QUEMADURASMASIEL LAZAROISELA MENDEZ

RAFAEL ALVAREZKAREN MARTINEZ

AGENDA DE TRABAJO• Generalidades de la piel• Definición de quemaduras.• Tipos de quemaduras.• Epidemiología.• Fisiopatología.• Reacción sistémica.• Clasificación según profundidad• Métodos para el calculo del área quemada.• Tratamiento médico inicial.• Manejo del dolor.

AGENDA DE TRABAJO

• Prevención de infecciones.• Tratamiento de infecciones.• Soporte metabólico y nutricional.• Apoyo psicológico.• Manejo de las curaciones• Rehabilitación.• Intervenciones de enfermería• Diagnósticos de enfermería.

Piel• órgano mas extenso• 15% peso corporal• Cubre 1.7 mts. 2 • Epidermis • Dermis • Hipodermis • Tejido subcutáneo

Funciones de la piel• Protección• Inmunológicas • Homeostasia • Termorregulación • Neurosensorial • Metabolismo• Interacción social

QUEMADURAS• Conjunto de fenómenos locales y sistémicos que

resultan de la acción de la temperatura, electricidad, o algunos agentes químicos.

• Es una violenta agresión que modifica todos los mecanismos de la homeostasis orgánica.

TIPO DE QUEMADURASQUEMADURA SOLAREs el enrojecimiento de la piel que ocurre después de exponerse al sol o a otro tipo de luz ultravioleta.

CAUSASLa quemadura solar se presenta cuando el grado de exposición al sol o a una fuente de luz ultravioleta excede la capacidad del pigmento protector del cuerpo, melanina para proteger la piel.

QUEMADURAS POR VAPORES Y GASES

La exposición intensa a los vapores y gases producidos por la combustión o ebullición de diversas sustancias puede producir quemaduras en la superficie de la piel y las zonas expuestas, como nariz, garganta o zonas aéreas

QUEMADURAS POR ELECTRICIDAD

Las quemaduras eléctricas son causadas por un choque eléctrico. La corriente eléctrica viaja a través del cuerpo generando lesiones de entrada y salida.

QUEMADURAS POR FUEGO DIRECTO

• Junto a las quemaduras producidas por contacto con líquidos calientes, el fuego directo es el agente más frecuente de quemaduras graves.

QUEMADURA POR CONGELACIONEs el daño a la piel y tejidos subyacentes causado por el frío extremo, ocurre cuando la piel y los tejidos corporales se exponen a una temperatura fría durante un período prolongado.

SÍNTOMAS Sensación de hormigueo seguida de entumecimiento.Piel fría, pálida y dura que ha estado expuesta al frío durante demasiado tiempo.El área puede doler o palpitar. Falta de sensibilidad.A medida que el área se descongela, la carne se torna roja y muy dolorosa.

CAUSAS1. AGENTES FISICOS. Planchas, o estufas, leña. Líquidos hirvientes ( agua,

aceite, sopa). Vapor, Llamas. Frio ( temperaturas bajo

cero)

2. SUSTANCIAS QUIMICAS. Oxidantes ( hipoclorito de

sodio). Ácidos (sulfúrico,

clorhídrico) Corrosivos (fosforo).

3. CORRIENTE ELECTRICA. Descarga eléctrica con

diferentes voltajes.

4. RADIACIÓN. Rayos solares. Rayos infrarrojos

SINTOMAS Enrojecimiento de la piel. Inflamación. Perdida de los vellos de la piel. Dolor. Ardor. La quemadura solar puede causar cefalea y fatiga. Ampollas ( quemaduras de 2grado). Piel blanquecina, carbonizada, ennegrecida ( quemaduras de

tercer grado). Shock.

EPIDEMIOLOGIA

1% de la población sufre quemaduras que requiere manejo por personal entrenado.

su incidencia varia según la edad, condiciones socioeconómicas, laborales, clima, y otros factores.

lugares de mayor desarrollo industrial son mas frecuente por llama o accidentes de trabajo.

Lugares de mayor pobreza se producen por líquido caliente como resultado de accidentes domésticos.

EPIDEMIOLOGIA En Colombia más de la mitad de las quemaduras ocurren en

pacientes menores de 13 años por liquido caliente debido al derrame de la sopa.

A este grupo de accidentes prevenibles se le agrega el uso indiscriminado de la pólvora, situación que solo se ha empezado a reglamentar en los últimos años en algunas ciudades.

FISIOPATOLOGIA Las quemaduras dependen de la trasferencia de energía de una

fuente calorigena al cuerpo. Dicha trasferencia puede tener lugar por conducción o radiación electromagnética.

La destrucción histica resulta de la coagulación, desnaturalización de proteínas.

La profundidad de la lesión depende del agente causal y la duración del agente causal con el mismo.

La atención de la quemadura debe planearse de acuerdo a la extensión y profundidad de la lesión.

ALTERACIONES SISTÉMICAS

• Alteraciones cardiovasculares• Shock por quemadura• Gasto cardiaco < 50 % valor pre-lesión. Antes de pérdida de sangre y plasma.• Aumenta la liberación de catecolaminas( vasoconstricción )

ALTERACIONES PULMONARES• VÍA AÉREA SUPERIOR • Laringoespasmo, edema, obstrucción parcial o

total. • Trastorno de la función ciliar, edema de

mucosa en la actividad del surfactante• Broncoespasmo y edema pulmonar

ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

• Aumento de la velocidad de la sangre y HTO.• Serie roja hemolisis intravascular.• Serie blanca leucocitosis con neutrofilias• Plaquetas: trombocitopenia los primeros días.• Aumento de bilirrubina a 5- 10 ml/dl• Aumento tiempo de coagulación y TP.

EFECTOS RENALES

• Insuficiencia renal aguda• Prerrenal ----- 1ra horas o días • Renal ----- 2 da semana • Hemoglobinuria• Mioglibinuria

EFECTOS NEUROLOGICOS

• Hipoxia sepsis, efectos neurotóxicos de la inhalación de humo, desequilibrio hidroelectrolítico.

• Encefalopatías por quemaduras ( letargia, delirio, convulsiones, coma ).

• Desorientación persistente.

EFECTOS HEPATICOS • Lesiones iniciales sin evidencia de shock• Alteraciones en sistemas de detoxificar del

hígado.• Transaminasas 5 veces su valor• Etapa hipermetabólica incrementa

gluconeogénesis y catabolismo proteico.

ALTERACIONES DERMATOLOGICAS

• Pérdida de líquidos, electrolitos y proteínas• Perdida de la barrera física protectora• Edema puede comprometer el riesgo vascular.• Trastornos en conservación de temperatura

corporal.

EFECTOS METABOLICOS• Aumento metabólico de carbohidratos, grasas

y proteínas • Aumento de catecolaminas.• Aumenta glucagón, ACTH, cortisol, hormona

crecimiento.• Aumento requerimientos nutricionales.• Aumento gasto metabólico.

ALTERACIONES INMUNOLOGICAS

• Alteraciones barreras mecánicas (piel, mucosas).

• Pérdida de proteínas (alteraciones de barrera endotelial, déficit síntesis).

• Alteración de sistemas de defensa humoral y celular.

EFECTOS VOLUMEN, ELECTROLITOS, SANGRE

CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD

ESPESOR PARCIAL SUPERFICIAL ( PRIMER GRADO). La epidermis queda destruida o lesionada además de que hay lesión en una parte de la dermis

CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD

• ESPESOR PARCIAL PROFUNDAS (SEGUNDO GRADO).• Implican destrucción de la epidermis y capas superiores de la

dermis, además de lesión de las capas profundas de esta ultima.

CLASIFICACION SEGÚN LA PROFUNDIDAD

• ESPESOR COMPLETO ( DE TERCER GRADO) implican destrucción total de la dermis y epidermis además de los tejidos subyacentes, esto ultimo en algunos casos.

CALCULO DEL AREA DE LA SUPERFICIE QUEMADA.

REGLA DE LOS NUEVE

EXTENSION DEL AREA QUEMADA

• METODO DE LUND Y BROWDER. Si se divide el cuerpo en áreas muy pequeñas y se proporciona un estimado de la proporción de esta da cuenta de dichas partes.

• METODO DE LA PALMA DE LA MANO. En el caso de quemaduras dispersas, una forma de estimar el porcentaje de estas es el tamaño de la palma de la mano del paciente que corresponde aprox. Al 1% del área superficial del cuerpo y puede utilizarse para valorar la extensión de las lesiones

TRATAMIENTO MEDICO INICIAL.

• Valoración inicial.1. LEVES: Quemaduras de 1°grado.Quemaduras de 2° grado < 10 % de extensión.Quemaduras de 3° grado < 2% de superficie

corporal total.

TRATAMIENTO MEDICO INICIAL.2. GRAVES: quemados de 2°con una extensión > 10% de la superficie corporal en adultos.Todos los quemados de 2° con localización en cráneo, cara, cuello, axilas, genitales, pliegues de flexo extensión independientemente de la zona quemada.Quemados de 3°.Todas las quemaduras que presenten patologia grave asociada.Todas las quemaduras eléctricas y químicas

EVALUACION PRIMARIA

EVALUACION PRIMARIA

EVALUACION SECUNDARIAReevaluación desde la cabeza hasta los pies, confirmación de la extensión de las

lesiones y profundidad de las quemaduras.Buscar otras lesiones que pudieran haber

pasado desapercibidas

TRATAMIENTO DE LAS PERDIDAS DE LIQUIDOS Y SHOCK

Luego de una quemadura severa ocurre un escape masivo de líquidos, desde el espacio intravascular al espacio intersticial, a través de las vasos sanguíneos dañados. Esta fuga es inmediata y es máxima en las primeras 2 horas post quemaduras y con una duración de 8 – 36 horas. Dependiendo de las condiciones ambientales, también se presentan pérdidas evaporativas de agua. Los factores más importante en el tratamiento del shock hipovolémico post-quemadura son sodio y agua (si no se administra uno de estos, el paciente morirá).

MANEJO DE LAS HERIDAS

MANEJO DEL DOLOR• La analgesia en el paciente quemado debe ser

generosa y en ella debe participar todo el equipo de manejo.

• La dosis de los medicamentos deben espaciarse según la vida media del fármaco, de tal forma que no existan espacios sin analgesia.

• La analgesia en el paciente quemados se debe ordenar por vía IV.

• Los analgésicos opioides son los mas utilizados. ( morfina ampollas x 10 mgx kg, se repite dosis cada 4 horas, meperidina ampollas por 100 mg, se repite dosis cada 4 horas,

PREVENCION DE INFECCIONES•  PROFILAXIS ANTIBIOTICA DE INFECCION EN

QUEMADOS:• 1. SISTEMICA:• No se recomienda la administración de antibióticos sistémicos

como profilaxis dado que no existen estudios controlados que muestren su eficacia, y por el contrario puede aumentar la tasa de infección,

•  administración profiláctica de antibióticos sistémicos en pacientes quemados debe ser utilizada solamente en forma selectiva y por un corto período de tiempo cuando se realicen procedimientos quirúrgicos prolongados y de resección como prevención de bacteriemia secundaria.

• El esquema antibiótico debe seleccionarse de acuerdo a la flora prevalente en la unidad de internación y a los cultivos del paciente. 

PREVENCION DE INFECCIONES• 2. LOCAL:• Es conveniente el tratamiento de las quemaduras con antibióticos

tópicos, junto con el desbridamiento quirúrgico precoz, para reducir la morbimortalidad de pacientes con quemaduras severas extensas. 

• Los agentes tópicos recomendados son: sulfadiazina de plata, nitrato de cerio y acetato de mafenide.

PREVENCION DE INFECCIONES• C. MEDIDAS DE AISLAMIENTO Y CONTROL DE INFECCION:• Los pacientes con quemaduras extensas (más del 30% de la

superficie corporal)deben permanecer aislados en habitaciones individuales.

• No está recomendado el uso de rutina de camisolines para ingresar a áreas de cuidados intensivos de pacientes quemados (pacientes de alto riesgo) ya que su uso no previene la colonización o infección de los pacientes internados.

• En pacientes colonizados o infectados con microorganismos multirresistentes se deben implementar las recomendaciones para el aislamiento de contacto. 

TRATAMIENTO DE INFECCIONES

•  TRATAMIENTO ANTIBIOTICO:• En caso de sospecha de infección y/o sepsis se

indicará tratamiento empírico hasta recibir los resultados de los cultivos.

• La elección del antibiótico dependerá del momento de aparición de la infección y de la epidemiología local.

• Se considera adquirida en la comunidad hasta las 48-72 hs de ocurrida la internación; los gérmenes aislados con mayor frecuencia son cocos Gram positivos y enterobacterias.

• Las infecciones adquiridas en el ámbito hospitalario son posteriores a las 48-72 hs de internación;

TRATAMIENTO DE INFECCIONES

• Desde el advenimiento del tratamiento quirúrgico (escarectomía precoz) se ha observado una disminución de la incidencia de sepsis y de la infección de la herida por quemadura.

TRATAMIENTO DE INFECCIONES

• La escisión quirúrgica puede realizarse de varias maneras, pero los dos métodos más utilizados son la escisión a fascia y la tangencial; en esta última la escara es removida en láminas hasta alcanzar el tejido viable. La extensión de la resección se encuentra limitada por diversos factores, como la pérdida de sangre durante el acto quirúrgico y el control térmico. Habitualmente no más del 20% del área quemada es removida en cada procedimiento.

• La herida es cubierta con autoinjertos (cobertura definitiva con piel autóloga del paciente) u homoinjertos (cobertura transitoria con piel cadavérica o de cerdo), pudiéndose realizar este procedimiento también en forma más precoz cuando la escarectomía inicial se hizo sin demora.

SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL

SOPORTE METABOLICO Y NUTRICIONAL

• Debe iniciar desde la fase aguda hasta la recuperacion.

• Las proteínas se deben suministrar a razón de 1.5 a 3 gr.x kg/día.

• La nutrición debe ser preferiblemente

• enteral.• Carbohidratos: 60%• Grasas: 20%• Proteinas:20%

APOYO PSICOLOGICO• Los pacientes quemados muestran síntomas emocionales de

variada intensidad durante todo su proceso de tratamiento: miedo, ansiedad, rabia y depresión, son normales y esperados.

• El paciente se enfrenta al dolor, a una hospitalización y a• un severo desequilibrio fisiológico. Se debe ajustar al hospital en

donde es casi completamente dependiente de otros sobre todo inicialmente.

• Teme por su vida, la mayoría de los procedimientos, como las curaciones y las terapias son dolorosos.

APOYO PSICOLOGICO• Los pasos iniciales en el tratamiento del paciente quemado deben

ser preventivos:• - Asegurarse que el paciente entienda su enfermedad, el

tratamiento y el pronóstico.• - Evitar discusiones y pronósticos al lado de la cama del

paciente, a menos que esté específicamente incluido en ellas.• - Permitirle al paciente tanto control como sea posible en su• tratamiento.• - Dar adecuada analgesia, admón.. De ansiolíticos (diazepan.,

haloperidol )• La rabia manifiesta o escondida del paciente quemado es un

problema no solo para el paciente sino para el personal que lo maneja. Tiene rabia contra él mismo, con los causantes del accidente, contra los que no se quemaron, contra los que están sanos y por supuesto contra todo el personal que lo está ratando.

CONCEPTO DE CURACIÓN • La curación es el proceso por el cual las 

células en el cuerpo regeneran y reparan al reducir el tamaño de un área dañada o necrótizada.

OBJETIVOS • Eliminar el tejido necrótico.• Mantener un ambiente húmedo.• Mantener un ambiente térmico constante.• Absorber el exceso de exudados.• Proteger de contaminación bacteriana.• Identificar y tratar la infección.• Proteger contra traumatismo.

AL REALIZAR CURACIONES • Ordenes medicas • Previa explicación al paciente• Organizar el equipo de curaciones• Aplicación de analgesia ordenada(cuando lo

requiera).• Realizar desbridamiento, escaras y tejido

necrótico ( lavado con abundante suero fisiológico).

• No desbridar en proceso de cicatrización

QUEMADURAS DE 1 Y 2 GRADO

•Curación cada 2 o 3 días

•Se eliminan flictenas

Se cubre con gasa con suero, moltoplen, apósito, vendaje compresivo, entre otros.

Con este tratamiento se espera una epitelazacion en lesión 1° de 7 a 10 días y de lesión 1° y 2°de 10 a 15 días.

•QUEMADURAS DE 2 GRADO • Curaciones cada 2 días • Se espera epitelización previniendo y tratando

la infección • QUEMADURAS DE 3 GRADO • Este compromete zonas muy especiales• Se realizan escarotomias • Injerto definitivos • Retiro del tejido desvitalizado• Se retiran escaras, flictenas por que

entorpecen la cicatrización

FRECUENCIA DE CURACIONESEN QMD DE 2 Y 3 GRADO

• Curaciones ( 24 – 48 horas) Sulfadiazina de plata (desbridar tejido muerto ).

• Nitrofurazona ( cicatrizar ) • Pacientes infectados en 24 horas (sulfadiazina

de plata ).• Injertos y colgajos de 24 ó 48 horas (con

orden medica)

TIPOS DE APÓSITOS PARA QUEMADURAS

Apósito de espuma hidro polímero

Combinado con hidro coloides

Quemaduras con alto exudado, espesor parcial o total sin signos de infección

Quemaduras con presencia de tejido desvitalizado o seco o acartonado. Sin signos de infección

TIPOS DE APÓSITOS PARA QUEMADURAS

Apósito con matriz de colágeno y celulosa

• Quemaduras en proceso de granulación, sin tejido necrótico o proceso infeccioso

Apósito de hidrofibra y/o alginato de calcio con plata.

• Quemaduras con presencia de tejido desvitalizado, seco acartonado. Con alta carga bacteriana.

TIPOS DE APÓSITOS PARA QUEMADURAS

Apósito hidro coloide

• Quemaduras o ulceras grado 2 o 3, con presencia de tejido necrótico, con granulación escasa o en curso. Sin signos de infección

Colagenasa

Desbridación de heridas con tejido necrótico, sin signos de infección

TIPOS DE APÓSITOS PARA QUEMADURAS

Factor de crecimiento y sulfadiazina de plata crema

TERAPIA PRESION NEGATIVA

Epitelización y granulación de quemadura espesor superficial, con poco exudado, sin signos de infección, sin tejido necrótico.

Para todo tipo de quemaduras con exudado abundante, sin presencia de infección, sin tejido necrótico.

INJERTOS UTILIZADOS EN QUEMADURAS DE 3 GRADO

•Homo injerto: son tomados de otras personas, se recurre a él, en el caso que no haya suficiente piel en el mismo.•Hetero injerto: son tomados de la piel del cerdo•Auto injerto : son tomados del mismo paciente•Injertos con piel de cadáver.•Injertos con piel artificial

INJERTOS

IMPORTANCIA VENDAJES EN LAS QUEMADURAS

• Protección • Inmovilización • Fijación de apósitos • Mantención de la

temperatura corporal • Mantención de posiciones

fisiológicas • Favorecer la macro y micro

circulación• Evitar secuelas funcionales

EVALUACION DEL QUEMADO

• Para tener una recuperación exitosa de la quemaduras debemos tener en cuenta

• Evitar el dolor • Disminuir la ansiedad• Lograr una

cicatrización exitosa • Evitar infecciones

locales• Educar ala familia

del afectado

REHABILITACION• El objetivo es mantener la mayor funcionalidad y el mas pronto

reintegro del paciente a su medio social, laboral. El manejo de la rehabilitación se debe iniciar desde el momento en que los parámetros hemodinámicos y respiratorios se estabilicen. La rehabilitación del paciente quemado comprende:

Terapia respiratoria: especialmente cuando hay quemaduras extensas y la movilización es limitada.

Férulas de posición para evitar deformidades. Terapia física: para alcanzar todos los arcos de movimientos

normales. La terapia física y el ejercicio además de recuperar la movilidad, reduce el edema.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

• Valore el patrón respiratorio ( ritmo, frecuencia, profundidad muscular)

• Identifique signos de disnea, sibilancias y signos de angustia respiratoria.

• Evalué el estado de a piel, membranas mucosas.• coloque al paciente en posición semifowler.• Administre oxigeno humidificado según prescripción.• Valore la adecuación de oxigeno mediante la

monitorización del PH, PaO2, PCO2.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA• Deterioro del intercambio gaseoso R/C obstrucción de las

vías respiratorias superiores por inhalación de tóxicos, alteración de la ventilación perfusión. CODIGO ( 00032).

• Riesgo de lesión R/C efectos térmicos sobre las áreas lesionadas CODIGO ( 00035)

• Dolor agudo, R/C traumatismo (en pacientes con quemaduras epidérmicas y dérmico superficiales) CODIGO( 00132)

• Déficit de volumen de líquidos R/C evaporación y paso de líquidos del espacio intravascular al intersticial, secundario a quemaduras (en pacientes con quemaduras dérmico profundas o subdérmicas CODIGO:(00027).

•

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

• Hipotermia R/C exposición a ambiente frío, deshidratación, y pérdida de cobertura cutánea (en pacientes con quemaduras provocadas por el frío. Código ( OOOO6).

• Riesgo de infección R/C pérdida de protección cutánea e inmunosupresión, secundario a quemaduras Código (00018)

• Riesgo de alteración de la función respiratoria, relacionado con depresión del sistema nervioso central y presencia de humo o aire calentado por las llamas (en pacientes con síndrome de inhalación de humos) Códigos (

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

• Deterioro de la integridad cutánea relacionado con traumatismo cutáneo en epidermis y dermis superficial (en quemaduras epidérmicas y dérmico superficiales)

• Ansiedad relacionada con traslado, hospitalización, suceso ocurrido y procedimientos invasivos código (00146)