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Cómo leer la evidencia clínica

Dra Viviana E Rodriguez. Hospital Alemán/IECS



La Medicina Basada en la Evidencia o Práctica Clínica

Basada en la Evidencia

“Es el uso “a conciencia”, explícito y juicioso de la mejor evidencia para

tomar decisiones sobre el cuidado individual de los pacientes”

Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based

medicine: What it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312(7023):71–72.

“Es el uso de estimaciones matemáticas de los riesgos y beneficios

derivados de la investigación de alta calidad en muestras de población,

para tomar una decisión informada en el diagnóstico o manejo de un

paciente

How to Read a Paper, 4th edition. By Trisha Greenhalgh. © 2010

Blackwell Publishing


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Primero:

La evidencia sola nunca es suficiente para tomar una decisión. Se requiere

la experiencia clínica para poner la evidencia en el contexto y aconsejar a un

paciente individual considerando sus valores y preferencias.

Segundo:

Las jerarquías de la evidencia se determinan por la validez de evidencia y la

fuerza de las inferencias que generan.

Guyatt G, Rennie D. User’s Guides to the Medical Literature. Essentials

of Evidence-based Clinical Practice. Chicago, IL: AMA Press; 2002

Dos principios



Experiencia clínica

Mejor

evidencia

científica

MBEValores y

preferencias

del paciente

La Medicina Basada en la Evidencia o Práctica Clínica

Basada en la Evidencia



1. Convertir las necesidades de información en una pregunta que pueda ser

respondida.

2. Buscar en forma eficiente, la mejor evidencia para responder la pregunta:

examen clínico, laboratorio, literatura, otras.

3. Analizar la evidencia críticamente para establecer su validez y utilidad.

4. Implementar los resultados del análisis en la práctica clínica

5. Evaluar nuestro desempeño

Los pasos de la MBE según D Sackett



La pregunta



Antes de seguir…repasemos:



Número necesario para tratar

Carlos Manterola D et al. Valoración Clínica del Riesgo, Interpretación y Utilidad Práctica.

Int. J. Morphol., 33(3):842-849, 2015



Un ejemplo



Cree que es posible que algunas personas cambien su

voluntad de hacer un screening según cómo le

presenten los datos?



Cómo se interpreta?

A. La reducción del riesgo relativo a morir por cáncer de próstata fue del

21% a favor del screening (IC 95%: 0,68-0,91, p=0,001).

B. El número de hombres que necesitaron ser invitados a participar del

screening para prevenir una muerte por cáncer de próstata fue de 936

C. El número de hombres que necesitaron ser diagnosticados para

prevenir una muerte por la enfermedad fue de 33.



Cree que es posible que algunas mujeres cambien su

voluntad de continuar un embarazo según cómo le

presenten los datos?



Otra situación: mujer de 30 años con T. nucal (+)



Otro ejemplo



Cepillado dental (+/- antiséptico) en pacientes críticos para prevenir neumonía asociada a

respirador (NAV)

Población: pacientes críticos en ventilación mecánica

Ambiente: UCC

Intervención: cepillado dental (+/- chlorexidina)

Comparador: no cepillado (+/- chlorexidina)

Desenlaces

Incidencia de

NAV:

Seguimiento

a 1 mes

Mortalidad:

Seguimiento

a 1 mes

Riesgo comparativo ilustrativo (95%IC)

Riesgo asumido Riesgo

correspondiente

Sin cepillado Con cepillado

Riesgo

relativo

(95%IC)

No de

participantes

(estudio)

Calidad de

evidencia

(GRADE)



De dónde leer?

• Los libros se des-actualizan muy rápido:

✓ El retraso en la recomendación de trombolíticos fue de 10 años!!

• Existe un número tan grande de revistas que es un desafío poder leer y aprender

al día.

• La tecnología facilita pero el tiempo es escaso.

• El idioma es una barrera.

Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of

randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA.

1992;268:240–248.

Algunos problemas



Las fuentes de la evidencia van desde lo “no sistemático” de la

observación clínica individual

….hasta las revisiones sistemáticas de múltiples ensayos

aleatorizados

Las fuentes de evidencia



Bases de datos e índices



Algunos problemas metodológicos: estudios rechazados

1. El estudio no se dirige a un problema significativo

2. No es original

3. No contrasta la hipótesis planteada

4. Un diseño diferente debería haberse usado

5. Dificultades prácticas llevaron a comprometer el protocolo original.

6. La muestra es muy pequeña

7. El estudio no es controlado o es los controles son inadecuados.

8. El análisis estadístico es inadecuado

9. El autor llega a conclusiones inadecuadas a sus datos

10.Conflictos de interés.

11.La lectura es incomprensible



Jerarquías de la fuerza de la evidencia para decisiones de tratamiento.

“N of 1” ensayos aleatorizados controlados

Revisiones sistemáticas de ensayos aleatorizados

Ensayo aleatorizado

Revisiones sistemáticas de estudios observacionales con desenlaces importantes

Estudios fisiológicos (estudios de TA, FC, Cap de Ejer, dens ósea, etc)

Observación no sistemática

Sean C. Grondin and Colin Schieman. Evidence-Based Medicine: Levels of Evidence

and Evaluation Systems. En: Difficult Decisions in Thoracic Surgery pp 13-22



Ayudas para evaluar un estudio

21

Declaración CONSORT: fue desarrollada por un grupo de científicos y editores para evaluación crítica e

interpretación de los ECCAs

Criterios de la Colaboración COCHRANE: sirven para evaluar la condición de asignación del

paciente y clasificar los estudios en adecuado, dudoso, inadecuado y no realizado

Declaración STROBE: busca la calidad de la información de estudios de observación con

enfoque sobre prevalencia (corte, caso-control, transversales)

PRISMA: es una lista de verificación que tiene como objetivo buscar la transparencia de las

informaciones de revisiones sistemáticas importantes al proceso de calificación científica de estos

estudios

Single-Case Experimental Design Scale (SCED): busca evaluar la calidad metodológica de los

estudios de caso

SQUIRE: Estas recomendaciones proporcionan un marco para la publicación de estudios formales,

planificados, diseñados para evaluar la naturaleza y efectividad de intervenciones para la mejora de la

calidad y seguridad asistenciales



El ejemplo clásico para mostrar las conclusiones erróneas de los estudios con

desenlaces fisiológicos es el de la Flecainida y Encainida para las arritmias en el

infarto que mostraban mejoría.

Los ECCA s mostraron un RR of 2.64

(95%CI, 1.60–4.36) para muerte y paro cardíaco en los pacientes con estas

drogas. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A,

Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or

placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. N Engl J Med. 1991;324:781–788



Se asume que cuanto más fuerte es la evidencia mayor es la probabilidad de

predecir el resultado del tratamiento o diagnóstico.

CUIDADO!! Las recomendaciones fuertes pueden provenir de baja calidad de

evidencia y la alta calidad de la evidencia puede no implicar recomendación

fuerte.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, Schünemann HJ. GRADE: an emerging consensus on rating

quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008; 336(7650):924–926



Calidad de la evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)



Calidad de la evidencia según U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF), cont.



Sistema GRADE



Recomendación

1) Balance entre riesgos y beneficios: La certidumbre o

incertidumbre con la que el clínico contempla el balance

riesgo/beneficio determinará en gran parte la fuerza de la

recomendación.

2) Calidad de la evidencia: calidad metodológica de los

estudios para cada una de las variables de resultados.

En general, el grado de la recomendación sigue al nivel

de la evidencia, pero no siempre.

3) Valores y preferencias de los pacientes.

4) Estimación del consumo de recursos o costes.

Fuertes (grado 1) o

Débiles (grado 2), a favor o en contra

Guyatt G, Gutterman D et al. Grading strength of recommendations and quality of

evidence in clinical guidelines: report from an American College of Chest Physicians Task

Force. Chest. 2006;129:174–181



Pregunta Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5

Cuán frecuente es el problema?

Censos o encuestas aleatorias

Rev sistemáticas que permiten ver circunstanciaslocales

Muestra no aleatoria Serie de casos N/D

El diagnóstico o seguimiento son eficaces (Diag)

RS de estudios prevalencias con estándares de referencias y ciego

Un estudio prevalencia con estándares de referencias y ciego

Estudios no consecutivos o estudios sin estándares de referencia

Estudios de casos y controles o estándares de referencia pobres

Razonamiento basado en mecanismos

Que sucederá si no se trata? (Pronos)

RS de cohortes Cohortes Cohorte o brazo control de ECCA

Serie de casos o caso –control o cohortes de pronóstico de baja calidad

N/D

La intervención sirve (BenefTto)

RS de ECCA o “N of 1” ECCA o estudio observacional con efecto dramático

Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento

Serie de casos o caso –control o estudios concontroles históricos


Cuáles son los daños frecuentes? (Daño Tto)

RS de ECCA , RS de estudios anidados casos-control, “N of 1” con un paciente que responde la pregunta o estudio observacional con efecto dramático

ECCA o estudio observacional con efecto dramático

Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento (post lanzamiento) con suficiente número par descartar daño frecuente.

Serie de casos o caso –control o estudios concontroles históricos


Cuáles son los daños raros? (Daño Tto)

RS de ECCA o “N of 1” ECCA o estudio observacional con efecto dramático

Vale la pena el diagtemprano (screening)

RS de ECCA ECCA Cohortes controladas no aleatorizadas o de seguimiento

Serie de casos o caso –control o estudios oncontroles históricos


Niveles de evidencia Oxford 2011: OCEBM Levels of Evidence Working Group



Los “pecados” de la evidencia y la información:

38

✓Sesgo de financiamiento

✓Sesgo de reporte en las revistas médicas

✓Sesgo en la información para pacientes

✓Sesgo de comunicación social

✓Conflictos de interés

✓Medicina defensiva

✓Falta de enseñanza de lectura crítica y

estadística

"Better Doctors, Better Patients, Better Decisions: Envisioning Health Care

2020 (Strüngmann Forum Reports)" by Gerd Gigerenzer, J.A. Muir Gray



Los datos que tomamos de los

estudios llevan a decisiones

sobre pacientes: la población,

el ambiente, el costo, los

valores y preferencias

necesitan análisis.

Los médicos y pacientes mejor

informados toman mejores

decisiones: recordar sesgos y

conflictos de interés.

Comentarios finales

La experiencia sirve a utilizar la

evidencia. Los profesionales

menos expertos observan la

evidencia con menos

subjetividad: el trabajo

colaborativo siempre es mejor.



Gracias !

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