COMPLICACIONES POSTPUNCION ANESTESICA.pdf
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA DE MEDICINA TEMA: “COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, OCTUBRE 2011 – MARZO 2012” TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE: MEDICO CIRUJANO AUTORES: GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVID ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA DIRECTOR DE TESIS: Dr. Bosco Mendoza PORTOVIEJO 2011-2012
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DEMANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA
TEMA:
“COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEAEN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA,
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO,OCTUBRE 2011 – MARZO 2012”
TESIS DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULODE:
MEDICO CIRUJANO
AUTORES:
GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVIDROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA
DIRECTOR DE TESIS:
Dr. Bosco Mendoza
PORTOVIEJO 2011-2012
TEMA
“COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEA
EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA,
HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO,
OCTUBRE 2011 – MARZO 2012”
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D E D I C A T O R I A
La presente tesis está dedicada a Dios, Ser Supremo y guía de nuestros pensamientos
en cada uno de nuestros días porque sin él nada es posible, por brindarnos sabiduría
para culminar nuestra meta.
A nuestros Padres por ser los pilares fundamentales para nuestra formación en todas
las etapas de nuestras vidas.
A nuestros amigos, y familiares que son el eje principal de nuestra formación
humana y profesional.
AUTORES
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AGRADECIMIENTO
A la Universidad Técnica de Manabí, a la Facultad de Ciencias de la Salud y a los
Docentes de la Carrera de Medicina que nos impartieron sus conocimientos con
dedicación y profesionalismo.
A los Señores Miembros del Tribunal de Revisión y Evaluación: Dr. Hugo Loor
Lino, Presidente, Dr. Bosco Mendoza, Director de Tesis, Dra. Tania Salguero, Dra.
Magaly Scott, Miembros del Tribunal, gracias a ustedes por su aporte y colaboración
significativa, elementos necesarios para alcanzar nuestros objetivos.
AUTORES
iv
CERTIFICACIÓN
Yo, Dr. Bosco Mendoza tengo a bien certificar que la tesis de grado titulada“COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEAEN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA,HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO,OCTUBRE 2011 – MARZO 2012” realizada por los egresados:
GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVIDROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA
Se encuentra concluida en su totalidad.
El presente trabajo es original de los autores y ha sido realizado bajo mi dirección y
supervisión, habiendo cumplido con los requisitos reglamentarios exigidos para la
elaboración de una tesis de grado previo a la obtención del título de Médico
Cirujano.
Es todo lo que puedo certificar en honor a la verdad.
Atentamente,
Dr. Bosco Mendoza
DIRECTOR DE TESIS
v
CERTIFICACIÓN
Yo, Dr. Hugo Loor Lino tengo a bien certificar que la tesis de grado titulada“COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEAEN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA,HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO,OCTUBRE 2011 – MARZO 2012” realizada por los egresados:
GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVIDROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA
Se encuentra concluida en su totalidad.
El presente trabajo es original de los autores y ha sido realizado bajo mi supervisión,
habiendo cumplido con los requisitos reglamentarios exigidos para la elaboración de
una tesis de grado previo a la obtención del título de Médico Cirujano.
Es todo lo que puedo certificar en honor a la verdad.
Atentamente,
Dr. Hugo Loor Lino
PRESIDENTE DE TESIS
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UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
CARRERA DE MEDICINA
“COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEA EN
PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL
VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO, OCTUBRE 2011 – MARZO
2012”
TESIS DE GRADO
Sometida a consideración del Tribunal de Revisión y Evaluación, designado por elHonorable Consejo Directivo de la Facultad de Ciencias de la Salud de laUniversidad Técnica de Manabí, como requisito previo a la obtención del título deMédico Cirujano realizado por los egresados, con el cumplimiento de todos losrequisitos estipulados en el reglamento general de graduación de la UniversidadTécnica de Manabí.
APROBADO:
Dr. Bosco Barberán Mera Abg. Jhandry Sabando GarcíaDECANO DE LA FACULTAD SECRETARIO ASESOR JURÍDICO
Dr. Hugo Loor Lino Dr. Bosco MendozaPRESIDENTE DIRECTOR DE TESIS
Dra. Tania Salguero Dra. Magaly ScottMIEMBRO DEL TRIBUNAL MIEMBRO DEL TRIBUNAL
vii
DECLARATORIA
Nosotros, GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVID, de cédula Nº130959628-4,y ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELA de cédula Nº 131015315-8,egresados de la Facultad de Ciencias de la Salud, Escuela de Medicina de laUniversidad Técnica de Manabí, declaramos que:
El presente trabajo de investigación titulado “COMPLICACIONESPOSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEA EN PACIENTES SOMETIDAS ACESÁREA EN OBSTETRICIA, HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DEPORTOVIEJO, OCTUBRE 2011 – MARZO 2012” es de nuestra completaautoría y ha sido realizado bajo absoluta responsabilidad, y con la supervisión delDirector Dr. Bosco Mendoza.
Toda responsabilidad con respecto a las investigaciones con sus respectivos
resultados, conclusiones y recomendaciones presentadas en esta Tesis, pertenecen
exclusivamente a los autores.
GÓMEZ PINARGOTE ANDRÉS DAVID ROBLES ZAMBRANO SANDRA MARIELAAUTOR AUTORA
viii
ÍNDICE PÁG
TEMA…………………………………………………………………….……
DEDICATORIA………………………………………………………………
AGRADECIMIENTO………………………………………………………...
CERTIFICACIÓN DEL DIRECTOR DE TESIS.…………………………
CERTIFICACIÓN DEL PRESIDENTE DE TESIS………………………..
CERTIFICADO DEL TRIBUNAL DE REVISIÓN Y EVALUACIÓN….
DECLARACIÓN SOBRE DERECHOS DE AUTOR……………………..
ÍNDICES……………………………………………………………………….
RESUMEN…………………………………………………………………….
SUMARY………………………………………………………………………
1. INTRODUCCIÓN………………………………………………………….
2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN…………………………………
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA…………………………………
4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN………………………………...
4.1. OBJETIVO GENERAL……………………………………………………
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………
5. MARCO TEÓRICO…………………………………………………..........
6. VARIABLES…………………………………………………………..........
6.1. VARIABLE INDEPENDIENTE………………………………………….
6.2. VARIABLE DEPENDIENTE……………………………………………..
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES……………………...
7. DISEÑO METODOLÓGICO……………………………………………..
7.1. TIPO DE ESTUDIO, ÁREA DE ESTUDIO………………………………
7.2. POBLACIÓN Y MUESTRA……………………………………………...
7.3. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS……………………………
7.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN…………………………………………….
7.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN……………………………………………
7.6. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS…………………………..
MÉTODOS………………………………………………………………...
TÉCNICAS………………………………………………………………...
INSTRUMENTOS…………………………………………………….......
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7.7. RECURSOS..................................................................................................
MATERIALES…………………………………………………….............
7.8. TALENTO HUMANO…………………………………………………….
7.9. TECNOLÓGICO…………………………………………………………..
8. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS, ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN………………………………………………………….
8.1. RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS………………….
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES…………………………..
9.1. CONCLUSIONES…………………………………………………………
9.2. RECOMENDACIONES…………………………………………………...
10. PROPUESTA...............................................................................................
TEMA…………………………………………………………………….
10.1. JUSTIFICACIÓN………………………………………………………...
10.2. FUNDAMENTACIÓN…………………………………………………...
10.3. OBJETIVOS……………………………………………………………...
OBJETIVO GENERAL…………………………………………………..
OBJETIVOS ESPECÍFICOS…………………………………………….
10.4. UBICACIÓN SECTORIAL Y FÍSICA…………………………………..
10.5. FACTIBILIDAD........................................................................................
10.6. DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA Y ALGORITMO……………….
PRESUPUESTO………………………………………………………………
CRONOGRAMA……………………………………………………………...
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………...
ANEXOS………………………………………………………………….........
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ÍNDICE DE TABLAS
TABLA N° 1
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA……………………………………………………………………...
TABLA N° 2
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA PARIDAD…………………………
TABLA N° 3
DISTRIBUCIÓN POR EL NÚMERO DE CESÁREAS, REALIZADAS EN
OBSTETRICIA………………………………………………………………...
TABLA N° 4
DISTRIBUCIÓN POR EL TOTAL DE CESÁREAS REALIZADAS POR
MES………………….........................................................................................
TABLA N° 5
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES…………......................................................
TABLA N° 6
DISTRIBUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN
RAQUÍDEA……………………………………………………………………
TABLA N° 7
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECEN LOS
EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES…………………….........
TABLA N° 8
DISTRIBUCIÓN DEL MEDICAMENTO MÁS UTILIZADO PARA
ANESTESIA RAQUÍDEA…………………………………………………….
TABLA N° 9
DISTRIBUCIÓN POR EL TIPO DE AGUJA MÁS
UTILIZADA……………………………………………………………………
TABLA N° 10
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL DIÁMETRO DE AGUJA MÁS
UTILIZADO…………………………………………………………................
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ÍNDICE DE GRÁFICOS
TABLA N° 1
PORCENTAJE POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A
CESÁREA……………………………………………………………………...
TABLA N° 2
PORCENTAJE DE ACUERDO A LA PARIDAD…………………………
TABLA N° 3
PORCENTAJE POR EL NÚMERO DE CESÁREAS, REALIZADAS EN
OBSTETRICIA………………………………………………………………...
TABLA N° 4
PORCENTAJE POR EL TOTAL DE CESÁREAS REALIZADAS POR
MES………………….........................................................................................
TABLA N° 5
PORCENTAJE DE ACUERDO A LOS ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS PERSONALES…………......................................................
TABLA N° 6
PORCENTAJE DE LAS COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN
RAQUÍDEA……………………………………………………………………
TABLA N° 7
PORCENTAJE DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECEN LOS
EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES…………………….........
TABLA N° 8
PORCENTAJE DEL MEDICAMENTO MÁS UTILIZADO PARA
ANESTESIA RAQUÍDEA…………………………………………………….
TABLA N° 9
PORCENTAJE POR EL TIPO DE AGUJA MÁS
UTILIZADA……………………………………………………………………
TABLA N° 10
PORCENTAJE DE ACUERDO AL DIÁMETRO DE AGUJA MÁS
UTILIZADO…………………………………………………………................
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RESUMEN
Se realizó un estudio descriptivo prospectivo con el objeto de determinar las
complicaciones postpunción de anestesia raquídea en pacientes sometidas a cesárea
en Obstetricia, Hospital Verdi Cevallos Balda de Portoviejo, entre octubre 2011 y
marzo 2012.
Se utilizó como método de recolección de datos un formulario que contiene las
variables con sus categorías a investigar.
Se aplicó la investigación a 800 pacientes a quienes se les realizó cesárea con
anestesia raquídea. De este número de pacientes se encontró 306 pacientes que
presentaron complicaciones postpunción con efectos como cefalea correspondiendo
al 38% de la población total estudiada, un 25% presentó mareos y un 18% náuseas.
Estos datos nos permiten concluir que los efectos secundarios más relevantes
ocasionados por la aplicación de anestesia raquídea en las pacientes que fueron
atendidas quirúrgicamente mediante cesárea en el área de Obstetricia del Hospital
Verdi Cevallos Balda de Portoviejo es la cefalea.
Proponiendo un algoritmo actualizado para el manejo de la principal complicación
como es la cefalea postpunción dural, determinado por un mejor manejo terapéutico
hasta una interconsulta especializada a neurología cuando el caso lo amerita.
xiii
SUMMARY
A prospective descriptive study with the intention of determining the complications
was made postpunción of rachidian anesthesia in patients submissive Caesarean in
Obstetrics, Hospital Verdi Cevallos Balda of Portoviejo, between October 2011
and March 2012.
A form was used like method of data collection that contains the variables with its
categories to investigate.
Investigation a was applied 800 patients to those who he was made to them
Caesarean with rachidian anesthesia. Of this number of patients one was 306 patients
who presented/displayed complications postpunción with effects like migraines
corresponding to 38% of the studied total population, a 25% presented/displayed
maries and an 18% you feel nauseous.
These data allow us to conclude that the more excellent indirect effect caused by the
application of rachidian anesthesia in the patients who were taken care of surgically
by means of Caesarean in the area of Obstetrics of the Hospital Verdi Cevallos
Balda of Portoviejo it is the migraine.
Proposing an algorithm updated for the management of the main complication is the
headache postpuncion dural, determined by a better therapeutic handling up to a
specialized Neurology interconsultation when the case warrants.
1. INTRODUCCIÓN
La presente investigación surge como una necesidad de generar información
que sirva para las instituciones hospitalarias, profesionales, estudiantes y que
aporte con datos estadísticos reales que permitan detectar las complicaciones
ocasionadas por la postpunción de anestesia raquídea en pacientes sometidas a
cesáreas, en Obstetricia del Hospital Regional “Verdi Cevallos Balda”.
El proceso investigativo se realizó en el Hospital Regional “Verdi Cevallos
Balda” de la ciudad de Portoviejo, en el área de Obstetricia en pacientes
sometidas a cesárea con anestesia raquídea.
La tesis cuenta en su primera parte con antecedentes y justificación, el
planteamiento del problema, los objetivos: general y específicos, los mismos
que sirvieron de base para la investigación.
El Marco teórico está basado en conocimientos de diferentes autores que
sustentan el transcurso de la indagación. Se tabulan y grafican los resultados,
conduciéndonos a las conclusiones y a las recomendaciones, para luego
plantear un algoritmo como una propuesta para ser aplicada en el área de
Obstetricia.
2
2. ANTECEDENTES Y JUSTIFICACIÓN
Diversos estudios epidemiológicos realizados por la Organización Mundial de la
Salud, han demostrado que, la incidencia de cesárea respecto al parto vaginal
aumentado en los últimos años. En nuestro centro Hospitalario investigado también
ha habido un aumento importante de la cesárea respecto al parto vaginal (alrededor
del 30%), y la anestesia regional es la técnica anestésica de elección en más del 90%
de los casos.
En Manabí y especialmente en el Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la
ciudad de Portoviejo no existen estudios que demuestren una estadística detallada de
las complicaciones originadas por la postpunción de la anestesia raquídea en las
pacientes sometidas a cesárea. Frente a la incidencia de esta patología es pertinente
abordar una investigación sobre las complicaciones más frecuentes presentadas, con
la finalidad de disminuir los riesgos en la madre.
Esta investigación contribuirá con la aplicación de una nueva herramienta en el
proceso de información, en el ámbito del estudio de un problema que pretende
beneficiar a la población obstétrica, ya que la detección de las complicaciones
postpunción de los pacientes sometidas a cesárea facilitará el análisis, para orientar el
establecimiento de las medidas necesarias para la prevención y tratamiento.
3
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La cesárea es uno de los procedimientos quirúrgicos más antiguos. La anestesia
regional es actualmente el método anestésico de elección para el parto por cesárea.
Como todo anestésico, la anestesia espinal puede producir complicaciones, las cuales
se pueden presentar después de realizada la cesárea.
En el Hospital Regional “Dr. Verdi Cevallos Balda” de la ciudad de Portoviejo no
existen estudios o estadísticas que indiquen las complicaciones postpunción
presentadas por las pacientes que han sido intervenidas mediante cesárea, por lo que
surge la necesidad de realizar un proceso investigativo al respecto con la finalidad de
poder localizar el factor precipitante y tomar las medidas necesarias e indicar la
conducta terapéutica para resolver la complicación presentada durante el
procedimiento.
El proceso investigativo se realizó en el Hospital Regional “Dr. Verdi Cevallos
Balda”, situado en la ciudad de Portoviejo, a una población estimada de 800
pacientes intervenidas mediante cesárea en el área de Obstetricia, en el lapso
comprendido entre Octubre del 2011 a Marzo del 2012 a quienes se les aplicó el
formulario de encuestas previamente elaboradas, con la intención de conocer, que
medicamentos le fueron suministrados como anestésicos, que tipo de
complicaciones postpunción desarrollaron y en qué momento se presentaron.
Con los antecedentes expuestos la pregunta central del proceso investigativo queda
planteada de la siguiente manera:
¿Qué tipo complicaciones presentaron las pacientes sometidas a cesáreas originadas
por la aplicación de anestesia raquídea?
4
4. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Establecer las complicaciones más frecuentes del uso de anestesia raquídea en
pacientes sometidas a cesárea en el área de Obstetricia del Hospital Verdi Cevallos
Balda de Portoviejo, de octubre del 2011 a marzo 2012
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar la edad de las pacientes sometidas a cesárea bajo bloqueo raquídeo.
Identificar el tipo de medicamento anestésico más utilizado en bloqueo raquídeo.
Determinar el calibre y tipo de aguja que más se utiliza para el bloqueo raquídeo.
Establecer las complicaciones postoperatorias del uso de anestesia raquídea.
Plantear alternativas a la problemática encontrada.
5
5. MARCO TEÓRICO
El manejo del dolor del trabajo de parto y del parto, sin mencionar los conceptos
religiosos, culturales, sociales y económicos; han tenido a través del tiempo, muy
diversas maneras de controlarlo, ya sea por métodos no farmacológicos que incluyen:
la psicoprofilaxis, la hipnosis, la estimulación eléctrica transcutánea, y la acupuntura;
o por medios farmacológicos como la medicación sistémica con opioides, sedantes o
tranquilizantes, los bloqueos periféricos, ya sea el bloqueo pudendo o el paracervical
y finalmente la analgesia neuroaxial, a la cual nos referiremos en esta investigación,
específicamente la anestesia raquídea.
En las últimas décadas, se han producido cambios de tendencia en las técnicas
anestésicas aplicadas en anestesia obstétrica, como es el caso de la anestesia espinal,
que era considerada en 1950 "la anestesia más peligrosa para la gestante"1 hasta
nuestros días, en que se acepta que la anestesia espinal es la técnica de elección para
la cesárea programada y urgente2. Las causas de este cambio tan radical, residen,
entre otras razones3 en la mejora del personal de quirófano y en la monitorización y
vigilancia durante todo tipo de anestesias, en la existencia general de equipos de
reanimación para su aplicación en caso necesario y especialmente por la aparición de
material de punción menos traumático.
En la actualidad, la anestesia espinal se considera una técnica electiva para cesárea
porque es simple, fiable, rápida, económica y además evita la necesidad de
intubación endotraqueal en la gestante, que es la fuente principal de complicaciones
graves en anestesia obstétrica.
Para la realización de una cesárea con anestesia espinal, es necesario alcanzar un
adecuado nivel de bloqueo sensitivo, habitualmente hasta el quinto dermatoma
dorsal, para que el procedimiento quirúrgico se pueda llevar a cabo con un adecuado
nivel de analgesia.
1 Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology 1950; 11:283-288.
2 Gogarten W. Spinal anaesthesia for obstetrics. Best Pract& Res ClinAnesthesiol 2003;17(3):377-392.
3 Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturient undergoing cesarean section. Clin Obstet Ginecol 2003; 46(3):646-656.
6
El nivel alcanzado depende de varios factores, como son4: la cantidad total de
anestésico local administrado por vía intratecal, la baricidad de la solución, el
volumen total de la solución administrada, la cantidad de líquido cefalorraquídeo
(LCR), la postura en que se lleva a cabo la punción, el aumento de la presión
abdominal, como es el caso de la embarazada.
Actualmente, la anestesia espinal obstétrica sigue planteando algunos problemas no
totalmente resueltos, como son: la hipotensión secundaria a la instauración brusca de
un bloqueo simpático, las náuseas y vómitos, generalmente coexistentes con la
hipotensión, así como la difusión cefálica del bloqueo.
La analgesia obstétrica desde la antigüedad hasta nuestros días el hombre ha tratado
de mitigar el dolor de parto de muy diversas formas5.
La historia del manejo moderno del dolor obstétrico comenzó a mediados del siglo
pasado: el 19 de enero de 1847 en el que James Young Simpson usó éter por primera
vez en un parto6.
La introducción de los bloqueos del neuroeje en la práctica obstétrica tuvo lugar a
comienzos del siglo XX: Oskar Kreis, un joven obstetra suizo, comprobó que
conseguía un alivio completo del dolor en pocos minutos tras la inyección de cocaína
subaracnoidea a las parturientas7.
En 1909, Von Stöckel fue pionero en la utilización de la analgesia caudal en
parturientas8.
4 Reisner LS, Lin D. Anesthesia for cesarean section. En Chestnut DH.Obstetricanesthesia.Principles and practice.2ª edición 1999.Mosby Inc. St. Louis.
Missouri. Pag. 465-492.
5 Schaer HM. History of pain relief in obstetrics. En: Marx GF y Bassell GM, editores. Obstetric Analgesia and Anesthesia. Amsterdam: Elsevier/North
Holland, Biomedical Press; 1980:1-19.
6 Simpson JY. Account of a new anaesthesic agent as a substitute for sulphuricetherin surgery and midwifery. En: Sutherland and Know, editores.
Edimburgo, 1847.
7 Kreis O. UeberMedullarnarkosebeiGebärenden.CtrblGynäk 1900; 28: 724.
8 Von Stöeckel W. UebersakraleAnästhesie.ZentralblGynäkol 1909; 33:1.
7
En 1921 el español Fidel Pagés publicó su artículo “Anestesia metamérica”, donde
describía por primera vez la técnica anestésica epidural lumbar9.
En 1933, Cleland describió la inervación sensitiva del conducto del parto y
recomendó la combinación de un bloqueo paravertebral y uno caudal para el dolor
obstétrico10; cinco años más tarde, Graffagnino y Seyler publicaron sus resultados
tras el uso de analgesia epidural lumbar en parturientas.11
Durante los años cuarenta se fueron desarrollando técnicas de analgesia regional
continua gracias a los trabajos de, entre otros, Lemmon, Hingson y Flowers.12 - 13
En esta década el bloqueo caudal continuo (ya descrito por Aburel en un trabajo
pionero en 193114), gozó de gran popularidad hasta que en los años cincuenta fue
casi completamente desplazado por la técnica lumbar.
La anestesia raquídea incluye la inyección de un anestésico local en el espacio
subaracnoideo15. Es una anestesia usada comúnmente en cesárea, la eficacia de la
anestesia de conducción de cesárea es más satisfactoria con la anestesia raquídea que
con la epidural (92% contra el 32%)16.
La principal ventaja de la anestesia raquídea sobre la anestesia epidural para la
cesárea, es su facilidad relativa de administración. Las razones de su popularidad es
la facilidad de inducción e iniciación; la simplicidad relativa de la técnica; la
exposición mínima a fármacos, tanto materna como fetal y su nueva predictibilidad y
confiabilidad.
9 Pagés F. Anestesia metamérica. RevEspCir 1921; 3:121-148.
10 Cleland JPG.Paravertebral anesthesia in obstetrics.Experimental and clinicalbasis.SurgGynecolObstet 1933; 57: 51-62.
11 Graffagnino P, Syler LW. Epidural anesthesia in obstetrics. Am J ObstetGynecol 1938; 36: 597-602.
12 Lemmon WT. A method for continuous spinal anesthesia in obstetrics: a preliminary report. Ann Surg 1940; 111:141-144.
13 Flowers CE, Hellman LM, Hingson P. Continous epidural anesthesia/analgesia for labor, delivery and cesarean section.AnesthAnalgCurr Res 1949;
28:181-189.
14 Curelaru I, Sander L. EugenBogdanAburel (1899-1975): The pioneer of regional analgesia for pain relief in childbirth. Anaesthesia 1982; 37:663-669.
15 Dripss, Robert D. M.D. et al. Anestesia Raquídea. Anestesiología. 7º Edición. Editorial Interamericana Mac Graw Hill. México, D.F. 1989. Pág. 216-227
16 Snow, Jhon C. M.D. Spinal Anesthesia. Manual of anesthesia.5ª.Ed. UnitedStates of América.1985. pp. 167-191
8
Una de sus principales ventajas es el uso de cantidades mucho menores de anestésico
local para producir anestesia quirúrgica, a diferencia de la anestesia epidural,
reduciendo así al mínimo los efectos del fármaco sobre la madre y el neonato. Los
requerimientos de dosis para la anestesia raquídea se reduce de 30 a 50% en la
paciente embarazada (en comparación con el estado de no embarazo), probablemente
debido a una combinación de disminución en el volumen de los espacios epidural y
subaracnoideo, secundario a la congestión venosa y epidural, cambios bioquímicos y
hormonales que pueden alterar la capacidad de reacción neuronal a los anestésicos
locales.17
La anestesia raquídea es una buena alternativa para la operación cesárea, cuando se
desea un buen bloqueo con el paso de una cantidad mínima de droga al feto o la
instalación rápida de la cirugía18. La anestesia espinal, la epidural y el bloqueo caudal
son conocidos como bloqueos centrales, porque incluyen la inyección de anestésicos
locales sobre la médula espinal o zona adyacente.
Estos bloqueos comparten algunos aspectos anatómicos y fisiológicos, aunque cada
uno tiene su cuadro clínico específico y requieren equipos diferentes para su
realización.
Son reconocidas las ventajas de la anestesia regional frente a la anestesia general,
estas son evidentes ante determinadas condiciones como:
Alteraciones endocrino-metabólicas.
Ahorro de sangre cuando se esperan pérdidas notables.
Complicaciones tromboembólicas.
Complicaciones cardiopulmonares.
Anestesia obstétrica y otras.
17 Stephen, Nausky J. et.al. Bloqueo del Neuroeje para el Parto por Cesárea. Clínicas de Anestesiología de Norte América. Editorial Interamericana. Vol. 1.
1992. pp 124-129
18 Fernández, Felizola, Educación para el Cálculo de la dosis de Bupivacaína Hiperbárica para Anestesia Raquídea en Operación Cesárea. Revista
Colombiana de Anestesiología. En-Mar. 1990. Vol. 28.Nº 1. Pp 21-25.
9
Antes de hablar de la técnica anestésica propiamente y para una buena práctica en la
realización de bloqueos centrales es muy importante tener en cuenta algunos aspectos
anatómicos.
La estructura anatómica de la columna vertebral posibilita la estabilidad, protección
de la médula espinal, movimientos que soportan peso y la posición erecta.
La columna no es recta, consta de una doble curvatura, a nivel cervical y a nivel
lumbar es convexa en dirección ventral y a nivel torácico y sacro, la convexidad es
en dirección dorsal. Esto tiene una significación práctica al predecir el efecto de la
gravedad, la posición del paciente y el movimiento de las soluciones anestésicas
inyectadas.19 La estructura y anatomía de la región dorsal es particularmente
importante, cuando se trata de bloquear centralmente con fines anestésicos o
analgésicos.
Las vértebras son 33 y se dividen por su similitud estructural en cinco regiones:
Cervical, torácica, lumbar, sacra y coccígea.
El proceso espinoso de C2 cae justo debajo de la protuberancia occipital. La unión
cervicotoracica se identifica por las prominencias vertebrales o el proceso espinoso
de C7, y las vértebras torácicas se identifican por su correspondencia con los arcos
costales.
Una línea trazada entre las dos crestas iliacas normalmente pasa entre los procesos
espinosos de L4 y L5.
Es importante familiarizarse con la estructura de las vértebras, cada grupo vertebral
tiene particularidades, cada una presenta un cuerpo como base, y están mantenidos
juntos por los discos intervertebrales. Los ligamentos fibrosos longitudinales
anteriores y posteriores mantienen la estabilidad de la columna. El canal espinal
19 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
10
formado mantiene la estabilidad dorsal que está rodeado de huesos y una red de
ligamentos.20
En pares y atados directamente a los cuerpos vertebrales dorsales se encuentran los
pedículos laterales, los cuales se unen a la lámina y se funden en la línea media. El
espacio oval creado por los pedículos y láminas forma el foramen vertebral. La
confluencia de los forámenes vertebrales adyacentes crea el canal espinal, que abriga
y protege la médula espinal, además de proveerla de vascularización.
El foramen intervertebral a través del cual pasan los correspondientes nervios
espinales, se forma de la muesca que se crea entre la superficie inferior de dos
pedículos adyacentes. Los procesos transversales se articulan con los procesos
articulares superiores e inferiores, lateralmente a cada cuerpo vertebral, los cuales
acomodan inserciones musculares.
Los procesos espinosos marcan el medio de la anatomía de la superficie espinal que
está provista de inserciones ligamentosas que contribuyen con la estabilidad
posterior. El ligamento supraespinoso es el más posterior y superficial, el cual se une
a los otros procesos dorsalmente.
El ligamento ínter espinoso une los procesos dorsales sobre sus superficies
horizontales. Más profundamente en aproximación al canal espinal está el ligamento
amarillo, el cual une las láminas adyacentes y es la cubierta inmediata de la
duramadre. El espacio potencial entre el ligamento amarillo y la duramadre, es el
espacio epidural, el cual confluye lateralmente con los manguitos durales que rodean
los nervios espinales y termina en el foramen magno.21
Entre la duramadre y la membrana aracnoides hay otro espacio potencial, el espacio
subdural, que confluye con el espacio subdural craneal.
20 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
21 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
11
Las diferencias regionales de las vértebras son importantes, particularmente en
relación con el ángulo de sus procesos espinosos, al insertar la aguja y al escoger la
vía media o paramedia. Las vértebras cervicales tienen un foramen en sus procesos
transversos por los que pasan las arterias vertebrales y el canal espinal es más ancho,
el cuerpo vertebral es el más pequeño de toda la región espinal. Los procesos
espinosos son marcadamente horizontales.
Las vértebras torácicas son identificadas por la articulación de sus procesos
transversales con los arcos costales, los procesos espinosos son oblicuos y sobre
plegados. Los cuerpos vertebrales lumbares son los más grandes y tienen los
procesos espinosos casi horizontales. Las cinco vértebras sacras están más o menos
fusionadas con el sacro, se mantiene un foramen dorsal y ventral para salida de los
nervios, se observa como un defecto al final de la región caudal que es denominada
como hiatus sacro. El cóccix representa la fusión de tres o cuatro vértebras
rudimentarias que no tienen significación anestésica.
La medula espinal, descansa en el canal espinal; el tejido que la rodea incluye la
duramadre, tejido graso y un plexo venoso que se conoce como meninges.
La duramadre es un tubo denso resistente al agua, el cual protege a la médula y
contiene el líquido céfalo raquídeo (LCR), la duramadre confluye con la duramadre
intracraneal y puede llegar distalmente hasta S2 en adultos y más caudalmente en
niños.
Los nervios espinales salen desde los forámenes intervertebrales a nivel de los
cuerpos vertebrales correspondientes, como la médula espinal es más corta que la
columna y los segmentos progresan caudalmente, hay una distancia a recorrer por los
nervios que es progresivamente mayor para alcanzar su foramen intervertebral. A
nivel sacro pueden recorrer de 10 a 12 cm.
12
Por debajo de L1, la médula se divide en ramas terminales, las numerosas ramas son
bañadas por líquido céfalo raquídeo, envueltas en la duramadre y nos referimos a ella
como, cola de caballo.
La punción lumbar es realizada generalmente por debajo de L1, de modo que
puncionar la médula es poco probable y los componentes de la cola de caballo,
usualmente, se separan de la aguja cuando ésta avanza.
La médula espinal recibe la mayor parte de su irrigación sanguínea de distintos
lugares, como son: Arteria espinal anterior y la arteria espinal posterior. El par de
arterias posteriores colaterales son potentes e irrigan la materia blanca y gris
posterior de la médula. El principal origen de la arteria espinal posterior es el sistema
arterial cerebral con contribución desde las arterias subclavias, intercostales,
lumbares y sacras.22
Por sus ricas anastomosis colaterales, las injurias arteriales segmentarias raramente
ocasionan isquemia medular por lesión de la arteria espinal posterior. Este no es el
caso de la arteria espinal media anterior que irriga la parte ventral y constituyen
ramas de la arteria vertebral y múltiples segmentos de la radicular, que provienen de
la cervical, torácicas, arterias intercostales y la región lumbosacra.
Las arterias espinales posterolaterales, ramas de la arteria vertebral, sólo se extienden
al segmento torácico superior. Una sola rama de la aorta (arteria radicularis magna),
irriga casi toda la parte baja torácico y el segmento lumbar. Las lesiones a esta arteria
dejan este segmento en riesgo de isquemia medular.
La respuesta fisiológica al bloqueo central está determinada por la interrupción de la
inervación aferente y eferente de estructuras somáticas y viscerales. Las estructuras
somáticas normalmente se relacionan con el sensorio y la inervación motora;
mientras que las estructuras viscerales están más relacionadas con el sistema
nervioso autónomo.
13
El bloqueo somático para la prevención del dolor y la relajación, son los objetivos
clásicos de los bloqueos centrales. Se selecciona un anestésico local apropiado para
la duración de la cirugía y se realiza una punción lumbar, a través de la cual es
inyectado el anestésico local dentro del espacio subaracnoideo, este se mezcla con el
líquido cefalorraquídeo y es expuesto a la médula espinal.
La ampliación del nivel de bloqueo ocurre en virtud de varios factores como:
La gravedad, presión del líquido cefalorraquídeo, posición del paciente, temperatura,
velocidad de inyección, volumen, dosis, etc.
El anestésico local se vuelve menos concentrado cuando se mezcla con el líquido
cefalorraquídeo, se difunde y se mueve dentro del sistema nervioso central. El
bloqueo neural requiere penetración de la membrana lipídica, cubre y bloquea los
canales de sodio del exoplasma. Esto ocurre a una cierta concentración mínima (cm)
del anestésico. Pero las fibras nerviosas, como sabemos, no son homogéneas. Existe
similitud entre fibras de conducción motora, sensorial y simpática.22
El sitio de acción de la raíz nerviosa tiene una mezcla de los diferentes tipos de
fibras, el comienzo de la anestesia después del bloqueo central no es uniforme, en
otras palabras, la concentración mínima de anestésico local requerido para bloquear
la transmisión nerviosa varía, dependiendo del tipo de fibras; por ejemplo, las fibras
que se bloquean más fácilmente son las pequeñas y mielinizadas y las que se
bloquean menos fácilmente son las largas y no mielinizadas. Esto explica por qué las
fibras A y B son fácilmente bloqueadas y las A alfa y no mielinizadas tipo C, son
difíciles de bloquear.
De acuerdo con la dilución y difusión del agente anestésico inyectado, las fibras más
resistentes pueden no estar completamente bloqueadas. El resultado es que el
bloqueo simpático puede estar dos segmentos más alto que el bloqueo sensitivo
(dolor, tacto ligero), el cual se ubica dos segmentos más alto que el bloqueo motor.
22 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
14
Los segmentos donde se realiza bloqueo de un tipo y de otro, no se denominan como
áreas de bloqueo diferencial. Cuando se evalúa el nivel del bloqueo es importante
recordar qué modalidad está siendo evaluada.
El bloqueo diferencial de las fibras somáticas puede ser utilizado en el manejo de
problemas clínicos. La sensación de presión profunda y de movimientos son
conducidas por las fibras C, que son difíciles de bloquear. Similarmente el nivel del
bloqueo motor resulta mucho más bajo que el bloqueo sensitivo, por lo que los
pacientes pudieran mantener movilidad de grupos musculares, lo que es
desconcertante para el cirujano y los pacientes ansiosos, que podrá interpretarse
como dolor en el sitio quirúrgico.
Los efectos viscerales del bloqueo central son medidos por la interrupción de los
impulsos autonómicos de varios sistemas. La consecuencia de la simpatectomía por
el bloqueo es un aumento en el volumen de la capacitancia de los vasos, como
consecuencia disminuye el retorno venoso al corazón y se produce hipotensión.
Cuando hay bloqueo central alto, la no oposición a la actividad vagal conduce a la
bradicardia. La administración de fluidos y bajar la cabeza o subir los miembros
inferiores en relación con el resto del cuerpo, son maniobras simples que aumentan la
precarga, con el consiguiente llenado de la aurícula derecha, lo que restituye el gasto
cardíaco en grado considerable.
La administración de un anticolinérgico bloquea las respuestas vagales y revierte la
bradicardia. Entre los aspectos ventajosos de los bloqueos centrales se cuentan, la
disminución del trabajo cardíaco y del consumo de oxígeno, a pesar de la ligera
disminución en la distribución de oxígeno. La postcarga se disminuye así como el
trabajo asociado con la generación de igual gasto cardíaco, que se reduce también, lo
que ocasiona un desbalance, si no se corrige adecuadamente la precarga con la
administración de volumen.
15
El cerebro normal está protegido durante el bloqueo central por la autorregulación
cerebral, esta no se afecta siempre que la presión arterial media esté por encima de
60 mmHg en individuos sanos.23-24
La prevención de la hipotensión se realiza de la forma siguiente:
Aumentando el volumen plasmático antes y durante el bloqueo.
Prehidratación: de 10-20 mL/kg de cristaloides en pacientes sanos.
Autotransfusión: Cabeza abajo o elevación de piernas a un ángulo aproximado de 30
grados (restaura precarga).
Uso de vasopresores (directos o indirectos)
Directos: que restauran el tono venoso e induce vasoconstricción arteriolar (aumenta
precarga).
Indirectos: Efedrina, aumenta la contractilidad cardiaca por efecto central,
vasoconstricción (efecto periférico). La vasoconstricción depende de las reservas de
catecolaminas del paciente.
En casos extremos, de hipotensión, la administración de epinefrina puede restaurar la
perfusión coronaria, antes de que la isquemia conduzca a paro cardíaco.
Los efectos sobre el sistema respiratorio se relaciona con el bloqueo motor, los
músculos intercostales intervienen en la inspiración y la espiración y los músculos
abdominales anteriores se relacionan con la espiración activa.
El diafragma no se afecta siempre que el nervio frénico no sea bloqueado, lo cual es
raro, incluso en los bloqueos cervicales. Si la concentración del anestésico es baja, no
es capaz de bloquear las fibras A-alfa en el nervio frénico y el centro respiratorio en
el tallo cerebral. La apnea asociada con bloqueo central alto es típicamente transitoria
y más corta en duración que la duración del anestésico, está más relacionada con
isquemia del tallo cerebral por hipotensión.
23 Barash PG, Cullen BF, Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia. 2da ed.
24 Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p.1420, 1491.
16
Cuando el bloqueo espinal se acompaña de hipotensión suficiente para reducir el
flujo renal sanguíneo, el efecto que ocurre es la disminución del filtrado glomerular y
del ritmo urinario, hasta que se restablece la volemia.
El flujo sanguíneo hepático disminuye paralelamente con la disminución de la
presión arterial dentro del efecto gastrointestinal. El bloqueo de la inervación
simpática (T5-L1) del tractus gastrointestinal, deja el tono vagal intacto, lo cual
resulta en un intestino contraído, con una actividad vagal aumentada al igual que el
peristaltismo (atropina- 0.4 mg EV), con hipotensión asociada (efedrina- 5-10 mg EV
más oxígeno). Pueden producirse vómitos, los que pudieran ser tratados con
droperidol- 0.625 mg EV, preferentemente de manera preventiva.25-26
El dolor y la cirugía conducen a actividad simpática con reacción hormonal y
metabólica, que es bloqueada con duración variable, en dependencia de la técnica
utilizada en función de los objetivos que se persigan para bloquear los estímulos
nociceptivos, producto de la liberación de catecolaminas por la médula adrenal y los
efectos adversos sobre la relación consumo/suministro de oxígeno cardiaco además
de la hipertensión y aumento de la glicemia.
La acción, distribución y destino de los anestésicos en el espacio subaracnoideo es
bloquear los poros iónicos, que permiten el intercambio Na+-K+, que impiden así los
cambios eléctricos de la conducción nerviosa. Los lugares de acción son las raíces de
nervios raquídeos dorsales y periferia de médula espinal, los principales efectos
resultan de la anestesia de las raíces nerviosas anterior y posterior.
Los anestésicos locales son fármacos que aplicados en concentración suficiente en su
lugar de acción, impiden la conducción de impulsos eléctricos por membranas del
nervio y el músculo de forma transitoria y predecible originando pérdida de
sensibilidad en una zona del cuerpo.
25Barash PG, Cullen BF, Stoelting Handbook of Clinical Anesthesia. 2da Ed.
26Braun DL. Spinal, epidural, and caudal anesthesia. In: Miller RD. Anesthesia. Vol.1.5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. pp. 1420-1491.
17
Los anestésicos locales su mecanismo de acción es impedir la propagación del
impulso nervioso. Para llevar a cabo esta acción disminuyen la permeabilidad del
canal del sodio, bloqueando por lo tanto la fase inicial del potencial de acción. La
teoría más aceptada es que se unen al propio canal y provocan en él cambios
estructurales que, en consecuencia disminuyen el espacio interno disponible para el
paso del ión. Al limitar en un punto determinado el paso inicial responsable de la
despolarización de la membrana, disminuyen los cambios que se producían en el
campo eléctrico y, por lo tanto, la transmisión del impulso nervioso a zonas más
distales.
Para llevar a término su acción deben atravesar la membrana nerviosa, puesto que su
acción farmacológica fundamental la realizan uniéndose al receptor proteico ubicado
en el lado citoplasmático de aquella. El carácter lipofilico y la no ionización de la
molécula son factores que favorecen su capacidad para atravesar la membrana; su
posterior ionización favorecerá su acción farmacológica directa, ya que es la forma
iónica la que se une a las proteínas.
Según su composición química, los anestésicos locales se pueden clasificar en ésteres
o amidas.
Los anestésicos locales del grupo éster prácticamente no se utilizan en la actualidad,
al haber sido superado completamente por los del grupo amida. Pertenecen a estos
los siguientes fármacos: Cocaína, Benzocaína, Procaína, Tetracaína y Clorprocaína.
Los anestésicos locales del grupo amida presentan múltiples ventajas respecto a los
anteriores, sobre todo una menor incidencia de efectos secundarios.
Pertenecen a este grupo: Lidocaína, Mepivacaína, Prilocaína, Bupivacaína y
Ropivacaína introducido recientemente.
Los derivados de amida muy raramente producen reacciones alérgicas, frente a lo
que ocurre con los derivados del éster (5% de incidencia en estos últimos).
18
El metabolismo de las amidas es más limitado y lento que el de los ésteres, motivo
por el que suelen tener una duración de acción mayor. La hidrosolubilidad está
directamente relacionada con el grado de ionización e inversamente relacionada con
la liposolubilidad.
La lidocaína es uno de los anestésicos locales más utilizados, se conoce desde 1948,
es soluble en lípidos únicamente y causa una vasodilatación local leve.
Sus acciones farmacológicas son principalmente para anestesia rápida, más intensa,
de mayor duración y más extensa que con la Procaína, se usa como agente anestésico
local y como agente antiarrítmico.
En presencia de epinefrina, la velocidad de absorción y la toxicidad disminuye y su
acción se prolonga. Es metabolizada en el hígado27-28.
Los efectos colaterales de esta droga se relacionan con el sistema nervioso central y
son: hipersomnio, mareos, parestesias, estado mental alterado, coma y convulsiones;
con sobredosificación se produce muerte por fibrilación ventricular.
Se encuentra en preparados comerciales de punto cinco a veinte por ciento (0.5 a
20%), con y sin adrenalina para infiltración, o punto cinco a uno por ciento (0.5 a
1%) para bloqueo epidural y tópica de uno a cinco por ciento (1 a 5%).29
La Mepivacaína es un anestésico local descubierta por A. F. Ekenstam en 1957, e
introducido por el mismo en el 1960, de tipo amida, con propiedades similares a la
lidocaína. La ventaja es que provoca una suave y benigna vasoconstricción que
permite reducir los niveles del anestésico o eliminar los vasoconstrictores, se une a
las proteínas de la membrana en un 75%, lo que determina su razonable duración de
acción; junto con la lidocaína, es considerada como un anestésico de efecto mediano,
con un rango de duración entre 30 y 120 minutos. No es eficaz como anestesio
27 Ararat V. Harrey. Anestesia para Cesáreas y sus Complicaciones: General vs. Regional. Revista Colombiana de Anestesiología. (1994) 15: 164-190
28 Galindo A. Anestesia Regional ilustrada. Segundo Tomo. Cientific Publications, Miami Florida. 1993
29 Granados, Mario. Complicaciones Anestésicas. Revista colombiana de Anestesiología. 1992 Vol. 13
19
tópico, no posee una acción vasodilatadora marcada cuando se infiltra. Cuando
existen altas concentraciones séricas produce vasoconstricción uterina y disminuye el
flujo sanguíneo uterino. Es más toxica para el neonato. La estructura amida no es
catabolizada por las esterasas plasmáticas y su metabolismo es principalmente
hepático por las enzimas microsomales.
Más del 50% de las dosis administrada se excreta como metabolitos en la bilis, unos
metabolitos se absorben en el intestino y se excretan por la orina y algunos por las
heces. Aproximadamente 16% del anestésico se elimina por la orina, y todo el
anestésico se elimina en 10 horas, su pH es de 6.1 y su pKa es de 7.6.
La Mepivacaína se puede encontrar para uso dental en una concentración al 2%, con
vasoconstrictor o al 3% sin vasoconstrictor; además se puede presentar con dos
diferentes vasoconstrictores, la epinefrina en concentración de 1:100.000 o la
levonorfedrina a 1:20.00030.
La Prilocaína es un anestésico local del grupo amida. Funciona al bloquear el
impulso nervioso disminuyendo la permeabilidad de las neuronas de iones de sodio,
lo que estabiliza la membrana de las neuronas e inhibe la despolarización de la
misma, para prevenir la propagación del impulso nervioso. Por lo tanto, la prilocaína
produce o pérdida temporal de sensibilidad en la zona donde se aplica, pero puede
seguir siendo sensible a la toque y la presión.
El inicio de acción de la crema de prilocaína depende de la dosis utilizada, la zona y
el tiempo de aplicación, el espesor de la piel, que varía en las diferentes áreas del
cuerpo y otras condiciones cutáneas.
Disminuir el dolor en la piel por pinchazos con agujas, por ejemplo, la instalación de
la sonda de muestreo por vía intravenosa de la sangre y los procedimientos
quirúrgicos superficiales.
30 http://es.wikipedia.org/wiki/Mepivaca%C3%ADna
20
Disminuir el dolor en la mucosa genital de cirugías superficiales o antes de la
inyección local de otros anestésicos locales.
Reducción del dolor en la manipulación de las úlceras en las piernas para facilitar la
limpieza mecánica o desbridamiento.
La Bupivacaína es un anestésico local tipo amida, desarrollada a partir de la
mepivacaína con una solubilidad mayor en lípidos y una mayor captación de las
proteínas plasmáticas. Es un agente potente capaz de producir una anestesia
prolongada, sus efectos colaterales son de tipo cardiovascular, a dosis bajas
disminuye la velocidad de conducción en varias regiones del corazón y puede
deprimir la contractibilidad miocárdica. Sus preparados comerciales en soluciones
para inyección se encuentran en concentraciones de punto veinticinco (0.25%), punto
cinco (0.5), punto setenta y cinco por ciento (0.75%), con adrenalina y sin ella. La
solución al punto setenta y cinco por ciento (0.75%) no se utiliza en pacientes
embarazadas. Existe un preparado hiperbárico para anestesia espinal.
La Ropivacaína es un grupo local de anestésico reciente de amino-amidas. Presenta
como principales ventajas su cardiotoxicidad menor en comparación con
bupivacaína.
Algunas de las características de la Ropivacaína son los siguientes:
Larga latencia y larga duración
Una mayor relación de bloqueo sensitivo/motor en comparación con bupivacaína
Tiene un efecto vasoconstrictor intrínseco
Las principales presentaciones se comercializan en 20ml viales en concentraciones
de 0,2%, 0,75%y 1%.
Las complicaciones relacionadas con la anestesia han disminuido por la tendencia
reciente al mayor uso de analgesia regional que de anestesia general.
21
En la actualidad, la principal técnica para el alivio del dolor en el trabajo de parto, la
más eficaz e inocua, es la anestesia epidural, existiendo con ella complicaciones
maternas y fetales mínimas; no obstante pueden aparecer:
Hipotensión, cefalea postpunción dural, bloqueo incompleto, hematoma y absceso
epidural, meningitis química, anestesia espinal total, complicaciones neurológicas,
pirexia materna.
Cuando se emplea la analgesia subdural o bloqueo raquídeo los efectos secundarios
son más frecuentes, entre ellos aumenta la incidencia de hipotensión, de cefaleas
postpunción y puede aparecer prurito cuando se administran opiáceos. Como
ventajas ofrece un efecto más rápido y una menor dosis de anestésico requerido.
Menos frecuentes son cuadros graves como son la parada cardiorrespiratoria o el
síndrome de aspiración pulmonar del contenido gástrico (Síndrome de Mendelson),
que pueden desencadenar un compromiso cardiocirculatorio materno con la
consiguiente repercusión fetal. Estas complicaciones se dan casi invariablemente tras
una cesárea con anestesia general.
Una complicación frecuente de la anestesia epidural y del bloqueo raquídeo es la
aparición de hipotensión, debida a la vasodilatación producida por el bloqueo
simpático y a la obstrucción del retorno venoso por compresión de la vena cava y
grandes venas adyacentes por el útero gravídico (Síndrome de hipotensión por
decúbito supino).
Se trata con el cambio postural (decúbito lateral izquierdo), con hidratación IV y con
la administración rápida de efedrina o fenilefrina IV.
Otra complicación es la cefalea tras punción dural. Es una complicación que ocurre
al puncionar la duramadre en el curso de una anestesia intradural o epidural. La
pérdida de líquido cefalorraquídeo produce vasodilatación intracerebral, que a su vez
produce cefalea.
22
Lo más frecuente es que aparezca tras 24 horas de la punción. Se trata de una cefalea
pulsátil que aumenta con la bipedestación y la maniobra de valsalva y mejora con el
decúbito. A veces se acompaña de síntomas audiovisuales y vegetativos.
Se recomienda el reposo en cama y la hidratación intravenosa, junto al tratamiento
médico con Paracetamol 1g/VO/6h, Codeína 30-60mg/VO/6h, Cafeína 300mg/6h,
Hidrocortisona 100mg/8h (hasta 3 dosis). En casos de no respuesta, se llevaría a cabo
un tratamiento invasivo por parte del servicio de Anestesia (inyección en el espacio
intradural de suero salino fisiológico, dextrano, gelatina, albúmina, parche hemático
epidural).
Estas complicaciones se podrían evitar en parte con una preparación preanestésica
adecuada y una elección correcta del tipo de anestesia.
Las náuseas y vómitos pueden ser provocadas durante la anestesia por una
insuficiencia circulatoria y por ello depende el tratamiento de ésta; así mismo
pueden deberse a un mecanismo reflejo si la anestesia es insuficiente.31
Para el tratamiento de estos únicamente puede ser necesario un tratamiento
sintomático como pedir a la paciente que realice inspiraciones profundas y pausadas,
algunas veces es necesario el uso de oxigeno en mascarilla y el uso de atropina, si
esto no alivia los síntomas puede recurrirse al uso de medicamentos antieméticos
como la prometazina.
La etología por la que se producen los escalofríos, luego de la administración de
anestésicos locales no se conoce, aunque es sabido que puede darse en un
porcentaje mínimo de pacientes, siendo más común en la anestesia epidural, no
necesita tratamiento a menos que estos se presenten en forma generalizada y muy
brusca, se puede utilizar 2.5 mg intravenosa de diazepan.
31 Galindo A. Anestesia Regional Ilustrada. Segundo Tomo. Cientific Publications, Miami Florida. 1993
23
La cefalea postpunción es una complicación inherente a la punción de la duramadre
ya sea intencional o accidental. La pérdida de líquido cefalorraquídeo a partir del
lugar de punción de las meninges es el principal factor en la génesis de la cefalea
espinal. La incidencia de la cefalea, después de la punción accidental de la
duramadre cuando se estaba intentando la punción epidural es del 77.5% y después
de una punción raquídea es directamente proporcional al tamaño de la aguja,
reportándose hasta un 4% con aguja número 25 y 2% con agua número 2632.
La cefalea postpunción dural fue la primera complicación de la anestesia neuroaxial
y hasta la fecha se atribuye a la salida del líquido cefalorraquídeo (LCR) hacia la
cavidad peridural, teoría que fue establecida por el mismo Augusto Bier, quien
sospechó que fuera producida por la salida de LCR a través del orificio de punción
dural, resultando en la disminución del soporte hidráulico para las estructuras
intracraneales. Se considera que esto facilita la tracción sobre las meninges inervadas
por el trigémino, glosofaríngeo y el vago, lo cual se manifiesta como cefalea, que
raramente se asocia a afección de los nervios oculomotor y trigémino.33
La incidencia de las complicaciones neurológicas de los bloqueos regionales
centrales es de l por cada 1.000 anestesias en el caso de lesiones menores y
reversibles, mientras que con respecto a lesiones graves e irreversibles los datos
obtenidos por Ong y Col34, indican una incidencia de 1 por cada 11.000 a l por cada
20.000 anestesias. Usubiaga35 realizó un análisis retrospectivo de 780.000 casos
provenientes de la bibliografía mundial y obtuvo resultados similares. La mayor
parte de estos datos se obtienen de estudios bibliográficos, del análisis de casos
derivados de la experiencia de anestesiólogos encuestados o de resultados
provenientes de la meta-análisis (véase anexos cuadro 1).
En el cuadro 1 tomado del escrito de Dawkins36, es posible observar la incidencia de
complicaciones relacionadas con la anestesia peridural lumbar y dorsal a partir de
32 Wedel Denise J. Complications of Regional Anesthesia, Refreseher Curse in Anesthesiology 1994. pp 1- 8
33 Lee JJ, Roberts RB. Paresis of the fifth cranial nerve following spinal anesthesia. Anesthesiology 1978; 49:217-218.
34 Ong BY, Cohen MM, Esmail A y col. Paresthesia and motor dysfunction after labor and delivery. AnesthAnalg 1987; 66, 18-22.
35 Usubiaga JE. Neurologicalcomplicationsfollowing epidural anesthesia.Int. AnesthClin 1975; 13 (2).Para el caso de la anestesia peridural.
36 Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anesthesia 1969; 24, 554-563.
24
una revisión retrospectiva de 350 artículos, con la inclusión de los 4.000 bloqueos
regionales realizados por el propio autor a lo largo de 25 años.
Como puede observarse, en la serie estudiada por Dawkins la incidencia de
complicaciones neurológicas con lesiones transitorias fue de 1 por cada 727
pacientes, mientras que las lesiones permanentes se presentaron con una frecuencia
de 1 por cada 4.674 casos.
Kane37 en un análisis retrospectivo de las publicaciones vinculadas con déficit
neurológico persistente luego de una anestesia regional central, observó una
proporción de 1 caso por cada 3.109 bloqueos subaracnoideos y de 1 por cada 1.114
bloqueos peridurales.
Las complicaciones relacionadas con bloqueos del plexo braquial se presentan con
mayor frecuencia y alcanzan una proporción variable en relación con el tipo de
bloqueo empleado y con el procedimiento usado en su implementación.
En una serie de 854 pacientes Winchell y Wolf comprobaron una tasa de
complicaciones neurológicas del 0.36% (tres pacientes), es decir una complicación
por cada 283 pacientes. En todos los pacientes con complicaciones se observó
parestesia durante la localización del plexo braquial.
Scott y Hibbard38, en un estudio multicéntrico realizado exclusivamente sobre casos
obstétricos, describieron 108 complicaciones neurológicas sobre 505.000 bloqueos y
sólo cinco pacientes (0,001%) presentaron un daño neurológico permanente (véase
anexos cuadro 2).
Por su lado, Palot y col39. en una encuesta realizada en Francia entre una población
obstétrica en la cual se evaluaron 288.351 anestesias peridurales efectuadas en un
lapso de cinco años (1988-1992), descubrieron 88 casos de lesión radicular
37 Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia. AnesthAnalg 1981; 60:150 161.
38 Scott DB, Hibbard BM. Serious non fatal complications associated with extradural block in obstetrical practice. Br J Anaesth 1990; 64, 537.
39 Palot M, Visseaux H, Botmans C y col. Epidemiologic Complications Analgesie Peridural Obstetrical. Cah d´Anesthésiol 1994; 42, 229-233.7.
25
transitoria, tres casos de meningitis y un caso de hematoma subdural craneano (véase
anexos cuadro 3).
En un estudio realizado en Finlandia entre los años 1987 y 1993 sobre el registro que
figuraba en los legados de las demandas realizadas contra las compañías de seguros
por complicaciones severas asociadas con la anestesia peridural o con la anestesia
subaracnoidea. Aroma y col. mencionan 68 complicaciones neurológicas sobre un
total de 86 demandas iniciadas dentro de este período (véase anexos cuadro 4).
Las complicaciones consignadas son sumamente representativas de lo ocurrido en
ese país, ya que correspondieron a las denuncias implementadas mediante el sistema
de reclamo sin juicio que rige en los países escandinavos, formuladas por 65 de los
67 hospitales que posee Finlandia.
Durante este período, se realizaron aproximadamente 2,2 millones de operaciones,
550.000 de las cuales fueron efectuadas con anestesia subaracnoidea y unas 170.000
con anestesia peridural. Hubo 25 casos de complicaciones neurológicas severas
asociadas con la anestesia subaracnoidea y 9 casos severos vinculados con la
anestesia peridural. Además, hubo cuatro y seis casos respectivos de infecciones y el
número de cefaleas fue casi similar para ambos procedimientos (nueve para la
anestesia subaracnoidea y ocho para la peridural).
La incidencia de complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia
subaracnoidea es de 1 por cada 17.741 pacientes.
La incidencia de complicaciones neurológicas asociadas con la anestesia peridural es
de 1 por cada 24.285 casos.
La incidencia global fue de 1 por cada 18.947 casos. Con la anestesia peridural, las
complicaciones graves o irreversibles se presentaron en cuatro casos, con una in-
cidencia de 1 por cada 42.500 pacientes, lo que significa que las complicaciones
neurológicas graves fueron casi dos veces más frecuentes con la anestesia subarac-
26
noidea que con anestesia peridural. En uno de estos pacientes se empleó bupivacaína
isobárica, mientras que en seis de los casos se utilizó lidocaína al 5% hiperbárica.
La paraplejía fue consecuencia de un hematoma peridural en tres pacientes y en un
caso se debió a una colección de aire en dicho espacio. Entre los casos con lesiones
motoras severas y/o prolongadas los autores señalan los siguientes hechos
sobresalientes:
En los restantes casos se trató de una anestesia peridural con bupivacaína al 0.5%.
Las manifestaciones dolorosas generalmente se localizaron entre las metámeras
correspondientes a L5 y S2.
Diez pacientes presentaron una infección bacteriana que en cuatro de ellos fue una
meningitis purulenta. En todos los casos, salvo en uno, la recuperación fue completa;
otro paciente presentó una evolución tórpida y quedó con déficit neurológico cerebral
permanente.
En dos pacientes las manifestaciones infecciosas fueron características de una cistitis
(un caso con anestesia subaracnoidea y un caso con anestesia peridural).
Los dos casos restantes consistieron en procesos infecciosos banales en el sitio de la
punción.
La incidencia global de complicaciones asociadas con la anestesia subaracnoidea y
peridural fue de 0,8 por cada 10.000 casos, mientras que con respecto a las
complicaciones severas o con riesgo de vida la frecuencia fue de 0.0045 y 0.0052 por
cada 10.000 pacientes. Según la opinión de los autores finlandeses, a pesar de una
incidencia tan baja de complicaciones neurológicas severas, su naturaleza
devastadora tanto para el paciente como para su entorno obliga a extremar las
precauciones para impedir que ocurran los accidentes.
27
En un trabajo de reciente aparición firmado por Horlocker y col40, de Estados
Unidos, se presenta la experiencia de un solo centro asistencial mediante un estudio
retrospectivo de 4.767 anestesias subaracnoideas realizadas entre los años 1987 y
1990 (véase anexos cuadro 5).
Es llamativo que en el grupo estudiado por los autores se incluyan 481 pacientes
(10%) con neuropatías periféricas preexistentes, las que en líneas generales son
consideradas como una contraindicación para la realización de bloqueos regionales.
La presencia de neuropatías crónicas previas al bloqueo ubica a estos pacientes
dentro de la población con riesgo de presentar una exacerbación del cuadro
neurológico.
Sin embargo en el estudio de Horlocker y col. uno solo de los pacientes sufrió una
exacerbación de la sintomatología neurológica previa (radiculopatía lumbar por una
estenosis del canal raquídeo). Esté paciente, que tuvo que ser operado dos años más
tarde a causa de la estenosis espinal, presentó una resolución completa de su cuadro
neurológico.
Según este estudio, entre las enfermedades neurológicas preexistentes, las
neuropatías periféricas y las radiculopatías fueron los antecedentes neurológicos más
frecuentes (5.9 y 3.0% de los casos, respectivamente).
Si se incluyen las cefaleas post raquianestesia, la incidencia de las complicaciones
neurológicas asociadas con la anestesia subaracnoidea fue sensiblemente elevada:
uno por cada 65 casos. Si se excluyen las cefaleas, la incidencia de las
complicaciones fue de una por cada 529 pacientes.
En cuatro de los pacientes con parestesias persistentes (presencia de dolor lumbar y
de los miembros inferiores una vez terminado el efecto de los anestésicos locales) los
síntomas mejoraron significativamente entre los dos y los siete días posteriores a su
40 Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system
complications. AnesthAnalg 1997, 84:578-84.
28
aparición. En uno de los pacientes el cuadro fue resolviéndose lentamente en el
transcurso de los siguientes 18 meses. El paciente restante, que sufrió una
exacerbación de una radiculopatía de L5 por canal estrecho, se curó dos años después
mediante una laminectomía, según fuera comentado previamente.
De los 63 pacientes que presentaron cefaleas por perforación de la duramadre, en 23
casos hubo que administrar un parche hemático. La cefalea persistió durante un
promedio de 3 (± 2) días. Según los autores, los factores de riesgo para la aparición
del síntoma fueron:
Sexo femenino.
Agujas calibre 26 das agujas empleadas en todos los casos fueron con punta de
lápiz).
Edad juvenil.
La aparición de parestesia durante la punción.
En otro trabajo realizado por Horlocker y col41, se estudiaron en forma retrospectiva
las complicaciones neurológicas de 603 anestesias subaracnoideas realizadas en
forma consecutiva entre 1987 y 1992 utilizando la técnica continua con macrocatéter
(diámetro menor de 24 G) y con microcatéteres (N = 127 casos, diámetro de 28 G).
En el posoperatorio tres pacientes presentaron dolor (parestesia persistente) en los
miembros inferiores.
En dos de las pacientes los síntomas se resolvieron en cuatro días. En la paciente
restante las manifestaciones persistían a los ocho días, con dolor en un pie en el
momento de ser dada de alta. En un caso se presentó un cuadro de meningitis
aséptica y en otra paciente se observaron manifestaciones propias de un síndrome
sensitivo de la cola de caballo que persistió por más de 15 meses.
41 Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications.
AnesthAnalg 1997, 84:578-84.
29
Hubo 58 cefaleas de naturaleza postural (proporción del 9.6%). que incluyeron a 42
pacientes de un total de 127 pacientes obstétricas (33,1% de los casos) en las que se
empleó un micro catéter. Si se excluye cefaleas, la incidencia de las complicaciones
neurológicas posteriores a la anestesia subaracnoidea con catéter fue elevada (1 por
cada 120 pacientes), aunque los autores del trabajo arribaron a la conclusión de que
la proporción de complicaciones neurológicas que observaron era similar a la
publicada por otros grupos.
En estas condiciones, resulta sumamente difícil extraer conclusiones basadas en la
comparación, el análisis y la interpretación de los resultados provenientes de fuentes
tan dispares, con datos muchas veces conflictivos, sobre todo en un terreno del
conocimiento en rápida expansión y con pocas posibilidades de discriminar acerca de
la confiabilidad y la relevancia de los resultados cuantitativos presentados.
Por otro lado, los estudios con resultados negativos o nulos por lo general no se
publican, mientras que los resultados positivos, sean de casos individuales o
colectivos, adquieren difusión. Por ende, la búsqueda de la información en la
bibliografía mundial mediante cualquier sistema (electrónico o manual) está plagada
de inexactitudes en relación con el número total de complicaciones existentes.
Muy pocos de los estudios prospectivos han sido realizados al azar con un grupo
control y efectuados a ciegas, aspecto que resta confiabilidad a sus resultados.
Además, no en todos los estudios está claramente definido el número total de casos a
los que pertenece el grupo de pacientes que presentaron la complicación, ni tampoco
los criterios utilizados para definirla tanto en lo que respecta a sus características
clínicas como a su gravedad, el tiempo de observación para determinar su presencia
o su aparición, la homogeneidad de la población estudiada o los criterios empleados
para la inclusión o para la exclusión de los pacientes en la investigación.
30
Según lo señalado por Bromage42 en un inteligente análisis crítico de la bibliografía
publicada sobre complicaciones neurológicas vinculadas con bloqueos centrales, el
campo de la investigación relacionada con la epidemiología de tales complicaciones
está rodeado de penumbras por la incertidumbre diagnóstica y etiopatogénica
resultante de la falta de detalles esenciales para distinguir entre las secuelas asociadas
y relacionadas con la técnica anestésica y las lesiones asociadas pero no relacionadas
causalmente con el procedimiento.
En muchas de estas publicaciones falta precisión en los datos para atribuir o no la
complicación al método anestésico empleado.
Cuando el número de observaciones aumenta la incidencia de la complicación suele
aproximarse a los resultados obtenidos de distintas fuentes.
En cambio, cuando el número de casos disminuye, hay mucha mayor disparidad
entre las cifras de incidencia suministradas por diversos autores.
En líneas generales, se puede decir que la incidencia de las complicaciones
neurológicas relacionadas causalmente o no con los bloqueos regionales es baja.
Empero, como muchos de sus efectos pueden ser devastadores, con secuelas graves y
permanentes, es de suma importancia conocer sus causas para extremar las medidas
destinadas a prevenir la complicación y reducirla a su mínima expresión posible.
Es llamativo que a más de un siglo (1898-1999) de la descripción de Bier de la
cefalea posterior a la anestesia raquídea, siga siendo uno de los factores limitantes de
la utilización generalizada de la anestesia subaracnoidea y continúe concitando el
interés de todos los anestesiólogos.
Según Drasner y Swisher43, entre los años 1985 y 1995 en la base de datos de
Medline existían 661 artículos referidos al tema.
42 Bromage PR, BenumofJL.Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia.RegAnesth Pain Med.
1998 JanFeb;23(1):104-7.
43 Drasner K, Rigler ML. Repeat injection after a “failed spinal”: at times, a potentially unsafe practice. Anesthesiology. 1991; 75:713-714.
31
En la actualidad, se acepta en forma casi unánime que la cefalea postpunción
raquídea se debe a hipotensión intracraneana, presumiblemente por "fuga" del LCR a
través del orificio de punción dural, hecho que ya había sido señalado por Kunkle y
col44, en su clásico trabajo experimental realizado en seres humanos.
Estos autores demostraron que la extracción de 15 a 20 ml de LCR produce cefaleas
en el 100% de los pacientes estudiados. La cefalea aguda así producida era
consecuencia del desequilibrio creado entre la pérdida y la producción de LCR.
Como resultado de la disminución brusca de la presión intracraneana generada por la
extracción del LCR, se produce una vasodilatación refleja de las arterias y las venas
encefálicas que actúa como un mecanismo compensatorio para mantener la presión
dentro de la caja craneana (Ley de Monro).
Si como consecuencia de la vasodilatación el aumento de sangre encefálica es
importante, aparecerá una cefalea en forma inmediata. En cambio, cuando la fuga de
LCR se produce en forma lenta y graduada, como sucede con el escape del LCR por
un orificio originado en la duramadre por una aguja de punción, la vasodilatación
desempeña un papel secundario y la cefalea se debe fundamentalmente a hipotensión
intracraneana.
Algunos datos de naturaleza anatómica nos permitirán explicar mejor el mecanismo
mediante el cual se produce la complicación.
El cerebro está suspendido en el saco pioaracnoideo lleno de LCR. La piamadre se
adhiere al tejido nervioso, mientras que la aracnoides sigue los contornos cerebrales
de manera más laxa y pasa en forma de puente por encima de las circunvoluciones
cerebrales. Este espacio es particularmente profundo en la base del cráneo, donde se
forman las cisternas llenas de LCR. Además, existe una capa de LCR entre la bóveda
craneana y la masa encefálica.
44 Kunkle y col.Complicaciones neurológicas de los bloqueos centrales Transient radicular irritation afterspinal anaesthesia withhy perbaric 5% lidocaine.
ActaAnaesthScand 1995; 39, 426.
32
El LCR es producido por los plexos coroides del sistema ventricular cerebral
ricamente vascularizado con un ritmo que varía entre los 450 y los 500 ml por día
(0.35 a 0.5 ml/min) y luego abandona el sistema ventricular por los orificios medio y
laterales del IV ventrículo para alcanzar el espacio subaracnoideo cisternal de la base
del cráneo, y el espacio subaracnoideo espinal en el conducto raquídeo.
El LCR se reabsorbe a nivel de las granulaciones aracnoideas de los senos venosos y
de los fondos de saco durales de los nervios espinales. El volumen total de LCR es de
aproximadamente 150 ml y la presión ejercida en cualquier sector del espacio
subaracnoideo en posición acostada es de unos 5 a 12 mm/Hg. En posición de pie
dicha presión es negativa por encima del nivel del corazón y positiva por debajo, lo
que depende de la altura de la columna hidrostática creada por el LCR. A nivel
lumbar y con el paciente en posición sedente la presión alcanza unos 40 mmHg.
El grosor de la duramadre varía según sea la región considerada: es de unos 2.5 mm
en la región cervical y cinco veces menor en la región lumbar, donde la duramadre
alcanza los 0.5 mm de grosor, lo que la toma más vulnerable a las perforaciones
accidentales por agujas o por catéteres.
La punción del espacio subaracnoideo representa una intrusión en un sistema que
habitualmente se halla en un ajustado equilibrio dinámico entre producción y
absorción de LCR la brecha actúa como una especie de canilla que drena el LCR al
espacio peridural.
Muchos años atrás, un neurocirujano llamado Bronson Ray45 demostró la existencia
de receptores del dolor en los senos venosos y sus vasos tributarios, en zonas de la
duramadre, de las arterias durales y de las arterias de la base del cerebro y en los
elementos de fijación del cerebro a la duramadre craneana.
Cuando disminuye el volumen del colchón hídrico que representa el LCR de la base
del cráneo, el cerebro, debido a su peso, se desplaza hacia dicha región de la cavidad
45 Dr. Bronson Sands Ray, clinical professor of surgery (neurosurgery), Cornell University Medical College, and chief, Department of Neurological Surgery,
The New York Hospital.
33
craneana y al hacerlo fracciona de los elementos que lo unen a la bóveda del cráneo,
(duramadre, senos venosos) y presiona sobre zonas de la duramadre y sobre arterias
y venas durales de la base del encéfalo.
Además, la distorsión del acueducto de Silvio produce acumulación y aumento de la
presión del LCR en el sistema intraventricular. Las variaciones de la presión
intracraneana también son transmitidas al aparato cocleovestibular, fenómeno que se
traduce en trastornos auditivos asociados con la hipotensión intracraneana y en
tracción de los pares craneanos, en especial del VI par o motor ocular extremo.
En el cuadro clínico entre las complicaciones de la anestesia subaracnoidea el dolor
de cabeza es una de las más comunes. Este dolor suele tener una localización frontal
y occipital (25% de los pacientes) es errático en el resto de los casos. Los síntomas
subjetivos se relacionan con la estimulación específica de elementos intracraneanos
sea por tracción (a partir de la bóveda del cráneo), sea por compresión (a partir de la
base del cerebro y de la cavidad craneana). Por lo general, desencadenada en
posición erguida, la cefalea de localización frontal se debe a la tracción de las
estructuras intracraneanas supratentoriales inervadas por el nervio trigémino o V par
craneano.
Cuando el cerebro ejerce presión sobre las estructuras que se hallan por debajo de la
tienda del cerebelo, el dolor se localiza en el occipucio con irradiación al cuello y al
hombro, debido a estimulación de los nervios glosofaríngeo y cervicales superiores
(el plexo cervical superficial irradia el dolor hacia el hombro).
Cualquiera que sea su localización, el carácter postural de la cefalea es
patognomónico. Como ya se ha dicho, el síntoma se presenta en su máxima
expresión en posición erecta y disminuye significativamente o desaparece del todo en
decúbito supino. Hace muchos años. Barontini46 afirmó "que las cefaleas no pueden
ser atribuidas a una punción dural si no son provocadas por ortostatismo y atenuadas
por el decúbito supino".
46 Barontini F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological sequelae of lumbar epidural anesthesia. Report of three cases.Ital J Neurol Sci. 1996 Oct;
17(5):333-9.
34
Este concepto nos parece esencial para poder efectuar el diagnóstico diferencial de
todas las otras causas de cefaleas coincidentes o posteriores a la administración de un
bloqueo regional central.
El dolor de cabeza puede producir espasmo reflejo de los músculos cervicales, lo
cual genera una rigidez de nuca que puede hacer confundir la cefalea con un cuadro
de meningismo o de meningitis.
La intensidad de la cefalea es incrementada por la compresión yugular (con aumento
de la presión dentro de la cavidad encefálica) y disminuye con la compresión de las
carótidas.
Como veremos más adelante, el cuadro de hipotensión intracraneana característico de
la cefalea pos-punción dural también se acompaña de manifestaciones neurológicas
causadas por lesión de los pares craneanos.
Las náuseas y los vómitos, que son síntomas de aparición inconstante, se observan
con frecuencia en casos de hipertensión intracraneal.
Momento en que aparece la cefalea (véase anexos cuadro 6). En el cuadro 6 que ha
sido tomado de Vandermeulen E, Gogarten47, se puede observar el momento en que
comienza la cefalea por punción dural y que su presentación es más frecuente entre
48 y 72 horas después de la perforación de la duramadre.
En un trabajo más reciente Lynch y col48, llegaron a resultados similares. En el
estudio de estos autores, de los 75 pacientes que presentaron la complicación el 95%
lo hizo entre 24 y 48 horas después de la anestesia subaracnoidea.
La diferencia en el momento de aparición de la cefalea se explica por las distintas
velocidades de pérdida del LCR en relación con la velocidad de su formación.
47 Vandermeulen E, Gogarten W, Van Aken H. Risk and complications following peridural anesthesia Anaesthesist. 1997 Sep; 46 Suppl 3:S179-86.
48 Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872-
873. 43.
35
Duración de la cefalea. La duración de la cefalea también es variable y en el 80% de
los casos el dolor persiste entre dos y cinco días (véase anexos cuadro 7).
Más raramente, la cefalea dura más de una semana. En el 60% de los casos la cefalea
postpunción dural mejora espontáneamente en una semana y en el 95% se resuelve
en forma espontánea en seis semanas. En muy pocas oportunidades el cuadro persiste
más allá de las seis semanas y raras veces la cefalea es incoercible. Tales casos
pueden requerir el cierre quirúrgico del orificio dural.
La corta duración de la cefalea permite explicar el aparente éxito de tantos
tratamientos dispares (p.ej. el uso de corticoides. cafeína, un parche hemático. etc.) y
a menudo el tratamiento se indica cuando la cefalea en realidad ya está
retrocediendo.
Por otro lado, la aparición tardía del cuadro (que muchas veces tiene lugar después
del alta hospitalaria del paciente) es responsable del hecho de que con frecuencia se
publiquen incidencias falsamente bajas de esta complicación.
La incidencia de la cefalea varía entre el 0.4 y el 2.6% según los distintos centros en
los que se haya realizado el estudio. En el caso de las punciones diagnósticas con
agujas de diámetro mayor de 16 G la cefalea puede presentarse hasta en el 76% de
los pacientes (véase anexos cuadro 8).
El cuadro 8, que también ha sido tomado del trabajo clásico de Dawkins49, muestra la
incidencia de la cefalea de acuerdo con el calibre de la aguja. Estos resultados fueron
confirmados por estudios realizados en modelos experimentales in vitro y en
cadáveres humanos.
La cefalea, que es una complicación prohibitivamente elevada cuando se emplean
agujas de calibre 16 o 18 presumiblemente se puede prevenir, según lo ha
demostrado Frumin, con el uso de agujas de calibre 32. Pero desgraciadamente, la
49 Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block. Anesthesia 1969; 24, 554-563.
36
complejidad de la técnica hace impracticable la utilización de agujas de diámetro tan
pequeño.
Lo indudable es que el uso sistemático de agujas de calibre menor de 20 G ha
reducido sustancialmente la frecuencia de esta complicación.
Kang y col. en un estudio realizado con 130 pacientes programados para cirugía
ambulatoria, compararon la aparición de cefalea postpunción dural cuando se
utilizaban agujas de punta tilosa de calibre 26 y de calibre 27. La incidencia de
cefaleas con la aguja de 26 G fue de 9,6%, mientras que con la aguja" de 27 G fue de
1.5% (p <0.05).
En cambio Corbey y col. informaron una incidencia mayor de cefaleas en pacientes
cuya punción dural había sido realizada con agujas de Quincke 27 G (8%) vs. 26 G
(4,5%) (p >0.05). Mediante el metaanálisis, Halpem y Preston descubrieron que las
agujas de punta roma son muy superiores a las agujas cortantes tipo Quincke para la
profilaxis de la cefalea por punción dural.
En un estudio prospectivo de 1.009 pacientes menores de 51 años Eckstein y col.
compararon la incidencia de cefaleas después de operaciones realizadas con anestesia
subaracnoidea aplicada con agujas de Quincke de 22 G o de 25 G y agujas de
Whitacre de 22 G. Las agujas de menor calibre provocaron un 50% menos de
cefaleas que las agujas más gruesas. No se observaron diferencias entre las agujas de
Quincke de 22 G y las de Whitacre de 22 G. La incidencia total de cefaleas fue del
5%.
Por su lado, Lamben y col.50 estudiaron la aparición de cefaleas postpunción dural en
pacientes obstétricas empleando agujas de Quincke de punta filosa de 26 y 27 G
(diámetro exterior de 0.46 y 0,42 mm. respectivamente), agujas de Whitacre de punta
cónica de 25 G (diámetro exterior de 0.51 mm) y agujas de punción peridural con
punta de Weiss de 17 G (diámetro exterior de 1.49 mm).
50Lambert DH. Bupivacaine spinal block caudal equine syndrome: why did it happen? Anesthesiology. 2005 Jun; 102(6):1285-6; author reply 1287-8.
37
El número total de pacientes que recibieron anestesia subaracnoidea fue de 1.031
para cada uno de los cuatro años estudiados, y en el mismo periodo se realizaron
5.395 anestesias peridurales empleando la aguja deWeiss de 17 G (véase anexos
cuadro 9).
La incidencia promedio de cefaleas con la aguja de Quincke de 26 G fue del 5.2%,
mientras que con la de 27 G fue del 2,7% una diferencia estadísticamente
significativa (p <0.006). En cambio, con la aguja de Whitacre de punta cónica y de
25, la cefalea apareció en el 1.2% de las pacientes.
Según estos datos, la incidencia de cefalea fue significativamente menor (p<0.00l)
con la aguja de punta cónica, a pesar de su mayor diámetro, que con la aguja de
punta convencional. En el transcurso del estudio 278 pacientes de 21.578 que
recibieron anestesia peridural presentaron cefaleas (7.8%), posiblemente debido a
una punción accidental de la duramadre. El requerimiento del parche de sangre para
el tratamiento de la cefalea después de la anestesia subaracnoidea o de la punción
accidental de la duramadre estaba relacionado con el diámetro y con la configuración
de la punta de la aguja.
En el 75.3% de las cefaleas posteriores a la punción accidental de la duramadre con
la aguja de Weiss de 17 G fue necesario recurrir a un parche de sangre. En cambio,
no hubo diferencias significativas en el número de casos que requirieron el parche
hemático con las agujas utilizadas para anestesia espinal independientemente del
diámetro o de la configuración de la punta de la aguja, salvo en el caso de la aguja de
Whitacre, que se asoció con la menor incidencia de cefaleas.
Si bien la incidencia de una punción accidental de la duramadre en general es baja,
una vez que el accidente se produjo, la incidencia de las cefaleas es muy elevada. (En
algunos estudios ha sido estimada entre el 31 y el 73% de los casos. En el grupo de
Lamben y col. fue de un 73.3%.) (Véase anexos cuadro 10).
38
En el cuadro 10 se presentan los resultados obtenidos por Lamben y col. Según surge
del cuadro 9 y de los resultados expuestos antes, las agujas de punta cónica tipo
Whitacre, a pesar de poseer un diámetro y un área de sección mayores que las de
punta cortante tipo Quincke, se asocian con una menor incidencia de cefaleas. Lynch
y col51 comunicaron una incidencia de cefaleas del 2% en 400 pacientes menores de
40 años en los que utilizaron agujas de calibre 29 G con punta de Whitacre.
La proporción de cefaleas fue mayor en las mujeres que en los hombres cuando se
utilizaron agujas de 26 G (13,4 vs. 5,7%), mientras que no pareció haber diferencias
con la aguja de 27 G. En pacientes menores de 40 años la incidencia global de la
cefalea fue de 11.9% con la aguja de 26 G. Estos datos concuerdan con algunos
estudios prospectivos que tienden a demostrar que la cefalea no es más frecuente en
la mujer que en el hombre, sobre todo en individuos de edades superiores a los 30
años.
Es bien sabido que las pacientes obstétricas son más propensas a presentar cefaleas
postpunción dural que las mujeres no embarazadas. Sin embargo, Benhamou y col.
señalan la importancia de distinguir la complicación surgida de la punción de la
duramadre de la cefalea espontánea a la que son más proclives las pacientes
obstétricas. Según estos autores, la incidencia de cefaleas posteriores a una anestesia
peridural no complicada fue del 12.1 versus el 15.2% en parturientas que no
recibieron analgesia regional para el trabajo de parto. Una historia de migraña pree-
xistente puede significar un factor de riesgo de esta complicación que haga
inconveniente la realización de un bloqueo central.
Schultz y col, estudiaron la incidencia de cefaleas en 388 pacientes divididos en dos
grupos. En 202 pacientes de ambos sexos la anestesia subaracnoidea se realizó con
una aguja de Quincke de 27 G. En el segundo grupo de 186 pacientes, también de
ambos sexos, se empleó una aguja Atraucan de 26 G. La incidencia de cefaleas fue
51 Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinal anesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872-
873.
39
similar en ambos grupos 12.97% para el grupo en el que se usó una aguja de Quincke
y 2.69% para el grupo en el que se empleó una aguja Atraucan). Según estos
resultados, ambas agujas se asocian con una baja incidencia de cefaleas.
A partir de los resultados mencionados, es evidente que, en líneas generales, la
cefalea postpunción dural se presenta con mayor frecuencia cuando se utilizan agujas
de mayor calibre y el requerimiento del parche de sangre se incrementa en los casos
en los que la perforación se realiza con agujas de gran diámetro y de punta filosa.
Sin embargo, estos resultados también demuestran que aunque se ha logrado una
reducción sustancial, la cefalea no ha sido totalmente abolida a pesar del empleo de
agujas de muy pequeño diámetro (27 G y 29 G), sean éstas de punta filosa o de punta
cónica. Una excepción a este criterio parece ser la experiencia de Geuns y col.
quienes pudieron comprobar la ausencia de cefaleas en pacientes jóvenes en las que
se habían empleado agujas de punta cónica de 29 G.
En general, la frecuencia de las cefaleas posteriores a la anestesia subaracnoidea
disminuye con la edad y es sustancialmente mayor en los pacientes jóvenes que en
los pacientes que superan los 60 años de edad.
Sin embargo, Eckstein y col. en un estudio prospectivo de 1.009 pacientes menores
de 51 años comentado antes, destacaron que al contrario de lo que suele creerse, la
mayor incidencia de cefaleas se presentó en mujeres de alrededor de 50 años. No se
apreció una incidencia mayor de cefaleas entre los pacientes más jóvenes.
La aparición o no de la cefalea también puede tener relación con la dirección con que
la punta de la aguja perfora la duramadre. Norris y col, comunicaron que entre un 3 1
y un 73% de las pacientes embarazadas desarrollaron cefaleas después de una
punción accidental de la duramadre con agujas de 17-18 G, según hubiese sido la
orientación del bisel respecto del eje del saco dural. Mihic había arribado con
anterioridad a resultados similares en pacientes no embarazadas.
40
Según las conclusiones de Reina y col., que estudiaron la estructura de la duramadre,
la arquitectura ultramicroscópica no parece guardar relación con el concepto clásico
que sostenía que las fibras de la duramadre se disponen según el eje longitudinal del
saco dural.
Estos autores demostraron, mediante microscopía electrónica, que la duramadre está
formada por fibras de colágeno y fibras elásticas, dispuestas en sucesivos planos
paralelos a la superficie dural, que forman laminillas con un espesor de entre 4 y 5 u
cada una.
Estas laminillas se agrupan en una cantidad de 8 a 12 en cada sector de la duramadre
para formar una unidad mayor que los autores denominan lámina, siendo el espesor
completo de la duramadre a nivel de la tercera vértebra lumbar de unos 270 y está
formado por 78 a 82 de aquellas láminas.
Lo notable del trabajo de Reina y col. es que la disposición de las fibras en cada una
de las laminillas es diferente y que éstas no guardan una orientación estrictamente
longitudinal respecto de la superficie de la duramadre, sino que, por el contrario, se
distribuyen en todas las direcciones.
A la inversa, en su conjunto, las laminillas tienden a disponerse en anillos
concéntricos respecto del eje del saco dural. Según los mismos autores, cuando una
aguja de punción atraviesa la duramadre está perforando un promedio de 700 a 800
laminillas cuyas libras se hallan dispuestas con una orientación diferente, semejante a
como se disponen las múltiples capas de una manguera de riego.
Por esta razón, la extensión del orificio de punción no depende tanto de la dirección
del bisel de la aguja como de la cantidad de láminas que componen el sector
perforado y de la dirección relativa de las fibras que componen cada una de las lami-
nillas que las integran.
41
Asimismo, el tiempo de cierre de esta fístula transitoria dependerá más de la cantidad
y la dirección de las fibras que componen cada una de las laminillas afectadas, del
grosor de la región comprometida y del diámetro de la aguja y el diseño de su punta
que de la dirección con que ésta perfore la duramadre. Las fibras que componen las
distintas capas de la membrana no transcurren en forma paralela ni son
longitudinales a la superficie de aquella. Este hecho ya había sido señalado por
Dittmann y col. y por Fink y Walker.
Por su lado, Patin y col. demostraron las diferencias estructurales entre la duramadre
humana y la duramadre proveniente de perros y, de esta manera, cuestionaron las
experiencias realizadas en animales para estudiar el comportamiento de la membrana
luego de su perforación.
Como ya se ha dicho, la mayoría de los autores informan una menor incidencia de
cefaleas postpunción dural con las agujas de punta cónica, lo cual daría por sentado
que este tipo de punta lesiona menor número de fibras de la duramadre. La punta
cónica tiende a separar las fibras más que a seccionarlas.
Otro aspecto interesante del trabajo de Reina y col. es que estos autores han señalado
la desproporción existente entre el diámetro de una aguja de 25 G (unos 500
aproximadamente) y las fibras de colágeno, cuyo diámetro aproximado es de 0.1.
Por lo tanto, una aguja de 25 G posee un diámetro 5.000 veces mayor que la fibra de
colágeno.
De acuerdo con esta concepción, es sumamente improbable que incluso las agujas de
forma cónica con punta roma separen las fibras afectadas sin seccionarlas y
arrastrarlas en su trayecto. Este concepto ya había sido señalado por Thorsén en su
trabajo clásico. También es obvio, y así permite inferirlo la clínica, que las agujas de
punta filosa tienen mayor efecto traumático sobre la duramadre que las de punta
cónica, independientemente de la dirección con que esté orientado su bisel respecto
del neuroeje.
42
De acuerdo con este concepto, no parece existir una relación entre la estructura de la
duramadre señalada por Reina y col. y los conceptos vertidos por Norris y col52, y
por Mihic que se comentaron antes. En cambio, en las punciones tangenciales de la
duramadre (no perpendiculares) la aracnoides y/o el mismo colgajo de la duramadre
seccionada pueden ocluir el orificio de punción al retirarse la aguja. La presión del
LCR rechaza o aplica ambas membranas contra el orificio de punción y reduce el
escape de LCR.
Esta posibilidad explicaría la menor incidencia de cefaleas en punciones oblicuas a la
superficie de la duramadre con un ángulo aproximado de 30° y 35° respecto de la
superficie de la duramadre con un ángulo de entre 70° y 90°.
Para Hatfalvi53 este mecanismo explicaría las diferencias comprobadas en la
incidencia de la cefalea por punción dural. En ocasiones se ha podido observar este
fenómeno al practicar una laminectomía luego de realizar una punción subaracnoidea
diagnóstica.
Seeberg y col. demostraron que las punciones durales repetidas aumentan la
incidencia de las cefaleas porque la pérdida del LCR por orificios de punción
múltiples se incrementa en forma significativa.
Las soluciones anestésicas no parecen tener una influencia significativa en la
incidencia de la cefalea. Sin embargo, algunos autores han atribuido las cefaleas
precoces (las que se instalan antes de las 24 horas de la perforación) a la osmolaridad
y concentración del agente anestésico empleado.
Dadas las características gravitatorias del síntoma, parecería lógico tratar de
mantener al paciente en decúbito supino después de la perforación de la duramadre
(el tiempo sugerido varía de un autor a otro). Sin embargo, no existen pruebas
concretas de que tal medida evite la complicación. El reposo absoluto en cama en
posición supina y sin almohadas no sólo puede ser incómodo para el paciente por la
52 Norris MC, Leighton BL. Continuous spinal anesthesia after unintentional dural puncture in parturients. Reg. Anesth .1990: 15: 285-87.
53 Hatfalvi B. Postulated mechanism for postdural headache and review of laboratory models.Clinical Experience. Regional Anesthesia.1995: 20: 329-336.
43
dificultad para alimentarse o para orinar, sino que además, teóricamente al menos,
podría favorecer la trombosis venosa profunda de los miembros inferiores.
Es indudable que una vez que se presenta la cefalea, el reposo en cama en posición
horizontal alivia el cuadro y, por lo tanto, es recomendable que el paciente perma-
nezca en dicha posición el mayor tiempo posible, sin que ello signifique que deba
hacerlo en forma absoluta y permanente.
El diagnóstico de la cefalea postpunción dural no puede ser establecido con certeza
en ausencia de un interrogatorio minucioso y un examen clínico cuidadoso
destinados a eliminar otras causas del síntoma.
En efecto, existen cinco procesos que deben ser descartados para establecer si el
paciente al que se está examinando presenta una cefalea por perforación de la
duramadre.
La migraña, que generalmente acompaña a los pacientes desde tiempo atrás y que
según el criterio mayoritario constituye una contraindicación para la anestesia
subaracnoidea.
La meningitis, que se presenta con un dolor de cabeza sin las características
posicionales de la cefalea por punción dural, generalmente se acompaña de fiebre y
de otras manifestaciones clínicas propias de la irritación meníngea y de hipertensión
intracraneana.
Trombosis de las venas corticales o de los senos venosos cerebrales. Ya hemos
señalado la importancia de descartar esta patología frente a una cefalea
supuestamente debida a una perforación de la duramadre. Como hemos visto, la
complicación se observa en 1 por cada 2.000 a 1 por cada 6 000 parturientas, aunque
hay casuísticas discordantes en distintos centros que hablan de una incidencia
superior a la mencionada.
44
Los hematomas intracerebrales extradurales o subdurales espontáneos o idiopáticos,
es una complicación excepcional que se evidencia más claramente en caso de
trastornos de la coagulación, de traumatismos craneanos recientes, de lesiones
vasculares intracerebrales por aneurismas craneoencefálicos o de malformaciones
arteriovenosas.
La parálisis de algunos nervios craneanos ha sido atribuida a la hipotensión
intracraneana secundaria a un bloqueo subaracnoideo. Thorsén estudió los casos de
parálisis de los nervios craneanos luego de la anestesia subaracnoidea en 68.179
anestesias y halló una incidencia aproximada de 1 en 400 casos.
En una revisión de 97 casos de parálisis de los nervios craneanos posterior a la
punción dural un grupo de investigadores encontró seis casos de parálisis del VI par
con una incidencia de 1 en 250 a 1 en 1.300.
La disfunción del VIII par se comunicó en 34 de 9.277 anestesias subaracnoideas,
con una incidencia de 1 por cada 265 pacientes.
La mayor parte de los casos aparecen entre los días tres y quince del posoperatorio y
el 90% de los pacientes se recuperan dentro de los tres meses de iniciada la
complicación (en un caso referido a uno de los autores de este trabajo [J.A.W.] por
un colega la parálisis del VI par duró más de un año).
Como ya se ha dicho, el cerebro está suspendido en el LCR con el soporte adicional
de los vasos cerebrales y cerebelosos y sus tributarias a los senos venosos y en su
parte inferior está sostenido por la tienda del cerebelo, por el polígono de Willis y
por otros vasos importantes de la base del cráneo y el cerebro. Este colchón líquido,
dentro del cual el cerebro tiende a "flotar", evita que se produzcan tracciones de las
estructuras que contienen las terminaciones nerviosas nociceptivas de estiramiento
cuando el paciente adopta la posición erecta. Si la suspensión del cerebro no fuera
amortiguada por el LCR en la posición erecta se produciría su desplazamiento hacia
45
la base del cráneo con elongación de las estructuras vasculares y meníngeas y de
algunos de los pares craneanos.
El motor ocular externo o VI par es un nervio con un trayecto relativamente largo y
fijo, mientras que el nervio trolear es el más delgado de los pares craneanos. Además,
existe una conexión anatómica de vecindad entre la cóclea y el espacio
subaracnoideo.
Estas características anatómicas son fundamentales para comprender los mecanismos
mediante los cuales una disminución del LCR intracraneano compromete a los pares
craneanos VI y VIII.
Ya hemos señalado que la cefalea es la complicación más frecuente de la
raquianestesia y que habitualmente remite en algunos días. Sin embargo, en raras
ocasiones la cefalea reviste un perfil evolutivo diferente del originado por la
hipotensión intracraneana: el dolor es más intenso, tiene un carácter continuo que no
se relaciona con la posición del paciente y puede asociarse con náuseas, vómitos,
fotofobia y desorientación.
Entre otras complicaciones neurológicas asociadas con la hipotensión del LCR
postpunción dural está el hematoma subdural intracraneal que generalmente aparece
entre el primer día y la segunda semana del posoperatorio y su localización
predominante, al igual que en el caso de la cefalea por punción dural típica, es frontal
u occipital.
La persistencia de la cefalea, la pérdida de su naturaleza postural y el aumento de su
intensidad a pesar de un tratamiento etiopatogénico bien conducido obligan a
modificar el diagnóstico clínico y a descartar la presencia de un hematoma
intracraneano mediante tomografía computarizada o RM. Este cuadro grave y
potencialmente mortal ha sido descrito por muchos autores.
46
Según una revisión realizada por Vieira y Hergan, en la bibliografía de habla inglesa
hasta 1990 se habían descrito 15 casos de hematomas intracraneanos posteriores a la
anestesia subaracnoidea.
En doce casos revisados por Eerola y col, había habido tres muertes y nueve
pacientes con una buena recuperación.
Newrick y Read, describieron dos casos, uno de ellos correspondiente a un paciente
que recibió anestesia subaracnoidea para una herniorafia y falleció como
consecuencia de un hematoma intracraneano y otro relacionado con una paciente
obstétrica a la cual se le había administrado un parche de sangre por una cefalea
posterior a una anestesia subaracnoidea y que se había recuperado bien. Ninguno de
estos pacientes había recibido terapia anticoagulante y lo más probable es que el
mecanismo del hematoma hubiera sido la hipotensión intracraneana.
Un caso similar al primero de los descritos por Newrick y Read fue publicado por
Macon y col. y correspondió a un paciente de 68 años que presentó una cefalea
postanestesia subaracnoidea que originariamente se atribuyó a la hipotensión
intracraneana.
El origen de la cefalea fue diagnosticado con retraso pero de todas maneras el
hematoma se resolvió con un procedimiento de trepanación y evacuación sin dejar
ninguna lesión neurológica residual en el paciente.
El anestesiólogo deberá estar atento a toda cefalea rebelde que aparezca después de
una perforación intencional o no de la duramadre y es conveniente que antes de
determinar la conducta terapéutica definitiva efectúe una buena semiología para
establecer si el cuadro responde o no a las características de una cefalea por punción
dural.
La persistencia de la cefalea, la pérdida de su carácter postural y el aumento de su
intensidad a pesar de un tratamiento etiopatogénico bien conducido obligan a
47
modificar el diagnóstico clínico para descartar la presencia de un hematoma
intracraneano.
El caso más grave que hemos encontrado en la bibliografía anestesiológica
relacionada con la hipotensión intracraneana por punción dural es la muerte
secundaria a una hernia del uncus ocurrida 15 días después de una anestesia regional
seguida de una cefalea típica. La hernia del uncus sería consecuencia del descenso de
la masa encefálica por pérdida del "colchón acuoso" formado por el LCR.
Si la cantidad de líquido disminuye en forma acentuada y rápida, la presión que
ejerce el órgano en posición erecta sobre la tienda del cerebelo puede producir la
hernia del uncus a través de la meninge, como en el caso extremo que acabamos de
describir.
Kelly y col. describieron la aparición de un dolor neuropático en los dos brazos de un
paciente de 24 años de edad. La manifestación fue atribuida a la tracción de las raíces
del plexo braquial a la salida de los agujeros intervertebrales cervicales por la caída
de la presión del LCR y el desplazamiento caudal de la médula espinal. El cuadro se
presentó en forma secundaria a una punción diagnóstica de la duramadre con una
aguja de Quincke-Babcock de 20 G. El dolor, que era gravitatorio, aparecía en
posición sedente y desapareció con la posición supina. Los dermatomas
comprometidos correspondían a las raíces cervicales 6, 7 y 8. Los síntomas
remitieron por completo con un parche flemático de 15 ml inyectado al nivel del
lugar de punción dural.
48
6. VARIABLES
6.1. Variable Independiente
Complicaciones postpunción anestesia raquídea
6.2. Variable Dependiente
Pacientes sometidas a Cesárea en Obstetricia
49
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE INDEPENDIENTE: COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN ANESTESIA RAQUÍDEA
VARIABLE
INDEPENDIENTE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DIMENSIÓN INDICADORES ITEMS
TÉCNICAS
INSTRUMENTALES
COMPLICACIONES
POSTPUNCIÓN
ANESTESIA
RAQUÍDEA.
Fenómenos que
sobrevienen en el
curso de la
utilización
de la anestesia
raquídea.
FACTORES
PREDISPONENTES
Enfermedades previas
Antecedentes quirúrgicos
Problemas anestésicos
% de factores
predisponentes
Observación e historia
Clínica de las pacientes
COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
POR USO DE
ANESTESIA
RAQUÍDEA Y
TIEMPO DE
APARICIÓN
Cefalea postpunción dural,
Náuseas,
Mareos,
Escalofríos,
Hipotermia,
Dolor de espalda
6 horas
12 horas
24 horas
48 horas
% de las
complicaciones
postoperatorias
más frecuentes
% del tiempo de
aparición de las
complicaciones
postoperatorias
Observación e historia
Clínica de las pacientes
50
VARIABLE DEPENDIENTE: PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA
VARIABLE
DEPENDIENTE
DEFINICIÓN
CONCEPTUAL DIMENSIÓN INDICADORES ITEMSTÉCNICAS
INSTRUMENTALES
PACIENTES
SOMETIDAS A
CESÁREA
Aquellas que por su
impresión clínica son
sometidas al
procedimiento
quirúrgico determinado
por el especialista.
CARACTERÍSTICAS
GENERALES Edad
< de 20 > de 20 De 20 a 45 años
Observación e historia
Clínica de las pacientes
MEDICAMENTO
UTILIZADO PARA
BLOQUEO
RAQUÍDEO
Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaína Ropivacaína
% de medicamento
utilizado
Observación e historia
Clínica de las pacientes
CALIBRE Y TIPO DE
AGUJA UTILIZADA
Calibre 25 26 27
Observación e historia
Clínica de las pacientes
Tipo de aguja punta de lápiz(Whitacre, Sprotte) biselada a 30-45º(Quincke).
51
7. DISEÑO METODOLÓGICO
7.1. TIPO DE ESTUDIO, ÁREA DE ESTUDIO
Descriptivo, Prospectivo y Transversal.
El estudio se llevó a cabo en la ciudad de Portoviejo, Provincia de Manabí, en las
pacientes de sexo femeninas, con edades comprendidas entre 13 y 45 años, que
fueron ingresadas a Obstetricia del Hospital Regional “Dr. Verdi Cevallos Balda”, y
se les practicó cesárea con anestesia raquídea, durante los meses de octubre del 2011
a marzo del 2012.
Se revisó los expedientes clínicos de todas las pacientes para seleccionar a aquellas a
quienes se les realizó una cesárea con aplicación de anestesia raquídea, tomando
como fuente directa las mismas pacientes y los datos del Departamento de
Estadística, el libro de registro de Sala de parto.
Después de la obtención de los resultados, estos se clasificaron para luego ser
tabulados y graficados dentro del proceso de investigación. Cabe destacar que los
datos recabados fueron realizados directamente por los investigadores.
7.2. POBLACIÓN Y MUESTRA
El universo de estudio fueron todas las pacientes sometidas a cesárea en el Hospital
Regional “Dr. Verdi Cevallos Balda”, de Octubre 2011 a Marzo 2012.
MUESTRA
La muestra que se manejó fue de acuerdo a la población de pacientes ingresadas en
obstetricia de Octubre del 2011 a Marzo del 2012, (819) y de esta manera se obtuvo
los resultados requeridos.
52
La población investigada fueron 800 pacientes a las que se les realizó una Cesárea
con aplicación de anestesia raquídea.
7.3. PROCESAMIENTO Y PLAN DE ANÁLISIS
La tabulación de la información de los expedientes se llevó a cabo en una hoja
electrónica de Excel, donde se elaboraron tablas simples de cada una de estas
categorías y tablas de contingencia que permiten una mayor explicación de las
complicaciones estudiadas con el fin de mostrar la información de forma más
resumida.
Diseñadas las tablas, se procedió a analizar aquellos aspectos que resultaron
relevantes para la investigación y se exponen los datos en porcentajes que denotan
una visión de la presencia de complicaciones postpunción por anestesia raquídea en
los pacientes a quienes se les realizó Cesárea en Obstetricia del Hospital Regional
Dr. Verdi Cevallos Balda.
7.4. CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Todas las pacientes cesareadas que presentaron complicaciones postpunción
raquídea.
7.5. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Pacientes cesareadas que no presentaron complicaciones.
7.6. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
MÉTODOS
Para la obtención de la información se utilizaron los siguientes métodos:
53
Método Descriptivo:
Este método permitió describir situaciones y eventos relacionados con el proceso
investigativo. Además permitió recoger, organizar, resumir, presentar, analizar,
generalizar los resultados de las observaciones, permitiendo la recopilación y
presentación sistemática de datos para dar una idea clara de la situación investigada.
Método Prospectivo:
Este método permitió una vista panorámica de los casos posibles, teniendo en cuenta
las tendencias del pasado, aplicado en aquellas situaciones que presentaron cambios
bruscos y/o aparición de acontecimientos de naturaleza nueva.
Método Transversal
Constituye el estudio de un evento en un momento dado, superando así la limitación
del factor tiempo.
TÉCNICAS
Para la obtención de información o datos se emplearon los siguientes instrumentos y
técnicas:
Historia Clínica de los pacientes
INSTRUMENTOS
Formularios de encuestas
54
7.7. RECURSOS
MATERIALES
Estetoscopio.
Tensiómetro.
Folletos.
Lápiz.
Cuadernos.
Hojas A4.
7.8. TALENTO HUMANO
Estudiantes del internado rotativo de la Escuela de Medicina.
Universo de la población de pacientes que fueron sometidas a Cesárea en Obstetricia
del Hospital Regional Dr. Verdi Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
Director de Tesis.
7.9. TECNOLÓGICOS
Computadoras e Impresoras.
Proyector Visual y Audio.
Bibliografías.
55
8. PRESENTACION DE LOS RESULTADOS ANÁLISIS E
INTERPRETACIÓN
8.1. RESULTADO DE LAS ENCUESTAS APLICADAS
EDAD FRECUENCIA %13 - 15 39 516 - 20 184 2321 - 25 144 1826 -30 268 3431 - 35 75 936 - 40 56 741 - 45 34 4TOTAL 800 100
Fuente: Área de Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
DISTRIBUCIÓN POR EDAD DE LAS PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA CON ANESTESIA RAQUÍDEA ÁREA OBSTETRICIA
HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011- MARZO 2012
TABLA N° 1
5%23%
18%34%
9%7% 4%
GRÁFICO N° 1% POR EDAD DE LAS PACIENTES
13 - 1516 - 2021 - 2526 -3031 - 3536 - 40
56
ANÁLISIS:
EL 34% de las pacientes sometidas a cesárea del área de Obstetricia del
Hospital Verdi Cevallos Balda tienen edades comprendidas entre 26 y 30
años constituyéndose en el porcentaje más elevado de la población
investigada en un número de 268 pacientes; seguidas por las de 16 a 20 años
con un porcentaje de 23% que engloba a 184 pacientes; le siguen las
comprendidas entre 21 y 25 años con 144 pacientes correspondiendo a un
18%; las de 31 a 35 con un 9%: las de 36 a 40 con un 7%: las de 13 a 15 con
un 5%; y en último lugar están las pacientes con edades comprendidas entre
41 y 45 años con un 4%.
Lo que indica que las edades con mayor número de cesáreas en el periodo
comprendido entre octubre 2011 a marzo del 2012 están aquellas cuyas
edades están comprendidas entre 26 y 30 años.
57
PARIDAD FRECUENCIA %PRIMIGESTAS 513 64
SECUNDIGESTAS 155 19TERCIGESTAS 87 11MULTIPARAS 45 6
TOTAL 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO A LA PARIDAD DE PACIENTESSOMETIDAS A CESÁREA CON ANESTESIA RAQUÍDEA ÁREA
OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOSOCTUBRE 2011- MARZO 2012
TABLA N° 2
64%19%
11% 6%
GRÁFICO N° 2% POR PARIDAD
PRIMIGESTAS SECUNDIGESTAS TERCIGESTAS MULTIPARAS
ANÁLISIS:
Al realizar el proceso investigativo en lo relacionado a la paridad de las
pacientes se pudo comprobar que el 64% de las pacientes intervenidas con
cesárea son primigestas, un 19% secundigestas, un 11% tercigestas y
únicamente un 6% multíparas.
Lo que evidencia la relación entre la edad y la paridad de las pacientes.
58
TIPO DE ANESTESIA FRECUENCIA % RAQUÍDEAS 800 98
GENERAL 12 1EPIDURAL 7 1
TOTAL 819 100TIPO DE ANESTESIA FRECUENCIA %
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
OCTUBRE 2011-MARZO 2012
DISTRIBUCIÓN POR EL TOTAL DE CESÁREAS REALIZADAS ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS
TABLA N° 3
RAQUÍDEAS98%
GENERAL1%
EPIDURAL1%
GRÁFICO N° 3% DE CESÁREAS REALIZADAS
ANÁLISIS:
Al realizar la investigación sobre el número de cesáreas realizadas entre
octubre del 2011 y marzo del 2012 se pudo constatar que el 98% de las
mismas se aplicó anestesia raquídea en una población de 800 pacientes,
mientras que la aplicación de anestesia general solo se realizó a 12 pacientes
que constituyen un 1%; de igual manera solo a 7 pacientes se les aplicó
epidural en su cesárea equivalente a un 1% de 819 pacientes operadas con
cesárea en el periodo estudiado, evidenciando que la técnica más empleada es
la raquídea.
59
ANÁLISIS:
El mes donde más se realizaron cesáreas en el Hospital Verdi Cevallos Balda
es el mes de marzo con 206 pacientes que constituyen el 25%; seguido por el
mes de octubre con 17%; enero con el 16%, diciembre con el 15%;
noviembre con el 14%; y por último febrero con el 13%.
MES FRECUENCIA %OCTUBRE 137 17NOVIEMBRE 116 14DICIEMBRE 124 15ENERO 131 16FEBRERO 105 13MARZO 206 25
TOTAL 819 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Adrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
TABLA N° 4
DISTRIBUCIÓN DE CESÁREAS REALIZADAS EN OBSTERICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS DE OCTUBRE 2011-MARZO 2012
OCTUBRE17%
NOVIEMBRE14%
DICIEMBRE15%ENERO
16%
FEBRERO13%
MARZO25%
GRÁFICO N° 4% de cesárea realizadas por mes
60
ANTECEDENTES FRECUENCIA %HIPERTENSIÓN 33 4DIABETES 15 2MIGRAÑA 47 6NINGUNO 705 88TOTAL PACIENTES 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
TABLA N° 5
DISTRIBUCIÓN POR LOS ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011- MARZO 2012
4% 2%6%
88%
GRÁFICO N° 5% de antecedentes patológicos personales
HIPERTENSIÓN DIABETES MIGRAÑA NINGUNO
ANÁLISIS:
El 88% del universo de las pacientes con cesárea NO presentan antecedentes
patológicos personales sin embargo un 6% presenta migraña; un 4%
hipertensión y un 2% diabetes, lo que indica que una gran mayoría de las
pacientes atendidas no padecían de ningún antecedente patológico personal.
61
COMPLICACIONES FRECUENCIA %CEFALEA 306 38MAREOS 197 25NÁUSEAS 145 18DOLOR DE ESPALDA 28 4ESCALOFRIOS 73 9HIPOTERMIA 51 6
TOTAL 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P./ Sandra Robles Z.
TABLA N° 6
DISTRIBUCIÓN DE LAS COMPLICACIONES PRESENTADAS POR LAS PACIENTES DESPUÉS DE LA CESÁREA ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
CEFALEA38%
MAREOS25%
NÁUSEAS18%
DOLOR DEESPALDA
4%
ESCALOFRIOS9%
HIPOTERMIA6%
GRÁFICO N° 6% de las complicaciones
ANÁLISIS:
La complicación más frecuente presentada en las pacientes después de la
cesárea fueron: en primer lugar la cefalea con un 38% que equivale a 306
pacientes del universo investigado; mareos un 25%, náuseas un 18%,
escalofríos un 9%; hipotermia un 6%; y por último el dolor de espalda en un
4%.
62
EFECTO S SECUNDARIO S FRECUENCIA % A LAS 12 HORAS 285 36A LAS 24 HORAS 178 22A LAS 48 HORAS 82 10SIN EFECTOS 255 32TOTAL PACIENTES 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P./ Sandra Robles Z.
TABLA N° 7
DISTRIBUCIÓN DE ACUERDO AL TIEMPO EN QUE APARECENLOS EFECTOS SECUNDARIOS EN PACIENTES SOMETIDAS
A CESÁREA ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
A LAS 12HORAS
36%
A LAS 24HORAS
22%
A LAS 48HORAS
10%
SIN EFECTOS32%
GRÁFICO N° 7% de los efectos secundarios
ANÁLISIS:
El 36% de las pacientes investigadas presentaron efectos secundarios a las 12
horas de habérseles efectuado la cesárea; un 32% no presentó ningún tipo de
efectos; un 22% a las 24 horas y un 10% a las 48 horas.
63
MEDICAMENTO FRECUENCIA %LIDOCAÍNA 0 0MEPIVACAÍNA 0 0PRILOCAÍNA 0 0BUPIVACAÍNA AL 0,5% 800 100ROPIVACAÍNA 0 0
TOTAL 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P. / Sandra Robles Z.
TABLA N° 8
DISTRIBUCIÓN DEL MEDICAMENTO UTILIZADO PARA LA ANESTESIA RAQUÍDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
0%0%0%
100% 0%
GRÁFICO N° 8% del medicamento utiizado para anestesia raquídea
LIDOCAÍNA MEPIVACAÍNA PRILOCAÍNA
BUPIVACAÍNA AL 0,5% ROPIVACAÍNA
ANÁLISIS:
El medicamento utilizado para la anestesia raquídea por los profesionales del
hospital Verdi Cevallos Balda es la Bupivacaína al 05%.
64
AGUJA FRECUENCIA %PUNTA DE LÁPIZ (Whitacre , Sprotte) 0 0BISELADA A 30-45* (Quincke) 800 100TOTAL 800 100
Fuente: Área Obstetricia Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P./ Sandra Robles Z.
TABLA N° 9
DISTRIBUCIÓN POR EL TIPO DE AGUJA UTILIZADA CON MAYOR
VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012 FRECUENCIA EN LA PUNCIÓN RAQUÍDEA ÁREA OBSTETRICIA HOSPITAL
0%
100%
GRÁFICO N° 9% de la aguja más utlizada en la punción raquídea
PUNTA DE LÁPIZ (Whitacre , Sprotte)
BISELADA A 30-45* (Quincke)
ANÁLISIS:
La aguja utilizada con mayor frecuencia para la punción raquídea es la
biselada a 30-45* (Quincke).
65
CALIBRE DE LA AGUJA FRECUENCIA %CALIBRE 25 0 0CALIBRE 26 0 0CALIBRE 27 800 100TOTAL 800 100
Fuente: Área Obstetricia. Hospital Verdi Cevallos BaldaElaborado por: Andrés Gómez P./ Sandra Robles Z.
TABLA N° 10
RAQUÍDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA ÁREA OBTETRICIA DISTRIBUCIÓN DEL CALIBRE DE LA AGUJA MÁS UTILIZADA EN LA PUNCIÓN
HOSPITAL VERDI CEVALLOS OCTUBRE 2011-MARZO 2012
0% 0%
100%
GRÁFICO N° 10% del calibre de la aguja
CALIBRE 25 CALIBRE 26 CALIBRE 27
ANÁLISIS:
El calibre de la aguja que utilizan para punción raquídea en la cesárea es la
calibre 27.
66
9. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
9.1. CONCLUSIONES
Una vez realizado el proceso de investigación y obtener los resultados podemos
llegar a las siguientes conclusiones:
Un alto porcentaje de las pacientes sometidas a cesárea no presentaron ningún
antecedente patológico personal, lo que permitió obtener datos más reales para
nuestro estudio.
De acuerdo a nuestra investigación la cefalea fue la principal complicación
encontrada en las pacientes cesareadas, lo cual es sustentado por varios
investigadores.
En nuestro estudio los efectos secundarios se presentaron entre 12 y 48 horas de
efectuada la cesárea, permitiéndonos tener más veracidad en relación a lo que se
basan las investigaciones de otros autores.
En nuestra área y tiempo de estudio el medicamento de única elección para la
anestesia raquídea es la Bupivacaína al 0.5% sin epinefrina; de igual forma el tipo de
aguja que fue utilizado, es la Biselada a 30-45° (Quincke) de calibre 27, por ser estos
otorgados por el Ministerio de Salud Pública.
67
9.2. RECOMENDACIONES
Chequeo pre-anestésico obligatorio.
Hacer un seguimiento postanestésico de las pacientes sometidas a cirugía bajo
bloqueo raquídeo hasta 72 horas.
A la principal complicación que es la cefalea se recomienda reposo en cama y la
hidratación intravenosa; y como medida terapéutica paracetamol 1gr VO c/6 h.
Reportar en el record de anestesia, en el caso de varios intentos de punción raquídea.
Se sugiere que el bloqueo raquídeo sea realizado con la técnica correcta.
68
10. PROPUESTA
TEMA:
LA CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL: DIAGNÓSTICO, PROFILAXIS YTRATAMIENTO EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA, HOSPITALREGIONAL Dr. VERDI CEVALLOS BALDA DE PORTOVIEJO.
69
10.1 JUSTIFICACIÓN
La anestesia espinal es una de las formas más antiguas de anestesia regional. Desde
el inicio de esta técnica, la cefalea ha sido uno de los efectos indeseables más
frecuentes. Pese al desarrollo y adelantos alcanzados en cuanto a técnicas, equipos,
instrumental y fármacos, después de muchos años se podría pensar que el problema
ha sido resuelto. Sin embargo la cefalea postpunción dural (CPPD) continúa siendo
un serio problema para muchos pacientes y un reto para los anestesiólogos,
necesitándose de más información para generar la profilaxis y tratamiento más
adecuado.
Con el término cefalea, se designa a toda sensación dolorosa localizada en la bóveda
craneal, desde la región frontal hasta la occipital, aunque en numerosas ocasiones,
también se aplica a dolores de localización cervical y facial. Si bien la cefalea en la
mayoría de los casos se trata de una entidad clínica en sí misma, debe ser
considerada desde el inicio como un síntoma, con el fin de abordar un correcto
enfoque bio-psico-social que nos facilitará el manejo del paciente que presente este
problema.
70
10.2. FUNDAMENTACIÓN
CEFALEA POSTPUNCIÓN DURAL (CPPD): DIAGNÓSTICO, PROFILAXIS
Y TRATAMIENTO
Entre los factores que influyen en su aparición tenemos:
El agujero de la duramadre que depende de:
Calibre de la aguja:
16-18 G: 70-80%.
20-22 G: 16-17%.
25-26 G: 3,5%.
29 G: 1-1,5%.
Tipo de punta: menor incidencia con agujas tipo “punta de lápiz”.
Orientación de la aguja raquídea (discutido): menor incidencia si el bisel de la aguja
se introduce paralelo a las fibras longitudinales de la duramadre o si se utiliza
abordaje lateral (solapamiento de agujeros). (Sin embargo, los estudios más actuales
de microscopía electrónica no demuestran una orientación específica de las fibras de
la duramadre ni un grosor homogéneo.)
La edad:
< 13 años: incidencia muy baja, si aguja 25 G o menor.
Desde la adolescencia a los 50 años: incidencia máxima.
50 años: incidencia baja.
El sexo:
< 11 años: no hay diferencias en la incidencia con respecto al sexo.
Desde la adolescencia a los 50 años: más frecuente en mujeres.
50 años: la incidencia, entre hombres y mujeres, tiende a igualarse.
La experiencia del facultativo (número de punciones)
71
No parecen influir en la incidencia los siguientes factores:
Embarazo: por sí solo no parece aumentar la incidencia. La alta frecuencia de cefalea
postpunción dural (CPPD) en embarazadas se debe al grosor de la aguja, la edad y el
sexo.
Hidratación: la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) no disminuye con
hiperhidratación.
Decúbito: la incidencia de cefalea postpunción dural (CPPD) no disminuye con el
decúbito, aunque éste puede retrasar su aparición, dado el carácter postural de la
cefalea.
El mecanismo de la cefalea postpunción dural (CPPD) se debe, por lo general, a una
fuga continuada de líquido cefalorraquídeo (LCR) a través del orificio de la
duramadre, disminuyendo la presión del LCR y provocando la tracción de los vasos
y los nervios meníngeos.
La cefalea es de localización fronto-occipital, irradiada a cuello y hombros. Se
acompaña con frecuencia de dolor de espalda. El 99% aparece en los 3 primeros días
tras la punción y es rara a partir del 5º día o inmediata a la punción.
El principal rasgo diferencial de la CPPD es su carácter postural: empeora
claramente con los movimientos, la sedestación o al ponerse de pie y mejora con la
posición de decúbito supino. Se alivia con la compresión abdominal y se reproduce
con la compresión yugular bilateral.
En cuanto a la intensidad de la cefalea, en el 50% de los casos es leve y no interfiere
con la actividad normal; el 35% presenta dolor moderado y el 15% intenso.
72
En ocasiones (< 1%) aparecen síntomas asociados: náuseas y vómitos, síntomas
auditivos (vértigo, mareo, tinitus, hipoacusia) o visuales (fotofobia, diplopía,
ceguera), afectación de pares craneales y crisis epilépticas.
La duración de la cefalea en el 72% de los casos se resuelven en 7 días; en 6 semanas
han desaparecido el 85% (tabla I)
TABLA I. DURACIÓN DE LA CPPD Y PORCENTAJE DE RESOLUCIÓN
CPPD: cefalea postpunción dural
El diagnóstico de la cefalea se realiza mediante:
Historia de punción dural.
Cefalea postural (mejora si el paciente está acostado).
Dolor de cuello.
Síntomas neurológicos.
Las pruebas complementarias:
Punción lumbar: sale LCR con poca presión o punción seca. En LCR, leve aumento
de proteínas y de linfocitos.
Resonancia magnética (RM): realce difuso dural con evidencia de hundimiento
cerebral, del quiasma óptico y de la médula; obliteración de la cisterna basilar y
alargamiento de la glándula pituitaria.
Otras pruebas: mielografía y cortes finos de RM para localizar la fuga.
DURACIÓN % DE
RECUPERACIÓN
1-2 días 24
3 – 4 días 29
5 – 7 días 19
8 -14 días 8
3 a 6 semanas 5
3 a 6 meses 2
7 a 12 meses 4
73
El diagnóstico diferencial en cualquier paciente con cefalea después de una anestesia
espinal, que no presente un carácter postural o la evolución clásica, debe ser
explorado desde el punto de vista neurológico y, antes de cualquier otra medida
terapéutica, se recomienda realizar un TAC cerebral. No se debe olvidar que en la
literatura aparecen publicadas complicaciones serias (ej.: convulsiones, muerte)
después de CPPD, relacionadas o no con la punción dural:
Hematoma intracraneal: la tracción de las venas durales por hipotensión de LCR
puede producir hemorragia.
Tumores intracraneales.
Infarto pituitario.
Trombosis venosa cerebral.
Migraña.
Meningitis química, vírica o bacteriana.
Cefalea inespecífica: hasta el 39% de las parturientas pueden referir cefalea tras el
parto no relacionada con la punción dural.
Preeclampsia.
Cefalea por patología de senos.
Consumo de drogas (anfetamina, cocaína). Síndrome de abstinencia a cafeína.
Neumoencéfalo.
Dentro de la prevención el principal factor responsable del desarrollo de la cefalea
postpunción dural es el tamaño de la perforación (orificio dural).
Tamaño de la aguja: cuanto más pequeña, mejor (pero más incidencia de fallo en la
técnica). Los calibres óptimos para anestesia espinal son 25, 26 y 27G.
Orientación de la aguja: orientación paralela del bisel a las fibras de la duramadre
(controvertido).
Diseño de la aguja: bisel tipo punta de lápiz.
Experiencia del facultativo: experimentado y descansado.
Dentro del tratamiento, entre las medidas generales tenemos:
74
Informar previamente del riesgo de esta complicación.
En caso de punción dural, especialmente en pacientes obstétricas, explicar
claramente la razón de la cefalea, el curso clínico esperado y las opciones
terapéuticas disponibles.
Adopción de la postura de decúbito (sólo produce alivio, no cura ni evita la aparición
de la cefalea).
Rehidratación (líquidos por vía oral, bebidas con cafeína) y antieméticos, si es
preciso, ayudan a controlar los síntomas.
Usar faja de compresión abdominal (el aumento de presión abdominal aumenta la
presión epidural).
Evitar periodos expulsivos prolongados en parturientas.
Recolocar el fiador antes de retirar la aguja, tras una punción dural diagnóstica, se ha
mencionado como técnica que reduce la cefalea.
Las medidas a tomar ante una cefalea postpunción dural ya instaurada:
Los objetivos del tratamiento de la cefalea postpunción dural (CPPD), una vez
instaurada, incluyen el control de síntomas, reemplazar la pérdida de LCR, cerrar el
orificio de punción y/o controlar la vasodilatación cerebral.
El tratamiento farmacológico:
Analgésicos: paracetamol 1 g/6 h vo o AINE (ej.: ibuprofeno 600 mg/6-8 h vo) ±
tramadol 50-100 mg/6-8 h vo ó iv.
Corticoides: se han publicado casos aislados de éxito tras tratamiento con prednisona
(50 mg/día vo y reducción gradual de la dosis en 10 mg/4 días) e hidrocortisona 100
mg/8 h iv).
Cafeína: estimulante del SNC con efecto vasoconstrictor (no restablece la dinámica
normal de LCR). La dosis recomendada es 300 mg una o dos veces al día, vía oral o
75
intravenosa (una taza de café, 50-100 mg; una bebida de cola, 35-50 mg). Su vida
media es de 3-8 horas y aparece en leche materna en cantidades muy pequeñas.
Efectos secundarios: insomnio (evitar por la noche), toxicidad del SNC y fibrilación
auricular. La dosis tóxica es de 150 mg/kg. Su efectividad podría resultar transitoria.
El Parche hemático epidural:
Consiste en la introducción de sangre autóloga en el espacio epidural. La sangre, una
vez en el espacio epidural, se coagula y ocluye la perforación evitando la pérdida de
LCR. Ha demostrado un alto índice de éxito si se realiza después de 24 horas de la
punción dural (70-98%) y baja incidencia de complicaciones. Puede repetirse un
segundo parche, con similar éxito, si el primero resulta fallido. Después de la
realización de un parche hemático se pueden hacer técnicas epidurales y/o
intradurales sin ningún problema.
Técnica:
Realizar una punción epidural en decúbito lateral (en posición de sentado la cefalea
es mayor) en el nivel de la perforación previa o un nivel por debajo. Localizar el
espacio, mejor, con pérdida de resistencia al suero fisiológico (el aire puede producir
cefalea). Es posible encontrar LCR en el espacio epidural.
Una vez colocada la aguja en el espacio epidural, extraer (otra persona diferente a la
que está realizando la punción epidural) 15-20 ml de sangre del brazo de la paciente
(o del paciente) con medidas de rigurosa asepsia e inyectar lentamente ese volumen a
través de la aguja de Tuohy. Detener la inyección si aparece dolor de espalda o
parestesias.
Tras la realización de la técnica, los pacientes deben permanecer en decúbito supino
durante 1 ó 2 horas con una almohada bajo las rodillas y después pueden deambular.
Las contraindicaciones del parche hemático son:
76
Negativa del paciente.
Fiebre, leucocitosis o infección de espalda.
Coagulopatía.
Punción dificultosa.
Pacientes oncológicos.
VIH con infección activa.
Las complicaciones del parche hemático son:
Lumbalgia transitoria (19%).
Dolor radicular (en miembros inferiores [12%]).
Aumento leve y temporal de la temperatura (5%).
Exacerbación de los síntomas (dolor de cuello [< 1%]).
77
10.3. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Proponer un algoritmo para el tratamiento de las cefaleas postpunción dural en las
pacientes sometidas a cesárea en el área obstétrica del Hospital Regional Verdi
Cevallos Balda de la ciudad de Portoviejo
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Determinar los factores que influyen en la aparición de la cefalea postpunción dural
Identificar las medidas preventivas para disminuir la cefalea postpunción dural
78
10.4. UBICACIÓN SECTORIAL Y FÍSICA
La presente propuesta se llevara a cabo en el País Ecuador, Provincia de Manabí,
Cantón Portoviejo; en el área de Obstetricia del Hospital Regional “Dr. Verdi
Cevallos Balda”, en las pacientes cesareadas.
10.5 FACTIBILIDAD
Nuestra propuesta es factible ya que contamos con el recurso material físico y
presupuestario necesario para realizar la misma.
10.6 DESCRIPCIÓN DE LA PROPUESTA
La presente propuesta, entrega recomendaciones al equipo de salud, médicos y
enfermeras que se desempeñan en atención a pacientes sometidas a cesárea en el área
de Obstetricia con el propósito de:
Prevenir la cefalea postpunción en población general.
Mejorar la detección oportuna en una etapa temprana de la historia natural de la
cefalea en población en riesgo.
Contribuir al manejo apropiado de los factores que afectan la progresión de la
cefalea.
Definir las características y la oportunidad en que un determinado paciente debe ser
evaluado y eventualmente manejado por el médico especialista.
Tal como su nombre lo indica, la Propuesta aborda los aspectos como factores que
influyen en su aparición, prevención, y tratamiento farmacológico en las pacientes
que presentan cefalea después de la práctica de cesárea en el área de Obstetricia del
Hospital Regional “Dr. Verdi Cevallos Balda” de la ciudad de Portoviejo.
79
Algoritmo de tratamiento de la cefalea postpunción dural
(CPPD).
DE 24 A 48 HORAS (72H)
SI NO CEDE
SI NO CEDE
Analgésicos:
SI TRAS 7 DÍAS PERSISTE LA CEFALEA O AUMENTAN LOS SÍNTOMAS NEUROLÓGICOS
SI NO CEDE
SI NO CEDE
CPPD
HIDRATACIÓN, REPOSO EN CAMA YSIN ALMOHADA
MEDIAS DE COMPRESIÓN O FAJAABDOMINAL
PARACETAMOL 1gr/6 h VO; IBUPROFENO 600 mg/6-8 h VO;
TRAMADOL 50 mg/6-8 h IV
REEVALUAR EL DIAGNÓSTICO
REEVALUAR EL DIAGNÓSTICO (INTERCONSULTA ANEUROLOGÍA)
PARCHE HEMÁTICO EPIDURAL
EVOLUCIÓN ADECUADA
80
10.7. IMPACTO
Esperamos alcanzar los siguientes beneficios:
Que las pacientes sintomáticas sean mejor evaluadas antes de su egreso hospitalario.
Que las pacientes que presente cefalea postpunción dural tengan un mejor manejo
terapéutico.
10.8. EVALUACIÓN
A través de este algoritmo se conseguirá que los médicos, enfermeras y estudiantes
que trabajan en este hospital tengan una herramienta que les facilite tratar la cefalea
postpunción dural, que permite ver cambios a través del tiempo que será de mediano
a largo plazo de acuerdo a la evolución de las pacientes.
10.9. CRONOGRAMA
10.10 PRESUPUESTO
ÍTEMS VALOR UNITARIO CANTIDAD VALOR TOTALGIGANTOGRAFÍAS 50.00 01 50.00
FOLLETO DE LA
PROPUESTA
05.00 01 10.00
TOTAL 60.00
CALENDARIO
ACTIVIDADES A REALIZAR
Año 2012FEBRERO MARZO
1 2 3 4 1 2 3 4REALIZACIÓN DE LA PROPUESTA X X X X
APROBACIÓN DE LA PROPUESTA X X
EJECUCIÓN DE LA PROPUESTA X X
81
11. PRESUPUESTO
ÍTEMS VALOR
UNITARIO
CANTIDAD VALOR TOTAL
Copias 0,02 500 100
Horas de internet 1,00 100 100
Revistas
científicas
10,00 2 20
Transporte 2,00 100 200
Impresión colores 0,50 200 100
Impresión B/N 0,25 1000 250
Gigantografía 50,00 1 50
Imprevistos 200
TOTAL 1.020
82
12. CRONOGRAMA VALORADO
ACTIVIDADESTIEMPO EN MESES RECURSOS COSTOS
1 2 3 4 5 6 HUMANOS MATERIALES OTROS USDELABORACIÓN DEL TEMA X X X X 100
PRESENTACIÓN DEL INFORMEPRELIMINAR
X X X X 100
CORRECCIÓN DEL INFORME X X X X 80
BÚSQUEDA DE INFORMACIÓN X X X X X X X 120
DESARROLLO DE LA TESIS X X X X X X X X 300
CORRECCIÓN Y REVISIÓN DE LATESIS
X X X X X X X X X 80
PRESENTACIÓN AL TRIBUNAL X X X X 100
CORRECCION Y APROBACIÓNPARA LA SUSTENTACIÓN DE LATESIS
X X X X 100
PREPARACIÓN PREVIA PARA LASUSTENTACIÓN
X X X X 100
ENTREGA FINAL X X X X 100
TOTAL 1.180
83
12. BIBLIOGRAFÍA
Auroy Y, Narchi P, Messiah col. Serious complications related to regionalanesthesia: results of perspective survey in France. Anesthesiology 1997; 87, 479-486. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection duringattempted epidural anesthesia under general anesthesia. RegAnesthPainMed. 1998JanFeb; 23(1):104-7. Brull R, Coliin JL, McCartney y col. Complications of regional anesthesia.Anesth&Analg 2007; 104 (84): 968-969. Dahlgren N, Törnebrandt K. Neurological complications after anesthesia. Afollow-up of 18.000 spinal and epidural anesthetics performed over three years. ActaAnesthesiol. Scand. 1995; 39, 872-880. Dawkins CJ. An analysis of the complications of extradural and caudal block.Anesthesia 1969; 24, 554-563. Dr. Bronson Sands Ray, clinical professor of surgery (neurosurgery), CornellUniversity Medical College, and chief, Department of Neurological Surgery, TheNew York Hospital. Drasner K, Rigler ML. Repeat injection after a “failed spinal”: at times, apotentially unsafe practice. Anesthesiology. 1991; 75:713-714. F, Conti P, Marello G, Maurri S. Major neurological sequelae of lumbarepidural anesthesia. Report of three cases. Ital J NeurolSci. 1996 Oct.; 17(5):333-9. Gaiser RR. Changes in the provision of anesthesia for the parturientundergoing cesarean section. ClinObstetGinecol 2003; 46(3):646-656. Gogarten W. Spinal anesthesia for obstetrics. Best Pract& ResClinAnesthesiol 2003; 17 (3):377-392. Greenhill JP. Shall spinal anesthesia be used in obstetrics? Anesthesiology1950; 11:283-288. Hatfalvi B. Postulated mechanism for postdural headache and review oflaboratory models. ClinicalExperience. Regional Anesthesia.1995: 20: 329-336. Holmstrom B, Rawal N, Arner S. The use of central regional anesthesiatechniques in Sweden: results of a national-wide survey. Acta AnaesthScand 1997;41, 565-572. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige KK y col. A retrospective reviewof 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications.AnesthAnalg 1997, 84:578-84. Kane RE. Neurologic deficits following epidural or spinal anesthesia.AnesthAnalg 1981; 60:150 161. Kunkle y col. Complicaciones neurológicas de los bloqueos centralesTransient radicular irritationafterspinalanaesthesiawithhyperbaric 5% lidocaine. ActaAnaesthScand 1995; 39, 426. Lambert DH. Bupivacaine spinal block caudal equine syndrome: why did ithappen?Anesthesiology. 2005 Jun;102(6):1285-6; author reply 1287-8. Lybecker H, Djernes M, Schmidt J. Postural puncture headache: Onset,duration, severity and associated symptoms. Acta AnesthesiolScand. 1995: 39: 605-12. Lynch J, Nieden M Kasper S y col. Transient radicular irritation after spinalanesthesia with hyperbaric 4% Mepivacaina. AnesthAnalg 1997; 85, 872-873. 43.
84
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85
86
UNIVERSIDAD TÉCNICA DEMANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDCARRERA DE MEDICINA
ENCUESTAS
La presente encuesta tiene por objeto conocer las complicaciones postpunción de la
anestesia raquídea en pacientes sometidas a cesárea, para lo cual solicitamos llenar
de manera anónima los datos que a continuación se detallan.
1. ¿DATOS GENERALES?
Edad ____________
2. ¿PARIDAD?
Primigestas __________
Secundigestas __________
Tercigestas __________
Multípara __________
3. ¿NÚMERO DE CESÁREAS REALIZADAS EN OBSTETRICIA?
N° de Cesáreas Raquídeas __________
N° de Cesáreas General __________
N° de Cesáreas Epidural __________
4. ¿NÚMERO DE CESÁREAS POR MES?
Octubre __________
Noviembre __________
Diciembre __________
Enero __________
Febrero __________
Marzo __________
87
5. ¿ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES?
Hipertensión__________
Diabetes__________
Migraña__________
6. ¿QUE TIPO DE COMPLICACIONES HA PRESENTADO DESPUÉS
DE LA CESÁREA?
Cefalea __________
Mareos __________
Náuseas __________
Dolor de espalda __________
Escalofríos __________
Hipotermia __________
7. ¿DESPUÉS DE QUE TIEMPO DE REALIZADA LA CESÁREA
APARECEN LOS EFECTOS SECUNDARIOS EN LAS PACIENTES?
A las 6 horas __________
A las 12 horas __________
A las 24 horas __________
A las 48 horas __________
Sin efectos __________
8. ¿QUE TIPO DE MEDICAMENTO SE UTILIZA PARA LA
ANESTESIA RAQUÍDEA?
Lidocaína __________
Mepivacaína __________
Prilocaína __________
Bupivacaína al 0,5% __________
Ropivacaína __________
9. ¿QUE TIPO DE AGUJA ES UTILIZADA EN LA PUNCIÓN
RAQUÍDEA?
Punta de lápiz (Whitacre, Sprotte) __________
Biselada a 30-45* (Quincke) __________
10. ¿CUAL ES EL CALIBRE DE LA AGUJA MÁS UTILIZADA EN LA
PUNCIÓN RAQUÍDEA?
25 __________ 26 __________ 27 __________
88
CUADRO 1.
COMPLICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL, LUMBAR Y DORSAL
Complicación Número decasos
Número decomplicaciones
Anestesia espinal totalAccidental
48.297 102 (0.2%)
Punción de un vasoSanguíneo
6.578 189 (2.8%)
Reacción tóxica 66.366 144 (0.2%)
Hipotensión grave 42.900 797 (1.8%)
Dolor en espalda 9.107 185 (2%)
Parálisis transitoria 32.718 48 (0.1%)
Parálisis permanente 32.718 7 (0.02%)
CUADRO 2.
COMPLICACIONES OBSERVADAS POR SCOTT Y H/BBARD EN UN
ESTUDIO MULTICÉNTRICO DE 506.000 PACIENTES OBSTÉTRICAS
REALIZADO EN GRAN BRETAÑA
Complicación Número Frecuencia
Lesión radicular 38 1/13.316
Cefalea prolongada 16 1/31.626
Parálisis de un par craneano 5 1/101.200
Convulsiones 20 1/25.300
Subaracnoidea total 8 1/63.200
Paro cardíaco 3 1/186.667
Neuropatía medular 1 (paraplejía) 1/506.000
Absceso peridural 1 1/506.000
Otras 8 1/63.200
89
CUADRO 3.
RESULTADOS DE LA ENCUESTA REALIZADA POR PALOT Y COL.
SOBRE 288.351 ANESTESIAS PERIDURALES REALIZADAS ENTRE 1988
Y 1992 EN UNA POBLACIÓN OBSTÉTRICA.
Complicación Número FrecuenciaParche sanguíneo 763 42%
de las perforaciones dela duramadre
Subaracnoidea total 36 1/8.010
Lesión radiculartransitoria
88 1/3.277
Crisis convulsiva 32 1/9.011
Trastornos del ritmo 38 1/7.588
Paro cardíaco 1 1/288.351
Meningitis 3 1/96.117
Ruptura del catéter 8 1/36.044
CUADRO 4.
COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA ANESTESIA PERIDURAL Y
SUBARACNOIDEA
Causas del reclamo Anestesia
subaracnoidea
Anestesia
peridural
Total
Paro cardíaco 2 (2) 0 2
Complicaciones neurológicas 31 (19) 7 (4) 38Infección 4 (4) 6 (2) 10
Toxicidad aguda por AL 0 2 (2) 2
Sobredosis de opioides 0 1 (1) 1
Cefalea 9 8 17
Otras 13 3 16
90
CUADRO 5
INCIDENCIA DE COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS ASOCIADASCON ANESTESIAS SUBARACNOIDEAS
Complicacionesneurológicas
No. de pacientes Pacientes (%)
Cefaleas 63 1,32
Acufenos 1 0,48
Parestesia persistente 6 0.13
Infección discal 1 0,02
Abscesos paraespinales 2 0,04
Patología neurológicapreexistente
481 10.0
Neuropatía periférica 281 5,9Radiculopatía 59 3,0
Espacio peridural estrecho 27 0,6
Otras neuropatías 14 0.3
CUADRO 6.TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA OPERACIÓN Y LA APARICIÓN
DE LA CEFALEA
MOMENTO DELPOSOPERATORIO EN QUE
APARECE LA CEFALEA
NO. DEPACIENTES
PORCENTAJE
Día de la operación 89 9
Dos días después 302 29
Tres días después 216 21
Cuatro-seis días después 123 13
Siete-doce días después 115 11
Un mes después 12 1.1
Cinco meses después 2 0.2
Sin datos 150 15
91
CUADRO 7
DURACIÓN DE LA CEFALEA POS-ANESTESIA SUBARACNOIDEARAQUÍDEA
DURACIÓN (DÍAS) CEFALEASNO.
%
1-2 245 24
3-4 296 29
5-7 193 19
3-14 79 8
3-6 semanas 49 5
3-6 meses 19 2
7-12 meses 33 4
Sin datos 92 9
CUADRO 8
RELACIÓN ENTRE EL DIÁMETRO DE LA AGUJA DE PUNCIÓN
RAQUÍDEA Y LA INCIDENCIA DE CEFALEAS
DIÁMETRO NO. DE
ANESTESIAS
CEFALEAS
No. %
16 839 151 18
19 154 16 10
20 2.698 177 14
22 4 952 430 9
24 634 37 6
92
CUADRO 9
PAPEL DESEMPEÑADO POR EL DIÁMETRO Y POR LA
CONFIGURACIÓN DE LA PUNTA DE LA AGUJA EN LA CEFALEA POR
PUNCIÓN DURAL (CPD) SEGÚN EL PERÍODO ESTUDIADO
Año Tipo y
diámetro
de la aguja
AT de
pacientes
No. de
CPO
Porcentaj
e de CPD
1987-1988 Quincke de 26 G 1.072 50 5.6
Weiss de 17 G 5.326 53 1.0
1988-1989 Quincke de 26 G 1.024 48 4.7
Weiss de 17 G 5.420 55 1.2
1989-1990 Quincke de 26 G 152 9 5.9
Quincke de 27 G M 21 2.74
Whitacre de 25 G 64 0 0
Weiss de 17 G 5.720 96 1.7
1990-1991 Quincke de 26 G 17 1 5.8
Quincke de 27 G 81 2 1.2
Whitacre de 25 G 936 11 1.3
Weiss de 17 G 5.112 64 1.2
CUADRO 10
CARACTERÍSTICAS DE LAS AGUJAS ESPINALES Y DE LA PERIDURAL
Número Diámetrointerno(mm)
Diámetroexterno(mm)
Área desección(mm)
Weiss de 17 G 1,49 1,46 1,74
Whitacre de 25 G 0.51 0,28 0.20
Quincke de 26 G 0,46 0,28 0.17
Quincke de 27 G 0,42 0.28 0,14
93
ÁRBOL DE PROBLEMAS
EFECTOS
CAUSAS
PROBLEMA CENTRAL
COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN DE ANESTESIARAQUIDEA EN PACIENTES SOMETIDAS A CESÁREA ÁREA
OBSTETRICIA HOSPITAL VERDI CEVALLOS BALDA DEPORTOCIEJO
HIPOTENSIÓN CEFALEA POSTPUNCIÓN
DURAL BLOQUEO INCOMPLETO
ANESTESIA RAQUÍDEA
EXTENSA O TOTAL
REACCIONES TÓXICAS DE
LOS ANESTÉSICOS
LOCALES
REACCIONES ALÉRGICAS A
LOS ANESTÉSICOS LOCALES
NAUSEAS Y VÓMITOS
ESCALOFRÍOS
MEDICAMENTOUTILIZADO PARA
BLOQUEO RAQUÍDEO
CALIBRE DE AGUJAUTILIZADA
TIPO DE AGUJAUTILIZADA
94
PREVENCIÓN DE LAS
COMPLICACIONES POSTPUNCIÓN EN ANESTESIARAQUÍDEA
FINESDISMINUIR LOS EFECTOS POSTPUNCIÓN DE
LA ANESTESIA RAQUÍDEAPREMEDICAR
ADECUADAMENTE A LOSPACIENTES.
PRODUCTO ELEGIR TÉCNICAS CONNEUROESTIMULACIÓN
CONTROLAR LA PROFUNDIDAD A QUEES INTRODUCIDA LA AGUJA
PROPÓSITO
REALIZAR UN ADECUADO SEGUIMIENTODE LOS PACIENTES ANTE LA POSIBILIDADDE
PRESENTAR UN CUADRO DENEUMOTÓRAX EN EL PERIODOPOSTOPERATORIO
ADOPTAR ESTRICTAS MEDIDASDE ASEPSIA
ÁRBOL DE OBJETIVOS Y SOLUCIONES
95
FOTOS
96
97
98
99
100
101
