Colocación de sonda

nasogástrica

Dr. D. Vicente Albert Cuñat

Indicaciones

• Aspiración del contenido gástrico

• Lavado gástrico

• Alimentación por sonda

• Tratamiento de los vómitos en algunos casos

• Diagnóstico de H.D.A.

• Postoperatorio de cirugía digestiva

Contraindicaciones

• Obstrucción nasofaríngea ó esofágica

• Traumatismos maxilofaciales severos o fracturas de base de cráneo

• Sospecha o evidencia de perforación gástrica

• Coagulopatías severas no controladas

• Varices esofágicas y esofagitis severa

Material necesario

• Sonda: Tipo Levin, Tipo Salem; de alimentación enteral

• Lubrificante hidrosoluble• Guantes de látex• Cinta adhesiva• Suero fisiológico• Batea• Jeringas de 30 y 50 cc.

Procedimiento• Informar al paciente sobre el procedimiento y objetivos.

Advertir de las molestias.• Paciente semisentado a 45º, supino• Retirar prótesis dentarias y revisar cavidad oral.

Confirmar permeabilidad de fosas nasales• Lavar manos y colocar guantes• Medir longitud aproximada de la sonda a colocar• Lubricar extremo de la sonda• Introducir sonda de modo suave y progresivo• Comprobar localización de la sonda• Indicar paciente que flexione cabeza hacia delante• Comprobar que sonda está en el estómago• Tapar la sonda y fijarla a la nariz con esparadrapo

Seguimiento clínico

• Mantener bolsa colectora en posición declive para evitar reflujo

• Lavar sonda con 20-30 cc de agua tibia antes y después de administrar medicamentos ó alimentos

• Movilizar la sonda suavemente cada 48 h para evitar úlceras de decúbito

• Reponer las sondas una vez al mes.

Complicaciones• Traumatismos y/o hemorragias nasales y

faríngeas• Traumatismo laríngeo• Colocación de la sonda en la vía aérea• Vómitos• Lesiones esofágicas ó gástricas con ó sin

hemorragia ó perforación• Hemorragia por úlcera de decúbito en la mucosa

gástrica en sondajes prolongados• Penetración mediastínica• Complicaciones de tipo irritativo

Alimentación enteral por sonda

Indicaciones

• Demencias en estado avanzado

• Enfermedades neurológicas con disfunción severa de las funciones deglutorias

• Secuelas de intervenciones quirúrgicas que impiden la deglución

• Tumores que dificultan la deglución

Material necesario

• Sonda de alimentación enteral

• Guantes, jeringa y resto de material como en sondaje nasogástrico habitual

• Fonendoscopio

• Jeringa de alimentación

• Bombas de alimentación (difícil disponibilidad en atención primaria)

Procedimiento

• Explicar al paciente y cuidadores el procedimiento• Proceder al sondaje tal ya hemos visto• Inyectar 20-30 cc de agua• Comprobar la idoneidad de la dieta• Administrar la dieta de modo lento, sin

brusquedades• Administrar 20-30 cc de agua tibia• Mantener al paciente incorporada al menos una hora• El primer día de alimentación por sonda, aspirar el

residuo cada 4 h. Si es superior a 100 cc, disminuir el volumen administrado

Observaciones sobre la dieta

• Se puede realizar con una dieta triturada y diluida. Siempre que sea posible, utilizar preparados específicos

• Alimento a temperatura ambiente, consistencia homogénea

• Volumen y cantidad a administrar calculado de modo individual

• Tomas escasas y frecuentes

Seguimiento del paciente

– Valoración nutricional periódica– Monitorizar ingesta-diuresis sobre todo al

principio– Enseñar a cuidadores las medidas necesarias en

pacientes con sonda:. Lavar sonda antes y después de cada uso. Movilizar la sonda cada 48 h

- Instruir a cuidadores sobre posibles complicaciones.estreñimiento, distensión abdominal, ileo, vómitos...

- Sustituir la sonda al menos una vez al mes

Complicaciones

• Aspiración

• Deshidratación

• Suspender alimentación por sonda si aparecen: vómitos, distensión abdominal ó íleo paralítico

Extracción de fecaloma

Introducción• El objetivo del procedimiento es extraer las heces

acumuladas en ampolla rectal y el paciente no puede eliminarlas debido a su gran volumen y/o densidad

• Frecuente en ancianos encamados o con dietas incorrectas. Puede aparecer en jóvenes con cierta patologías

• Manifestaciones clínicas variables: estreñimiento con episodios de heces líquidas, tenesmo rectal, dolor abdominal, masa en hipogastrio

• Puede ayudar a descartar procesos obstructivos secundarios

Contraindicaciones

• Cirugía reciente de la zona anorrectal

• Patología anorrectal como fisuras, abscesos...

Material necesario

• Guantes desechables

• Lubricante hidrosoluble

• Recipiente

• Material para la limpieza posterior de la zona

Procedimiento• Explicar al paciente el procedimiento y el propósito

del mismo. Obtener su consentimiento y colaboración.

• Hablarle durante la realización de la técnica• Inspeccionar la zona y confirmar fecaloma• Paciente en decúbito supino o Sims• Colocar guante lubrificado y lubrificar canal anal• Introducir dedo con delicadeza y fragmentar

fecaloma de modo suave• Utilizar enemas de limpieza si son necesarios• Efectuar pequeñas pausas• Limpiar la zona de después de terminar

Complicaciones

• Pueden aparecer reacciones vagales. Por ello las manipulaciones anales se deben realizar siempre con gran delicadeza.

Drenaje de abscesos perianales

Tipos de abscesos

• Absceso perianal

• Absceso interesfinteriano

• Absceso isquio-rectal

• Absceso supraelevador

• Absceso de la pared rectal

Indicaciones• En la consulta de AP solo se deben tratar

los abscesos perianales superficiales y de pequeño tamaño

• Efectuar el drenaje solo en fase fluctuante• Puede ser necesaria analgesia y sedación

previas• Antes de proceder al drenaje es necesario

– Conocer bien la anatomía de la zona– Hacer un diagnóstico correcto– Conocer la técnica tener medios adecuados

Contraindicaciones

• Los pacientes con enfermedades hematológicas subyacentes deben ser derivados al segundo nivel

Material necesario• Antiséptico tópico (povidona yodada)• Gasas estériles y compresas• Guantes estériles• Tira de gasa de bordes estéril• Drenaje de Penrose, deddo de guante o tejadillo• Anestésico local• Jeringas de 2 y 5 cc• Bisturí• Pinzas de disección con dientes y de mosquito• Paños estériles• Suero salino• Jeringa de lavado de 50 cc

Procedimiento• Explicar al paciente el procedimiento• Lavar manos y colocar guantes estériles• Preparar campo y explorar la zona del absceso; limpiar

la zona de modo cuidadoso• Cargar jeringa de 2cc con anestésico local e infiltrar• Incisión amplia en la zona de máxima fluctuación.• Explorar cavidad y eliminar esfacelos• Tras completar drenaje lavar cavidad varias veces• Cargar jeringa con antiséptico e introducir en cavidad• Colocar drenaje• Limpiar la zona y colocar compresas

Seguimiento

• Curas cada 24-48 horas• Recomendar al paciente que extreme los

cuidados e higiene• Puede ser recomendable el uso de

laxantes y dieta rica en fibra• Indicar cobertura antibiótica

postquirúrgica, sobre todo en pacientes de riesgo.

Complicaciones

• La mas frecuente es la recurrencia, siendo la causa más común la coexistencia de fisura anal

• En caso de recidivas el paciente debe ser evaluado por cirujanos

• Mas raras: hemorragias, fascitis, dolor excesivo.

Tratamiento de la fisura anal.

Introducción

• Dehiscencia o desgarro de la mucosa del canal anal

• Proceso muy doloroso que se suele acompañar de rectorragia

• Las agudas tienen bordes frescos definidos. Suelen curar de modo espontáneo

• Si dura mas de seis semanas se considera crónica. Márgenes endurecidos. Suelen requerir IQ.

Incidencia/Prevalencia

• Son frecuentes en cualquier grupo de edad

• No hay evidencia fiable sobre su incidencia.

Etiología/ Factores de riesgo

• Ingesta baja de fibra en la dieta

• Presión elevada en reposo en el canal anal junto a espasmo anal

• Se afectan por igual ambos sexos.

• Hasta el1% de las mujeres desarrollan fisura anal tras el parto

Exploración

• A la inspección separando márgenes del ano se puede observar fisura en la línea media posterior en el 90% de casos. Un 10% en la línea media anterior. En cualquier otra localización, descartar Crohn.

• Excrecencia cutánea “centinela”• Tono esfinteriano aumentado. Dolor suele

impedir la exploración

Pronóstico

• Hasta el 90% de las fisuras”crónicas” no tratadas no cicatrizan durante el tiempo que duran los ensayos clínicos

Tratamiento (1)• Como finalidad, aliviar el espasmo del esfinter

y el doldorA) Conservador:

- Dieta rica en fibra y suplementos de fibra- Ingesta abundante de agua- Cremas y ungüentos- Corticoides tópicos- No usar aplicadores ni supositorios- No nitrato de plata ni electrocauterizaciones- Evitar dilataciones anales

Tratamiento (2)

• Si no existe mejoría después de un mes de tratamiento conservador, deberemos derivar al segundo nivel para valoración de posibilidades quirúrgicas

Efectos de los tratamientos para la fisura anal crónica (1)

• A) Beneficiosos- Esfinterotomía anal interna

• B) Probablemente beneficiosos- Colgajo de avance mucoso- Trinitrato de glicerilo tópico

C) Equilibrio entre beneficios y daños- Dilatación anal

d) Efectividad desconocida- TBA-hc- TBA-hc mas nitratos- diltiazem oral ó tópico- Indoramina