COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS COMPLICACIONES MEDICO-QUIRURGICAS DEL TRASPLANTE RENALDEL TRASPLANTE RENAL

Dr. ABELARDO GONZALEZ DUARTE

NUMERO DE PACIENTES EN DIALISISNUMERO DE PACIENTES EN DIALISIS

180 PACIENTES EN HEMODIALISIS 60%120 PACIENTES EN DIALISIS PERITONEAL 40%

300 PACIENTES TOTAL 100%

ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL ETIOLOGIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA CRONICA

HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJOHOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA ASENJO

2

0

49

0

0

12

1

0

0

19

27

3

2

11

6

10

0

1

8

2

2

3

2

1

32

7

50

0

3

0

6

3

0 10 20 30 40 50 60

AMILOIDOSIS RENAL

ARTRITIS REUMATOIDEA

CAUSA NO FILIADA

SINDROME ALPORT

DISFUNCION CRONICA INJ ERTO

GNDC

GNM PRIMARIA

GNDRP

HIPERTENSION ARTERIAL

NEFROESCLEROSIS

NEFROPATIA DIABETICA

NEFROPATIA GOTOSA

NEFROPATIA LUPICA

NTIC

POLIQUISTOSIS RENAL

UROPATIA OBSTRUCTIVADIALISIS PERITONEAL120HEMODIALISIS 180

Fuente: base de datos del servicio de Nefrología 2006

TRASPLANTE RENAL 15 AÑOSTRASPLANTE RENAL 15 AÑOS1991 - 20061991 - 2006

DV

DC81 PACIENTES 66%

42 PACIENTES 34%

123 TRASPLANTESHNAAA

ACTIVIDAD TRASPLANTADORA ACTIVIDAD TRASPLANTADORA HNAAAHNAAA

1991 - 20061991 - 2006

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005

DONANTE VIVO DONANTE CADAVERICO

EVOLUCION POST TRASPLANTE RENAL

VIVOS VIVOS 101101 82.2%82.2%

VIVOS SIN DIALISIS 79VIVOS CON DIALISIS 22

FALLECIDOSFALLECIDOS 2222 17.8%17.8%

(F) NUNCA FUNCIONO 02(F) CON INJERTO FUNCIONANTE 14(F) EN DIALISIS 06

0.7000

0.7500

0.8000

0.8500

0.9000

0.9500

1.0000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

%

HNAAA ESSALUD

123 PACIENTES: 1991 - 2006

SOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOSSOBREVIDA DEL INJERTO A 5 AÑOS

SOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVOSOBREVIDA DEL INJERTO : DONANTE VIVO

0.8000

0.8200

0.8400

0.8600

0.8800

0.9000

0.9200

0.9400

0.9600

0.9800

1.0000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

42 INJERTOS DONANTE VIVO

SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE SOBREVIDA INJERTO TR DONANTE CADAVERICOCADAVERICO

0.0000

0.1000

0.2000

0.3000

0.4000

0.5000

0.6000

0.7000

0.8000

0.9000

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60 MESES

81 INJERTOS DE DONANTE CADAVERICO

0.8200

0.8400

0.8600

0.8800

0.9000

0.9200

0.9400

0.9600

0.9800

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

T.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTET.RENAL: SOBREVIDA DEL PACIENTE

3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 42 45 48 51 54 57 60

123 PACIENTES: 1991 - 2006

Complicaciones QuirúrgicasComplicaciones Quirúrgicas

• Vasculares:Vasculares:• Estenosis arterialEstenosis arterial

• Urológicas:Urológicas:• Estenosis/obstrucciónEstenosis/obstrucción• FístulaFístula

• Colecciones:Colecciones:• HematomasHematomas• LinfocelesLinfoceles

• Complicaciones peritonealesComplicaciones peritoneales• Dehiscencia de suturaDehiscencia de sutura

AREA OPERATORIA

Las complicaciones tempranas del Las complicaciones tempranas del

Trasplante RenalTrasplante Renal

Trombosis arterial

sangrado

Isquemia o rechazo pueden llevar a la obstrucción del ureteral

Urinoma

Linfocele

LINFOCELELINFOCELE

• Incidencia 0.4 a 20%Incidencia 0.4 a 20%• La causa es la excesiva disección de los vasos La causa es la excesiva disección de los vasos

iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos iliacos, lesionando los abundante vasos linfáticos que rodean estos vasos.que rodean estos vasos.

• Tratamiento conservador a menos que la Tratamiento conservador a menos que la colección sea importante o produzca uropatía colección sea importante o produzca uropatía obstructiva. Se realiza una punción aspiración o obstructiva. Se realiza una punción aspiración o la instilación de sustancias esclerosantes como la instilación de sustancias esclerosantes como yodopovidona.yodopovidona.

• Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento Si fracasa este tratamiento se realiza tratamiento quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.quirúrgico, marsupialización intraperitoneal.

COMPLICACIONES MEDICASCOMPLICACIONES MEDICAS

Mialgias

Fatiga,cefalea

Vómitos,Nauseas

Dolor ,

Fiebre > 38º C

hipovolemia e hipotensión

La toxicidad

Enfermedad recurrente

infección del tracto urinario

Disnea

Cardiomegalia

Hipertensión

Creatinina

Evaluación clínicaEvaluación clínica

Evaluación abdominal

HepatomegaliaEsplenomegalia

Arritmias

SoplosPresión Sanguínea

Soplo vascular

Flujo de sangre periférica

Masas

Disfunción Cardiaca, hepática, o renal

Retención de fluidos

Edema

Evaluación neurológica

Temblor común con los inhibidores de calcineurina

Cáncer prostático

Cáncer del colon oculto

Ulceras por neuropatías y osteomielitis en los pacientes diabéticos

Evaluación cardiovascular

Evaluación clínicaEvaluación clínica

Talla y peso Evaluación dental

Hiperplasia gingival, lesión bucal (tumores)

Evaluación Oftalmológica

Formación de catarata o retinopatia del diabético

Búsqueda cuidadosa para cualquier lesión de la piel

Evaluación de la piel

Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:disfunción temprana del disfunción temprana del

injerto renalinjerto renal

• NTANTA

• Rechazo hiperagudoRechazo hiperagudo

• Trombosis vascularTrombosis vascular

• Rechazo agudoRechazo agudo

Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:disfunción crónica del disfunción crónica del

injerto renalinjerto renal

• Rechazo crónicoRechazo crónico

• Nefropatia cronica del injerto Nefropatia cronica del injerto renalrenal

• Glomerulopatia del trasplanteGlomerulopatia del trasplante

Complicaciones médicas:Complicaciones médicas:glomerulopatiasglomerulopatias

• Recidiva de glomerulonefritisRecidiva de glomerulonefritis

• GN de novoGN de novo

• Nefrotoxicidad por drogasNefrotoxicidad por drogas

Complicaciones médicasComplicaciones médicas

• InfeccionesInfecciones

• Neoplasias post trasplanteNeoplasias post trasplante

• Complicaciones cardiovascularesComplicaciones cardiovasculares

Infecciones post trasplante Infecciones post trasplante renalrenal

60 – 80 % de pacientes con trasplante renal

45 % en el primer mes post trasplante

INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL INFECCIONES MÁS FRECUENTES EN EL PACIENTE TRASPLANTADO RENALPACIENTE TRASPLANTADO RENAL

1. Infección urinaria1. Infección urinaria

2. Infecciones de la herida quirúrgica.2. Infecciones de la herida quirúrgica.

3. Infecciones pulmonares.3. Infecciones pulmonares.

4. Infecciones por hongos, virus y4. Infecciones por hongos, virus y ggérmenes oportunistas.érmenes oportunistas.

5. Bacteriemia.5. Bacteriemia.

6. Otras6. Otras

CRONOLOGIA DE LAS CRONOLOGIA DE LAS COMPLICACIONES COMPLICACIONES

INFECCIOSAS POST INFECCIOSAS POST TRASPLANTE RENALTRASPLANTE RENAL

INFECCIONES POST TR INFECCIONES POST TR PRIMER MESPRIMER MES

•BACTERIAS INTRAHOSPITALARIAS:•STAFILOCOCOS•KLEBSIELLA•PSEUDOMONA•ENTEROBACTERIAS•ENTEROCOCO

•INFECIONES FUNGICAS:•CANDIDA•ASPERGILLUS

•VIRUS:•HERPES SIMPLEX

INFECCIONES POST TR:INFECCIONES POST TR:PRIMER A SEXTO MESPRIMER A SEXTO MES

INFECCIONES OPORTUNISTICAS:

CITOMEGALOVIRUSEPSTEIN BARR VIRUSPNEUMOCYSTIS CARINIILISTERIANOCARDIAMYCOBACTERIUMASPERGUILLUSCANDIDACRYPTOCOCUS

INFECCIONES POST TR:INFECCIONES POST TR:DESPUES DEL SEXTO MESDESPUES DEL SEXTO MES

INCIDENCIA IGUAL A LA POBLACION GENERAL

SECUELAS DE INFECCIONES COMO RETINITIS POR CMV

LINFOMAS POST INFECCION A EBV

INFECCION A VIRUS DE HEPATITIS B Y C

ESTRATEGIAS EN LA PREVENCION DE LA INFECCION POST TRASPLANTE

Antimicrobianos Inmunomodulación Medidas generales

Profilaxis

clásicaTerapia

anticipada

Vacunas IgS Otras

Técnica exquisita

Cuidado ambiental

SelecciónDe donantes

EVALUACION POST TRASPLANTEEVALUACION POST TRASPLANTE1. SOSPECHA DE INFECCION BACTERIANA Y/O FUNGICA

hemocultivos, urocultivos, cultivo de secrecioneslavado y cepillado broncoalveolar si hay sospecha de p. Carinii, TBC,legionella, hongos (gram, ziehl, giemsa, tinta china)

2. SOSPECHA DE INFECCION POR CMV:Estudio de CMV en sangre y orina, serologia IgM

3. SOSPECHA DE INFECCION POR VHS:Investigar presencia de virus en las lesiones vesiculares o frotisde la úlcera. Serología: la seroconversión indica infección activaMEC: Abs en suero y LCR y calcular indice albúmina LCR/suerosi es mayor de 0.8 con serología positiva en LCR se considera +

4. SOSPECHA DE INFECCION POR VEB, VHB, VHC:Marcadores serológicos.

5. SOSPECHA DE INFECCION POR TOXOPLASMA GONDII:Serologia

CAUSAS NO INFECCIOSAS CAUSAS NO INFECCIOSAS DE FIEBREDE FIEBRE

• RECHAZO AGUDORECHAZO AGUDO

• OKT3OKT3

• LINFOGLOBULINA LINFOGLOBULINA ANTILINFOCITARIAANTILINFOCITARIA

• TROMBOEMBOLISMO PULMONARTROMBOEMBOLISMO PULMONAR

CITOMEGALOVIRUSCITOMEGALOVIRUS

• Favorece el desarrollo de otras Favorece el desarrollo de otras infecciones oportunistas como infecciones oportunistas como P. Carinii, hongos o listeria.P. Carinii, hongos o listeria.

• Favorece rechazo agudo y Favorece rechazo agudo y crónico.crónico.

• Causa enfermedades malignasCausa enfermedades malignas..

CMV POST TRASPLANTE RENALCMV POST TRASPLANTE RENAL

• OBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TROBJETIVO: Valorar incidencia CMV post TR

• PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004 PERIODO DE ESTUDIO: 2000 – 2004

• CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM CRITERIO DE INCLUSION: Serología positiva a IgM post TRpost TR

• POBLACION: 113 pacientesPOBLACION: 113 pacientes

• INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63%INCIDENCIA ACUMULADA: 11/113 pac = 14.63%

• TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 TASA DE INCIDENCIA: 2.18 casos por cada 100 pacientes trasplantados/añopacientes trasplantados/año

DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

CMV: CLINICA DE PRESENTACIONCMV: CLINICA DE PRESENTACION

• FiebreFiebre 63.6%63.6%

• Sintomas generalesSintomas generales 54.0%54.0%

• Leuco/trombocitopeniaLeuco/trombocitopenia 36.0%36.0%

• NefritisNefritis 36.0%36.0%

• TransaminasemiaTransaminasemia 18.0%18.0%

• Infecciones intercurrentesInfecciones intercurrentes– ITUITU 27.0%27.0%– Herida operatoriaHerida operatoria 9.0% 9.0%– BacteriemiaBacteriemia 9.0% 9.0%

DELGADO BOCANEGRA, M. I. 2006 TESIS PARA OBTAR TITULO DE ESPECIALISTA

PNEUMOCYSTIS CARINIIPNEUMOCYSTIS CARINII

• Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 %Riesgo de enfermar por p.carinii : 5 – 15 %

• Los test serológicos muestran que la infección Los test serológicos muestran que la infección subclínica es muy común.subclínica es muy común.

• Mayor riesgo de infección por P. Carinii:Mayor riesgo de infección por P. Carinii:. Seis primeros meses post TR.. Seis primeros meses post TR.. Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Uso de PDN > 20 mg x d x 3 – 6 me. Inmunosupresión incrementada. Inmunosupresión incrementada. Infección activa por CMV. Infección activa por CMV

TBC POST TRTBC POST TR

PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 %PAISES DESARROLLADOS: 1 – 4 %

• 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES 1986 – 1999 : 1414 TRASPLANTES RENALES EN LA INDIA.RENALES EN LA INDIA.

• TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % )TBC POST TR: 166 pac ( 13.3 % )

• MORTALIDAD EN TBC POST TR: MORTALIDAD EN TBC POST TR:

31.9%31.9%

LOCALIZACION TBC POST TRLOCALIZACION TBC POST TR

• PULMON Y PLEURAPULMON Y PLEURA 48.2%48.2%• DISEMINADADISEMINADA 19.319.3• F° DE ORIGEN DESCONOCIDAF° DE ORIGEN DESCONOCIDA 15.715.7• GANGLIONARGANGLIONAR 4.8 4.8• PIEL Y TEJ BLANDOSPIEL Y TEJ BLANDOS 4.2 4.2• INTESTINOINTESTINO 3.0 3.0• SNCSNC 1.8 1.8• HUESOHUESO 1.2 1.2• PERICARDIOPERICARDIO 1.2 1.2

• TRACTO URINARIOTRACTO URINARIO 0.6 0.6

George Tharayil et al (India) KI: vol 60 (2001): 1148 -1153

ITU POST TRITU POST TR

INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 %INFECCION MAS COMUN POST TR: 30 – 40 %

• FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:– SONDA VESICALSONDA VESICAL– MANIPULACION DUARANTE CIRUGIAMANIPULACION DUARANTE CIRUGIA– ANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVOANORMALIDADES ANATOMICAS RIÑON NATIVO– VEJIGA NEUROGENICAVEJIGA NEUROGENICA– RECHAZO E INMUNOSUPRESIONRECHAZO E INMUNOSUPRESION

ITU POST TRITU POST TR

• BACTERIOLOGIA:BACTERIOLOGIA:– BACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOSBACILOS ENTERICOS GRAM NEGATIVOS– ENTEROCOCUSENTEROCOCUS– CORYNEBACTERIUM UREALYTICUMCORYNEBACTERIUM UREALYTICUM

• CUANDO OCURREN:CUANDO OCURREN:– DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX.DESPUES DE LA CIRUGIA DE TX.– 12% TENDRAN BACTERIEMIA12% TENDRAN BACTERIEMIA– 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A 90% INFECCION DEL INJERTO QUE PREDISPONE A

RECHAZO AGUDORECHAZO AGUDO

HematológicasHematológicas

Policitemia tratada con la flebotomía e inhibidores de ACE

Policitemia (en los pacientes con la función renal excelente)

La anemia y leucopenia pueden ser debidos a la terapia de droga

Los corticosteroides pueden causar ulceración gástrica y el sangramiento gastrointestinal

Pérdida sangre

Anemia

Leucopenia

Los antimetabólicos, trimethoprim/sulfamethoxazola, ranitidina, y ganciclovir causan la supresion de la médula

TumoresTumores

La piel

Linfoma

Sarcomade Kaposi

Cáncer de cervix Los tumores del donante

El riesgo de cáncer en pacientes trasplantados aumenta al grado de la inmunosupresión

Otras complicaciones Otras complicaciones medicas del trasplante medicas del trasplante

renalrenal

• Complicaciones óseasComplicaciones óseas

• Diabetes post trasplanteDiabetes post trasplante

• GestaciónGestación

• Rechazo crónicoRechazo crónico

Complicaciones Complicaciones

Enfermedades cardiovascularesEnfermedades cardiovasculares

Hipertensión Hiperlipidemia

Riñón nativo enfermo

Enfermedad recurrenteRechazo agudo o crónico

Estenosis de la arteria renal o iliaca

Obesidad

Diabetes

Disfunción renal

Fumar

Historia FamiliarPrevención de hipertensión

Perdida de peso Ejercicio Evite el alcohol, reduzca el sodio

Causas de enfermedad metabólica del hueso Causas de enfermedad metabólica del hueso ( osteoporosis)( osteoporosis)

El trastorno hepático (las cirrosis biliares primarias)

Terapia del corticoesteroides

Hipogonadismo

Disfunción renalHipertiroidismo Primario o secundario

Diálisis a largo plazo

El resto de la cama prolongado antes del trasplante corazón-pulmón

La evaluación clínica incluye densidad del hueso, PTH, la vitamina D, gonadal y hormonas tiroideasLa enfermedad metabólica del hueso tratadas con terapia de reemplazo hormonal (en mujeres postmenopausia y en hombres con hipogonadismo

VacunaciónDieta baja en grasas y calorías

Ejercicio regular

Cuidado de infecciones

Tratamiento antidepresivo

La función del injerto debe ser estable ante viajes de larga distancia

trastorno sexual

Gracias !!!