COEXISTENCIA DE SÍNDROMES

COMPRESIVOS VASCULARES EN

ABDOMEN

Castilla, S1; Macchi, A1; Canedo, JM2; Mechura; GM2; Mela, MJ3; Del Grosso, G1;

Miranda, R1.

1- ASPAN – Sanatorio Argentino de La Plata; 2- HIGA Prof. Dr. R. Rossi – La Plata; 3- Diagnóstico Mon.

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Presentación del caso

Mujer de 25 años de edad que consulta al serviciode guardia por presentar dolor abdominal enflanco izquierdo, de tipo cólico, sin irradiación,defensa ni reacción peritoneal. Inicialmente seinterpreta como probable infección del tractourinario; se realiza ecografía abdominal que noaporta datos relevantes y se inicia tratamientoantibiótico empírico.

Entre los antecedentes se destaca dolorepigástrico leve recurrente, de predominiopostprandial, y pérdida de peso.

Ante el incremento del dolor se decide internaciónpara completar los estudios.

Se solicita TC de abdomen y pelvis con contrasteendovenoso.

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Hallazgos imagenológicos

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Corte axial: Estenosisproximal del TrC [>] y dilatación post-estenótica [<].

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MIPsagital: Cambios morfológicos en tronco celíaco (TrC) [>].

>

> <

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Hallazgos imagenológicos

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – ReconstrucciónMIP axial oblicua: Compresión de la vena renal izquierda (VRI)[°] entre la aorta y la arteria mesentérica superior (AMS).

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – ReconstrucciónMPR axial oblicua: Dilatación de la VRI [^].

°

^

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Hallazgos imagenológicos

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – ReconstrucciónMIP coronal: Dilatación de la vena ovárica izquierda [°], conreflujo hacia las venas parauterinas homolaterales [↓].

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. –Reconstrucción MIP sagital: Disminución de ladistancia aorto-mesentérica.

°

↓

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Discusión

Los vasos del abdomen pueden ser comprimidospor estructuras anatómicas adyacentes. Muchasveces representan hallazgos aislados en losestudios tomográficos, pero en ocasiones asociansíntomas clínicos constituyendo síndromesespecíficos.

El ligamento arcuato medial (LAM) es una bandafibrosa que une ambos pilares del diafragma anivel del hiato aórtico. El tronco celíaco (TrC)puede ser comprimido en casos de implantaciónbaja del LAM o cuando su origen es alto. Dichacompresión es mayor durante la espiración y esmás frecuente en mujeres.

Cuando se asocia a síntomas clínicos(clásicamente epigastralgia, vómitos y pérdida depeso), se denomina síndrome del LAM.

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Discusión

Los hallazgos típicos por TC incluyen la estenosisfocal proximal del TrC que le confiere un “aspectoen gancho o garfio” que permite diferenciarlo deotras causas de estrechamiento como laaterosclerosis, y el recientemente descripto signodel “moño y la mantilla”, el cual hace referencia ala imagen en plano axial del TrC comprimido ydeformado entre la aorta (posterior), y el LAM(anterior). Estos hallazgos pueden no apreciarseen los cortes axiales, por lo que siempre esrecomendable la evaluación en reconstruccionesmultiplanares (no únicamente sagitales). Puedeobservarse desarrollo de circulación colateralentre ramas del TrC y la AMS.

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MIP sagital:TrC con aspecto en gancho o garfio [>].

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Discusión

LAM

TrC

Esquema del “signo delmoño y lamantilla”.

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Corte axial:TrC comprimido y deformado [>] entre la aorta y el LAM“signo del moño y la mantilla”.

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TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MPR coronaloblicua: estenosis del TrC [>].

>

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Discusión

El fenómeno cascanueces se produce cuandoexiste compresión de la vena renal izquierda (VRI)entre la arteria mesentérica superior (AMS) y laaorta, o entre la aorta y la columna vertebral encaso de VRI retroaórtica. El síndrome delcascanueces hace referencia a los síntomas queaparecen de forma secundaria al aumento depresión en la VRI provocada por la obstrucción alflujo hacia la vena cava, con reflujo hacia la venaovárica izquierda que puede asociar dilatación devenas parauterinas izquierdas o bien de formabilateral (reflujo grados I, II y III respectivamente).Clínicamente se manifiesta por dolor en flancoizquierdo y hematuria (micro o macroscópica), y aligual que el anterior es más frecuente en mujeres.

Grado I

Grado II

Grado III

Esquema de los grados de reflujo venoso.

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Discusión

Entre los hallazgos en TC se destacan disminucióndel ángulo y la distancia aorto-mesentérica(valores normales 28° a 65° y 10mm a 34mm)[continua…]

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MPRsagital: Ángulo aorto-mesentérico: 11,97°

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MPR sagital:Distancia aorto-mesentérica: 3,1mm

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Discusión

…"ángulo pico" >32° (definido como el ánguloformado entre la pared anterior y posterior delsegmento estenosado de la VRI a nivel de laporción aorto-mesentérica), ratio diámetroanteroposterior de la VRI (hiliar-aortomesentérico) ≥4.9, y el desarrollo decirculación colateral.

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MPR axial oblícuo:Ángulo pico: 53°

TC de abdomen y pelvis con contraste e.v. – Reconstrucción MPR axial oblícuo:Ratio VRI: 5,9

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Conclusión

La TC constituye la modalidad de elección ante lasospecha de síndromes compresivos vasculares; laexperiencia y el conocimiento de los hallazgoscaracterísticos permite detectarlos con facilidad.Estos síndromes compresivos constituyen undiagnóstico de exclusión clínico-radiológico y nopueden basarse exclusivamente en las imágenes.

Se presentó un caso de coexistencia de dossíndromes compresivos debido a su bajafrecuencia y a las escasas publicaciones científicasal respecto.

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Bibliografía

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• Kim, K. W., et al. (2011). "Diagnostic value ofcomputed tomographic findings of nutcrackersyndrome: correlation with renal venography andrenocaval pressure gradients." Eur J Radiol 80(3):648-654.

• Hiromura, T., et al. (2004). "Reflux in the leftovarian vein: analysis of MDCT findings inasymptomatic women." AJR Am J Roentgenol183(5): 1411-1415.

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