Cómo mejorar la sincronía paciente – ventilador: Casos interactivos · 2015. 11. 29. · • El...

Cómo mejorar la sincronía paciente – ventilador:

Casos interactivosCasos interactivos

Norberto Tiribelli

Caso 1

SATICurso deVentilación MecániaComité de Neumonología Crítica

• Paciente con EPOC. Fracasa una PRE en tubo en T y se conecta al ventilador.

• PSV 20 PEEP 5• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de disparo: Esfuerzo inspiratorio inefectivo


• Nivel de PSV excesivo (hiperinflación pulmonar)• Sensibilidad mal programada• Bajo drive respiratorio, debilidad muscular• Válvulas lentas

Caso 2


• Paciente POP abdominal. • Se despierta en UCI y está dolorido, intubado y ventilado, en VC-A/CMV.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de disparo: Disparo demorado


• Sensibilidad mal programada• Drive respiratorio aumentado / nivel de asistencia insuficiente• Apertura lenta de la válvula inspiratoria• PEEP no compensada

Caso 3


• Paciente con EPOC y apneas del sueño.• Internado en UCI por una exacerbación, tratado con VNI con buena

respuesta.• PSV 12 PEEP 4, 12 FR de back up.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de disparo: Auto disparo


• Fuga en el circuito• Sensibilidad mal programada / Calibración inadecuada del equipo• Agua en la tubuladura (humidificador activo)• Oscilaciones cardíacas

Caso 4


• Paciente que ingresa por NAC, ventilado en VC-A/CMV.• Lleva 48 hs. De internación. Se le interrumpió la sedación hace 2

horas, pero sin intención de retirarlo todavía de la VM.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de presurización: Flujo/volumen insuficiente


• Nivel de asistencia inadecuado a la demanda del paciente(flujo o volumen insuficiente).

Caso 5


• Paciente con insuficiencia cardíaca y falla renal aguda. Acidosis metabólica severa.

• Ventilado en PC-A/CMV, tratando de mantener 6-7 ml/kg de VT objetivo. • Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de presurización: Presión insuficiente


• Nivel de asistencia inadecuado a la demanda del paciente (presión insuficiente, VT objetivo insuficiente)

• No asiste el ventilador. FR excesiva?

Caso 6


• Paciente con neumonía y SDRA. Día 7 PaO2/FiO2 300.• Ventilado en VC-A/CMV, con VT de 5 ml/kg.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronías durante la fase de ciclado: Ciclado prematuro, doble disparo


• Ti insuficiente• Flujo excesivo• VT objetivo insuficiente

Caso 7


• Paciente con pancreatitis, TQT con VM prolongada.• En plan de desconexión progresiva, con PSV.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía durante la fase de ciclado: Ciclado demorado


• Contracción de los músculos espiratorios (% de criterio de ciclado bajo, obstrucción al flujo espiratorio).

• Relajación de los músculos inspiratorios (nivel de PSV insuficiente?)

Caso 8


• Paciente con TEC e hipertensión endocraneana, en coma barbitúrico.• Ventilado en PC-CMV.• Qué observa en los gráficos?

Disincronía durante la fase espiratoria? Falla de la válvula espiratoria


• Válvula espiratoria defectuosa o mal ensamblada

Caso 9


• Paciente POP de tumor de ovario. • Somnolienta, con fiebre de 39°, tendencia a la hipo tensión.• Ventilada en Pressure regulated volume control (PRVC).• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronías y modos no convencionales:Pressure regulated volume control (PRVC)


• Al aumentar la demanda ventilatoria, la paciente aumenta el esfuerzo.• El ventilador disminuye el nivel de asistencia para mantener el Vt cerca del

objetivo• Si el paciente logra mantener espontáneamente el VT objetivo, queda en

CPAP. • La caída de presión y el aumento del flujo evidencian el esfuerzo.

Caso 10


• Paciente con EPOC reagudizado.• Fracasa una PRE y se decide extubarlo y colocar VNI como método de

desconexión.• Se utiliza una máscara oronasal que no adapta bien al contorno facial y

fuga.• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronía en VNI: Autodisparo, ciclado prematuro


• El paciente está en la fase espiratoria cuando hay auto disparo, y el ciclo inspiratorio es corto, con bajo flujo y volumen.

• En la que dispara el paciente el Ti del paciente es mucho mayor que el Ti mecánico (criterio de ciclado alto?)

• Fuga en el sistema.

Caso 11


• Paciente con TEC grave. TQT. • Se intentó una prueba de respiración espontánea. El paciente tiene un

patrón respiratorio apnéustico. Se decide reconectarlo (VC-A/CMV).• Qué observa en los gráficos? Cuáles podrían ser las causas de la

disincronía?

Disincronías durante las fases de presurización y de ciclado: Flujo/Volumen insuficiente y Ciclado prematuro


• El paciente dispara el ventilador, durante la inspiración tiene volumen y flujo insuficiente.

• Cuando el ventilador cicla, el paciente se mantiene en apnea inspiratoria.Hay flujo cero y se mantiene la PEEP.

• Cuando relaja los músculos inspiratorios exhala cerca del comienzo de un nuevo ciclo mandatorio.

Caso 12

VT 600 ml VT 350 ml


• Paciente con SDRA post bilobectomía. • TQT 30 días de VM. • PC-A/CMV. Pi 18 PEEP 8 Ti 0.9 VT 600 ml.• RASS 2, con signos clínicos de aumento del trabajo respiratorio y fiebre.• Se lo seda para cambiarle la via central. • Con la misma programación el VT disminuye a 350 ml.• Qué observa en los gráficos? Por qué cae el VT?

Disincronía durante la fase de ciclado:Ciclado demorado-Válvula espiratoria activa


• El paciente dispara el ventilador, con esfuerzo sostenido en la primera parte de la inspiración.

• Hacia el final de la inspiración disminuye el esfuerzo y el flujo cae a cero.• Al relajarse los músculos inspiratorios aumenta el retroceso elástico,

entonces el equipo debe permitir activamente la exhalación para controlar el nivel de presión y mantenerlo estable hasta que finalice el Ti.

• Al sedar al paciente se elimina la actividad muscular y el VT cae por disminución del gradiente de presión.

Mire, analice e interprete los gráficos, pero...No se olvide de mirar al paciente!!!


Pierson, IN: Tobin, Principles and Practice of Critical Care Monitoring

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