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Evaluacin de la competencia clnica en la atencin de la diabetesEvaluacin de la competencia clnica en la atencin de la diabetes.1Origen de las competencias profesionales y panorama en MxicoGlobalizacin mundial de mercadosRequiere profesionales de elevada calidad profesional para la competitividadPoco desarrollo de la EBC a nivel profesional en MxicoTendencia mundial hacia una EBCNo hay explicitacin clara de las competencias profesionales en MedicinaNo hay congruencia entre algunos aspectos de nuestra formacin profesional y algunas necesidades de salud de la poblacinPolticas de competitividad de la OCDE de la cual Mxico forma parte.Nuevos tratados internacionales: Unin europea, Asia, Centroamrica, Sudamrica,

Desde la dcada de los 60s y con mayor intensidad en los 70s, el fenmeno de la globalizacin mundial de mercados origin la necesidad de profesionales que pudieran satisfacer los requerimientos laborales con efectividad.

Las posibilidades de contratacin de profesionales de distintos orgenes geogrficos se abri y se estableci un esquema de competitividad para obtener el empleo y para demostrar capacidad para la solucin de problemas reales. Las instituciones formadoras de profesionales tanto a nivel tcnico como en el nivel superior fueron cuestionadas, pues el grado acadmico respaldaba una formacin que en teora era de muy alta calidad, pero que en la prctica demostraba escaso expertise.

Graduados con altas calificaciones demostraban conocimientos que en teora era muy evidentes, pero que en el mbito laboral no lograban aplicar en forma tal que demostraran ser competentes para cubrir las necesidades.

Esto dio lugar al desarrollo de nuevas perspectivas en la formacin de los profesionales con un enfoque basado en el logro de competencias. De aqu el nombre de Educacin Basada en Competencias.

Esto no fue ajeno a la profesin mdica y como consecuencia, se cuestion el modelo de enseanza de la medicina, as como el potencial de cambio en los planes y programas tanto a nivel licenciatura como en el posgrado. De esta manera, se identific adems, que no haba una clara explicitacin de las competencias profesionales en medicina. En diversos mbitos se gestaron trabajos de investigacin educativa que buscaron, mediante diversos proyectos y tcnicas identificar y definir estas competencias.2ANTECEDENTESEl clima cultural de los 60s y los inicios de los 70s, ocasionaron una fragmentacin del currculo, disminucin en habilidades bsicas con declinacin en la efectividad escolar.

Esto hizo buscar estndares mnimos para la ejecucin de competencias adecuadas, en todos los niveles educativos.

La salud pblica demand fuerza de trabajo apta para manejar las necesidades de la poblacin, y equipada con una competencia acorde a los escenarios reales, donde se desarrolla la prctica.

3Mediante el anlisis cuidadoso del currculum, as como de las necesidades de atencin a los problemas de salud, se evidenci la urgente necesidad de establecer estrategias de cambio orientadas a la creacin de programas educativos basados en el logro de competencias.

Brailovsky CA. Educacin mdica, evaluacin de las competencias. In OPS/OMS, eds. Aportes para un cambio curricular en Argentina. Buenos Aires: University Press; 2001. p. 103-20. Qu es la competencia clnica?Pero, qu es la competencia clnica? En este esquema, Brailovsky identifica los componentes de la competencia clnica en medicina, en una interaccin conjunta, basada en el razonamiento clnico y en el juicio crtico. Observe cmo se representan en crculos que se intersectan diversos atributos de la competencia. Se incluyen entre otros: conocimientos, habilidades y actitudes o valores.4Conjunto de: conocimientos, habilidades, actitudes y valores que, con base en:el razonamiento clnico, juicio crtico acertado y de conformidad con el estado actual del avance cientfico, el mdico aplica para tener: un desempeo profesional eficiente en la solucin de los problemas de salud individuales y colectivos de la sociedad, en un contexto especfico.

Definicin de competencia clnica

La competencia clnica puede definirse como el conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que, con base en el razonamiento clnico, juicio crtico acertado y de conformidad con el estado actual del avance cientfico, el mdico aplica para tener un desempeo profesional eficiente en la solucin de los problemas de salud individuales y colectivos de la sociedad, en un contexto especfico. 5DeclarativosProcedimentalesActitudinalesNcleo bsicoQu conocimientos son necesarios?Qu habilidades y destrezas deben desarrollarse?Cmo debe ser su actuar?Elementos que lo conformanConocimiento esencial en la memoria de corto y largo plazoHabilidades clnicasHabilidades para resolver problemas diagnsticos y dar planes de manejoHabilidades tcnicasComunicacin interpersonalActitudes ante el paciente y sus familiaresAdaptabilidad ante diferentes contextosDefinicin operativaCapacidad para recordar conocimiento relevante (hechos, conceptos y principios) y aplicarlo a situaciones o problemas clnicosCapacidad para procesar, sintetizar e interpretar la informacin obtenida y/o refinarla con la utilizacin racional de recursos adicionales para tomar las decisiones adecuadas y oportunas (integracin diagnstica, planes de manejo, pronstico, interconsulta, seguimiento, educacin del paciente y su familia)Capacidad para realizar procedimientos y tcnicas especiales en el estudio y manejo de los problemas del pacienteCapacidad para establecer una adecuada relacin mdico-paciente. Capacidad para asumir y demostrar actitudes ticas apropiadas hacia el paciente, su familia, el equipo de salud y su comunidad. Capacidad de comprender la importancia de la situacin psicosocial en la gnesis de la enfermedad y su modificacin favorable como recurso potencial de prevencin.Componentes acadmicos de una competenciaEn esta tabla se presentan los componentes esenciales de la competencia clnica. Cada componente puede analizarse a partir de su ncleo bsico, los elementos que lo conforman y su definicin operativa. De esta manera, el componente declarativo implica la identificacin de los conocimientos necesarios o esenciales que se aplicarn para la solucin de un problema clnico. Estos conocimientos se circunscriben a lo que la persona es capaz de recordar, es decir lo que puede expresar ya sea en forma verbal o ante un examen escrito.

Los componentes procedimentales se refieren a aspectos que muestran lo que una persona es capaz de hacer o realizar, entendido como habilidad o destreza. Las evidencias de este componente son mltiples, de diversa magnitud y complejidad; por ejemplo, un cirujano demuestra su capacidad para desarrollar un procedimiento quirrgico, un radilogo es capaz de describir e interpretar un estudio radiogrfico, etc.

Finalmente, el componente actitudinal se refiere a las actitudes y valores que la persona es capaz de demostrar cuando desarrolla los dos componentes previamente mencionados, aqu se puede identificar la cortesa, la actitud de servicio, los principios ticos, etc.6Competencias bsicas: capacidades intelectuales indispensables para el aprendizaje de una profesin (cognitivas y metodolgicas).

Competencias genricas: situaciones concretas de la prctica profesional.

Competencias especficas tcnicas: son la base del ejercicio profesional.

Competencias profesionales en tres nivelesCon el propsito de comprender mejor la taxonoma de las competencias, se ha considerado necesario definir al manos tres niveles o tipos de competencias: bsicas, genricas y especficas.Las competencias bsicas son las capacidades intelectuales indispensables para el aprendizaje de una profesin, es decir, todo aqueloo que iun profesional debe saber, saber hacer y resolver, que lo califican esencialmente como profesional en su disciplina.Las competencias genricas, comprenden situaciones concretas de la prctica profesional.Las competencias especficas o tcnicas se refieren a aspectos muy concretos que caracterizan el ejercicio profesional.7Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME)Swing SR. The ACGME outcome project: retrospective and prospective. Med. Teach. [Internet]. 2007 Sep [cited 2013 Sep 16];29(7):64854. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18236251 The Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) inici funciones en 1998. Luego de diversas reuniones en las cuales han participado ornanismos formadores de mdicos especialistas en los Estados Unidos de Norteamrica, se concluy que los programas para la formacin de mdicos especialistas estn considerando su refuerzo mediante el desarrollo de competencias en seis dominios, recopilando informacin del desempeo que en forma fiable y precisa, representa la capacidad de los residentes para atender a sus pacientes y trabajar en forma efectiva en los sistemas de otorgamiento de la atencin sanitaria. Este enfoque asume que la calidad de la atencin del paciente es la resultante, cuando los residentes adquieren y aplican las competencias en forma efectiva. 8

En esta dispositiva y en las dos subsecuentes, se presentan las competencias generales, sus dominios y elementos que los constituyen, de acuerdo con la ACGME9

Las competencias en medicinaenfoque formativo mundialLa educacin basada en competencias en los profesionales de la salud, se ha constituido en un enfoque de gran relevancia en el mbito de los posgrados en Canad, los Pases Bajos, el Reino Unido, los Estados Unidos de Norteamrica y en muchos otros pases. Los marcos de referencia o reas competenciales, que se han desarrollado a nivel nacional e internacional han sido bien recibidos y en muchas ocasiones se han considerado obligatorios por muchos gobiernos.

Ten Cate O, Snell L, Carraccio C. Medical competence: the interplay between individual ability and the health care environment. Med. Teach. [Internet]. 2010 Jan [cited 2013 Sep 30]; 32(8):66975. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2066257912Competencias mdicas en Mxico

La Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) inici en el ao 2003 el debate de la educacin por competencias. Acord, en primer trmino, no adoptar de manera acrtica competencias elaboradas en otros pases por considerar que deben contribuir a resolver nuestros problemas. El trabajo se realiz bajo dos premisas:1. Que las competencias del mdico general mexicano seran elaboradas en nuestro medio, aprovechando el hecho de la existencia de expertos calificados en el tema en varias universidades del pas.2. Que las competencias mexicanas estaran orientadas a resolver nuestras necesidades, desde el punto de vista del conocimiento cientfico universal, articulando, as, lo local y lo universal.

En esta y la siguiente diapositiva se presentan las siete competencias y sus componentes, las cuales la AMFEM identific para el mdico general mexicano y que public en 2008 mediante un documento al cual llam la declaracin de Zacatecas, por haber finalizado en esa ciudad los trabajos que condujeron a este logro.

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Abreu HLF, Cid GAN, Herrera CG, Lara VJVM, Laviada DR, Rodrguez AC SA. Perfil por Competencias del Mdico General Mexicano. Primera ed. Medicina AM de F y E de, editor. Mexico: Elsevier Masson Doyma Mxico, S.A.; 2008. p. 139. 14

Las cifras de prevalencia de esta enfermedad han mostrado incrementos significativos en el mbito mundial.15La Diabetes mellitus y sus complicaciones son la primera causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres en nuestro pas. Los esfuerzos de las instituciones que otorgan atencin mdica, as como de los diversos profesionales de la salud para su atencin, no han tenido logros significativos.Se hace necesario un enfoque multidimensional que permita el desarrollo de estrategias para afrontar este problema de salud pblica.PremisasLa Diabetes mellitus y sus complicaciones son la primera causa de mortalidad tanto en hombres como en mujeres en nuestro pas.

Los esfuerzos de las instituciones que otorgan atencin mdica, as como de los diversos profesionales de la salud para su atencin, no han tenido logros significativos.

Se hace necesario un enfoque multidimensional que permita el desarrollo de estrategias para afrontar este problema de salud pblica.

16La Subdivisin de Medicina Familiar, Divisin de Estudios de Posgrado, de la Facultad de Medicina de la UNAM ha iniciado un proyecto educativo dirigido a mejorar la capacitacin de los mdicos especialistas en Medicina Familiar mediante un programa educativo basado en competencias.

Proyecto acadmico para la atencin de la diabetes mellitusLa Subdivisin de Medicina Familiar, Divisin de Estudios de Posgrado, de la Facultad de Medicina de la UNAM ha iniciado un proyecto educativo dirigido a mejorar la capacitacin de los mdicos especialistas en Medicina Familiar mediante un programa educativo basado en competencias.

17Disear la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencinDisear y probar estrategias educativas dirigidas al logro de la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencinEstablecer un programa de evaluacin formativa de la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencinIdentificar las ventajas de la aplicacin de la enseanza y evaluacin de la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencinObjetivos del proyecto18Diseo de la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencin.Capacitacin en diseo de competencias a los profesores del Curso de Especializacin en Medicina Familiar (CEMF) de las sedes acadmicas del Valle de MxicoTres talleres de 20 horas cada uno con la participacin de 63 profesores en total (2012)Etapas del proyectoDiseo de la competencia clnica para la atencin del paciente con diabetes mellitus en el primer nivel de atencin. Tres talleres simultneos con la participacin de 25 profesores del CEMF, dos internistas, dos licenciados en nutricin, dos psiclogos, dos qumicos farmacuticos y 38 mdicos residentes del CEMF. (XIII Coloquio Nal. Y XI internacional de Profesores investigadores en Medicina Familiar, Junio de 2013). Etapas del proyectoComponentes de la competenciaDefinicin Capacidad del mdico familiar en el escenario del primer nivel de atencin, para realizar con calidad, el manejo del paciente con Diabetes Mellitus y su familia, en forma integral y continua, aplicando las medidas de prevencin primaria y secundaria que modifican la historia natural de la enfermedad, a travs del uso de los recursos disponibles. Ser competente para realizar un uso adecuado de recursos diagnsticos y para-clnicos disponibles, as como de los recursos teraputicos farmacolgicos y no farmacolgicos de acuerdo con las caractersticas del paciente, actuando siempre bajo los principios de la biotica y profesionalismo.

Resultados de la primera etapa

Indicadores y su definicin

Ejes de la competencia

Ejes de la competencia

Propuesta de enseanza

Rbrica para evaluacin

Probar las estrategias de enseanza en mdicos residentes de Medicina Familiar en tres instituciones de salud, integrando a otros profesionales de la salud vinculados con la atencin del paciente con diabetes.Evaluar la fiabilidad y validez de constructo de los instrumentos de medicin de la competencia clnica en la atencin del paciente con diabetes.Expectativas

Desarrollar la competencia de formacin de equipos de trabajo que permitan una mayor y mejor interaccin profesional en beneficio del paciente con diabetes.Evaluar el desempeo profesional de los equipos de trabajo y modificar lo necesario para el logro de la competencia.

Expectativas (2)

Evaluar impacto a mediano plazo considerando indicadores clnicos y de satisfaccin de los usuarios de los servicios de atencin al paciente con diabetes.Desarrollar cursos extracurriculares basados en el logro de competencias especficas, dirigidos a los profesionales de la salud interesados en la atencin del paciente con diabetes.Desarrollar la competencia clnica para la atencin de las complicaciones de la diabetes mellitus en el segundo nivel de atencin.

Expectativas (3)

Crear una cultura de deteccin oportuna y de accin anticipatoria a los daos a la salud producida por la diabetes mellitus.Incorporar estrategias de Informacin, Educacin y Comunicacin (IECs) para difundir a la poblacin general medidas de educacin para la salud en relacin con la diabetes mellitus.

Expectativas (4)