COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la...
Transcript of COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la...
![Page 1: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/1.jpg)
ELCOMPROMISODEORÍGENES
ORÍGENESSEGUROS
COMBATIENDOELFRAUDE
Área:GerenciadeAuditoríaInterna
![Page 2: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/2.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraDefinición
• El fraude resulta ser un hecho inherente a la propia dinámica de la actividad aseguradora, y si bien muchosopinan que es imposible su erradicación, si pueden tomarse medidas para prevenirlo o disminuir lasconsecuencias ruinosas que el mismo tiene para el mercado asegurador, la sociedad en general y para lasentidades en particular.
• En nuestra actividad se ha definido al fraude como “un abuso del mecanismo asegurador para obtenerganancias económicas”, interpretándolo básicamente como todas aquellas acciones realizadasexpresamente por el asegurado o por terceros damnificados (reales o no) y que afectan la probabilidad desiniestro o la cantidad de pérdida resultante del mismo.
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
![Page 3: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/3.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptos Básicos
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Unaseguradorquenocombateelfraude(yporendenorealizaunaadecuadapolíticadecontroldelossiniestrosysucuantificación)puedeobtenerunincrementodeloscostosmediosporsiniestroderivadosdeactividadesfraudulentasqueponenenpeligrolaestabilidadeconómicofinancieradelacompañía.
• Elprocesodedetecciónyprevencióndelfraudecomienzaenelmomentomismodelasuscripcióndelapóliza.Larealizacióndeunacorrectaapreciaciónyvaloracióndelriesgodebeserunaprácticaquenopuedeserdejadadelado.
![Page 4: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/4.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraConceptualización de fraude. Los elementos básicos mediante los cualespueden intentarse y/o plasmarse operaciones de fraude son:
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
1) Acciónuomisiónperpetradaenelmarcodeunarelacióndeseguros,incluyendolaconductadecomercializadoresnoautorizados,pararecabarunaventajaobeneficioindebido.
2) Paraprovechopropioodeuntercero.3) Modalidades:Engaño,asercióndeloqueesfalsoodisimulacióndeloverdadero,artificio,
astucia,maquinación,abusodeconfianza,magnificacióndeldañoocualquierotroardid.4) Elfraudecomoexpresióndemalafe,puedeconfigurarunamodalidaddelictivacriminalcuando
esfactiblesubsumirlaconductaenalgunadelasprevisioneslegalespenales.5) Elfraudepuedeconfigurarseconlacolusióndepersonaldelapropiaentidadaseguradora,de
serviciostercerizados,deprofesionalesqueactúancomoauxiliaresdelaactividadaseguradorauotroscanalesdecomercialización
![Page 5: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/5.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Ladebidadiligencia,eltratojustoylabuenafedebenverificarseenlosdistintosprocesos,asaber:
1) Enelprocesodecomercializaciónoventa.2) Durantelavigenciadelacobertura.3) Enelprocesodeliquidacióndesiniestros.4) Enelprocesodepagodeindemnizacionesosumasaseguradas.5) Enlaatencióndelasdenunciasoreclamacionesdetomadores,asegurados,beneficiarios,o
tercerosdamnificados
![Page 6: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/6.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Adecuadainformaciónalostomadores
• Enlosalcancesrealesdelacoberturaysuscostos.• Enlosítems,riesgosoconceptosnocubiertos,procurandoqueelusuariocomprenda
claramentelimitaciones.• Enquelaspólizasdebenadecuarseatodalanormativalegalyreglamentariavigente,ymuy
especialmentereflejarunaredacciónclara,simple,yquenodisimulecláusulasquelimitenomodifiquenlosalcancesdelacobertura
• Enbrindarinformaciónintegralynoparcializada• Enlapormenorizacióndestacadadelasobligacionesyderechosbásicosdelosasegurados.• Enlaexplicitacióndelasconsecuenciasdevenidasdelaomisióndelpagodelaprimay/oel
incumplimientodecualquieradelascargasestablecidasencabezadelasegurado.
![Page 7: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/7.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraBuenas prácticas
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Difusióndeunabuenaculturaaseguradora
• PromoverladifusióndeunaculturaaseguradoraquelepermitacomprenderaltomadoroaseguradoquehayunarelacióntécnicabásicaentrePRIMA- RIESGO- SUMAASEGURADA.
• Facilitarlaefectividaddelasnotificaciones.• Facilitarquelosaseguradosobeneficiarioscobrenlasindemnizacionesosumasaseguradas.• Identificacióndelbeneficiarioylaperiódicaactualizacióndesusdatos.• Losfolletosyartículosdepublicidaddelasentidadesdebenadecuarseatodalanormativa
vigenteparalamateria.
![Page 8: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/8.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraSituaciones que inducen a sospecha de fraude
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Proximidaddefechasentrecontratacióndelseguroopagodecuotasyelsiniestro.• Aumentosdesumasaseguradasenformapreviaalaocurrenciadelsiniestro.• Elementosaportadosodescripcionesdetalladasnorequeridas.• Noproporcionalidaddedañosenfuncióndelascaracterísticasdelsiniestro.• Excesivabuenarelaciónconlostercerosafectados,familiaridadnológica.• Informesmédicospococoncluyentesyfaltosdeinformaciónrelevante.• Documentosconalteraciones,quenoconcuerdanconlasolicitudoquenoparecengenuinos.• Aseguradooterceroevasivosalcontestarpreguntasyreaciosaproveerdocumentación.• Aseguradodispuestoanegociarelbeneficioporunacantidadmenoralacualhubiesetenido
derechoparaevitarselesolicitedocumentaciónadicionaloparaacelerarelpagodelareclamación.
![Page 9: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/9.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraMedidas tendientes a mitigar el riesgo
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• CondicionesContractualesclarasybiendefinidas.• Exclusionesbienredactadas.• Formatosquerequieranfirmadelasegurado,perfectamentellenadosyconfirmaautógrafa.• Controlestrictodepolíticasdeemisión.• Controlprecisodesuscripciónyriesgosapetecibles.• Concordanciaentreloaseguradoyelbienopersonasujetaaaseguramiento.• Procesosrutinariosdeverificacióndelriesgoybienopersonasujetaaaseguramiento.• Verificacióndelarealexistenciaypropiedaddelosbienesasegurados.• Identificaciónrealdelcliente,yutilizaciónsupletoriadelasnormassobrelavadodeactivosy
financiacióndelterrorismo.• Selecciónestrictadelpersonalyfuncionarios.• Rotacióndepuestosypersonas.• Usodeherramientasestadísticas
![Page 10: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/10.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados con el asegurado
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Elaseguradoesdemasiadoinsistenteparaqueseledéunaprontaresolución.• Elaseguradotieneuninusualconocimientosobrelaterminologíaensegurosy
sobrelosprocesosdereclamación.• Elbeneficiariodelseguromanejatododemanerapersonal,evitandoelusode
cualquierotromediodecomunicacióneidentificación.• Elaseguradoestárecientementeseparadoodivorciado.• Elaseguradoaceptarecibirunpagomuchomenoralquecorrespondeala
reclamación.• Clonaciónofalsificacióndedocumentación
![Page 11: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/11.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Salud
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Falsedaddereportemédicosobrelacausadelalesiónoenfermedad.• Riesgosnocubiertosoprocedentesdeenfermedadespreexistentes.• Llenadodesolicitudesconviciosdeinformación.• Suministrosdemedicamentosoestudiosnonecesariosparalaatenciónmédica,conformela
patologíadenunciada.
Lasformasmáscomunesdefraudeensegurosdesaludserefierenapersonasquenoinformaroncondicionespreexistentesensussolicitudesdeseguroyluegointentanobtenercoberturaportratamientosrelacionadosconlaafecciónocultada.
AlgunaspreguntasaserefectuadasØ Tuvieronlospacientesenunaccidenteficticio?Ø Estuvieronlospacientesenaccidentesenlosquenosufrieronlesiones?Ø Recibieronlospacientestratamientosexcesivos?Ø Hubountratamientoindebidoparapacientesquesufrieronlesioneslegítimas?Ø Existendiferentesestilosdetipografíaempleadosendistintasseccionesdeunafacturamédica
enumerandoservicios,tratamientos,diagnósticos,procedimientosycargos.
![Page 12: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/12.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradora
Indicadores asociados en Salud
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Ø Tienenlostratamientosmédicosrelaciónconeldiagnósticoonosoncoherentesconéste?Ø Lasfacturasporprestacionesmédicasindicantratamientosendíasconsecutivosquenose
compadecenconeldiagnóstico?Ø Lamedicaciónindicadasevinculadirectamenteconlalesiónoenfermedad?Ø Lafarmaciaestásituadaenunlugargeográficamentedistintoaldeltrabajoodomicilio?Ø Lafarmaciaentregódrogasgenéricas,perosefacturaronmedicamentosconmarcacomercial?Ø Lasfechasdeatenciónenlahistoriaclínicacoincidenconlasqueaparecenenlafactura?Ø Lasvisitasalconsultoriosediscriminanporfechaytipodeatención?· ¿Puedecorroborarsela
efectivaprestacióndelosserviciosmédicosfacturados?Ø Sepresentanfotocopiasenlugardeoriginales?
![Page 13: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/13.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradoraIndicadores asociados en Vida
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Actasdedefunciónfalsas.• Dañosfísicosautoprovocadosparaelcobrodelseguro.• Incapacidadestotalesoparcialespermanentesfalsasosinsoporte.• Simulacióndeaccidentes.• Inclusióndepersonasquenoposeanvínculosconelcontratanteenelcasode
seguroscolectivos.• Omitirlapreexistenciadeinvalidezoenfermedades.• Falsadeclaracióndelaedadodelaactividaddelasegurado.
AlgunaspreguntasquedebenserefectuadasØ Lapólizacomienzaenfechacercanaaladelfallecimiento?Ø Elfallecidonoerabienconocidoporsusfamiliaresyvivíasolo?Ø Lasiniestralidaddelproductorodeltomadoresinusualmentesesgada,
considerandoeltamañodelmercadoylostiposdepersonasaseguradas?Ø Secontrataronnumerosaspólizascubriendolavidadelavíctima?Ø Sesuscribieronpólizascondistintosaseguradoressinmotivoaparente?Ø Lasumaaseguradanoserelacionaconlaposiciónsocialdelfallecido?Ø Elsiniestrofuetraumáticoynoseaportanlasactuacionesoficialesenrelación
conelmismo?Ø Deacuerdoconlahistoriaclínica,setratadeenfermedadesquepuedanser
preexistentesalacontratacióndelacobertura?
![Page 14: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/14.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradora
Fraudes Informáticos Internos
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Sepuedenproduciren:
• Desarrollo.• ProcesamientodeDatos.• TecnologíaInformática.• SeguridaddelaInformación.• OrganizacióninternadeTI.
![Page 15: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/15.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradora
Fraudes Informáticos Internos
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
PrincipalesfuentesdefraudeenTI
• Ausenciadesegregacióndefunciones.
• Excesodeconfianza.
![Page 16: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/16.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradora
Fraudes Informáticos Internos
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
Nuncadeberíaexistirunafuncióndesarrolladaporunasolapersonaysinsupervisión.
Porejemplo,unsolo:
• Administradordebasededatos,• Administradordeseguridadinformática,• Administradordedispositivosdecontrolderedes,• Programadordedeterminadaaplicación
![Page 17: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/17.jpg)
CombatiendoelFraude
ElFraudeenlaActividadAseguradora
Controles anti fraude en TI
ORÍGENESSEGUROSÁrea:GerenciaAuditoríaInterna
• Segregacióndefuncionesysupervisióndetareas• AdministracióndeCambios• Adquisicióndesoftware• SeguridadInformática
Paracomenzarlaencuesta,haceclick enelsiguienteenlace: https://es.surveymonkey.com/r/XT7MNG3
![Page 18: COMBATIENDO EL FRAUDE - Orígenes Seguros FRAUDES MAYO … · Combatiendo el Fraude El Fraude en la Actividad Aseguradora ConceptosBásicos Área: Gerencia Auditoría Interna ORÍGENES](https://reader033.fdocuments.ec/reader033/viewer/2022042606/5f6acfca71b7614aec6c0a22/html5/thumbnails/18.jpg)
ORÍGENESSEGUROS
MuchasGracias
WWW.SSN.GOB.AR|0800-666-8400N° DEINSCRIPCCIÓNSNN:ORÍGENESSEGUROSDEVIDAS.A.:0294ORÍGENESSEGUROSDERETIROS.A.:0423
CERTIFICACIÓNISO9001:2008EN“GESTIÓNINTEGRALDESEGUROSDEVIDA”