NEUMOLOGÍAZAMORA CERRITOS. R. ERIKA

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE BAJA CALIFORNIA ESCUELA DE CIENCIAS DE LA SALUDCOCCIDIODOMICOSIS

COCCIDIODOMICOSIS

También conocida como fiebre del Valle de San Joaquín.

Micosis sistémica, endémica en las zonas áridas del continente americano,

causada por los hongos dimorfos Coccidioides immitis o C.

posadasii.

TAXONOMIA Y ECOLOGÍA DEL HONGO

Reino: FungiPhylum: AscomycotaOrden: OnygenalesFamilia: OnygenaceaeGénero: Coccidioides.Especies: immitis, posadasii

• Se reproduce exclusivamente de forma asexual

• Geófilos: desarrollan en la tierra su formamicelial (moho).

• Infectan por vía inhalatoria al ser humanoy otras especies de animales a través delos artroconidios.

• En los tejidos muestra su forma de esferascon endosporas.

• Se reproduce en clima árido o semi-árido

EUA 45,000 a 80,000 casos por año EUA: Arizona, California, Nevada, Nuevo

México, Utah y Texas. México: toda la franja fronteriza. Otros países: Argentina, Brasil,

Guatemala.

No se transmite de persona a persona ode animal a persona.

Los artroconidios pueden sobrevivirmeses o años en el suelo.

La incubación de la enfermedad es de 1a 4 semanas.

Aprox. 60% de las infecciones agudas noproducen síntomas. El otro 40% varían.

No tiene predisposición por sexo o edad. > riesgo en pacientes inmunodeprimdos

EPIDEMIOLOGÍA

Nivel de Bioseguridad 3.

MORFOLOGÍA

Hongo dimórfico Fase micelial:

produce artroconidios que se encuentran en la naturaleza (forma infectante).

Fase esporótica: al ser inhalados los conidios por el huésped.

48 hrs

20-150 µc

FACTORES DE VIRULENCIA

Artroconidios: pared protectora contra enzimas del huésped.

Gran cantidad de endosporas liberadas por cada célula envueltas en una sustancia mucilaginosa.

Formación de granuloma

FISIOPATOGENIA

Toxinas Enzimas Citocinas Interferón gamma:

resitencia Interleucina 4:

suceptibilidad

CUADRO CLÍNICO

Los pulmones son casi siempre el focoprimario de infección.

Los síntomas en forma de secuencia son: Tos Fiebre Malestar general Erupciones cutáneas Irritación en la garganta Cefalea Artralgias/mialgias Anorexia, pérdida de peso y

sudoración nocturna (menos frecuentes)

Dolor torácico (75%)

Complicaciones: neumonía y nódulos pulmonares.

CUADRO CLÍNICO

Clasificación de las manifestaciones clínicas

Fase Porcentaje Cuadro clínico

Primoinfección pulmonarasintomática o subclínica 60%

Primoinfección sintomática.Secuelas de la primoinfección

pulmonar 30%

Dolor torácico intenso y eosinofilia sanguínea.Erupción maculosa diseminada (rash), derrame pleural en3 a 6 semanas.

Neumopatía difusa persistente 5%

>6 semanas. Son infiltrados locales reticulonodulillares enpac. con antecedentes de alcoholismo, tabaquismo o HIV.Persistencia de fiebre, eosinofilia y eritrosedimentación.Bronquiectasias, cavidades quísticas, nódulos solitarios(coccidioidomas 1cm o más) y focos de calcificaciónpulmonar. Hemoptisis.

Coccidiodomicosis pulmonar crónica excavada 1%

Se presenta en pacientes con antecedentes de EPOC.Evoluciona igual que la TB pulmonar. Pueden llegar ainsuficiencia respiratoria y caquexia.

Coccidiodomicosis diseminada subaguda o crónica

<1%Se observa en pacientes con HIV, con trasplante deórganos, CA y diabetes. Presentan fiebre prolongada,pérdida de peso, anemia, hepatoesplenomegalia,adenomegalias, cefalea y cuadro de meningitis.

ESTUDIOS DE GABINETE

Rayos X

Consolidación de los espacios aéreos,con mayor frecuencia en lóbulospulmonares inferiores, con aparienciatípica segmentada o subsegmentada.

Derrame pleural

Coccidiodoma de 0.5 a 5 cm dediámetro; radiopaco y esférico.

Cavitaciones, neumotórax y empiema.

No es usual observar adenopatía hiliaro mediastinal y calficificaciones en laprimoinfección.

TAC Y RM DE CRÁNEO EN COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA SE OBSERVA: Hidrocefalia Abcesos Necrosis Aneurisma Isquemia Infarto en ganglios basales y tálamo Colapso de los cuerpos vertebrales

ESTUDIOS DE GABINETE

RADIOLOGÍA MUSCULOESQUÉTICA EN COCCIDIODOMICOSIS DISEMINADA SE OBSERVA: Inflamación sinovial Destrucción ósea Columna vertebral con estrechamiento de los espacios intervertebrales.

LABORATORIO

Exámen directo en fresco

Esputo con KOH al 15% durante 10 min u observando directamente productos como

líquido de lavado bronquial, líquido cefalorraquídeo o líquido purulento producto de

la fistulización de nódulos subcutáneos.

LABORATORIO

Extendido o en frote

Varias formas y tamaños de esférulas/endosporasde Coccidioides, u otras formas, pueden seridentificadas o teñidas con Gram, hematoxilina-eosina o Papanicolaou; sin embargo se distinguencon mayor facilidad cuando se tiñen con platametenamina ó ácido periódico de Shiff (PAS).

LABORATORIO

Cultivo

Debe procederse al cultivo de los mismos productos mencionados.

En agar dextrosa Sabouraud con cicloheximida, incubándose a 25-30°C y en siete días podrán observarse las siguientes características:

Macroscopía. Al tercer día la colonia es glabra, después vellosay luego francamente algodonosa, de color blanco grisáceo oamarillento.

LABORATORIO

Cultivo

Microscopía. Hifas delgadas y septadas con artrosporas rectangulares de 2 por 4 ó3 por 6 µm; también hay artroconidios de pared gruesa. Para poder observarlo setiene que pasar previamente por formol.

LABORATORIO

Inmunología

Búsqueda de anticuerpos anti-Coccidioides mediante las técnicas de doble-inmunodifusión, reacción de fijación del complemento, aglutinación con látex(Coccidioides Látex Agglutination System®) o inmunoensayos (Premier® CoccidioidesEIA).

PRUEBAS DE IDENTIFICACIÓN

Serológicas

La prueba de exoantígenos es utilizada cuando no se tiene el nivel de bioseguridadadecuado para confirmar por morfología, la identidad de los hongos. La técnica consisteen inocular 3-5 ml de caldo Sabouraud o solución salina fisiológica estéril, adicionadoscon timerosal o formaldehído, al cultivo sospechoso. Después de 72 h de incubación, serecuperan 500-700 µl del líquido (antígeno), el cual se enfrenta a sueros positivos depacientes con coccidioidomicosis, en un sistema de inmuno doble-difusión.

Moleculares

La sonda de DNA quimioluminiscente Accuprobe® nos confirma la identidad a nivel degénero. Para identificar especie, es muy frecuente el uso de los iniciadores Coi9-1F (5'-TACGGTGTAATCCCGATACA-3') y Coi9-1R (5'-GGTCTGAATGATCTGACGCA-3') obteniéndoseun amplicón de 720 pb para C. immitis y de 634 pb para C. posadasii

HISTOPATOLOGÍA

Respuesta piogranulomatosa con granulocitos, neutrófilos y eosinófilos, macrófagos, células gigantes multinucleadas con células epitelioides empalizadas,

caseación-necrosis e hialinización o fibrosis con linfocitos en la periferia.

TRATAMIENTO

Anfotericina B se utiliza dosis media 0.7mg/kg/día IV Itraconazol 400mg/día durante 1 año. En meningitis crónica Fluconazol 800mg/día por 2 años. Para pacientes con lesiones óseas y cutáneas Terbinafina

500mg/día por 3 meses

El tipo de tratamiento debe individualizarse; oscila entre el reposo y medicamentos sintomáticos como: Analgésicos Antipiréticos Antitusivos en casos benignos

Hasta la lobectomía o resección segmentaria cuando se identifican signos y síntomas pulmonares localizados y graves.

Válvulas de derivación ventricular en casos de hidrocefalia.

BIBLIOGRAFÍA

1. Coccidiodomicosis. Departamento de Microbiología y Parasitología. Recursos enMicología. UNAM. Dra. Castañón. México, DF. 2014.

2. Negroni R. Coccidiodomicosis. En: Palmieri OJ., Corti ME, Laube GE y Negroni R.Enfermedades Infecciosas. Tercera Edición. Buenos Aires. 2009; 587-590.

3. Coccidiodomicosis. Negroni. Medigraphic. Unidad de Micología del Hospital deBuenos Aires. Argentina. 2010;38(5):179-188