COAGULACIÓN

Dr. Daniel Velázquez Trinidad.

Unidad de Terapia Intensiva Hospital Angeles Del Pedregal

Frases Famosas

¡Ya lo operé, ahí se los dejo! ¡Póngale plasmita! ¿Tiempos? ¡Sí el sangrado es en capa! ¡Para eso está el anestesiólogo! ¡Sí casi no sangró! ¡Quedó ligeramente positivo!

Frases Famosas

Sangro 300???? Seguro fueron 3000. Ni sabian que tomaba aspirina. Nos están ocultando información. Como ven la nota, dice sin incidentes, ni

accidentes.

Lucharan a 2 de 3 caidas

Trabajo En Equipo

OBJETIVOS

La cirugía requiere de cirujanos responsables de la hemostasia antes, durante y después de la cirugía

Conocimientos en alteraciones de la coagulación, técnicas de conservación de sangre, riesgos y beneficios de la terapia transfusional.

Historia

1905 Morawitz teoría clásica de la coagulación. Activación de Protrombina a Trombina. Coagulación de Fibrinogeno a Fibrina.

1940 a la Fecha descripción de los factores de la coagulación

1950 Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada, Prueba de coagulación en Plasma. Fenómeno Plasmatico.

Historia

1964 Nomenclatura en números Romanos Diferenciarlos de los Factores Plaquetarios. 12 factores en 13 números.

1970-1990 Dra.Ulla Hedner desarrollo del factor VII recombinante. Universidad de Lund, Universidad de Washington

1990 Concepto Clásico.

HISTORIA

Griegos y romanos para cura de Epilepsia SXV y SXVI

- Concepto de transfusión sangüínea. Transfusión de un individuo sano y joven a uno anciano y débil

SXVII- Richard Lower en Oxford primera transfusión sangüínea entre perros- Perros a humanos

HISTORIA SXVII

Jean Dennis: Realizó los mismos experimentos- Se le acusó de asesinato- Prohibición de transfusiones

Intentos de transfusión de toro a humano Transfusión de un donador humano a

pacientes sin tipificación de grupo sanguíneo

HISTORIA SXX

1901 Carl Landsteiner: Grupos sanguíneos- Sistema ABO- Bases de la inmunohematología y medicina transfusional.

1911 Carlo Moreschi: Prueba de la antiglobulina- Utilizadas hasta 1945 por Coombs

HISTORIA SXX

1914 Luis Agate: Adiciona citrato como anticoagulante para glóbulos rojos

1960: Se aprobaron las bolsas plásticas para recolección y almacenamiento

Centrífuga: separa componentes de la sangre para obtener a partir de una Unidad de sangre, concentrado eritrocitarios, plasma, plaquetas y crioprecipitados

SISTEMA DE COAGULACIÓN

El sistema de coagulación es más complejo que plaquetas y factores de coagulación

Participan mecanismos celulares y componentes moleculares .

SISTEMA DE COAGULACIÓN

Participa en varios sistemas de defensa- Reparación de tejidos- Protección contra microorganismos- Procesos autoinmunes- Arterioesclerosis- Crecimientos tumorales- Metástasis

SISTEMA DE COAGULACIÓN

Principales componentes celulares:- Plaquetas- Células endoteliales- Monocitos- Eritrocitos

SISTEMA DE COAGULACIÓN

Principales componentes moleculares:- Factores de coagulación- Fibrinolisis- Proteínas de adhesión- Proteínas intercelulares- Proteínas de fase aguda- Inmunoglobulinas- Iones de calcio- Fosfolípidos- Prostaglandinas- Algunas citoquinas

SISTEMA DE COAGULACIÓN

Proteínas de coagulación:- Componentes principales en el sistema hemostático- No se ha comprendido del todo

Vías de Coagulación:- Extrínseca (factor tisular)- Intrínseca (Activación por contacto)

Sistema de Coagulación

ESQUEMA DE COAGULACIÓN

Concepto Actual: Hemostasia tiene lugar en la superficie celular. Células que expresan el Factor Tisular. Trombina Activa-Plaquetas.

Hemostasia

Células Que Expresan FT

Factor Tisular

VIIa

Plaquetas Activadas

Trombina

Placa de Fibrina Hemostatica

Fase Inicial

Fase de Propagación

PROCESO DE COAGULACIÓN

1. Inicial:- Factor tisular se expresa por daño vascular- Une Factor (FVIIa) (pequeñas cantidades)- Estimula la cascada de la coagulación- Promueve FIX a FIXa- Al mismo tiempo estimula FX al Fxa- El FXa se une rápidamente al FII produciendo pequeñas cantidades de trombina (FIIa)- FIXa se une y activa a FXa en proceso lento- El significado clínico de la activación por contacto (FXII) no está claro

PROCESO DE COAGULACIÓN

2. Amplificación- Mecanismos de retroalimentación- Las cantidades de trombina generadas son muy pequeñas para activar el fibrinógeno a fibrina- FVIIa se incrementa por la estimulación de FVII unido al factor tisular por FIXa y FXa

PROCESO DE COAGULACIÓN

2. Amplificación: - La trombina activa a cofactores no enzimáticos que son:- FV y FVIII, que aceleran la generación del FII a través del FXa- La trombina estimula FXI a FXIa, lo que incrementa FXa

PROCESO DE COAGULACIÓN

3. Propagación:- Para mantener la generación de trombina, asegurando la formación adecuada de coágulos se producen: - Mayores cantidades de FXa por - Activación del FX a través del FIXa y FVIIIa

PROCESO DE COAGULACIÓN

4. Estabilización:- Generación máxima de trombina ocurre posterior a la formación monómeros de fibrina- Existe trombina suficiente para activar al FXIII, lo que provoca mallas de fibrina estables- La trombina también activa al TAFI que protege al coágulo de la fibrinolisis

ESQUEMA DE COAGULACIÓN

Células Que Expresan FT

FT

FT

VIIa

X

XaVa

II

IIa

VIII/vWF VIIIa

V Va

XI XIa

Plaqueta

VIIaIX

IXa

Plaqueta Activada

IX a

IX

XIa

VIIIa

X

Xa Va

II

IIaTXA 2

TXA 2

ADP

ADP FXIII FXIIIa

Fibrina Insoluble

Fibrinogeno Fibrina Soluble

TAFI

TAFI

Plasmina

Plasminogeno

tPA

Plasmina

Fibrina

Dimero D

ESQUEMA DE COAGULACIÓN

PROCESO DE COAGULACIÓN

EVALUACIÓN

Historia Clínica- Coagulopatías familiares- Uso de medicamentos

Laboratorios:- TP- TPT- Tiempo de sangrado- Fibrinógeno- Lisis de euglobulinas- Tiempo de sangrado de IVY

EVALUACIÓN

Tiempo de Protrombina (TP)

Prueba que evalúa la vía extrínseca de la coagulación

Incluye la vía común (FXa) Involucra FI (fibrinógeno), FII (protrombina),

FV, FVII y FX Ayuda a monitorear la terapia con

anticoagulación oral Tiempos normales: 12-15

EVALUACIÓN

TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA

Evalúa la integridad de la vía intrínseca y la vía común de la coagulación

Monitorea deficiencias de factores de coagulación

Control de anticoagulación con Heparina Evalúa FXII, FXI, FX, FIX, FVIII y calicreína Coagulación intravascular diseminada Enfermedades hepáticas

EVALUACIÓN

TIEMPO DE SANGRADO

Refleja la acción de la trombina en el fibrinógeno y la formación de fibrina

Evalúa deficiencias o anormalidades estructurales del fibrinógeno

Coagulación intravascular diseminada Hepatopatías

EVALUACIÓN

OTRAS PRUEBAS

Lisis de Euglobulinas- Evalúa la fibrinolisis

Productos de degradación de fibrinógeno- Mide la fibrina - Sospecha de CID

Dimero D- Valora hiperfibrinolisis sistémica

Tiempo de sangrado IVY- Establece la interacción entre las plaquetas y la pared vascular

Agregometría plaquetaria

TRANSFUSIONES

Definición: Transplante de corta duración de los componentes de la sangre

Objetivo: Corregir deficiencias específicas que pueden comprometer la vida del paciente

TRANSFUSIÓN DE GLÓBULOS ROJOS

Incrementar la capacidad transportadora de oxígeno

La concentración de hemoglobina no es un parámetro para la toma de decisiones de transfusión

Descenso agudo de hemoglobina Pérdida de más del 20% de volumen

sanguíneo total (65 ml/kg)

TRANSFUSIONES

Relación coloide-cristaloide: 1:1 Conserva la hemostasis y evita el síndrome

dilucional 1 a 2 unidades de PFC 4CE 1 grm. de gluconato de calcio

TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO

Porción líquida que se obtiene al centrifugar una unidad de sangre completa

Conserva factores de coagulación de la fibrinolisis y del complemento

Las proteínas, inmunoglobulinas, carbohidratos, minerales y grasas concentración similar a la que se encuentra en sangre circulante

TRANSFUSIÓN PLASMA FRESCO-CONGELADO

Indicaciones:

- Deficiencias de factores de coagulación- Transfusión masiva- Púrpura tromobocitopénica trombótica- Enteropatía perdedora de proteínas- Algunas inmunodeficiencias

TRATAMIENTO DE SOBREDOSIS DE ANTICOAGULANTES ORALES

Deficiencia de factores que dependen de vitamina K

El uso de plasma como líquido de reposición de volumen o como fuente de proteínas es un ABUSO de recursos

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS

Proporcionar el producto celular del que carece el paciente con:- Trombocitopenia- Hemorragia- Riesgo de sangrado- Hipoplasia de la médula ósea- Pérdida o consumo de plaquetas por el organismo- 20 x 109

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

Contiene 100+ 20 Unidades del FVIII 30-60% VW 3% de fibrinógeno <30% de FXIII Mínimas cantidades de FII, FV, FVII, FIX, FX,

FXI y FXII Temperatura de <20 a <70ºC puede durar

hasta 14 meses

TRANSFUSIÓN DE CRIOPRECIPITADOS

Indicaciones:- Hemofilia clásica- Hemofilia B- Enfermedad VW- Deficiencia de FXIII- Hipofibrinogenemia

Peso (kg) x4x %FVIII ideal 1 000

COMPLICACIONES DE LA TRANSFUSIÓN Hemolíticas:

- Inmediatas y tardías Reacciones inmunitarias no heomolíticas:

- Alérgicas- Febriles- Reacción injerto vs huesped

Infecciones postransfusión:- Hepatitis viral- CMV- Epstein Barr- VIH- Bacterianas y parcitarias

“El Cirujano Es Un Internista Que Tiene La Habilidad De Operar ”

Dr. Pedro Leal Del Rosal

Hospital Clínica Del Parque

GRACIAS