LESIONES DE LAVIA BILIAR

DR. EUGENIO VARGAS CARBAJALPROFESOR ASOCIADO

UNMSMMAESTRIA EN INVESTIGACIONY DOCENCIA UNIVERSITARIA

DEFINICION

LESIONQUIRURGICA

OBSTRUCCION:LIGADURACLIPADO óESTENOSIS

CICATRICIAL

SECCION PARCIAL O TOTAL DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL

O DE CONDUCTOS ABERRANTESQUE DRENAN UN SECTOR O

SEGMENTO HEPATICO.

MUCHOS AUTORES EN LA ACTUALIDADLA CONSIDERAN COMO UNA NUEVA

PATOLOGIA.

COMPLICACION MAS FRECUENTE

COLECISTECTOMIA

ABIERTA LAPAROSCOPICA

HISTORIA

COUINAUD EN 1954 DESCRIBE LA “PLACA HILIAR”Y LA TRAYECTORIA DE LOS CONDUCTOS HEPATICOS.

HEPP Y COUINAUD EN 1956 DESCRIBE LA PRIMERAREPARACION BILIAR UTILIZANDO EL COND. HEP. IZQ.

HALLENBECK 1965 DESCRIBE LA TECNICA DE “Y de ROUX” EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES ó

ESTENOSIS DE LA VIA BILIAR

IINTRODUCCIONNTRODUCCION

LA LESION DE LA VIA BILIAR DURANTE LA COLECISTECTOMIA ES BIEN CONOCIDA.

EN UNA REVISION DE 16 SERIES DE CASOS (1980 A 1993); 106 PACIENTES SUFRIERON LVB, DE UN TOTAL DE 25,554 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS (0.90%)

INTRODUCCIONINTRODUCCION La frecuencia de la LVB ha incrementado

desde la introducción de la laparoscopia

Strasberg halló que en 124,433 pacientes estudiados en 22 diferentes series de casos, se informó un porcentaje de LVB de 0.52% del total de los pacientes.

(RANGO: 0.0% - 2.35%)

El 40-80% representan transecciones mayores de la vía biliar.

Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg 1995; 180: 101-25.

LESION DE LA VIA BILIAR DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

A. Factores de riesgo1. Curva de aprendizaje.2. Factores locales:

– inflamación crónica, – cicatrización densa, – sangrado operatorio, – grasa en el área portal, – colecistitis aguda, – cístico corto, – bolsa de Hartmann con cálculo grande, – síndrome de Mirizzi.

3. Anatomía aberrante de la vía biliar.

LESION DE LA VIA BILIAR DURANTE LA COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA.

B. Causas1. No identificar la vía biliar:

– Confundir el colédoco o el hepático derecho por el cístico.

2. Técnicas: – mala oclusión del cístico, – plano de disección profundo en lecho hepático,– abuso del electrocauterio monopolar, – aplicación indiscriminada de clips durante el

sangrado, – desvascularización del colédoco durante la

disección.

CLASIFICACION DEBISMUTH

BBISMUTHISMUTH (1982)(1982)

Tipo 1A más de 2 cm de la confluencia de hepáticos

(18-36%)

Tipo 2 A menos de 2 cm de

la confluencia de hepáticos

(27-38%)

BBISMUTHISMUTH (1982) (1982)

Tipo 3Coincide con la confluencia

(20-33%)

Tipo 4Destrucción a nivel de la confluencia (14-16%)

BBISMUTHISMUTH (1982) (1982)

Tipo 5Injuria de la rama hepática derecha ó en el colédoco

(0-7%)

SSTRASBERGTRASBERG (1995) (1995)

Tipo A. Perforación del cístico o del lecho hepático, sin otra injuria.

Tipo B. Oclusión parcial del árbol biliar, frecuentemente de una hepático derecho aberrante.

Tipo C. Perforación del hepático derecho aberrante no comunicante con el hepático común.

Tipo D. Injuria lateral del sistema biliar, sin pérdida de continuidad.

Tipo E. Injuria circunferencial del árbol biliar sin pérdida de continuidad.

SSTRASBERGTRASBERG

SSTRASBERGTRASBERG

COLANGIOGRAFIA TRANSCISTICA: CONDUCTO HEPATOCISTICO

Lesión clásica de vía biliarLesión clásica de vía biliar

Variante de la lesión clásica

FACTORES TECNICOS EN RELACIONA LESION DE VIA BILIAR PRINCIPAL

DDIAGNOSTICOIAGNOSTICO

Clínico• Ictericia, fiebre, dolor abdominal, fístulas

Pruebas de función hepática• Colestasis, (bilirrubina normal y fosfatasa

incrementada) Ecografía abdominal

• Dilatación de la vía biliar intra como extrahepática, nivel de la lesión, visualiza colecciones peri hepáticas

TAC• Visualiza dilatación de la vía biliar intra como

extrahepática, colecciones, atrofia hepática.

DDIAGNOSTICOIAGNOSTICO

CTPHCTPH CPRECPRE IRMIRM

Moreaux J. Tratamiento de las complicaciones de la colecistectomía.Encycl. Méd.Chir. (Elsevier, Paris-France), Tecnicas quirúrgicas aparato digestivo. 40-960.

2004, 18p.

Estenosis Biliar Post-Operatoria (CPRE)Estenosis Biliar Post-Operatoria (CPRE)

Estenosis Biliar Post-Operatoria (CTPH)Estenosis Biliar Post-Operatoria (CTPH)

PPREVENCIONREVENCION

Identificación de anatomíaIdentificación de anatomía Técnica meticulosa Técnica meticulosa Retracción adecuadaRetracción adecuada Iniciar disección en el infundíbuloIniciar disección en el infundíbulo Ninguna estructura debe ser clipada Ninguna estructura debe ser clipada

o quemada hasta reconocerlao quemada hasta reconocerla

Retracción adecuadaRetracción adecuada

Disección desde el infundíbuloDisección desde el infundíbulo

Exposición adecuada de la anatomíaExposición adecuada de la anatomía

TRATAMIENTOQUIRURGICO

HEPATICO YEYUNO ANASTOMOSIS EN Y DE ROUX

HEPATICO DUODENO ANASTOMOSIS

ANASTOMOSIS COLEDOCO T – T

COLEDOCORRAFIA + DREN DE KEHR