restau-raciones de Clase V, cuando se ven sometidas a la acción de cargas, evitando la fractura o el desprendimiento de la restauración (Tabla 4)4,6.

FotopolimerizaciónEl compómero tiene dos reacciones químicas definidas: la reacción de fotopolimerización de la resina y la reacción ácido-base, verdadera transformación en estado sólido, cuando el material incorpora agua del medio bucal. Está última reacción es lenta y se lleva a cabo durante los 90 días posteriores a la realización de la restauración, mediante un proceso de difusión química y de absorción acuosa10.

A la tradicional resina reforzada Bis-GMA presente en el compómero, se ha agregado una resina constituida por un monómero acídico que en combinación con las canforoqui-nonas (fotoiniciadores), suministran al material la propiedad

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del monómero, con el material de relleno, con absorción de agua, propia de los compómeros7.

Herrera, et al., en su estudio, concluyeron que tanto el compómero Dyract® como el sistema adhesivo Prime & Bond® (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany) no actúan en la inhibición del crecimiento bacteriano, pero teóricamente según sus resultados existe otro adhesivo Scotchbond Multi-Purpose® (3M Dental, St. Paul, Minnesota, USA) y otras RMI como Vitremer® (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) y Vitrebond® que presentan efectos antibacterianos29.

Microfiltración

La integridad marginal y la microfiltración de las restauracio-nes dentales son parámetros importantes en la evaluación del éxito clínico de estos materiales. La microfiltración se definió como el paso de bacterias, fluidos, sustancias quími-cas, moleculares e iónicas entre el diente y la restauración. Está puede ocurrir como resultado del cambio dimensional o la falta de adaptación de la restauración a las paredes de la cavidad, promoviendo la presencia de caries recurrente y una posible infección pulpar4. La ausencia de sellado marginal de una restauración produce cambios de coloración en el diente, respuesta pulpar positiva, sensibilidad postoperatoria y caries secundarias4,30,31.

La contracción por polimerización de las partículas de resina presentes en el compómero, podría ser la causa de una gran microfiltración, desencadenando así la decoloración del borde marginal, después de haber transcurrido 5 años10.

Lott, et al., al estudiar los ionómero de vidrio convencional Fuji IX® y Fuji Triage® (GC America, Chicago, IL, USA), Ketac Fil Plus® (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) en cavidades clases V, demostraron una mayor microfiltración en el margen gingival que en el margen incisal30. A iguales conclusiones llegaron Wadenya R, et al.32.

La contracción de polimerización de los compómeros es el problema peor resuelto de este tipo de materiales18,22, ya que, genera gaps en el margen cavo-superficial de las restauraciones, ocasionando microfiltraciones, sensibilidad

fotosensitiva y la rápida fotoiniciación de las partículas de ionómero de vidrio11.

El mecanismo de endurecimiento o fraguado del compó-mero, se produce por una reacción electromagnética de aproximadamente 470 nm de longitud de onda. La reac-ción química que determina el endurecimiento del material es la polimerización, donde los monómeros presentes en la fase orgánica se copolimerizan logrando un considerable grado de entrecruzamiento20,21.

El grado de contracción de la porción de ionómero de vidrio, es relativamente baja (del 40% al 50% de contracción de polimerización, durante los primeros 10 segundos de fotocurado) en comparación con la del composite, pro-porcionándole una cualidad positiva al compómero. Los compómeros presentan frente a los composites la ventaja de que las reacciones ácido base con incorporación de agua, tienen lugar de forma lenta y mantenida inducen una expansión higroscópica. En el caso de Dyract eXtra® su expansión higroscópica alcanza un 2% de su masa los que compensa en un 80% la reducción de volumen derivada de la contracción de polimerización17,21.

La principal ventaja de la reacción ácido-base es la libe-ración del flúor dentro de la boca, llevada a cabo por el componente de ionómero de vidrio, provocando el efecto anticariogénico pretendido22,23.

Absorción del agua

La capacidad del compómero de absorber agua por un pe-ríodo largo de tiempo, es llevada a cabo por los monómeros hidrofílicos presentes en el material, experimentando de forma continuada la expansión higroscópica7.

El compómero no incluye agua en su composición siendo ésta una diferencia marcada con los ionómeros. El agua es captada cuando el material está en proceso de endurecimiento y es en este momento cuando juega un papel importante en la liberación de los iones de flúor7,24.

Actividad antibacteriana y liberación de flúor

Dyract® (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany) por su con-tenido en flúor, puede ser una alternativa en la prevención de pacientes con moderado riesgo de caries en dentición temporal10,12-17,25,26.

Dyract-Extra® experimenta un largo período de liberación de flúor, liberando “1,5 ug flúor/cm2” por semana27. Dicha liberación de flúor aumenta conforme pasa el tiempo por el contacto con los fluidos orales, es decir, no es una cantidad fija cada año si no que cada año que pasa libera más flúor28. Además, inhibe el crecimiento bacteriano, reduce y previene la formación de caries.

Esta capacidad de transferir iones flúor a su entorno, de forma sostenida se debe a la reacción de los grupos ácidos

Pasta (resina) Primer/adhesivo monocomponente

Resina Bis-GMA Monómeros hidrófobos

Dimetacrilato uretano Monómeros hidrófilos (HEMA)

Resina elastomérica Monómeros adhesivos

Resina ácida Solventes (agua o acetona)

Relleno (vidrio de sílice, Fotoiniciadores

alúmina y fluoruros)

Otros rellenos Estabilizadores

Pigmentos (Ácido maleico)

Estabilizadores

Fotoiniciadores

Tabla 4. Composición del compómero

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postoperatoria y consecuentes fracasos11. Este problema aumenta de manera significativa en cavidades Clase II con el margen gingival a nivel o por debajo del límite amelo-cementario33,34. Aysegül Ö, et al., observaron una mejor adaptación marginal a nivel de esmalte que en dentina/cemento en cavidades Clases V de molares primarios35.

Kugel, et al., concluyeron que el empleo de la técnica de grabado total más el uso del adhesivo, reduce la presencia de microfiltración en restauraciones con compómero Dyract AP® (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany)5. A iguales con-clusiones llegaron Luo, et al., en su investigación al compa-rar las técnicas de grabado total con la de autograbantes36. La técnica de grabado total permite que los monómeros hidrófilos penetren a lo largo de la superficie húmeda de la dentina para formar la capa híbrida. Y al mismo tiempo, los monómeros hidrofóbicos incrementan la adhesión del material a la estructura dentaria. Gracias a la adhesión se crea una fuerte unión en la interfase diente-restauración, la cual se resiste al estrés proveniente de la contracción de polimerización y previene los gaps en el margen36.

Evaluación clínica

Ali Abdalla, et al., observaron que los compómeros en cavidades Clase V de Compoglass® (Vivadent, Schaan, Liechenstein) y Dyract®, obtuvieron los mejores resultados de forma, adaptación marginal y coloración en la superficie tras un año de estudio, en comparación con Fuji II LC® (GC America, Chicago, IL, USA) y Vitremer® (RMI)3.

Anne Peutzfeldt, et al., evaluaron el grado de desgaste presente en la superficie de los siguientes materiales: ionómero de vidrio, RMI, compómeros y resinas. Al analizar los resultados obtenidos comprobaron que las RMI Photac-Fil® (3M-ESPE, St. Paul, Minesota, USA) y Vitremer® presentaron mayor desgaste en las superficies oclusales en comparación con los compómeros Dyract® y Compoglass®19.

Para las restauraciones de dientes permanentes, la resina ofrece ventajas sobre el compómero y el ionómero de vidrio en lo que se refiere a la resistencia al desgaste y estabilidad estética. Sin embargo, los requisitos son diferentes para los dientes primarios. Éstos, tienen un período funcional más corto y el esmalte menos resistente en comparación con los permanentes. Además, los niños suelen tener un moderado/alto riesgo cariogénico con un mayor número de lesiones inter-proximales, donde la liberación de flúor puede ser exitosa7,10,14,15,17,28.

Papagiannoulis, et al., observaron tanto clínica como radiográficamente la presencia de sólo el 10% de caries secundaria en restauraciones Clases II del material Dyract®, en evaluaciones realizadas después de haber transcurrido 2 años37.

Kavvadia, et al., demostraron resultados clínicamente aceptables, en cuanto a forma anatómica y adaptación marginal, de un gran número de restauraciones Clases II de molares primarios con compómero F2000® (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) en comparación con la amalgama.

No hallaron restauraciones fallidas ni la presencia de caries secundaria durante un período de dos años16.

Presentación comercial

Las marcas comerciales muestran un especial interés en encontrar el material restaurador con la mejor adhesión, para minimizar la microfiltración y reducir potencialmente la formación de caries secundaria.

Los compómeros se ensamblan en cápsulas inyectables (jeringas, compules) o dispensadores unitarios (unidosis), en forma plástica con el fin de eliminar inconsistencias en sus propiedades físicas durante el período de almacenamiento, permitiendo además una fácil manipulación del material.

Al tratarse de materiales muy sensibles a la humedad, dichas jeringas o dispensadores son envasadas al vacío en blisters de aluminio herméticamente cerrados. El compómero, tiene que utilizarse en un período variable para cada producto en particular, de lo contrario la humedad que absorbe el material altera sus propiedades físico-químicas30.

Algunos compómeros incluidos en el mercado actual son: Dyract®, Compoglass®, Hytac® (3M-ESPE, St. Paul, Minnesota, USA) y F2000®, VariGlass® (DeTrey/ Dentsply, Konstanz, Germany). Estos materiales son más resistentes que el cemento convencional de ionómero de vidrio21.

Discusión

En los siguientes estudios in vivo revisados donde se evalúa el comportamiento del compómero tras su colocación, éste se aplica sin usar el grabado ácido previo al adhesivo2,10,16,38, mientras que en los estudios in vitro, se compara la efectividad clínica del material con y sin la aplicación del grabado ácido14,39.

Kugel, et al., determinaron la necesidad de usar el grabado ácido para reducir la presencia de microfiltración en res-tauraciones de compómero5. Luo, et al., demostraron pos-teriormente que es indispensable realizar el grabado ácido seguido del uso de adhesivo, con el fin de evitar la presencia de burbujas de aire en la interfase diente-restauración36.

La liberación de flúor prolongada de diferentes marcas comerciales de compómeros se compara y se evalúa en varios estudios, tanto in vivo como in vitro. Algunos de esos estudios comparan: Dyract®, Fuji® (GC America, Chicago, IL, USA, Vitremer®, VariGlass®, Compoglass® y F2000®. En todos los casos la liberación del flúor indicó la prevención de caries secundarias2,15,38. En contraste, Herrera, et al., determinaron que ni el material restaurador, ni el sistema adhesivo, evitan el crecimiento bacteriano29.

En cuanto al sellado de los compómeros existen varios estudios donde se comparan con otros materiales: resinas, RMI, amalgama y selladores de fosas y fisuras, resultando en una excelente alternativa el uso del compómero10,16,17.

Hoy en día, está en discusión el mecanismo de unión en dientes permanentes en comparación con los resultados

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obtenidos al analizar este parámetro en dientes temporales, ya que, la estructura es diferente en cuanto a su morfología (la dentición temporal presenta un gran diámetro tubular y menos mineralización intertubular). Las condiciones en las que se lleva a cabo la restauración, tendrán un efecto en el comportamiento clínico del material. Por lo tanto, en los pacientes jóvenes el tiempo de trabajo del material es un efecto importante en el resultado clínico2.

Peutzfeldt, et al., comprobaron mediante un estudio in vitro, un menor grado de desgaste en las superficies oclusales de los compómeros Dyract® y Compoglass® en comparación con las RMI (Photac-Fil® y Vitremer®)19. Coincidiendo, con el estudio posterior de Papagiannoulis, et al., en donde únicamente se valoró el comportamiento clínico del Dyract®37. Hse, et al., en cambio, determinaron en su estudio in vivo, la inferior calidad del compómero Dyract® al compararlo con la resina híbrida Prisma TPH (L.D, Caulk Dentsply), en cuanto al desgaste8.

Almeida, et al., establecieron que el tipo de colorante que se usa, influye en la determinación de la microfiltración, presente en las restauraciones de composite. Experimen-tando una mayor penetrabilidad el colorante Rhodamine B que el 45Ca y el azul de metileno40.

Los resultados obtenidos tanto, en el estudio in vivo de Roeters, et al., de tres años de evaluación, como en el de Papagiannoulis, et al., de dos años de seguimiento del Dyract®, coinciden en la carencia de sensibilidad post-operatoria, situación clínica ideal en integridad marginal, situación clínica aceptable en coloración marginal, situación clínica ideal y aceptable en cuanto, a la forma anatómica y contacto inter-proximal, sin caries recurrente tanto en cavi-dades Clase I como Clase II. En el estudio de Papagiannoulis, et al., todos los pacientes presentaron una alta incidencia de caries en el margen cervical37,41.

Kavvadia, et al., demostraron mejores características clí-nicas del compómero al compararse con la amalgama, en cavidades clases II; y sin la presencia de caries secunda-ria16. Por su parte, Marks, et al., en su estudio publicado años anteriores, corroboran las afirmaciones hechas por Kavvadia, et al., destacando que las obturaciones realizadas con el compómero Dyract® tuvieron una mejor adaptación marginal y textura que las realizadas con amalgama Tytin® (Kerr, West Collins, Orange, CA)16,26. Igualmente, Hse, et al., establecieron el compómero Dyract® como alternativa para la amalgama en dientes primarios8.

Ali Abdalla, et al., observaron tras un año de estudio, que tanto el Compoglass® como el Dyract® (compómeros) ob-tuvieron los mejores resultado de color, forma, adaptación marginal y coloración en la superficie en comparación con Fuji II LC® y Vitremer® (RMI)3.

Aysegül Ö, et al., observaron en cavidades clases V con compómero CompoGlass F®, una mejor adaptación marginal a nivel de esmalte que en dentina/cemento35.

Conclusiones

– Los compómeros están indicados en: restauraciones de dientes temporales Clase V, pequeñas cavidades

Clases I, II y III y como base de dientes muy destrui-dos.

– Las contraindicaciones para el uso del compómero son: restauraciones en zonas de difícil acceso o exce-sivamente grandes y pacientes con moderado riesgo de caries.

– Las principales ventajas de los compómeros son: fa-cilidad de manipulación, estética, mínima respuesta pulpar y la acción cariostática que producen.

– Las desventajas de los compómeros son: corto tiempo de almacenamiento y cambios volumétricos que aten-tan contra la integridad marginal de las restauraciones.

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