Cólera

CóleraPor: Daniel Restituyo

El cólera es una enfermedad diarreica aguda, que en cuestión de horas, puede producir una deshidratación profunda y de rápido avance que desemboca en la muerte.

CóleraReseña Histórica

Cólera es una palabra griega, que significa “gotera del techo”. -Mencionada en antiguas escrituras sánscritas (2000 años a.C), donde se adoraba a la Diosa del Cólera “Oola Beebee” o “Shertola”.


-El cólera procede del delta del Ganges, en el subcontinente indio.


-Pettenkoffer: “el cólera se debe a la inhalación de miasmas procedentes de las putrefacciones” .

- Victor Broussais: “el cólera es una inflamación de las mucosas susceptible de ser tratado mediante sangrías y aplicación de hielo sobre el cuerpo”.

- Algunos médicos aplicaban pimienta en los ojos, quemaban lo pies con hierros candentes o hacían tomar al enfermo tres vasos de orina de vaca al día.


-Los comienzos de la epidemiología científica se vinculan con las observaciones que realizara John Snow durante las epidemias de cólera que afectaron a Londres en 1849 y 1854. - Este médico demostró que la transmisión del mal era debida a la contaminación del agua por las heces de los enfermos.


Es causado por una bacteria: Vibrio cholerae, descubierto por Robert Koch en 1883 durante un brote diarreico en Egipto, en el que se enfrenta a la comisión francesa (“misión Pasteur”)

CóleraEtiología

El agente causante del cólera es Vibrio Cholerae, un bacilo gram-negativo móvil, poseedor de un flagelo polar, no formador de esporas y ligeramente curvado, con unas dimensiones de 1,5 a 3x0,5 micras.

CóleraEtiología

La especie V. cholerae está formada por un conjunto de microorganismos clasificados en función de los determinantes de hidratos de carbono de sus antígenos somáticos O de lipopolisacáridos (LPS).

Se han identificado unos 200 serogrupos. Se dividen en los que se aglutinan en el antisuero frente al antígeno del grupo O1 (V. cholerae O1) y los que no lo hacen (V. cholerae no O1).

CóleraEtiología

Aunque algunas cepas de V. cholerae no O1 causan brotes esporádicos de diarrea, el serogrupo O1 era, hasta la aparición del serogrupo O139, la causa exclusiva del cólera epidémico.

CóleraEtiología

Se han definido dos biotipos de V. cholerae O1:• Clásico • El Tor.Cada uno de los cuales se subdivide en tres tipos serológicos (serotipos), en base a los antígenos O llamados:• Inaba •Ogawa.•Hikojima (tipo intermedio e inestable).

CóleraEtiología

El hábitat natural de V. cholerae es el agua salada de la costa y las ríos salobres, donde el organismo vive en estrecha vinculación con el plancton y donde puede sobrevivir de forma viable pero no cultivable..

CóleraEtiología

Los seres humanos se infectan de forma accidental, pero una vez infectados, pueden actuar como vehículos de diseminación de la enfermedad. La ingestión de agua contaminada por las heces humanas infectadas representa la vía más común de adquisición de V.cholerae.

CóleraEtiología

El consumo de alimentos contaminados en el domicilio, restaurantes o en puestos ambulantes también contribuye a su propagación.

Epidemiologia

Mundialmente es endémica en por lo menos 80 países con epidemias ocurriendo en varias regiones, incluyendo África, Sudamérica y el sur y sudeste de Asia. Solamente en África se estima que unas 79 millones de personas estén en riesgo de infección del cólera.

Hay unos 3 a 5 millones de casos anuales de cólera, mientras que en los últimos 5 años solo se notificaron a la OMS unos 178 000-589 000 casos anuales

Cada año hay unas 100 000–120 000 muertes por cólera, de las cuales solo una pequeña proporción son notificadas a la OMS.

EpidemiologiaEl brote de cólera de 2010 en Haití: Según datos del Ministerio de Salud Pública y Población de fecha 30 de octubre, 607.508 personas han sido afectadas por la enfermedad desde el inicio de la epidemia, en octubre de 2010.

También se reportó a finales de enero de 2011, que casi 300 venezolanos habían contraído la enfermedad después de viajar a la República Dominicana.

FACTORES DE RIESGO• Hacinamiento y/o reuniones de

personas durante rituales religiosos.

• Desastres naturales.

• Caso índices cuando viajan de regreso a casa transmiten el organismo a otros individuos, dando lugar a una epidemia secundaria o una infección a pequeña escala.

Grupos de población de alto riesgo

• Según la edad: toda la población

• Según la exposición laboral: proveedores de salud, obreros de los ayuntamientos, plomeros, agricultores y personal de limpieza.

• Otras exposiciones: manipuladores de cadáveres, usuarios de albergues, turistas, población que reside en áreas costeras, a orillas de lagunas, ríos o arroyos contaminados, colegios, escuelas publicas, recintos militares y personas privadas de su libertad.

SUSCEPTIBILIDAD DEL HUESPED

El uso de antiácido, bloqueadores de los receptores de histamina, y los inhibidores de la bomba de protones, incrementan el riesgo de infección por cólera y predispone a enfermedad más severa como resultado de la acidez gástrica reducida.

Lo mismo aplica a pacientes con gastritis crónica secundaria a infección por Helicobacter pylori o en aquellos que han sufrido gasterctomía.

Factores de Patogenicidad

Factor de virulencia: toxina compleja subunidad A y B.

Subunidad A - - - - - activa adenilatociclasa resultando agua y electrolítos.

Subunidad B - - - - - receptores de las células epiteliales del intestino.


El Vibrio produce una Enterotoxina que se une a los receptores especificos de los enterocitos. Esta compuesta por dos unidades: B y A (Al y A2).

La B (unión) se une al monogangliocido localizado en la membrana del enterocito.

Esto permite la entrada de la unidad A al enterocito produciendo estimulación de la actividad de la Adenil ciclasa lo que trae como consecuencia un incremento celular de 3’ 5’ AMPc intracelular.


Esto origina un aumento de la secreción de electrolitos a la luz intestinal.

A nivel del borde en cepillo de la vellosidad se impide la reabsorción de Na+ y Cl- y a nivel de las criptas se realiza la secreción.

Manifestaciones Clínicas

Daniel Restituyo

Cólera

Cuadro Clinico

Los primeros síntomas se presentan 2 a 5 días después de la infección y están dados por la acción de la toxina colérica que se fija a nivel de la membrana de la célula intestinal.

El 75% de las personas infectadas con V. cholerae no presenta ningún síntoma

23%Leve a

Moderado

2-5%Formas Graves

Pérdida Masiva

de líquidos

Característica principal

Vómitos

Diarrea

Acuosa

Profusa

IndoloraGrumos de moco (en

ocasiones)

Sin sangre

Características de las heces • Diarrea acuosa (30 o 40 en 24 h). • Deposiciones tienen un tono

blanquecino con pequeños gránulos. «agua de arroz». A consecuencia de la liberación de productos de descamación, fragmentos de fibrina y células destruidas.

• Son isotónicas, es decir, con una osmolaridad similar a la del plasma.

• Tiene un ligero olor a pescado, o un

olor fétido.

• En algunos niños es posible observar febrícula.

Febrícula

Signos de pérdida hidroelectrolítica

Sed

Taquicardia

Taquipnea

IrritabilidadHundimiento

fontanela anterior

Pérdida turgencia cutánea

Colapso circulatorio

Clínico Epidemiológico Coprocultivo

Diagnóstico

Diagnóstico Clínico para

valorar el grado de

deshidratación

Hallazgos en Pruebas complementarias

Deshidratación

Hemoconcentración

Hiponatremia Hipopotasemia

Acidosis

• En situación de epidemia todo caso de diarrea abundante debe ser considerado como cólera.

• Se debe hacer diagnóstico diferencial con enfermedades diarreicas como las producidas por:

Diagnóstico Diferencial

ShiguellaEscherichia coli enterotoxigénica

SalmonellaClostridium botulinum

Criterios de Ingreso

Vómitos persistentes o no puede ingerir

Diarrea abundante y continua a pesar de rehidratación oral

Persistencia de deshidratación grave

Oliguria persistente o anuria

Signos de shock o falla circulatoria

ianca úñez

Se basa en la reposición hidroelectrolítica. La rehidratación (oral o parenteral) debe iniciarse

tan pronto se sospeche el diagnóstico y va a depender del grado de deshidratación del paciente.

Cólera Tratamiento

Cólera

El tratamiento de elección consiste en la administración de SRO a voluntad, a no ser que el niño se encuentre estuporoso, presente íleo o entre en schok.La presencia de vómito no es una contraindicacion para la rehidratación por vía oral.

La ingesta de alimentos debe iniciarse tan pronto como se repongan los desequilibrios hidroelectroliticos, para disminuir el impacto nutricional de la enfermedad.

Tratamiento

Cólera Tratamiento

Cólera

Plan A: diarrea sin deshidratación:

SRO niños ˂ de 24 meses 50-100ml .

SRO niños 2-8 años 100-200ml.

SRO niños >= 10 años todo lo que desee.

Continuar la alimentacion y lactancia materna.Si se presentan vomitos esperar 10mint y continuar mas lento las SRO hasta que pare la diarrea. Orientar a la madre sobre el uso de SRO y los signos de alarma.

Tratamiento

Cólera

Plan B: diarrea con algún grado de deshidratación:

Edad Peso Cantidad de SRO

˂4 meses ˂5 kg 200-400 ml

4-12 meses 5-10 kg 400-700 ml

1-3 años 10-12 kg 700-900 ml

2-5 años 12-19 kg 900-1400 ml

5-14 años 19-29.9 kg 1200-2200 ml

Tratamiento

Cólera

Plan B: diarrea con algun grado de deshidratación:

Continuar la alimentación y lactancia materna.

Si el paciente presenta vómitos suspender por 10 minutos y luego continuar con sorbos pequeños hasta lograr tolerancia.

Cada hora evaluar cambios en el estado del paciente (deshidratación y la diuresis) y aplicar el esquema de antibioticos.

Después de las 4 horas volver a evaluar el estado del paciente y cosiderar pasar a plan A, B o C.

Tratamiento

Cólera

Plan C: diarrea con deshidratación grave:

Inicie rápidamente infusión EV con solución Lactato en Ringer ( de no disponer de la solución Lactato en Ringer puede usarse sol salina al 0.9 %)

Tratamiento

Cólera


Niños ˂ 12 meses• 30ml/kg en 1h.• Repetir una vez mas si

el pulso radial es todavía lento o no detectable.

• Luego administrar 70ml/kg en 5h.

Niños de 12 meses a 5 años• 30ml/kg en 30 min.• Repetir una vez mas si

el pulso radial es todavía lento o no detectable.

• Luego administrar 70ml/kg en 5h.

Niños >5 años• 1ra hora:50ml/kg• 2da hora: 25ml/kg• 3ra hora: 25ml/kg

Tratamiento

Cólera


Si no se puede administrar líquidos por vía EV, colocar sonda nasogastrica a razón de 20ml/kg/hora y referir de inmediato al Centro de Salud más cercano. No usar en pacientes comatoso.

Aplicar el esquema de antibióticos.

Tratamiento

Cólera

El tratamiento con antibióticos se deben tomar en cuenta en los casos de enfermedad moderada y grave.

Son útiles para acortar la duración de la enfermedad.Reducir el período de excreción de los

microorganismos.Disminuir los requerimientos de reposición de líquido.

Cólera

˂ de 8 años Medicamentos Dosis y vía

1ra opción Azitromicina 20 mg/kg. VO, dosis única.

2da opción Eritromicina 12.5 mg/kg c/6h, VO, durante tres días.

3ra opción Doxiciclina 2-4 mg/kg VO, en dosis única.

Tratamiento con antibióticos:

Cólera

˃ de 8 años Medicamentos Dosis y vía

1ra opción Doxiciclina 300 mg en dosis única VO.

2da opción Azitromicina 1gr, VO dosis única.

Tratamiento con antibióticos:

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Antidiarréicos

Antieméticos

Diuréticos

Corticosteroides

Cardiotónicos

Antibióticos parenterales

Antiácidos

Medicamentos que no se deben

usar

Cólera

Desequilibrio hidroelectrolitico.Deshidratación severa.Shcok hipovolémico.

Convulsiones. Alteraciones del nivel de conciencia.

Insuficiencia cardiaca.

Hipoglucemia.Hipopotasemia. Insuficiencia renal.Edema agudo del pulmón.

Complicaciones

Cólera La manera más práctica de prevenir el cólera

mortal en lactantes es mediante el mantenimiento de la lactancia materna.

Las medidas a largo plazo incluyen: adecuada manipulación de agua y alimentos y la correcta eliminación de las aguas reciduales.

Prevención

Cólera

Fuentes Bibliográficas1. Fauce, Anthony; Kasper, Dennis: Harrison, Principios de medicina interna: Cólera y otras enfermedades por vibrios. 17ma edición. McGraw-Hill Interamericana. 2008. Pág. 968.2. * OMS. EPIDEMIAS MUNDIALES E IMPACTO DEL CÓLERA. Publicación Electrónica. Disponible en: http://www.who.int/topics/cholera/impact/es/index.html3. Ministerio de salud pública: Serie de Guías y Protocolos del Ministerio de Salud Pública. Guía de Diagnóstico y Tratamiento de Cólera. Primera edición. 20104. Fariñas Guerrero, Fernando , Breve historia del cólera. Publicación electrónica. Disponible en: http://fundacionio.org/docs/cursos/historia_colera_fernando_farinas.pdf

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