Complicaciones de la Cirugía de Columna Cervical Anterior
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COMPLICACIONES DE CIRUGÍA ANTERIOR DE COLUMNA CERVICAL
Dra. Camila Azócar Sanhueza
Residente Ortopedia y Traumatología
Universidad de Chile
Equipo Columna – Clínica las Condes
Diciembre 2014
Introducción• Cirugía de columna cervical Frecuente
• >50.000 Cx al año en USResultados clínicos Buenos y excelentes
Baja morbimortalidad
• Abordaje anterior• Descrito por Robinson y Smith en 1955
Descompresión Discectomía, corpectomíaArtrodesis injerto, cajasInstrumentación Placas anterioresArtroplastía
Abordaje Anterior
Complicación Efecto Adverso
“Evento que puede afectar el resultado del paciente luego de una intervención o que
requiera estudio o monitorización”
Frecuencia
Frecuencia
0,45 – 19,6%
Efecto Adversos
Intraoperatorio
• Lesión esofágica
• Lesión de Arteria Vertebral
• Lesión de saco dural
• Lesión de nervio periférico
Tempranos (1º semana)
• Compromiso de la vía aérea
• Hematoma epidural
Tardíos (1º - 6º semana)
• Disfagia• Disfonía• Infección de
herida operatoria
Largo plazo
• Enfermedad segmento adyacente
• Pseudoartrosis
Zeidman et al 6,5% complicaciones (65% abordaje anterior)
Intraoperatorio
• Lesión esofágica
• Lesión de Arteria Vertebral
• Lesión de saco dural
• Lesión de nervio periférico
Lesión Esofágica• Incidencia 0,2 – 1,4%
• Causa Mal posición del separadorLesión directa de instrumento quirúrgicoMalposición y desplazamiento instrumentación 35% de los casos
• Potencialmente mortal 20% (50% retraso dg)• Compromiso secundario vía aérea• Infección mediastino
• Prevención separadores bajo longus coli
• Duda Interconsulta Cx tórax Solución intraop o endoscópica postop
Lesión Arteria Vertebral• Incidencia 0,3 – 0,5%
• Variantes anatómicas• Distancia entre articulación y foramen
transverso 5,5mm
• Mayor riego Corpectomía amplia, oblicua o descentrada, o foramen tortuoso
Lesión Arteria Vertebral• Manejo
• Control de la hemorragia Compresión inmediata• Manejo definitivo inmediato si es posible• Ligar Angiografía intraop
Lesión Saco Dural• Incidencia 3,7% Emery et al.
• Mayor riesgo• Cirugía de revisión• Osificación de ligamento longitudinal posterior Abordaje posterior
en enfermedad multinivel
• Manejo Reparación directa • Drenaje peridural lumbar• Posición
• 8% fístula Belanger et al.• Meningitis 0,2%
Lesión Medula Espinal • Incidencia 0,2 – 0,9%
• Mayor riesgo• Cifosis cervical• Inestabilidad
• Neuromonitoreo
• Revisión inmediata de injertos e instrumentación
• Estudio postop RM Instrumentación, injerto, hematoma
• Manejo • Sin causa mecánica observación
Lesión de Nervio Periférico• Incidencia 0,2 – 3,2%
• Causa • Tracción evitar extensión de cuello• Mal posición del paciente
• Estudio RM para descartar sitio de compresión
• Manejo Expectante
Temprano (< 1 semana)
• Compromiso de la vía aérea
• Hematoma epidural
Compromiso de la Vía Aérea• Incidencia 1,7 – 2,8%
• Sagi et al 6,1% 1,9% reintubación
• Causas• Hematoma• Extravasación LCE• Desplazamiento injerto o instrumentación• Edema partes blandas Máximo 2 – 3º día
postop• Más significativo C2 – C4
• Potencialmente mortal
Compromiso de la Vía Aérea
• Factores de riesgo• Obesidad (SAOS)• Tiempo Qx > 5 hrs (P<0,05)• Cirugía de revisión• Asma• Exposición de 3 o más niveles• Exposición sobre C4• Transfusión > 4 unidades
• Perdida sanguínea >300ml• Mielopatía
Compromiso de la Vía Aérea• Prevención
• Disminuir tiempos quirúrgicos• Limitar transfusiones• Adecuada diuresis• Elevación de la cabeza 30º• Extubación postoperatoria hasta 36 hrs• Drenaje sin diferencia estadística
• Hematoma• Incidencia 0,2 – 1,9% • Incluso con drenaje y hemostasia• Manejo drenaje inmediato
Hematoma epidural• Déficit neurológico nuevo Parálisis progresiva
• Paciente estable CT – RM• Paciente déficit progresivo Cx de urgencia
• Neuromonitoreo Post anestesia
Tardíos (1º - 6º semana)
• Disfagia
• Disfonía
• Infección de herida operatoria
Disfagia• Complicación más frecuente
• Propio del postoperatorio de la cirugía
• Incidencia 2% - 67%
• Síntoma subjetivo• Dolor al deglutir• Dificultad al deglutir• Tos o atoramiento al deglutir• Reflujo• Bloqueo• Carraspera
Disfagia
• Etiología multifactorial• Denervación esofágica Daño nervios de la deglución
• Por tracción
• Edema partes blandas• Cicatrización• Inmovilización inadecuada• Hematoma• Absceso retrofaríngeo• Prominencia instrumentación
Disfágia• Historia natural Mayoría mejora
progresivamente• Lee et al 54% 13,6% a los 24 meses• Moderada – severa 1,3% a los 24 meses
• Factores de riesgo
• Estudio Rx lateral y CT
• Manejo Corticoesteroides?• Considerar SNG• Terapia rehabilitación
Disfonía• Cambio en el tono de voz
• Etiología multifactorial• Lesión N. Laríngeo recurrente• Lesión de cuerdas vocales por intubación• Reflujo gastroesofágico ácido• Edema de partes blandas
• Incidencia 2 – 30%
Disfonía• Parálisis cuerda vocal por lesion N. Laríngeo Recurrente
• Compresión intraoperatoria• Lesión directa (ligadura, sección)• Edema postop• Presión cuff tubo endotraqueal
• Disminuir a 15mmHg al posicionar separadores incidencia de 6,4 -1,7%
• ECR compara mantener a 20 v/s disminuir sin diferencia
Mayoría regresa espontáneamente • Persistente 0,3 – 2,5%
Disfonía
• Abordaje: izquierdo v/s derecho• Asimetría de NLR• Izquierda trayecto más largo (paso bajo aorta) y
predecible y más protegido• Kilburg et al. sin diferencia estadística (literatura
controversial)
Infección de Herida Operatoria• Infrecuente 0,2 – 1,6%
• Irrigación y drenaje linfático• Aumenta con perforación esofágica o inmunocomprometidos
• Mayor en abordaje posterior
• Manejo estándar• Aseo quirúrgico
• Exploración de esófago
• ATB EV• Considerar retiro implantes, abordaje posterior
Largo Plazo
• Enfermedad segmento adyacente
• Pseudoartrosis
Enfermedad del Segmento Adyacente
Radiculopatía o mielopatía asociado a segmento hipomóvil adyacente a fusión previa
19% cambios Rx 6,7% sintomático
Sin relación a vía de abordaje
Factor de riesgo Cambios degenerativos previos a cxFusión C5 – C6
Rx dinamica y RM
Tratamiento
conservador + Cx
Pseudoartrosis• Fusión a 12 meses 95%
• 1 nivel 95,6%• 2 niveles 93,9%• 3 niveles 90,5%
• Jalón et al 19,6% 13,1% sintomáticos• 3,2% recirugía• Mayor riesgo
• Fumadores• Mas niveles
• Sin diferencias con v/s
sin placa
Discusión• Cirugía frecuente con buenos y excelentes resultados• Complicaciones importantes Mortalidad
• Identificación precoz y manejo adecuado• Conocerlos y pensarlos
• Generalmente leves y transitorias Morbilidad y mortalidad