COMITÈ DE PATOLOGIA MAMÀRIA MEMÒRIA ANUAL - ANY 2.009.

COMITÈ DE PATOLOGIA MAMÀRIA

MEMÒRIA ANUAL - ANY 2.009

ANÀLISI ACTIVITAT SESSIONS

1 NOMBRE DE SESSIONS:

Les sessions es fan setmanalment cada dimecres a les 8,30h exceptuant els festius,a la sala d’informes del Servei de Diagnòstic per la imatge.

51 SESSIONS / ANY

2 CASOS TRACTATS:

De tots els casos que s’han tractat en el Comitè de Patologia Mamària d’enguany, cal diferenciar elsque provenen del 2008 i els nous, tractats per primera vegada en el 2009. Al fer l’anàlisi dels episodis, també s’ha de tenir en compte la mateixa diferenciació.

DONES TRACTADES 176

Casos nous-2009 150

Casos del 2008 26

EPISODIS TRACTATS 431

Episodis corresponents a casos nous-2009 373

Episodis corresponents a casos del 2008 58

Com ja s’ha dit en la introducció d’aquesta memòria, els casos que es tracten procedeix dels diferentsserveis del nostre hospital, de Primària, del Programa de detecció del càncer de mama, del Programa dediagnòstic ràpid del càncer, o procedents d’algun centre extern i que la pacient acudeix al nostrehospital per al seu tractament.

PROCEDÈNCIA DELS CASOS TRACTATS

Procedència dels casos tractats Total % sobre el total de casostractats

HOSP. STA. CATERINA 108 72 %

PDPCM …………………. 67 Ginecologia …………….. 23 Oncologia ………………. 11 Diag. Ràpid Càncer …….. 6 Med. Interna ……………. 1

H. PSIQUIÀTRIC 2 1,33 %

PRIMÀRIA 20 13,33 %

Anglès …………………. 5 Arbúcies ……………….. 2 Breda ………………….. 1 Cassà de la Selva ………. 6 Massanet Selva ………… 2 St. Hilari Sacalm ………. 1 Sta. Coloma Farners …… 2 Vidreres ………………… 1

ALTRES 20 13,33 %

Total 150 100 %

PROCEDÈNCIA DELS CASOS TRACTATS

Casos procedents de l'Hosp. Sta. Caterina

62%

21%

10% 6% 1%

PDPCM Ginecologia Oncologia Diagnòstic ràpid del càncer Medic. Interna

Procedència casos tractats

73%

1%

13%

13%

Hospital Santa Cater ina Hospital P siquiàtr ic P r imàr ia Altr es

ANÀLISI CASOS / EPISODIS TRACTATS

En cada sessió es tracta una mitjana de 8,45 episodis (431 episodis/51 sessions). Cal recordar que elsnombre d’episodis no coincideix amb el nombre de dones, sinó que és substàncialment superior donatque difícilment un cas és comentat en una única sessió.

Normalment es presenten els casos amb el diagnòstic histològic ja fet. Després s’indica la RMN i esprenen les decisions adients. Un cop operada i amb el diagnòstic AP definitiu es torna a discutir.

És important analitzar les vegades que es tracta cada dona:

NÚM. DE SESSIONS QUE S’HA TRACTATCADA DONA

NÚM. DONES

1 SESSIÓ 412 SESSIÓNS 533 SESSIÓNS 444 SESSIONS 165 SESSIONS 136 SESSIONS 37 SESSIONS 18 SESSIONS 49 SESSIONS 1 Total 176

Cal recordar que hi ha 26 dones tractades en diverses ocasions durant el 2008 (43 episodis) i que hantingut una continuïtat en el 2009 (58 episodis), per tant s’ha comptabilitzat el conjunt de sessions delsdos anys.

ANÀLISI CASOS / EPISODIS TRACTATS

41

53

44

1613

3 14

10

10

20

30

40

50

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9

Nombre se sessions

no

mb

re d

e ca

sos

ESTUDI PROVES DIAGNÒSTIQUES

Per obtenir el diagnòstic dels casos tractats, s’han realitzats les exploracions complementàries que indiquem tot seguit. Lesmés habituals són: mamografia, ecografia mamària i axil·lar, PAAF, BAG/BAV i ressonància.En cas de les dones que han precisat cirurgia, s’ha comptabilitzat únicament les exploracions prèvies a la intervenció icorresponents a l’estudi de la mama. No s’hi ha contemplat els estudis d’extensió, ni els preoperatori ni les proves post-cirurgia.

La mitjana de proves diagnòstiques realitzades a cada dona és de 3,56

DadesTOTALS dones percentatge0 Proves 4 2,67%1 prova 9 6,00%2 proves 21 14,00%3 proves 39 26,00%4 proves 38 25,33%5 proves 21 14,00%6 proves 10 6,67%7 proves 3 2,00%8 proves 2 1,33%9 proves 3 2,00%Total general 150 100,00%


0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

dones

percentatge

dones 4 9 21 39 38 21 10 3 2 3

percentatge 2,67% 6,00% 14,00% 26,00% 25,33% 14,00% 6,67% 2,00% 1,33% 2,00%

0 Proves 1 prova 2 proves 3 proves 4 proves 5 proves 6 proves 7 proves 8 proves 9 proves


DadesProves Total PercentatgeTAC 6 1,09%Altres 12 2,19%PAAF 41 7,47%RMN 93 16,94%Ecografia 106 19,31%Biòpsies 138 25,14%Mamografia 153 27,87%Total general 549 100,00%

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Serie1 6 12 41 93 106 138 153

TAC Altres PAAF RMN Ecografia Biòpsies Mamografia

ESTUDI NEOPLÀSIES

A més de les 96 neoplàsies s’ha detectat també un tumor Phyllodes bordeline que no s’ha comptabilitzat com a càncer maligne.

En aquesta xifra estan incloses 3 dones tractades en el comitè de final del 2008 amb decisió de biòpsia quirúrgica. La cirurgia es va realitzar dins el 2009. El resultat anatomopatològic de la peça quirúrgica ha estat de neoplàsia.

NEOPLÀSIES DETECTADES:

TUMORS PRIMARIS DETECTATS 94

RECIDIVES 2

TOTAL NEOPLÀSIES DETECTADES 96

PROCEDÈNCIA DE LES NEOPLÀSIES DETECTADES

Total%

respecte el total de lesneos

Neoplàsies totals detectades 96

HOSP. STA. CATERINA 75 78.12 %

PDPCM………….. 50 HSC1 : 24 HSC2 : 26

DRC ……………. 6 Ginecologia ……… 11 Oncologia ……….. 7 Med. Interna …….. 1

HOSP. PSIQUIÀTRIC 1 1,04 %

PRIMÀRIA 9 9,37 %

Àngles ……………. 2 Arbúcies …………… 1 Breda ………………. 1 Cassà Selva ……….. 3 Massanet Selva ……. 1 Sta. Coloma Farners …. 1

ALTRES (centres externs) 11 11,45 %

FRANJA D’EDAT DE LES DONES AMB CÀNCER DE MAMA

Mitjana d’edat de les dones ambneoplàsia de mama detectada

59 anys

Edat màxima 92

Edat mínima 32

Mediana (valor del mig) 58

Moda (edat més freqüent) 49

FRANJA EDAT NEOPLÀSIES

3

19

3525

14

05

1015

2025

3035

40

<40 40 A 50 51 A 60 61 A 70 >70

EDAT

CA

SO

S

PERCENTATGES FRANJA EDAT NEOS

<403% 40 A 50

20%

51 A 6036%

61 A 7026%

>7015%

<40

40 A 50

51 A 60

61 A 70

>70

ORIGEN DEL DIAGNÒSTIC DE NEOPLÀSIA

Abans de presentar el cas en el comitè ja s’han realitzar diferents proves a la dona. Les principals exploracions complementàries mitjançant les quals obtenim el diagnòstic definitiu de neoplàsia són la PAAF i la BAG, ja sigui per via ecogràfica o estereotàxica.

Tot seguit s’adjunta la taula que recull les proves amb les quals s’ha obtingut l’estudi histològic.

DatosProves Totals percentatgeB.Q. 10 10,42%Estereotàxia/BAG/BAV 79 82,29%PAAF 6 6,25%RMN 1 1,04%Total general 96 100,00%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Total

Percentatge

Total 10 79 6 1

Percentatge 10,42% 82,29% 6,25% 1,04%

B.Q.Estereotàxia/BAG/BAV

PAAF RMN

CLASSIFICACIÓ HISTOLÒGICA DE LES NEOPLÀSIES DETECTADES

HISTOLOGIA Total % sobre totalde neoplàsies

Carcinomes invasius 68 70,83 %

C. Ductal Infiltrant 62C. Lobulillar infil. 1C. Tubular 1C. Mucinós 2C. Metaplàsic 2

Carcinomes in situ 25 26,04 %

C. Intraductal 25

Altres 3 3,12 %

Carcinoma (diag. per PAAF) 3

Total 96 100%

HISTOLOGIA TUMORS DIAGNOSTICATS (96)

Carcinoma in situ26%

Altres3%

Carcinomes invasius

71%

TRACTAMENT QUIRÚRGIC DE LES NEOPLÀSIES DE MAMA

Casos 2009 Casos 2008(IQ al 2009)

TOTAL

DONES AMB NEOPLÀSIES OPERADES 66 8 74

DONES AMB NEOPLÀSIES NO OPERADES 30 4 34

Total neoplàsies (2008+2009) 96 12 108

CÀNCERS OPERATS (74)

a) Tractament quirúrgic segons decisió inicial comitè:

Casos 2009

(66)

Casos 2008(operats al 2009)

(8) *

TotalI.Q.(74)

%respecte les

intervencions (74)

Tractament conservador 54 6 60 81.08 %Tumor. 13 13Tumor. + sent. 36 4 40Tumor. + sent. + limfa 3 1 4Tumor. + limfa. 1 1 2Limfadenectomia 1 1

Mastectomia 12 2 14 18.91 %

Mastec. 3 3Mastec. + sent. 7 7Mastec. + limfa. 2 2 4

CÀNCERS OPERATS ( 74)

b) Tractament quirúrgic final:

Casos 2009

(66)

Casos 2008(operats al 2009)

(8)

TotalI.Q.(74)

%respecte les

intervencions (74)

Tractament conservador 47 5 52 70.27 %Tumor. 9 9Tumor. + sent. 33 3 36Tumor. + sent. + limfa 3 1 4Tumor. + limfa. 1 1 2Limfadenectomia 1 1

Mastectomia 19 3 22 ** 29,72 %

Mastec. 9 9Mastec. + sent. 7 7Mastec. + limfa. 3 3 6

* Al tancar la memòria del 2008 hi havia 12 dones pendents d’operar:- 8 dones s’han operat dins el 2009- 3 dones no s’han operat per metàstasi- 1 dona s’ha operat fora

* * De les 22 mastectomies n’hi ha 8 que la primera decisió del comitè va ser tractament conservador, però a causa del resultat histològic de la peça quirúrgica, es va considerar necessari realitzar mastectomia en un segon acte quirúrgic.

CÀNCERS NO OPERATS ( 34)

Casos2009

Casos2008

Total

Neoplàsies no operades 30 4 34

Pendent d’operar a data 31/12/09 9 9

PER NEOADJUVÀNCIA 4 * 4

Per edat 4 4

Per metàstasi 3 3 6

Per rebuig 1 1

Operades en centre extern 9 1 10

* El total de neoadjuvàncies realitzades ha estat de 6 de les quals 2 s’ha realitzatcirurgia post quimioteràpia i les altres 4 , a data 31.12.09, estan encarapendents de la intervenció quirurgica

Les 10 dones que s’han operat fora del nostre hospital procedeixen de :

- PDPCM………………. 5- Ginecologia ………… 2- Oncologia ………….. .. 2- Centre extern ………… 1

AFECTACIÓ GANGLIONAR

CIRURGIA AXIL·LAR Casos% sobre el total deneos operades (74)

Gangli sentinella 51 68,91 %

Positiu 6 (11.76% )

Negatiu 45 (88.23%)

Limfadenectomia 13 17,56 %

Ganglis positius 6 (46.15%)

Ganglis negatius 7 (53.84%)

CLASSIFICACIÓ TNM TUMORS OPERATS

TOTAL % sobre elscàncers

operats (74)

T1 = 2 cm 54 72.97 %

T2 > 2 cm i < 5 cm 16 21.62 %

T3 > 5 cm 2 2.70 %

No mesurable 2 2.70 %

Total 74 100 %

TEMPS D’INTERVAL ENTRE DIAGNÒSTIC I TRACTAMENT

MITJANA de l’intèrval de temps (dies) entre la data del diagnòstici l’inici del tractament quirúrgic:39,55 dies

Altres valors calculats entre la data del diagnòstic l’inici del tractament • El valor màxim de dies d’espera per a la intervenció quirúrgica és : 77 dies• El valor mínim de dies d’espera per a la intervenció quirúrgica és : 5 dies• La moda (valor més repetit) referida als dies d’espera per a la intervenció és : 41 dies• La mediana (valor central) referida als dies d’espera per a la intervenció és : 40 dies

Si mirem la dispersió, els límits de dies d’interval entre el diagnòstic i l’inici del tractament, es troben entre 5 i 77 dies sent la

mitjana de 39.55 dies. La desviació tipus és de 12,68 dies (és la desviació de cada valor respecte a la mitjana)

De les 74 intervencions quirúrgiques realitzades enguany, per fer aquest càlcul i per no distorsionar el resultat, s’han exclós 7

pacients que per diverses circumstàncies s’ha endarrerit considerablement la data de la cirurgia:• 5 pacients que han realitzat tractament neoadjuvant previ a la cirurgia. Desconeixem la data d’inici de la

quimioteràpia.• 1 pacient que ha precisat un canvi d’ubicació del marcapassos, abans de la cirurgia.• 1 pacient ja intervinguda en un centre extern que va acudir al nostre hospital per realitzar únicament la

limfadenectomia

En el cas de les neoplàsies detectades mitjançant biòpsia quirúrgica, el càlcul de l’interval de temps s’ha fet entre la data del

primer acte quirúrgic, a partir del qual disposem del diagnòstic de càncer, i la segona cirurgia.

ESTUDI NEOPLÀSIES EN DONES DEL PROGRAMA DE DETECCIÓ PRECOÇ DEL CÀNCER DE MAMA (PDPCM)

NEOPLÀSIES DETECTADES DINS EL PDPCM 50

NEOPLÀSIES DETECTADES FORA DEL PDPCM

Oncologia ………. 3 Primària …….…… 1 Centre extern .……. 6

NEOPLÀSIES D’INTÈRVAL (dones incloses dins el PDPCM i que se’ls ha diagnosticat el càncer dins els dos anys entre ronda i ronda)

Centre extern ………. 2 Primària ……………. 1

10

3

Casos 2009

DONES DEL PDPDCM AMB NEOPLÀSIES OPERADES 37

DONES DEL PDPCM AMB NEOPLÀSIES NO OPERADES 13

TOTAL NEOPLÀSIES 50

ANÀLISI NEOPLÀSIES DEL PDPCM

CLASSIFICACIÓ HISTOLÒGICA DE LES NEOPLÀSIES DEL PDPCM

HISTOLOGIA Total % sobre totalde neoplàsies

Carcinomes invasius 30 60 %

C. Ductal Infiltrant 27C. Tubular 1C. Mucinós 1C. Metaplàsic 1

Carcinomes in situ 19 38 %

C. Intraductal 19

Altres 1 2 %

Carcinoma (diag. per PAAF) 1

Total 50 100%

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

1. CÀNCERS DE PDPCM OPERATS (37):

a) Tractament quirúrgic segons decisió inicial del Comitè de Patologia Mamària

Casos

(37)

%respecte el totald’intervencions

(37)

Tractament conservador 33 89.18 %

Tumor. 8Tumor. + sent. 23Tumor. + sent. + limfa 2

Mastectomia 4 10.81 %

Mastec. 2Mastec. + sent. 2

CÀNCERS DEL PDPCM OPERATS (37):

a) Tractament quirúrgic final

Casos 2009

(37)

%respecte el totald’intervencions

(37)

Tractament conservador 30 81.08 %

Tumor. 6Tumor. + sent. 22Tumor. + sent. + limfa 2

Mastectomia 7* 18.91 %

Mastec. 4Mastec. + sent. 3

* De les 7 mastectomies n’hi ha 3 que la primera decisió del comitè va ser tractament conservador, però a causa del resultat histològic de la peça quirúrgica, es va considerar necessari realitzar mastectomia en un segon acte quirúrgic.

CÀNCERS DEL PDPCM NO OPERATS (13):

Casos2009

Neoplàsies del PDPCM no operades 13

Pendent d’operar a data 31/12/09 7

Operades en centre extern 9

Per rebuig 1

AFECTACIÓ GANGLIONAR

CIRURGIA AXIL·LAR Casos% sobre el total deneos operades (37)

Gangli sentinella 27 72,97 %

Positiu 2 ( 7,40% )

Negatiu 25 (92.59%)

Limfadenectomia 2 5,40 %

Ganglis positius 1 (50 %)

Ganglis negatius 1 (50 %)

CLASSIFICACIÓ TNM DELS TUMORS OPERATS DEL PDPCM

TOTAL % sobre elscàncers

operats (37)

T1 = 2 cm 29 78.37 %

T2 > 2 cm i < 5 cm 7 18.91 %

T3 > 5 cm 1 2.70 %

Total 37 100 %

ESTUDI COMPARATIU NEOPLÀSIES TOTALS VS NEOPLÀSIES PDPCM

Nombre total neoplàsies (96)

Distribució neoplàsies

ALTRES PROCE-DÈNCIES48%

NEOS PDPCM52%


Estudi histològic

Distribució neoplàsies totals

71%

26%3%

C. INVASIUS C. IN SITU ALTRES

Distribució neoplàsies PDPCM

60%

38%

2%

C. INVASIUS C. IN SITU ALTRES


Tractament quirúrgic

Tractament quirúrgic neoplàsies totals

70%

30%

CONSERVADOR MASTECTOMIA

Tractament quirúrgics neoplàsies del PDPCM

81%

19%

CONSERVADOR MASTECTOMIA


Afectació ganglionar

Afectació ganglionar neoplàsies totals

51

6

45

13

6 7

0

10

20

30

40

50

60

Serie1 51 6 45 13 6 7

GANGLI SENTINELLA

gangli positiu gangli negatiuLIMFADENE

CTOMIAganglis positius

ganglis negatius

Afectació ganglionar neoplàsies PDPCM

27

2

25

21 1

0

5

10

15

20

25

30

Serie1 27 2 25 2 1 1

GANGLI SENTINELLA

gangli positiu gangli negatiuLIMFADENE

CTOMIAganglis positius

ganglis negatius


Classificació TNM dels tumors operats

Classificació TNM neoplàsies totals

72%

22%

3%3%

T1 ≤ 2 cm T2 > 2 i ≤ 5 cm T3 > 5 cm No mesurable

Classificació TNM neoplàsies del PDPCM

78%

19%

3%

T1 ≤ 2 cm T2 > 2 i ≤ 5 cm T3 > 5 cm

ANÀLISI ALTRES INTERVENCIONS QUIRÚRGIQUES

A banda de les neoplàsies diagnosticades prequirúrgicament, el Comitè de Patologia Mamària ha recomanat 45

intervencions quirúrgiques per indicacions clíniques, radiològiques o patològiques, de les quals n’hi ha 8 que són del

2008, però que han estat operades dins el 2009.

El resultat histològic de 10 d’aquestes intervencions ha estat de carcinoma.

INTERVENCIONS QUIRÚRGIQUES TOTALS RECOMANADES 45

Realitzades 35

Pendents de realitzar a data 31/12/2009 6

No s’operen per l’edat 2

S’operen fora 2

ANÀLISI ALTRES INTERVENCIONS QUIRÚRGIQUES

* A més de les 10 neoplàsies s’ha detectat també un tumor Phyllodes bordeline que no s’hacomptabilitzat com a càncer maligne.

NEOPLÀSIES DERIVADES DE LES INTERV. QUIRÚRGIQUES 10 *

DIAGNÒSTIC RADIOLÒGIC OPERADES NEOPLÀSIES %

Distorsions 8 1 12.50%Microcalcificacions 13 8 61.53%Nòduls 11 1 9.09%Defecte replecció 3Altres 1

DIAGNÒSTIC HISTOLÒGIC OPERADES NEOPLÀSIES %

Hiperplàsia amb atípia 11 6 54,54%Lesió papil·lar 6 3 50,00%Lesió esclerosant complexa 4Tumor Phyllodes 3Fibroadenoma 4Canvis fibroquístics 2 1 50,00%Altres 5

ESTUDI COMPARATIU ANYS ANTERIORS

9790

116

80

116

169

176

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

ANY-2003

ANY-2004

ANY-2005

ANY-2006

ANY-2007

ANY-2008

ANY-2009

CASOS TRACTATS

ESTUDI COMPARATIU ANYS ANTERIORS:

EPISODIS TRACTATS

172 181

256

185

265

354

431

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

ANY-2003

ANY-2004

ANY-2005

ANY-2006

ANY-2007

ANY-2008

ANY-2009

ESTUDI COMPARATIU ANYS ANTERIORS:

NEOPLÀSIES DETECTADES

5839

68

43

66

95 96

0

20

40

60

80

100

120

ANY-2003 ANY-2004 ANY-2005 ANY-2006 ANY-2007 ANY-2008 ANY-2009

ALTRES TEMES TRACTATS

S’acorda que abans de sol·licitar una biòpsia caldrà demanar proves de coagulació i en cas que el pacient prengui Sintrom es coordinarà la data de la realització de la biòpsia amb la data de retirada de la medicació.

Per tal de facilitar la localització de la zona afectada, a efectes de realitzar el tractament de RT, el Dr. Vayreda proposa la col·locació de 5 clips quirúrgics en el llit de les tumorectomies en el moment de la intervenció.

Arran del cas d’una pacient, el Dr. Meléndez planteja la problemàtica que ocasiona els excessius controls per part de tot l’equip multidisciplinar que participa en el seguiment dels malalts oncològics. Creu en la necessitat que els pacients siguin donat d’alta una vegada hagi acabat el tractament i que el posterior seguiment sigui responsabilitat del servei derivador.La Dra. Ferrer proposa confeccionar un protocol d’actuació propi d’aquest comitè, per determinar el tipus de controls que cal realitzar a els dones.


Es reparteix entre els assistents la memòria de l’activitat del Comitè de Patologia Mamària corresponent a l’any 2008. El Dr. Albanell creu que cal destacar les 10 neoplàsies detectades mitjançant biòpsia quirúrgica.També opina que en l’apartat que recull “Altres temes tractats”, hi ha acords quqe es van prendre en el seu dia i no s’han complert. El Dr. Castañer manifesta que per enguany, un dels objectius és posar en marxa la tècnica Roll en el nostre servei..

La Dra. Gemma Viñas proposa realitzar una sessió extraordinària per tractar el tema de la neoadjuvància i protocolitzar la nostra actuació al respecte.

El Dr. Meléndez arran del cas de dues pacients que ha visitat darrerament, insisteix una vegada més en la necessitat de regular els excessius controls a què estan sotmeses les dones intervingudes de neoplàsia: controls oncologics, radioterapeutes i ginecòlegs. Cal saber donar altes i no allargar desmesuradament els controls.


La Dra. Ferrer comenta alguns dels temes tractats en el III Congrés Nacional de Radiòlegs de Catalunya, realitzat a Sitges la setmana passada. Les conductes referides a les cèl·lules atípiques i el carcinoma lobulillar in situ, van ser dels aspectes que van despertar certa sorpresa.

Aquest any s’ha introduït la BAV ( biòpsia assistida per buit ), que extreu major quantitat de teixit, facilita la feina al patòleg i hauria de fer disminuir les biòpsies quirúrgiques diagnòstiques.

També hem posat en marxa la col.locació de clips per facilitar la localització de lesions i per al control dels tractaments neoadjuvants.

Hem estandaritzat la pràctica de la RMN per l’estadiatge estudi, sobretot el local.

Tanmateix cal destacar la gran tasca que duu a terme la UPM, que té agenda 2 dies per setmana on es coordinen les visites d’infermeria i psicooncologia.

Enguany s’ha engegat la teràpia neoadjuvant.

Resta pendent la introducció de la tècnica Roll

COMITÈ DE PATOLOGIA MAMÀRIA MEMÒRIA ANUAL - ANY 2.009.

Documents

Transcript of COMITÈ DE PATOLOGIA MAMÀRIA MEMÒRIA ANUAL - ANY 2.009.