Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon

Colectomia Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon

Departamento de CirugiaHospital Clinico de la Universidad de Chile

Dr. Rodrigo Azolas Marco.Unidad Coloproctología

HCUCH

Generalidades

• La constipación tiene una prevalencia entre 1,9 a un 27,8% con un promedio de 14,8% de la población.

• Una revisión sistemática y metaanálisis de constipación crónica en diferentes regiones del mundo reporta una prevalencia de 18% en Sudamérica.

Higgins P, Johanson J. Epidemiology of Constipation in North America: A Systematic Review. Am J Gastroenterol 2004; 99 (4): 750-9

Suares N. Ford A. Prevalence of, and Risk Factors for, Chronic IdiopathicConstipation in the Community: Systematic Review and Meta-analysis. Am J Gastroenterol 2011; 106: 1582-1591.

• Los criterios de Roma III permiten realizar un diagnóstico objetivo en constipación funcional.

• La definen como una situación en la cual la defecación es persistentemente dificultosa, infrecuente o en la que se produce un sensación de evacuación incompleta.

Generalidades

Ortiz. Cirugia Colorrectal. Guias cl-inicas de la asociacion española de cirujanos. 2º Edicion. 2012.

• Estos criterios no distinguen entre constipación por tránsito lento o sindrome de obstrucción defecatoria.

• La inercia colónica se caracteriza clinicamente por la baja frecuencia de eliminación de heces duras, casi siempre con ayuda de un laxante y ausencia de maniobras digitales para facilitar la evacuación.

Generalidades


• La inercia colónica se podria originar aparentemente a alteraciones autonómicas, miopáticas y a trastornos en los péptidos regulatorios de la motilidad colónica.

• Es causa individual en constipación funcional en cerca de un 30 % y de muy alta frecuencia en mujeres jóvenes.

• Debemos distinguir inercia colónica de todo el intestino grueso vs la que pudiese estar confinada a un segmento.

Generalidades


Algoritmo Básico de Diagnóstico

• La cirugia en constipacion funcional e inercia colónica esta reservada para un grupo acotado y seleccionado de pacientes.

• Su indicación tiene como condición principal haber descartado todas las causas secundarias y agotado los diferentes tipos de tratamiento conservador.

• Especial mención en pacientes con trastornos psiquiátricos severos concomitantes.

Cirugia en Inercia Colónica


• Colectomia Total o Subtotal:

– Técnica mas utilizada (con IRA) Beneficios laparoscopia.– Mejoria sintomática 90 % de lo casos.– Selección de pacientes.– Sintomas Colaterales (disconfort abdominal, incontinencia

anal, diarrea y obstrucción intesitinal).– Variante con conservación cecal ofrece buenos resultados

iniciales (Distensión cecal).– Variante con conservación sigmoidea en casos muy

especificos.

Cirugia en Inercia Colónica / Enfoque Habitual



• Colectomia Segmentaria:

– Indicada en Inercia Colónica segmentaria (izquierda).– Disminuye la tasas de diarrea, incontinencia y obstrucción

intestinal (respecto a CT + IRA).– Resultados variables en las distintas series de casos.– Fundamental distinguir en estudio radiológico o por

medicina nuclear el sitio de inercia colónica segmentaria.

Lundin E, Graf W, Garske U, Nilsson S,Maripuu E, Karlbom U. Segmental colonic transit studies: comparision of a radiological and a scintigraphicmethod. Colorectal Dis. 2007;4:344-51

• Otras alternativas quirúrgicas:

– Proctocolectomia restauradora.– Ostomas.



Que aporta la evidencia….

• Para colectomia total o subtotal en inercia colónica o constipación con tránsito lento.

– 74 artículos RCT (5) y revisiones sistemáticas (7).

• Para colectomia segmentaria en inercia colónica o constipación con tránsito lento.

– Reportes y series de casos.

• 27 artículos considerados.• Se evalúan resultados funcionales y complicaciones.

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Tasa de satisfacción post-colectomia

Mediana de satisfacción de un 86 %.Oscila entre 39-100 %

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Resultados funcionales

Tasas de OI post-colectomia

Tasa de Obstrucción de ID de un 18 %.Oscila entre 2 - 71 %

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

Frecuencia Defecatoria Post-Colectomia

La frecuencia defecatoria aumenta

significativamente a cerca de 3-4

evacuaciones por día.

Ann Surg. 1999 Nov;230(5):627-38

• Evaluó los resultados funcionales y CV en pacientes con IC sometidos a CT + IRA o CST + CRA a 6 meses. (Se aplicó SF 36).

• 87.5 % satisfechos con ambas técnicas, sin diferencias en SF 36.

• Uso de antidiarreicos, dolor abdominal y distensión fue mas frecuente en CT + IRA (p < 0.05).

• Parámetros nutricionales fueron mejores en CT + IRA (p < 0.05).

Int J Colorectal Dis. 2014 Dec;29(12):1551-6. doi: 10.1007/s00384-014-2014-8. Epub 2014 Sep 25.

• Evalúan CT + IRA con anastomosis tradicional vs L-L Antiperistáltica.

• 42 pacientes (20 / 22). Evaluados 3, 6, 12 y 24 meses post-cirugia.

• Se utilizó CCIS y GQILI.• Mas del 70 % satisfechos con ambas técnicas.• Técnica L-L tuve menos puntuación en CCIS y menor

puntuación en GQILI.

Dig Surg. 2015;32(5):367-74. doi: 10.1159/000437234. Epub 2015 Aug 18

Reportes Nacionales en CT

Rev. Chilena de Cirugía. Vol 60 - Nº 5, Octubre 2008; pág. 410-417

Colectomia total en Inercia Colónica

• Indicación convencional en Inercia Colónica frente a constipación refractaria.

• Requiere estudio acabado y estricta selección de pacientes.

• Alta tasa de satisfacción y mejoria de tasa de deposiciones diarias en todas las series.

• Considerar variantes de la técnica habitual.

• Rol Actual de la cirugia minimamente invasiva optimiza resultados.

Suecia 2006.

Estudio comparativo que evalúa Tránsito Colónico Segmentario con Radiomarcadores vs Cintigrafía.


Selección…..

• Periodo 1991 – 2003 ( 77 Mujeres ), con diagnóstico de constipación severa.

• Se excluyeron pacientes previamente intervenidos, con cambios en sintomas y obstrucción defecatoria.

• Se incluyen finalmente 31 mujeres.


Tránsito Colónico con Cintigrafía (Indio 111 DTPA)


Resultados

• 31 mujeres tenian un tiempo de tránsito prolongado sólo en uno o dos segmentos en el estudio con marcadores.

• En la gammagrafía, el tiempo de tránsito fue prolongada para los pacientes solo en colon izquierdo ( P < 0,001 ) , pero no en el colon derecho .


Distribución Radio-marcadores


Con respecto al tiempo de tránsito prolongado segmentario o normal, hubo una diferencia significativa

entre los dos métodos sólo en el colon descendente (p = 0,02 ).

Comparación Radio-marcadores y Cintigrafía


• Suecia 2002.

• Se incluyeron pacientes con constipación refractaria.

• Estudio completo (consideraron cintigrafía).

• 28 pacientes intervenidos.

• Se realizaron 26 CI y 2 CD.

British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

• 5 pacientes presentaron falla asociada a constipación refractaria:

– 2 casos requirieron CT – IRA.– 1 caso apendicostomia.– 1 caso colostomia.– 1 caso -> Dg. tardio de Pseudo-obstrucción.

• 25 pacientes completaron seguimiento.

Resultados


Resultados


Resultados

Los 5 pacientes que presentaron constipacion refractaria y requirieron re-intervenciones tenian

alteraciones en la manometria pre-operatoria.British Journalof Surgery 2002, 89, 1270-1274

• Reporte de series de casos que apoyarian la técnica.

• Aparentemente el uso de cintigrafía ayudaria a tipificar el segmento de colon con inercia.

• Requiere un estudio acabado y pacientes muy bien seleccionados.

• La mayoria de los pacientes que fracasan requieren una reintervención quirúrgica.

Colectomia segmentaria en Inercia Colónica

• Holanda 1996.

• 346 pacientes 86 diagnosticados con Inercia Colónica.

• Estudio completo.

• 18 pacientes colectomia izquierda vs 24 CST (selección en base a radio-marcadores).

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Resultados

British Journal of Surgery 1996, 83, 648-651

Colectomia total vs segmentaria en Inercia Colónica

• No hay estudios comparativos recientes.

• El reporte de De Graaf concluye que ambos procedimientos deberian desarrollarse con “prudencia”.

• Concuerdan en la selección de pacientes y evaluaciones caso a caso.

• Revisión Sistemática.

• 900 Artículos 48 seleccionados.

• Criterios de Inclusión y Exclusión.Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Selección de Artículos

Colorectal Dis. 2011 Dec;13(12):1335-43

Series de casos


Tipos de Cirugias


Resultados….

• Estudios Heterogéneos.• No todos consideran claros criterios para

constipación e indicación de cirugia• Resultados disimiles.• No hay estudios randomizados en colectomias

segmentarias.


¿ Cuales son las condiciones y criterios de selección para colectomia ?

¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?

¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total

convencional ?.


• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).

– No hay RCT que se enfoquen en la selección.– Frecuencia defecatoria < 2 veces semanales.– Duración de sintomas (media de 5-17 años).– Sintomas que impacten en CV.

World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013


• Condiciones y criterios de selección para colectomia en Inercia Colónica (Nivel Evidencia V. Recomendación C).

– Fracaso de terapia medica convencional.– Evidencia de Inercia en estudio radiológico.– Exclusión de desórdenes de piso pelvico,

enfermedad de Hirschprung y pseudo obstrucción intestinal.

– Evaluación psiquiátrica estricta (predictor de fracaso).

World J Gastroenterol 2012 September 28; 18(36): 4994-5013

¿ La colectomia segmentaria permite mejores resultados funcionales ?

(Nivel Evidencia V. Recomendación C).

• Si la decisión de realizar un colectomia segmentaria se basa en un estudio radiológico que demuestre tránsito colónico lento segmentario se podria alcanzar buenos resultados en un 82 % -96 % de los pacientes.

• Sin esta evaluación , la tasa de fracaso es del 100 %.

de Graaf EJ, Gilberts EC, Schouten WR. Role of segmental colonic transit time studies to select patients with slow transit constipation for partial left-sided or subtotal colectomy. Br J Surg 1996; 83: 648-651

¿ La colectomia sub-total con ceco-recto anastomosis ofrece mejores resultados que una colectomia total o sub-total

convencional ?.

(Nivel Evidencia V. Recomendación C).

• Se reportan 3 series de casos y 1 RCT.• Se observan:

– Menos incontinencia fecal.– Menos uso de antidiarreicos.– Frecuencia de deposiciones diarias aceptable (2.4 veces).– Mejor consistencia en deposiciones.– Mejor CV.– Tasa de éxito de 88 %.

Marchesi F, Sarli L, Percalli L, Sansebastiano GE, Veronesi L, Di Mauro D, Porrini C, Ferro M, Roncoroni L. Subtotal colectomy with antiperistaltic cecorectal anastomosis in the treatment of slow-transit constipation: long-term impact on quality of life. World J Surg 2007; 31: 1658-1664

Cirugia en Inercia Colónica en HCUCHDescripción Tasas

Total Pacientes 24Edad (Media) 42Cirugía Realizada Colectomia Total + IRA 24 (100 %)

Técnica de Abordaje Laparoscopia Abierta

12 (50 %)12 (50 %)

Tiempo Quirúrgico Laparoscopia Abierta

224 +- 55 min137 +- 21 min

Días Hospitalización General 8.9 diasMorbilidad GeneralMortalidad

8 (33,3 %)0

Deposiciones Diarias post cirugía (6 meses) Diurnas Nocturnas

3.2 0.4

Conclusiones

• No existe evidencia sólida para recomendar de rutina el uso de colectomias segmentarias en inercia colónica.

• Pareciera que el uso de test radiológicos especificos podrian orientar al uso de colectomias segmentarias en pacientes muy seleccionados.

• Colectomia total sigue siendo la indicación quirúrgica en Inercia Colónica siempre y cuando se cumplan todos los criterios de inclusión señalados.

Colectomía Total v/s Segmentaria en Inercia de Colon

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