COMPLICACIONES Y CUIDADOS

EN EL POSTOPERATORIO

Dr. Denzil Garteiz Martínez, MD FACS

CASO CLÍNICO

Paciente masculino de 55 años de edad, diabético

controlado con hipoglucemiantes orales, acudió a consulta

por presentar rectorragia de 2 meses de evolución.

Durante su protocolo de estudio se realizó colonoscopía

donde se detectó una tumoración en colon sigmoides. La

biopsia reportó un adenocarcinoma de colon. Después de

realizar una valoración cardiopulmonar y preparar

adecuadamente el colon, se sometió a hemicolectomia

izquierda abierta con colo-recto anastomosis, sin

complicaciones. El paciente salió a recuperación

despierto, consciente y con signos vitales estables. No

tiene drenajes pero si una sonda nasogastrica y una sonda

vesical.

P: 70 kg

COMO DETERMINAMOS SI LA REPOSICIÓN DE

LÍQUIDOS TRANSOPERATORIA FUE ADECUADA?

Pérdidas sensibles

Sangrado estimado

Uresis

Líquidos IV

SNG

Pérdidas insensibles

Sudor, evaporación

Cavidad peritoneal

1ml sangre = 3ml IV

2/3 partes del líquido IV pasa

a terceros espacios

Signos vitales

Volumen urinario

Signos fisiológicos

Reposición de pérdidas

postoperatorias

EJEMPLO

• Sangrado estimado = 500 ml

• Soluciones IV = 1000 ml

• Vol Urinario = 200 ml

• Perdidas:

• 500 x 3 = 1500 ml

• 200 ml

• Ingresos:

• 1000 ml

• Balance: (-)

• Por reponer: 700 ml

COMO DETERMINAMOS CUALES SON LOS

REQUERIMIENTOS BASALES DE LÍQUIDOS DE ESTE

PACIENTE?

Peso Req. Liq (ml/kg/24hrs)

Primeros 10 kg 100/kg

Segundos 10 kg 50/kg

Mas de 20 kg 20/kg

Sol Mixta + 20mEq KCL

Sol Hartman o Sol fosiologica 0.9%

EJEMPLO

• Requerimientos basales de un H 70 kg

• 10kg x100 ml = 1000 ml

• 10kg x 50 ml = 500 ml

• 50kg x 20ml = 1000 ml

• Total = 2500 ml / 24 hrs

COMO DETERMINAMOS EL VOLUMEN DE LÍQUIDOS Y

ELECTROLITOS QUE SE REQUIEREN PARA REPONER

LAS PÉRDIDAS POR LA SONDA NASOGASTRICA (O

FÍSTULA)?

Líquido Na (mEq/L) K (mEq/L) Cl (mEq/L) HCO3 (mEq/L)

Estómago 100 10 140 0

Páncreas 140 5 75 100

Bilis 140 5 100 60

Intestino delgado 110 5 105 30

Ileon distal y ciego 140 5 70 50

Colon 60 70 15 30

CONTENIDO DE SOLUCIONES IV

Solución Glu Na K Ca Cl Lactato

Glu 5% 50 - - - - -

Glu 10% 100 - - - - -

S 0.9% - 154 - - 154 -

S 0.45% - 77 - - 77 -

Ringer

Lactato- 130 4 3 110 28

SI NO HAY COMPLICACIONES, COMO ESPERAMOS QUE SEAN LOS REQUERIMIENTOS DE LÍQUIDOS EN EL CURSO POSTOPERATORIO DEL PACIENTE?

• Movilización de líquido de 3ros espacios (2/3 partes de

cristaloides)

• Requerimientos disminuyen

• Aumenta uresis

EL PACIENTE ESTA CON UN ESQUEMA DE SOLUCIONES DE

1000 CC CADA 8 HRS. YA ESTA COMIENDO DIETA BLANDA.

AL TERCER DÍA REFIERE DISNEA Y EXPECTORACIÓN

ASALMONADA.

EDEMA PULMONAR

QUE HACEMOS SI EL FLUJO URINARIO DEL PACIENTE, EN LAS PRIMERAS 4 HRS, ES DE 50ML/HR?

Volumen urinario normal = 0.5 - 1 ml/kg/hr

QUE SOSPECHAMOS Y COMO MANEJAMOS AL PACIENTE, SI SU VOLUMEN URINARIO ES DE 400ML/HR Y SU TA DE 80/60 MMHG, EN LAS SIGUIENTES 4 HRS?

• Patología renal previa

(incapacidad de concentrar

orina)

• Diabetes insípida

• Calcular osmolaridad urinaria:

• Baja: patología renal

• Alta: diuresis osmótica

Y SI EL VOLUMEN URINARIO ES DE 10 ML/HR?

• Obstrucción mecánica

(sonda)

• Deshidratación severa

• Cateter PVC

• Reponer líquidos IV

AHORA, EL VOLUMEN URINARIO ES DE 10ML/HR PERO LA PVC (PRESIÓN VENOSA CENTRAL) ES DE 12 CMH2O. COMO MANEJAMOS ESTA SITUACIÓN?

• Cateter Swan Ganz

• Precarga

• Gasto cardiaco

• FeNa

• BUN:Cr

• Electrolitos urinarios

A LAS 24 HRS DE OPERADO, EL PACIENTE PRESENTA UN PICO FEBRIL DE 38OC. CUÁLES SON LAS CAUSAS MÁS PROBABLES DE LA FIEBRE Y COMO LO EVALÚO?

• Causa mas frecuente de

fiebre en primeras 24 hrs =

ATELECTASIA

• Auscultación

• Rx Torax

EL PACIENTE EVOLUCIONA BIEN, SE LE RETIRA LA SONDA VESICAL Y NASOGASTRICA EN LAS PRIMERAS 48 HRS, PERO AL TERCER DÍA PRESENTA FIEBRE . QUE DEBO SOSPECHAR Y COMO LO CORROBORO?

• IVU

• Neumonía

• TVP

• Catéteres

• Sondas

• Antibióticos

• EF

• EGO

• Urocultivo

• Rx Torax

DEBIDO AL DOLOR DE LA HERIDA QUIRÚRGICA, EL PACIENTE NO SE HA MOVILIZADO ADECUADAMENTE. AL TERCER DÍA, DESPUÉS DE CAMINAR UN POCO, PRESENTA UN EPISODIO DE HIPOTENSIÓN (80/60), SENSACIÓN DE FALTA DE AIRE Y SATURACIÓN DE O2 DE 85%. QUE DEBO SOSPECHAR Y COMO LO EVALÚO?

• TEP

• Factores de riesgo

• Deshidratación

• Inmovilidad

• Qx abdominal o pélvica

• Signos clínicos

• Homans/Ollow

AL 3ER DÍA DE LA CIRUGÍA, EL PACIENTE INICIA DIETA BLANDA Y POSTERIORMENTE PRESENTA FIEBRE Y DOLOR ABDOMINAL AGUDO. QUE DEBO SOSPECHAR Y COMO LO EVALÚO?

• Dehiscencia

• Fístula

• Abdomen agudo

• BH, GA

• Rx Torax

• TAC

• US

• Laparotomia Exploradora

A LOS 8 DÍAS DE LA CIRUGÍA, EL PACIENTE PRESENTA FIEBRE Y DOLOR EN LA HERIDA QUIRÚRGICA. QUE DEBO EVALUAR?

• Absceso de pared

• Infección de herida

quirúrgica

QUE DIFERENCIAS CLÍNICAS EXISTEN ENTRE UN SEROMA, UN HEMATOMA Y UN ABSCESO DE LA PARED ABDOMINAL?

QUE QUIERE DECIR “CERRAR UNA HERIDA POR PRIMERA, SEGUNDA O TERCERA INTENCIÓN”?

COMO CLASIFICAMOS LAS HERIDAS DE ACUERDO A SU RIESGO DE INFECCIÓN?

EL PACIENTE LES PREGUNTA QUE EN CUANTO TIEMPO PUEDE HACER EJERCICIO ABDOMINAL. QUE LE CONTESTAN Y PORQUE?

A LOS 8 MESES DE OPERADO, EL PACIENTE REGRESA POR PRESENTAR DOLOR Y UNA MASA FIJA A NIVEL DE LA CICATRIZ QUIRÚRGICA. QUE DEBO SOSPECHAR Y COMO LO EVALÚO?

• Hernia postincisional o

ventral

• TAC

• Plastía de pared con malla