1. Mtra. Ada Monserrat Resndiz Barragn Investigadora adscrita Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Comorbilidades Psicolgicas del paciente con obesidad y su tratamiento desde la prctica basada en la evidencia. 1 2. Temario Generalidades de la obesidad Comorbilidades psiquitricas y psicolgicas del paciente obeso Evaluacin psicolgica Tratamiento psicolgico basado en la evidencia Terapia Cognitivo-Conductual Tcnicas de intervencin psicolgica y su aplicacin en la obesidad Conclusiones 2 3. Generalidades de la obesidad La obesidad se define como una acumulacin anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud. Se determina mediante el ndice de Masa Corporal (IMC). Cuando el resultado sobrepasa los treinta puntos puede determinarse que dicha persona presenta obesidad. 3 4. 4 Comorbilidades fsicas: diabetes mellitus, hipertensin arterial, dislipidemias, apnea del sueo, cncer, diversas alteraciones musculo-esquelticas y trastornos gastrointestinales, Garca-Garca, E. (2010). Tratamiento del paciente obeso: el paradigma actual. En E. Garca-Garca, M. Kaufer-Horwitz y P. Arroyo (Eds.), La Obesidad, Perspectivas para su comprensin y tratamiento 5. Comorbilidades Psiquitricas y psicolgicas del paciente obeso Se ha observado alta correlacin con distintos trastornos psiquitricos y psicolgicos, los cuales a su vez favorecen el mantenimiento de la obesidad. Simon, G., von Korff, M., Saunders, K., Miglioretti, D., Crane, P., van Belle, G., et al. (2006). Association between obesity and psychiatric disorders in the US adult population. Archives of General Psychiatry, 63, 824-30. 5 6. 6 67 %Ej e 1 33% Abuso de Sustancias 29% Trastornos de personalidad Greenberg, I., Sogg, S., &Perna, F. (2009). Behavioral and psychological care in weight loss surgery: Best practice update. Obesity, 17, 880-884. Depresi n Obesida d Psicopatologa 55% 58% 7. 7 Los desrdenes psiquitricos ms frecuentes son el Episodio Depresivo Mayor y el Desorden Bipolar. Tambin se mencionan: los trastornos de ansiedad, trastornos de la alimentacin (trastorno por atracn, sndrome del comedor nocturno, ingesta emocional) trastornos psicticos y trastorno por dficit de atencin. Stunkard, A. (2011). Eating Disorders and obesity. Psychiatric Clinics of North America; 34: 765 771. Pagoto, S., Schneider, K., Appelhans, B., Curtin, C. &Hajduk, L (2011). Psychological Co-morbidites of Obesity. Psychological Co-morbidities of Physical Illness: A Behavioral Medicine Perspective, LLC: Springer Science+Business Media. 8. 8 Episodio Depresivo Mayor Cinco o ms sntomas durante 2 semanas presentes casi todos los das: Estado de nimo depresivo la mayor parte del da. Marcada disminucin del inters o del placer en todas, o casi todas, las actividades durante la mayor parte del da. Prdida signicativa de peso sin estar a dieta o aumento signicativo, o disminucin o aumento del apetito. 9. 9 Insomnio o hipersomnia. Agitacin o retraso psicomotores. Fatiga o prdida de energa. Sentimientos de desvalorizacin o de culpa excesiva o inapropiada. Menor capacidad de pensar o concentrarse, o indecisin. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor de morir), ideacin suicida recurrente sin plan especco o un intento de suicidio o un plan de suicidio especco. American Psychiatric Association DSM-IV-TR.(2003). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson. 10. 10 Trastornos de ansiedad Ataques de pnico Trastorno de angustia con y sin agorafobia Fobia especfica Fobia social Trastorno obsesivo-compulsivo Trastorno por estrs postraumtico Trastorno de ansiedad generalizada American Psychiatric Association DSM-IV-TR (2003). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales IV. Barcelona: Masson. 11. 11 Trastornos de alimentacin - Trastorno por atracn Episodios de atracn, aproximadamente uno a la semana durante tres meses. Ingerir, en un periodo aproximado de dos horas una cantidad de alimento mayor a la que la mayora de las personas comera en un periodo similar de tiempo . Sensacin de prdida de control. American Psychiatric Association DSM-IV-TR.(2003). Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales 12. 12 - Sndrome de comedor nocturno Un consumo de un 50% de las caloras totales del da en forma posterior a la ltima comida. Anorexia o falta de apetito durante la maana. Despertares durante la noche (insomnio) e ingesta nocturna. Una duracin de al menos 3 meses. No cumplir con criterios de bulimia nerviosa o trastorno por atracn. 13. Evaluacin Psicolgica Permite identificar los elementos psicolgicos, sociales, biolgicos y conductuales que favorecen el desarrollo y mantenimiento de la obesidad. Se realiza por medio de: Entrevistas estructurada (MINI-International Neuro-Psychiatric Interview) Entrevistas semi-estructurada Inventarios autoaplicables Check-list conductual 13 14. Variables psicosociales Conducta alimentari a Calidad de Vida Actividad fsica Motivacin Redes de apoyo social Distorsin de la imagen corporal Estigma 14 Conducta alimentari a Motivacin Distorsin de la imagen corporal Expectativa s 15. Tratamiento psicolgico basado en la evidencia En la psicologa clnica se han desarrollado tcnicas cuya efectividad se ha comprobado por medio de ensayos controlados. La finalidad es que el conocimiento cientfico se aplique en la prctica clnica cotidiana para el manejo ptimo de los trastornos. En la psicologa y psiquiatra hay ms fuentes de variacin. 15 16. Terapia Cognitivo-Conductual - 2005 Meta-anlisis sobre tratamientos para obesidad demuestra efectividad de las intervenciones conductuales (58) - 2009 Meta-anlisis demuestra que la terapia cognitivo- conductual es la terapia ms eficaz en el tratamiento de la obesidad. - Promueve la modificacin de conductas, adherencia al tratamiento y el automonitoreo del paciente. 16 17. 50% disminucin de incidencia en diabetes Disminucin 2 a 5 mm Hg en presin diastlica Disminucin entre 4.1 y 1.4 cms de cintura 17 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Mtodo Intervencin conductual (IC) IC y Orlistat Placebo 18. 18 La TCC favorece: La modificacin de pautas de alimentacin inadecuadas. Incrementa la motivacin del paciente para realizar ejercicio fsico. Provee herramientas que le ayudan a solucionar problemas y manejar situaciones que llevan a la sobreingesta. Previene recadas. 19. Psicoterapia Cognitivo Conductual Mtodo cientfico Principios de aprendizaje. Promueve cambios conductuales Estudio de emociones, pensa mientos y cogniciones Cassin, S., -Sockalingam, S., Wnuk, S., Strimas, R., Royal, S., Hawa, R., Pahrik, S. (2012). Cognitive Behavioral Therapy for bariatric surgery patients: preliminary evidence for feasibility, acceptability and effectiveness. Cognitive Behavioral Practice. In Press. 20. Psicoterapia Cognitivo- Conductual Estructurado pero adaptado al paciente. Orientado a metas especficas y generales. Terapia breve, centrada en el aqu y ahora. De menor costo y aplicable a grupos. Divulgacin cientfica. Permite el dilogo entre especialistas en diferentes escenarios. Caballo, V. (comp.) (1998) Manual de tcnicas de terapia y modificacin de conducta. Espaa: Siglo XXI. 21. 21 TCNICAS DE INTERVENCIN PSICOLGICA Y SU APLICACIN EN LA OBESIDAD 22. Tcnica: Control de estmulos En quin se utiliza? En pacientes que expuestos a un ambiente obesignico 22 Dorsten, B. & Lindley, E. (2008). Cognitive and Behavioral Approaches in the Treatment for Obesity. Endocrinology and MetabolismClinics of North America, 37, 905922. Existen conductas que tienen mayor posibilidad de realizarse frente a un estmulo a manera de prediccin (estmulo discriminativo). Al emplear esta tcnica se pueden manejar arreglos contextuales o reforzadores. 23. 23 Interpretaciones negativas de eventos tanto internos como externos pueden llevar a una visin negativa de s mismo, del mundo y del futuro. Beck, A.T. (2005). The current state of cognitive therapy: a 40-year perspective. Archives General Psychiatry, 62, 953959. Tcnica: Terapia Cognitiva En quin se utiliza? En pacientes con pensamientos saboteadores, creencias disfuncionales, nimo deprimido, metas irreales, autoevaluacin desproporcionada 24. Tcnica: Prevencin de recadas En quin se utiliza? En pacientes con numerosos intentos previ con reganancia de peso. 24 Consiste en identificar: Estmulos que pueden generar recadas. Situaciones en su estilo de vida que lo exponen a situaciones de riesgo. Respuestas del individuo. Estrategias especficas para obesidad: seguimiento a largo plazo por parte de todo el equipo, pesaje frecuente, acceso a entrenadores personales, reforzamientos o premios econmicos, etc. Dorsten, B. & Lindley, E. (2008). Cognitive and Behavioral Approaches in the Treatment for Obesity. Endocrinology and MetabolismClinics of North America, 37, 905922. 25. Tcnica: Solucin de problemas 25 En quin se utiliza? En pacientes con dificultades para apegarse al tratamiento por poca habilidad de afrontamiento Ayuda al paciente a incrementar su percepcin de control sobre los problemas y hacerle entender que los problemas son una constante en la vida y le conviene aprender a enfrentarlos. Van Dorsten, B. y Lindley, E. (2008). Cognitive and Behavioral approaches in the treatment of obesity. Endocrinology and metabolism clinics of North America; 37: 905- 922. 26. Tcnicas de relajacin: En quin se utiliza? En pacientes con ansiedad o ingesta emocional. 26 - Disminuye la reactividad fisiolgica, modificando los procesos emocionales, cognitivos y conductuales - Favorecer la salud y el equilibrio mental. Respiracin diafragmtica, Relajacin Progresiva Muscular, Inoculacin al Estrs, Imaginera Jacobs, G. (2001). Clinical Applications of the Relaxation Response and Mind-Body Interventions. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 7, S-93-S-101. 27. Tcnica: Activacin conductual 27 Pacientes con sintomatologa depresiva, sedentarios, con ingesta recreativa o emocional. Busca mantener a los pacientes activos y realizando actividades que les servirn de reforzadores. Se desarrollan las conductas saludables incompatibles a comer que sirvan para regular el nimo para evitar la ingesta emocional. Martell, C. R., Addis, M. E., y Jacobson, N. S. (2001). Depression in context: Strategies for guided action. New York: W. W. Norton. 28. 28 Consiste en la observacin sistemtica y el registro de la conducta problema. Las personas con obesidad subestiman su ingesta calrica hasta en un 50% Se recomienda el registro de alimentos, bebidas, ejercicio, pensamiento y emociones, intensidad de hambre, saciedad y tiempo en horas pantalla Jarrett, R. B., y Nelson, R. O. (1987). Mechanisms of change in cognitive therapy of depression. Behavior Therapy, 18, 227241. Tcnica: Automonitoreo En quin se utiliza? En todos! 29. CONCLUSIONES 29 La obesidad mantiene una relacin recproca con los trastornos de personalidad y distintas psicopatologas. Es necesario realizar evaluaciones pertinentes con la finalidad de identificar de manera especfica estos padecimientos e incluirlos en el plan de tratamiento. Al disminuir las recurrencias psicolgicas se logra mejorar el apego al tratamiento de los pacientes y el mantenimiento de los logros. 30. 30 La evidencia cientfica seala que la terapia cognitivo-conductual ha demostrado mejores resultados en el tratamiento de la obesidad y las patologas asociadas al proveer al paciente herramientas que le facilitarn la modificacin de su estilo de vida. 31. 31 GRACIAS!