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EditorialColectoma endoscpica porenfermedad maligna.La historia se repite

Derechos reservados, Copyright 2004:Asociacin Mexicana de Ciruga Endoscpica, AC

Revista Mexicana de Ciruga EndoscpicaNmeroNumber 3

Julio-SeptiembreJuly-September 2004

edigraphic.com

VolumenVolume 5

119

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sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.ccihpargidemedodabor

Vol.5 No.3 Jul.-Sep., 2004pp 119-120

Editorial

Asociacin Mexicana deCiruga Endoscpica, A.C.

En la mayor parte de nuestros hospitales en la actualidad es-tamos acostumbrados a ver en la programacin del quirfanotanto electiva como urgente un nmero importante, cada vezmayor, de cirugas endoscpicas de todo tipo. Sin embargo,uno de los procedimientos que muy pocos grupos practicanpor este mtodo mini-invasivo es la ciruga endoscpica colo-rectal. Por qu es esto?, Qu es lo que ha ocurrido que hafrenado, limitado este tipo de ciruga, sobre todo en nuestromedio?

Una muy breve revisin de los reportes pioneros en 1991de M. Jacobs, M. Franklin y otros, demuestra resultados muysatisfactorios tanto para enfermedad maligna como para otrospadecimientos como la enfermedad diverticular, etc., perocuando la colectoma laparoscpica comenz a generalizarseempezaron a aparecer resultados alarmantes de complicacio-nes muy graves, letales como lo fue principalmente la im-plantacin tumoral en los sitios de los puertos, lo cual auna-do a otros factores (tasas muy altas de conversin a laparoto-ma, costos directos, etc.) motiv que se suspendieran en casitodos los hospitales este tipo de operaciones. El Dr. Franklingran amigo de nuestra Asociacin Mexicana de CirugaEndoscpica desde sus inicios lo resumi de esta manera:fueron los reportes numerosos pero aislados de recidivas enlos trcares lo que mat a la ciruga endoscpica colo-rec-tal. La Asociacin Americana de cirujanos de colon y rectode los EUA fue una de las organizaciones que ms se opusoa la realizacin de este tipo de ciruga y pudiera pensarse quecon justa razn, puesto que tratndose de cncer, todos aque-llos beneficios y ventajas de la laparoscopia como son menosdolor, menor ingesta de analgsicos, menor incapacidad fsi-ca, menos complicaciones respiratorias, incisionales, mejorcosmesis, etc., son irrelevantes cuando se trata de curar a unenfermo. Lo que cuenta es que se cure el paciente, no impor-ta el tamao de la incisin ni el dolor posoperatorio, ni laincapacidad.

Contribuy tambin a frenar al procedimiento el que laciruga colo-rectal de por s ya ms difcil y de mayor ries-go porque entre otras cosas se practica con frecuencia en gentede edad avanzada, en laparoscopia y como es bien sabido,presenta un nivel de complejidad mayor puesto que es unprocedimiento de varios cuadrantes, que requiere cambiosfrecuentes de posicin del grupo quirrgico, del laparosco-pio y de otros instrumentos, etc., que requiere adems de di-seccin y seccin de pedculos vasculares mayores, de anasto-mosis, y de extraccin de especmenes grandes , etc. etc., yque no es muy frecuente en nuestro medio si la comparamosp. ej: con ciruga de la vescula biliar, hernias, antirreflujo, yentonces existen muy pocas posibilidades que un grupo qui-rrgico en nuestro medio pueda reunir una experiencia clni-ca suficiente tanto de enfermedad no maligna como maligna.

Desde luego, muchos grupos en los EUA, en Europa y enotros sitios continuaron practicando cuidadosamente la colec-toma por laparoscopia convencidos de que como haba ocu-rrido anteriormente con la colecistectoma laparoscpica, conlas hernioplastias inguinales, etc. el mtodo no era el inade-cuado sino quienes lo practicaban y cmo lo practicaban. Dehecho, los grupos pioneros mencionados no haban experimen-tado en varios cientos de casos operados con este mtodo, nin-guna recurrencia en los sitios de los trcares. Y as asistimos amultitud de Congresos, Simposios y Cursos en todos ladosdonde las discusiones fueron duras e incluso violentas y en-tonces y como en tantas otras ocasiones, tom la delantera laAsociacin Europea de Ciruga Endoscpica (EAES) e iniciuna serie de estudios prospectivos controlados, aleatorizadosentre los que destacan los de A. Lacy, M.A. Cuesta, H. Bonjery muchos otros que culminaron con la reunin de la EAES enNiza en el verano del 2000, donde por primera vez se organizuna reunin de medicina basada en evidencia y se integr ungrupo para evaluar de manera objetiva los resultados de losestudios publicados hasta el momento y desde luego analizarlos resultados iniciales de los estudios ya mencionados de Es-paa y Holanda entre otros. El ttulo de la reunin fue Opi-nin de los expertos de la EAES en laparoscopia electiva parael cncer del colon. Resumiendo, la evidencia objetiva que se

* Departamento de Ciruga General. Centro Mdico ABC, Mxico,D.F.

Colectoma endoscpica por enfermedad malignaLa historia se repite.Dr. Jorge Cueto G

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present, claramente sealaba que los implantes neoplsicosen los trcares eran un fenmeno semejante y con una preva-lencia similar a la de la colectoma convencional y que fue lainexperiencia y violacin de los principios oncolgicos losresponsables por la mayora de los reportes mencionados yque en el corto y mediano plazo el primer estudio prospectivo,el de Barcelona de A. Lacy y cols. demostraba que el procedi-miento laparoscpico se acompaaba de resultados similaresa la operacin convencional aunque con menor prdida de san-gre, mejor recuperacin y menor morbilidad a expensas demayores costos directos. Se confirmaban as los resultados deJ. Milsom y su estudio prospectivo, y los ya mencionados an-teriormente.

An as, en las reuniones de los EUA se insista que hastaque no aparecieran los resultados del estudio COST (Cli-nical Outcomes of Surgical Therapy Study Group) coordina-do por los Institutos Nacionales de Salud de los EUA y Ca-nad y por la Clnica Mayo por la Dra. Heidi Nelson entreotros, no se poda recomendar la operacin endoscpica. Unreporte preliminar de dicho estudio apareci en el 2002 en larevista JAMA comparando la calidad de vida de ambos m-todos en el corto plazo y que mostr ventajas modestas parael mtodo endoscpico todas las cuales ya haban sido am-pliamente documentadas previamente por otros autores. Fi-nalmente en una de las revistas mdicas de mayor impactoen el mundo como lo es el The New England Journal ofMedicine, en el ejemplar del 13 de Mayo del 2004, se publi-caron los tan esperados resultados y se conclua que lasrecurrencias de cncer fueron similares en ambos mtodos,lo cual sugiere que el abordaje laparoscpico es una alterna-

tiva aceptable a la ciruga abierta en el tratamiento del cncerde colon.

Ahora, como lo seal L. Whelan y otros autores, ya nohay excusas, hay que aprender y perfeccionar el procedimien-to y practicarlo adecuadamente cumpliendo con los requisi-tos oncolgicos y siguiendo los mismos lineamientos que enciruga convencional y hay que informarle esto a los enfer-mos, es un deber moral. Con estos resultados la propia Aso-ciacin Americana de Cirujanos de Colon y Recto mencio-nada anteriormente public en diversas revistas prestigiadascomo p. ej.: Surgical Endoscopy en el ejemplar de Octubredel 2004, en la pgina frontal con su logotipo encabezndo-lo, un pronunciamiento sobre la colectoma laparoscpica paracncer del colon como tratamiento curativo y esta declara-cin que es ratificada oficialmente por la SAGES (SociedadAmericana de Cirujanos Gastrointestinales) entre otras cosasseala que: ...la colectoma laparoscpica cuando es practi-cada por cirujanos experimentados tiene una sobrevida y re-sultados similares a la colectoma abierta. Se sealan comoes de esperarse los requisitos lgicos que deben aplicarse enlos hospitales, y que la experiencia previa de los cirujanos enciruga de este tipo ...debe incluir cuando menos 20 proce-dimientos colo-rectales con reseccin y anastomosis tanto enenfermedad benigna como en procedimientos paliativos. Hayque pensar en todos los cirujanos que participaron en estosestudios y que toda su vida han hecho slo ciruga abierta,qu resultados tendrn cuando lleven varios cientos de ope-raciones endoscpicas.

Y as, como ya ha ocurrido tantas veces desde 1990, lahistoria se repite.

REFERENCIAS

Jacobs M, Verdeja M, Goldstein HS. Minimally invasive co-lon resection (laparoscopic colectomy). Surg Laparosc Endo-sc 1991; 1: 144-150.

Franklin M et al. Prospective evaluation of laparoscopic colonresection versus open colon resection for adenocarcinoma.Surg End 1995; 9: 811 825.

Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E,Elson P. A prospective, randomized trial comparing laparo-scopic versus conventional techniques in colorectal cancer sur-gery: Preliminary report. J Am Coll Surg 1998, 187: 55-57.

Nelson H et al. The clinical outcome of surgical therapy group.A comparison of laparoscopically assisted and open colectomyfor colon cancer. N Engl J Med 2004; 350: 2050-2059.

The American Society of Colon and Rectal Surgeons Ap-proved Statement on laparoscopic colectomy. (Endorsed bySAGES), 2004, Surgical Endoscopy, 18; Oct.

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de Lacy AM et al. Colonic carcinoma implants at port sites. In:Laparoscopic surgery (eds) Cueto J, M Jacobs, M Gagner. cap43:. & Appendix: Conclusions of the Consensus of the Europe-an Association for Endoscopic Surgery Experts Opinion Con-ference on Colonic Cancer by Elective Surgery. 2003: 321-326.

Whelan RL. Laparotomy, laparoscopy, cancer and beyond.Surg End 2001: 3.

Cueto J et al. Laparoscopic colectomy for cancer: report oftwo cases. Experimental & Clinical Cancer Research; 1994;13: 409-413.