Cómo Entender Un Analisis de Coste - Efectividad

8/16/2019 Cómo Entender Un Analisis de Coste - Efectividad

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ARTÍCULO ESPECIAL

Cómo entenderun análisis de

coste-efectividadLaia Febrer i Carreteroa , Carles Iglesias García a ,

Joan Mercadal Dalmaua y Miquel Ribera Pibernatb

a Salutis Research, S.L. Barcelona.bServicio de Dermatología. Hospital Universitario Germans Trias i Pujol.Universitat Autònoma de Barcelona. Badalona. Barcelona. España.

Tradicionalmente, las decisiones clínicas se han basa-do en los resultados de eficacia de los ensayos clínicos.En la actualidad y de una forma creciente, los profesio-nales de la salud utilizan otras técnicas, principalmentelas evaluaciones económicas, para completar y mejorarel complicado proceso de toma de decisiones dentro delsistema sanitario. Por ese motivo y debido a que en dis-tintas revisiones de estudios publicados1,2 se han demos-trado carencias, tanto en la calidad de los trabajos rea-lizados con estas técnicas como en el estilo de susinformes, la capacidad de valorar la calidad de las eva-luaciones farmacológicas desempeña un papel cada vezmás importante en el amplio concepto del asesoramien-to tecnológico sobre la salud.

Por otro lado, el análisis de coste-efectividad es la téc-nica de evaluación más utilizada en farmacoeconomía

para la comparación de distintas estrategias alternativasde intervención terapéutica y se encuentran entre los cri-terios requeridos por el NICE (National Institute for Cli-nical Excellence) para recomendar un tratamiento.

En este artículo se intenta proporcionar recomenda-ciones generales sobre la manera correcta de proceder,entender y obtener conclusiones de un análisis de coste-efectividad (ACE) y, en la medida de lo posible, hacerextensivas dichas directrices a otros tipos de evaluaciónfarmacoeconómica, como los análisis de coste-utilidad(ACU) y los análisis de coste-beneficio (ACB).

ANÁLISIS DE COSTE-EFECTIVIDAD

El ACE es una técnica de evaluación económica quetrata de comparar el coste y el efecto clínico de 2 o másintervenciones alternativas, potencialmente competido-

ras y, en general, mutuamente excluyentes, para determi-nar cuál de ellas es mejor desde un punto de vista econó-mico y clínico.

La técnica de evaluación económica elegida dependede la naturaleza de los beneficios que se van a estudiar.En el caso del ACE, los beneficios se expresan en térmi-nos no monetarios relacionados con los efectos de lasalternativas terapéuticas en la salud, y pueden ser ex-

presados como el porcentaje de curación, el porcentajede pacientes que alcanza un determinado objetivo tera- péutico, los años de vida ganados, etc., mientras que enun ACU o en un ACB dichos beneficios se expresan, res-

pectivamente, en años de vida saludable ganados uotras utilidades y beneficios monetarios.

En cualquier evaluación económica, el tipo de técnica utilizada y las razones por las cuales se ha elegido tienenque estar claramente especificadas. Además de ello, haydistintos puntos clave que forman parte de la estructura intrínseca de dichas evaluaciones y, en concreto, de los

ACE. Estos puntos son la perspectiva, la selección de al-ternativas, los costes, las fuentes de efectividad, el hori-zonte temporal, el planteamiento del árbol de decisiones,la interpretación de los resultados, el análisis de sensibi-lidad y las limitaciones del análisis.

PERSPECTIVA El punto de vista desde el cual queremos contestar la

pregunta mediante nuestro análisis de coste-efectividades relevante en relación con los procedimientos que sedeben tener en cuenta y su coste. En ese sentido, la

perspectiva de la evaluación económica debe determi-narse al principio de ésta, porque tendrá influencia enlos costes considerados y, en consecuencia, en los resul-

tados. Por ejemplo, una evaluación económica desde el punto de vista del individuo tendrá en cuenta gastos va-rios incurridos por el paciente, como los desplazamien-tos en transporte no cubiertos por el Estado, mientrasque si se trata de una evaluación desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud se considerarán única-mente los costes incurridos por la Administración, porejemplo, los inducidos por la cobertura de la prescrip-ción farmacéutica en el sistema público.

Si la perspectiva se encuentra claramente especifica-da, los diferentes organismos de toma de decisiones se-rán capaces de discernir con exactitud la importancia de dicha evaluación desde su posición.

SELECCIÓN DE ALTERNATIVASLa evaluación económica de un tratamiento tendrá sen-

tido únicamente si las alternativas terapéuticas utilizadascomo comparador son legítimas, es decir, si pertenecen a la misma indicación y se encuentran entre las más efecti-

vas de las actualmente disponibles. En la práctica, el comparador tiende a ser la alternativa terapéutica más usada en la indicación para la cual se lleva a cabo la evaluación.

COSTESEn un ACE se distingue convencionalmente entre cos-

tes directos, indirectos e intangibles; estos últimos, aun-

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Palabras clave: Farmacoeconomía. Análisis de coste-efectividad. Análisis decoste-utilidad. Análisis de coste-beneficio. Metaanálisis.

Key words: Pharmacoeconomics. Cost-effectiveness. Cost-utility analysis.Cost-benefit analysis. Metaanalysis.

Correspondencia: Dra. L. Febrer i Carretero.Salutis Research, S.L.Sant Eusebi, 53, pral. 1.ª. 08006 Barcelona. España.Correo electrónico: [email protected]

100.592


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que de difícil cuantificación, son considerados conse-cuencia de la intervención (tabla I).

Es muy importante proporcionar al lector la informa-ción necesaria sobre los recursos utilizados y sus costes,así como los métodos empleados para estimarlos. La es-

pecificación de los costes que se incluyen y los que no esesencial para asegurar que las conclusiones obtenidas porel ACE no son susceptibles de una mala interpretación.

FUENTES DE EFECTIVIDADEn caso de que los estimadores de efectividad proven-

gan de un único estudio, es necesario proporcionar los

detalles básicos de su diseño. El patrón de referencia para la valoración de la eficacia de un tratamiento es elensayo clínico controlado, doble ciego y aleatorizado.En caso de que no se hayan efectuado ensayos clínicoso éstos no estén disponibles y se obtenga la informaciónde otro tipo de estudio (estudio de cohortes o de casosy controles), los autores deberán presentar una discu-sión sobre la validez de los estimadores de efectividad.

También hay la posibilidad de obtener una efectividad ponderada a partir de la realización de un análisis con- junto de los resultados de distintos estudios primarios a la vez, es decir, de obtener la efectividad a través de unmetaanálisis de estudios. En el caso de que la estimación

provenga de dicho análisis combinado, tanto la estrate-gia de búsqueda de éstos como los criterios de inclusión,el proceso de validación y el número de estudios inclui-dos serán detallados. En general, cualquier aspecto rele-

vante del proceso de combinación de los estudios y delos hallazgos del metaanálisis será especificado.

HORIZONTE TEMPORALEl horizonte temporal es un factor importante que

debe ser especificado al realizar un ACE, por 2 razonesbásicas. La primera es que el período de observación del

ACE debe ser suficiente para poder recoger los efectosde las diferentes estrategias terapéuticas analizadas, y la segunda es que debe considerarse la posibilidad de apli-car un ajuste temporal a los costes del análisis. Si eltiempo de observación es prolongado, será necesario te-ner en cuenta la inflación del período estudiado y reali-zar el cálculo de los precios para una fecha común de-terminada.

PLANTEAMIENTO DEL ÁRBOL DE DECISIONESEl árbol de decisiones debe resumir toda la informa-

ción y proporcionar un modelo esquemático de las dis-tintas líneas de actuación.

Un árbol de decisiones debe estar formado por nodosy ramas en estructura horizontal de izquierda a derecha.Los nodos representan un evento de algún tipo en la se-cuencia de acontecimientos de las diversas líneas tera-

péuticas y pueden clasificarse en nodos de decisión, de posibilidad y terminales. Los primeros indican una deci-sión que hay que tomar, los nodos de posibilidad se utili-zan para representar eventos inciertos con múltiples re-

sultados y los terminales determinan el resultado finalde una línea de tratamiento. Todos los nodos a la dere-cha del árbol son terminales.

Las ramas que emanan de un nodo de decisión pro- porcionan opciones entre las que hay que elegir, mien-tras que las ramas salientes de un nodo de posibilidadrepresentan los resultados posibles del evento.

El árbol debe representar nuestra diversidad de esce-narios y toda su estructura. Posteriormente, asignandolos costes a los nodos y las distintas probabilidades a lasramas, obtendremos los resultados de coste y efectivi-dad para las distintas alternativas terapéuticas del nodode decisión (fig. 1).

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Figura 1. Estructura y elementos del árbol de decisión en un estudio de coste-efectividad.

Alternativa 1

Alternativa 2

Resultado 1

Resultado 2

Coste de resultado 1 en la alternativa 1


Resultado 1

Resultado 2



Nodos de decisión Nodos de posibilidad Nodos terminales

x %

x %

100-x %

100-x %

TABLA I. Categorización de los costes

Costes directos Médico: tratamiento, personal, equipamiento.Paciente: transporte, gastos varios

Costes indirectos Pérdidas en la productividad, otros usos deltiempo

Costes intangibles Dolor, sufrimiento, reacciones adversas


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INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOSDE COSTE-EFECTIVIDAD

La forma recomendada para expresar los resultadosderivados del ACE depende de si se estudian alternati-

vas independientes o mutuamente excluyentes.El caso de alternativas independientes se caracteriza

por costes y efectividades que no varían con la introduc-ción de otras terapias, ya que éstas son independientesunas de las otras. Los resultados se expresan entoncesmediante las ratios coste-efectividad (cuyo acrónimo eninglés es CER), que es el cociente entre el coste de la al-ternativa y su efectividad.

No obstante, en la mayoría de los casos, las terapiasanalizadas son mutuamente excluyentes, es decir, sólouna de las terapias puede ser aplicada sobre un determi-

nado grupo poblacional. En este último supuesto, las ra-tios de coste-efectividad incremental (cuyo acrónimo eninglés es ICER) son la herramienta para proporcionar einterpretar los resultados del ACE. Se trata de una medi-da de contraste entre el incremento de costes y el incre-mento de efectividad entre las distintas alternativas te-rapéuticas comparadas.

Los términos matemáticos se recogen en la figura 2.

El ICER es una medida más explicativa del tratamien-to que el CER, ya que proporciona información sobre silos costes adicionales, originados por un cambio de pau-ta terapéutica de pacientes del tratamiento A al trata-miento B, pueden ser justificados a través de su balancecon los beneficios clínicos adicionales.

Antes de extraer conclusiones que puedan conducir a la toma de decisiones, todavía tendremos que tener en

cuenta 2 factores circunstanciales importantes: las res-tricciones presupuestarias y los objetivos terapéuticosmarcados.

En términos prácticos, las distintas alternativas tera- péuticas comparadas en el ACE para una determinada indicación se ordenan respecto a su efectividad de for-ma ascendente, con el objetivo de asegurar la efectivi-dad máxima en detrimento de considerar el coste, y secalculan sus ICER correspondientes (tabla II).

Observamos que el ICER de la terapia menos efectiva,T1, corresponde directamente a su CER.

Para calcular el ICER de T2 aplicamos la fórmula dela figura 2 con los datos de T1 y T2.

Dado que las terapias están ordenadas de menor a ma-yor efectividad, el hecho de que T2 tenga un ICER nega-tivo implica que T2 es una alternativa con menor coste ymayor efectividad que T1. El ICER de T3 es 120, con loque deducimos que cada año de vida ganado con esta te-rapia respecto a T2 tiene un coste adicional de 120 €.

A partir de estos resultados, la tabla II puede simplifi-carse, ya que alternativas terapéuticas más caras y me-nos efectivas pueden ser excluidas. En nuestro caso, T1y T3 se encuentran seguidas, respectivamente por T2 yT4, terapias con ICER negativo y, en consecuencia, me-

jores tanto en su coste como en su efectividad.

Después de eliminar T1 y T3 y recalcular los ICER de T2,T4 y T5 obtenemos los resultados expresados en la tabla III.Cuando una alternativa es más efectiva y cuesta menos

que otra se define como dominante respecto a la otra. T1y T3 se encuentran, pues, dominadas por T2 y T4, respec-tivamente. Excluimos ahora la alternativa T2 por ser me-nos efectiva y de mayor ICER (79,55 frente a 57,14 y 75), yrecalculamos de nuevo los índices.

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Figura 2. Fórmula para el cálculo de las ratios de coste-efectividadincremental (ICER).

ICER AB

=(CM

B – CM

A)

(EM B

– EM A

)

CMA es el coste medio de tratar un paciente con la terapia A,CM

B es el coste medio de tratar un paciente con la terapia B,

EMA

es la efectividad media tratando con la terapia A y

EMB

es la efectividad media tratando con la terapia B.

Donde:

TABLA II. Ratios de coste-efectividad incremental

EFECTIVIDAD INCREMENTO INCREMENTO ICERTERAPIA COSTE (€) [C] (AÑOS DE VIDA DE COSTE DE EFECTIVIDAD [∆C]

GANADOS) [E] [∆C] [∆E] [∆E]

T1 2.000 20 2.000 20 100T2 1.750 22 –250 2 –125T3 2.350 27 600 5 120T4 2.150 29 –200 2 –100T5 2.450 33 300 4 75

TABLA III. Exclusión de terapias dominadas



T2 1.750 22 1.750 22 79,55T4 2.150 29 400 7 57,14T5 2.450 33 300 4 75


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Finalmente, para decidir entre las alternativas restan-

tes, cuestiones presupuestarias y/o objetivos de efectividad, tienen que ser considerados varios supuestos.Por ejemplo, suponiendo que tengamos un presupuestode 2.150 €, entonces todos los pacientes serán tratadoscon terapia T4, mientras que si el presupuesto es 2.450 €,todos los pacientes serán tratados con la terapia T5,que es más efectiva. En caso de que dispongamos deuna cantidad intermedia, por ejemplo, 2.250 € con unsuperávit respecto al coste de T4 de 100 €, y teniendoen cuenta que la diferencia entre los costes de ambasterapias es de 300 €, podríamos administrar terapia T5a un tercio de los pacientes (y terapia T4 a los terciosrestantes) manteniéndonos dentro del presupuesto. Esdecir, trataremos el máximo de pacientes que permita el presupuesto con terapia T5, ya que es la más efecti-

va, y el resto con T4. El cálculo debe hacerse de forma que todos los pacientes sean tratados con alguna tera-

pia; no obstante, la cuestión de la selección de terapia para cada paciente se encuentra siempre sujeta a deba-tes éticos.

La representación gráfica de los resultados se muestra en la figura 3, donde se observa que la alternativa T4 esla más coste-efectiva (eficiente) y la T5 la más efectiva.

En términos de presentación de resultados, cabe des-tacar la importancia de presentar de una forma desagre-

gada tanto los costes incurridos como los beneficios ob-tenidos; de esta manera, el lector conoce el número deelementos implicados y puede obtener información, sino de todos, de los que se adapten a su propia situación.

ANÁLISIS DE SENSIBILIDADEl análisis de sensibilidad implica la variación de uno

o varios parámetros del modelo dentro de un rango de valores preestablecido, que normalmente correspondeal interior del intervalo de confianza para dicho estima-dor, y el cálculo con estos nuevos valores del resultadofinal. Estos análisis pueden ser univariantes o multiva-riantes, análisis de valor umbral o probabilísticos, y nos

permiten poner a prueba los supuestos en los que sebasa nuestro modelo a través del cálculo del impactoque sobre el resultado tiene la variación del escenariodel caso peor al mejor.

LIMITACIONES DEL ANÁLISIS A pesar de que los ACE se revelan como una herra-

mienta fundamental en el contexto de la toma de deci-siones, hay que ser cauteloso a la hora de interpretar la afirmación de que una terapia es más coste-efectiva queotra. En general, cuando se realiza una evaluación farma-coeconómica nos encontramos delante de productos queson más efectivos en términos clínicos o de calidad de

vida pero que, por otra parte, son más costosos que tera-

pias existentes. Los responsables de la toma de decisio-nes deben decidir entonces si el incremento de beneficio vale el incremento de coste resultante para la poblacióntratada. Los farmacoeconomistas tradicionalmente pre-sentan los resultados y se abstienen de desequilibrar la balanza en una u otra dirección. En este tipo de decisio-nes hay que valorar las circunstancias que las rodean, ya sean presupuestarias, de objetivos clínicos, etc.

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TABLA IV. Exclusión de terapias con mayor ICER



T4 2.150 29 2.150 29 74,14T5 2.450 33 300 4 75

Figura 3. Análisis gráfico de los resultados de análisis de coste-efec-tividad.

3.000

2.500

2.000

1.500

1.000

500

0

C o s t

e T4

T5

0 5 10 15 20 25 30 35

EfectividadInc EF

Inc C

T1 T2 T3 T4 T5

TABLA V. Lecturas recomendadas

Davies L, Drummond MF. Emerging issues in designingeconomic evaluations alongside clinical trials. Intl J Techn

Asses Health Care. 1998;14:135-43.

Drummond MF, Jefferson TO, on behalf of the BMJ EconomicEvaluation Working Party. Guidelines for authors and peerreviewers of economic submissions to the BMJ. BMJ.1996;313:275-83.

Drummond MF, O’Brien B, Stoddart GL, Torrance GW. Methodsfor the economic evaluation of health care programmes. 2nded. New York: Oxford University Press; 1997. p. 27-51.

Langley PC. Cost-effectiveness modeling in pharmacoeconomics.ISPOR Distance Learning Program; 2004.

Phillips C, Thompson G. What is cost-effectiveness? What is…?2003;1:1-5.

Rovira J, Antoñanzas F. Economic analysis of healthtechnologies and programmes. Pharmacoeconomics.1995;8:245-52.

Siegel AE, Weinstein MC, Russell LB, Gold MR. Recommendationfor reporting cost-effectiveness analyses. JAMA.1996;276:1339-41.

TreeAge Pro 2004 User’s Manual. Williamstown: TreeAgeSoftware, Inc.

Weinstein MC, Siegel JE, Gold MR, Kamlet MS, Russell LB.Recommendations of the panel on cost-effectiveness in healthand medicine. JAMA. 1996;276:1253-8.


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Se han desarrollado diversas técnicas para intentar di-luir la ambigüedad potencial surgida de intentar clasifi-car los resultados, entre ellas, los análisis probabilísticosde sensibilidad y las curvas de aceptación de coste-efec-tividad. También se aplican técnicas basadas en modelosestocásticos para cuantificar la imprecisión de los ICERobtenidos de estudios prospectivos (ensayos clínicos) o

retrospectivos.

Cabe remarcar también que el ACE no es la técnica más apropiada cuando se trata de hacer comparacionesentre diferentes áreas de atención sanitaria, ya que losresultados evaluados en cada área pueden ser cuantifi-cados de forma muy distinta e impedir la generación deun denominador común que permita compararlos.

Para el lector que desee profundizar más se recomien-dan las lecturas de la tabla V.

PUNTOS CLAVE DE UNA VALORACIÓNECONÓMICA

El ACE constituye una técnica útil que contribuye al proceso de toma de decisiones clínicas. A pesar de ello,debe ser considerado como una pieza más del engrana-

je. Deben tenerse en cuenta otros factores, como las prioridades, las necesidades e incluso las conclusionesobtenidas mediante otro tipo de técnicas, en el momen-to de tomar decisiones.

La calidad de un ACE es un factor básico en la medida en que el empleo de sus conclusiones afecta directa-mente al proceso de toma de decisiones. El concepto decalidad es muy amplio e implica muchos factores y, porconsiguiente, su determinación no es fácil. En la tabla VIse presenta una check-list3 para valorar de forma senci-lla si una evaluación económica y, en particular, un

ACE, han sido conducidos de forma adecuada, evaluan-do su calidad.

BIBLIOGRAFÍA 1. Udvarhelyi S, Colditz GA, Rai A, Epstein AM. Cost-effectiveness and cost-bene-

fit analyses in the medical literature. Are methods being used correctly? AnnIntern Med. 1992;116:238-44.

2. Adams ME, Mc Call NT, Gray DT, Orza MJ, Chalmers TC. Economic analysis inrandomized controlled trials. Medical Care. 1992;30:231-8.

3. Fleurence R. Economic Evaluations. Pharmaceutical J. 2003;271:716-8.

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TABLA VI. Check-list para determinar la calidadde un análisis de coste-efectividad

¿La cuestión que se plantea es económicamente relevante?¿El estudio considera tanto costes como beneficios?¿Se especifica claramente la perspectiva del estudio?¿Se especifica claramente el comparador utilizado?¿La elección del comparador utilizado está justificada?¿Se especifica y justifica la técnica de evaluación económica

empleada?

¿Los estimadores de efectividad provienen de un único estudio ode una revisión de ellos?¿Se especifica claramente cuál es el efecto evaluado?¿Se especifican claramente las fuentes y los métodos de

obtención de los estimadores del efecto?¿Se reportan separadamente los costes y cantidades?¿Se especifican claramente los métodos de estimación de costes

y cantidades?¿Son los costes considerados apropiados para la perspectiva

tomada?¿Se justifica el modelo empleado?¿Se especifican las suposiciones del modelo?¿Es la duración del estudio suficiente para dar respuesta a la

pregunta formulada?¿Se ajustan apropiadamente los costes y beneficios?¿Se realiza un análisis incremental de resultados?¿Se realizan análisis de sensibilidad sobre los parámetros

inciertos del modelo?¿Se comparan los resultados del estudio con otros estudios de

carácter comparable?

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