Complejo Hospitalario

Universitario de Vigo Rojas Jiménez, A; Martínez Cueto, P; Vila Nieto, O; Vázquez Fernández, E; Regueira Portas, M;

Gómez Casal, V.

Anatomía de las cisternas basales y el polígono de Willis

Generalidades sobre las hemorragias perimesencefálicas no aneurismáticas

Generalidades sobre las hemorragias subaracnoideas aneurismáticas

Relación entre hemorragias perimesencefálicas y aneurismas

Presentación de los casos

Discusión

Conclusiones

Bibliografía

CISURAS SILVIANAS

LATERALES

Cerebelosa Cerebelosa Antero Antero

SuperiorSuperior

Com. Com. Anterior Anterior

Com. Com. PosteriorPosterior

Cerebral Cerebral MediaMedia

Carótida Carótida IzquierdaIzquierda

Cerebral Cerebral Anterior Anterior

BasilarBasilar

AICAAICA

VertebralVertebral

Cerebral Cerebral PosteriorPosterior

El 21 al 68% de las hemorragias subaracnoideas no aneurismáticas son perimesencefálicas. La incidencia anual de HPMna fue estimada en 0,5 por 100.000 hab.

La edad de ocurrencia es de 50 a 55 añosEl cigarrillo parece ser un factor de riesgo

En la mayoría de los casos la causa no está bien definida:

• Puede deberse a la rotura de una arteria perforante en la circulación posterior• Origen venoso• Hematoma de pared de la arteria basilar

A diferencia de las HSA, las perimesencefálicas tienen muy buen pronóstico. El resangrado es excepcional y la expectativa de vida no se altera

Los pacientes no presentan déficit neurológicos significativos

Presencia de sangre alrededor del mesencéfalo y angiograma normal, cumpliendo los siguientes criterios:

1.- Síntomas y signos sugestivos de HSA2.- Sangre fundamental o exclusivamente en las cisternas perimesencefálicas3.- No detectar la existencia de aneurismas en la angiografía

1.- La mayor cantidad de sangre centrada inmediatamente anterior al mesencéfalo con o sin extensión a la porción anterior de la cisterna ambiens o la porción basal de la cisura silviana basal

2.- Ausencia de sangre en la cisura interhemisférica o en las cisuras silvianas laterales, excepto por una pequeña cantidad

3.- Ausencia de sangre intraventricular

HSA se refiere a la presencia de sangre en el

espacio subaracnoideo debido a varios procesos

El término se utiliza para las hemorragias no

traumáticas, debidas a la rotura de aneurismas o malformaciones arterio-

venosas

• El 80% es debida a rotura de un aneurisma sacular• Malformación arterio- venosa, rotura de aneurismas micóticos, angioma, neoplasia• Disección secundaria de un hematoma• Causas congénitas• Asociación de aneurismas con enfermedades específicas sistémicas, (síndrome de Ehlers- Danlos, síndrome de Marfan, coartación de la aorta y enfermedad poliquística renal)

Se calcula que la incidencia es 10.5 por 100.000 personas/añoSe calcula que la HSA representa el 10% de los eventos cerebrovasculares

Alta incidencia de presentación entre los 55-60 años y ligera predilección por mujeres que por hombres (2:1)

10-15% de los pacientes mueren antes de llegar al hospitalAlta mortalidad (aproximadamente 40% a la primera semana y el 50% mueren

los primeros 6 meses)

GRADO V:Glasgow: 6-3

Defecto Motor: Presente o ausente

GRADO V:Glasgow: 6-3

Defecto Motor: Presente o ausente

GRADO IV:Glasgow: 12-7Defecto Motor:

Presente o ausente

GRADO IV:Glasgow: 12-7Defecto Motor:

Presente o ausente

GRADO III:Glasgow: 14-13

Defecto Motor: Presente

GRADO III:Glasgow: 14-13

Defecto Motor: Presente

GRADO II:Glasgow: 14-13

Defecto Motor: Ausente

GRADO II:Glasgow: 14-13

Defecto Motor: Ausente

GRADO I:Glasgow: 15

Defecto Motor: Ausente

GRADO I:Glasgow: 15

Defecto Motor: Ausente

Los casos que no han sangrado se clasifican como "0"El defecto motor debe ser mayor (afasia y/o hemiparesia o hemiplejia)

* World Federation of Neurosurgical Societies

GRADO V:Compromiso severo

del nivel de conciencia, coma

Respuesta patológica alos estímulos

GRADO V:Compromiso severo

del nivel de conciencia, coma

Respuesta patológica alos estímulos

GRADO IV:Cefalea

Signos meníngeos Déficit neurológico,

somnolencia o estupor

GRADO IV:Cefalea

Signos meníngeos Déficit neurológico,

somnolencia o estupor

GRADO III:Cefalea

Signos meníngeos Déficit neurológico

Compromiso leve del nivel de conciencia

GRADO III:Cefalea

Signos meníngeos Déficit neurológico

Compromiso leve del nivel de conciencia

GRADO II:Cefalea

Signos meníngeos establecidos

Puede haber un déficit neurológico

leve

GRADO II:Cefalea

Signos meníngeos establecidos

Puede haber un déficit neurológico

leve

GRADO I:Cefalea

Signos meníngeos leves

GRADO I:Cefalea

Signos meníngeos leves

HSA con sangrado en todas las cisternas por aneurisma de la comunicante anterior

HSA con predominio de sangrado en la cisura silviana basal izquierda causada por aneurisma de la cerebral media

HSA con predominio de sangrado en el cuarto ventrículo causada por aneurisma del circuito posterior

En el pasado, la mayoría de los aneurismas incidentales

eran descubiertos en pacientes con un aneurisma roto previo o en individuos con síntomas relacionados con embolismos o efecto masa de un aneurisma no

roto

Hoy día son descubiertos como consecuencia del

empleo de nuevas técnicas de neuroimagen no

invasivas para evaluar síntomas inespecíficos como

el vértigo y cefaleas, además de otros factores como el entendimiento de la historia natural de los

aneurismas; y el advenimiento de la terapia

neuroendovascular

Causas estructurales: Las paredes de las

arterias intradurales son diferentes de las paredes de los vasos periféricos

debido a que la adventicia es fina, no existe lámina elástica externa y la media es

delgada y ausente en las bifurcaciones

Causas hemodinámicas: La turbulencia del flujo

sanguíneo en las bifurcaciones arteriales ha sido sugerida como

causa de la formación de los aneurismas por

Hassler Causas genéticas o asociadas a otras

patologías

La estimación de prevalencia de aneurismas intracraneales no rotos en base a autopsias revela un rango que oscila entre 0,8 y 8,1% de la población

Weir y col. aseguran que: menos del 2% de la población general tendrá un aneurisma;

Un aneurisma intracraneal romperá en menos del 1% de la población y será la causa de la muerte en 0,5%

El 85% de las HSA son

aneurismáticas

HSA el 15% son no

aneurismáticas

24-68 % de las negativas son perimesence-

fálicas

2% de la población tiene un

aneurisma incidental

Paciente: Mujer de 54 años

Ingresa por: Cefalea

Hunt y Hess: I

WFNS: I

Fisher: 3

En el estudio angiográfico se demuestran dos microaneurismas

dependientes de la cerebral anterior

derecha (segmento horizontal y primera

bifurcación). Se decide no embolizar y control

angiográfico

Paciente: Mujer de 61 años

Ingresa por: Cefalea

Hunt y Hess: I

WFNS: I

Fisher: 3

En el estudio angiográfico se demuestra un

aneurisma en la bifurcación de la

arteria cerebral media derecha y se dirige

hacia arriba, afuera y ligeramente hacia

delante. No se demuestran otros

aneurismas. Se decide no embolizar y control

angiográfico

Paciente: Mujer de 48 años

Ingresa por: Cefalea

Hunt y Hess: II

WFNS: I

Fisher: 3

En el estudio angiográfico se demuestra un

aneurisma de la arteria comunicante posterior derecha,

aunque no parece la causa del sangrado

se decide embolización con

coils

Dado que aproximadamente el 2% de la población tiene un aneurisma

intracraneal, hallaremos un aneurisma incidental en una de cada

cincuenta angiografías realizados por otro motivo, incluyendo las

subaracnoideas perimesencefálicas, donde habitualmente no se

encuentra causa del sangrado

La decisión de tratar un aneurisma depende de la historia natural de la

enfermedad y también de la mortalidad y la morbilidad asociadas

con los distintos tipos de tratamiento, incluyendo tanto la

cirugía como la embolización

Los aneurismas no rotos de circulación anterior tienen un riesgo de sangrado en función del

tamaño, con un riesgo acumulado a cinco años del 0% en aneurismas menores de 7 mm, aumentando

el riesgo hasta el 50% en aneurismas de fosa posterior mayores de 25 mm

Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110

MAL PRONÓSTICO QUIRÚRGICO A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD LOCALIZACIÓN

Y TAMAÑO DEL ANEURISMA

MAL PRONÓSTICO ENDOVASCULAR A UN AÑO (RANKIN 3-5), SEGÚN EDAD

LOCALIZACIÓN Y TAMAÑO DEL ANEURISMA

Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110

El hallazgo de aneurismas cerebrales localizados a distancia de la hemorragia subaracnoidea perimesencefálica constituye un

reto para los equipos de tratamiento vascular, debiendo

analizar pormenorizadamente los hallazgos e individualizando las

decisiones terapéuticas

En los casos de clara distribución perimesencefálica, los aneurismas de circulación anterior deben ser considerados no causantes del

sangrado y tratados como aneurismas puramente

incidentales

1. Alen Jose F; Lagares Alfonso; Lobato Ramiro D; Gomez Pedro A; Rivas Juan J; Ramos Ana. Comparison between perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage and subarachnoid hemorrhage caused by posterior circulation aneurysms. Journal of Neurosurgery    2003;98(3):529-

535.  2. Farhan Siddiq, M.D; David Brock, M.D. Perimesencephalic nonaneurysmal

subarachnoid hemorrhage. Uptodate. 2009. 3. Ramachandra P. Tummala, M.D.; Mustafa K. Baskaya, M.D.; Roberto C.

Heros, M.D. Contemporary Management of Incidental Intracranial Aneurysms. Neurosurg focus. 2005;18(1). 

4. Rinkel GJ; Wijdicks EF; Hasan D; Kienstra GE; Franke CL; Hageman LM; Vermeulen M; van Gijn J. Outcome in patients with subarachnoid haemorrhage and negative angiography according to pattern of haemorrhage on computed tomography. Lancet. 1991 May;338(8773):964-8.

5. Rinkel GJ; Wijdicks EF; Vermeulen M; Hasan D; Brouwers PJ; Van Gijn J. The clinical course of perimesencephalic nonaneurysmal subarachnoid hemorrhage. Ann Neurol. 1991 May;29(5):463-8.

6. Ruigrok YM, Rinkel GJ, Buskens E, Velthuis BK. Perimesencephalic hemorrhage and CT angiography a decision analysis. Stroke. 2000 Aug;2976-2983.

7. Wiebers DO et al. ISUIA. Risk of rupture and risk of surgical intervention. Lancet 2003;362:103-110.