08/06/2011

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NAVA y PAV: Nuevas alternativas en

la adaptación del paciente

Klgo. Daniel Arellano S.UCI Hospital Clínico U. de Chile

Magíster© Cs. Biológicas - Fisiología

Sincronía Paciente-Ventilador

Respir Care 2005;50(2):202–232

• Sincronía o Acoplamiento:

• Capacidad del ventilador para actuar cuando el paciente

lo requiera, dándole la máxima comodidad ventilatoria.

Detectar el esfuerzo del paciente

Rapidez de la respuesta del equipo

Kondili et al.:

•• “Durante la VM el sistema respiratorio está afectado “Durante la VM el sistema respiratorio está afectado

por 2 bombas: el VM controlado por el clínico, y la por 2 bombas: el VM controlado por el clínico, y la

bomba muscular respiratoria propia del paciente”.bomba muscular respiratoria propia del paciente”.

•• “La interacción paciente“La interacción paciente--ventilador es una ventilador es una

expresión de estos 2 controles, los cuales deben expresión de estos 2 controles, los cuales deben

estar en armonía para que el resultado sea estar en armonía para que el resultado sea

adecuado para el paciente”.adecuado para el paciente”.

Br J Anaesth 2003;91(1):106–119

Asincronía

• Bomba pulmonar • Bomba Mecánica

TIEMPO NEURAL v/s TIEMPO DEL PROGRAMADOR

CONTROL SNC CRITERIO DEL TERAPEUTA

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Sincronía Paciente-Ventilador

Respir Care 2005;50(2):202–232

Sincronía Paciente-Ventilador

Respir Care 2005;50(2):202–232

Evaluación de la Sincronía Paciente-VM

•• Evaluación del Evaluación del gatillajegatillaje

•• Evaluación de la entrega de flujo adecuadaEvaluación de la entrega de flujo adecuada

•• Evaluación del ciclaje (fin inspiración)Evaluación del ciclaje (fin inspiración)

•• Evaluación espiratoria (autoEvaluación espiratoria (auto--PEEP)PEEP)

Br J Anaesth 2003;91(1):106–119

GATILLAJE

MECANISMO DE GATILLAJE:

• Gatillado por Tiempo (controlado).

• Gatillado por el paciente (asistido):

– Gatillado por flujo.

– Gatillado por presión.

– NAVA

• Gatillado por Tiempo y por el Paciente (asistido/controlado).

• Gatillado Manualmente.

“Variable que es manipulada para comenzar a entregar el flujo

inspiratorio.”

Respir Care 1992;37(9):1056–1069

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SINCRONIA EN EL GATILLAJE

“Esfuerzo muscular sin lograr gatillaje”

- Trigger insensible

- Autogatillaje

- Doble gatillaje

Respir Care 1992;37(9):1056–1069

Trigger insensible

MacIntyre N., Branson R.: Mechanical Ventilation, 2001

SENSIBILIDAD DEL V.M.

Hess D., Kacmarek R.: “Essencials of Mechanical Ventilation” (2002)

Trigger Flujo v/s Presión

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Hess, Resp Care 2005

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5

NAVA

Respir Care 2011;56(3):327–335.

0.

5

0.

40.

3

0.

20.

1

0

+ 0.5

- 0.5

0

+ 1

- 1

1 2 3

Vo

lum

en

(L)

Flu

jo (L

/se

g.)

Pre

sió

n (c

mh

2O

)

NAVA

Respir Care 2011;56(3):327–335.

NAVA

Med Intensiva. 2008;32(8):398-403

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6

CHEST 2007; 131:711–717

0

0

-5

-5

0

+5

-5

0

-10

-5

Trigger insensible y AutoPEEP+5

-5

+5

Asincronía del Gatillado

Respir Care 2005;50(1):110 –123

Trigger insensible y AutoPEEP

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Evaluación de la Sincronía Paciente-VM

•• Evaluación del Evaluación del gatillajegatillaje

•• Evaluación de la entrega de flujo adecuadaEvaluación de la entrega de flujo adecuada

•• Evaluación del ciclaje (fin inspiración)Evaluación del ciclaje (fin inspiración)

•• Evaluación espiratoria (autoEvaluación espiratoria (auto--PEEP)PEEP)

Br J Anaesth 2003;91(1):106–119

Ventilación Asistida Proporcional (VAP)

SENSIBILIDAD ESPIRATORIA

Presión

Flujo

Tiempo

Tiempo

PEEP

PIM

Gatillaje

Ciclaje100%

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SENSIBILIDAD ESPIRATORIA1ª Generación

Flujo

Tiempo

5 lpm20 lpm

“Fin de la inspiración a un flujo de 5 lpm”

50 lpm

SENSIBILIDAD ESPIRATORIA2ª Generación

Flu

jo

Tiempo

5 lpm(25%)

20 lpm

“Fin de la inspiración a un porcentaje del peak flow”

40 lpm

10 lpm(25%)

Flujo

Tiempo

25%

50%

75%

100%

25%25%

Flujo

Tiempo

25%

50%

75%

100%

50%50%

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MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAPRESIÓN DE SOPORTE:

• VENTAJAS:

-Sincronía paciente-ventilador.

-Confort.

- del nivel de sedación. (Ramsay 3-4).

- del trabajo respiratorio.

- de la duración del destete.

- Mantiene entrenada la musculatura.

- Vence Resistencia del TET

• VENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL (VAP)

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

Ventilación MecánicaEcuación de Movimiento

P VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x Flujo

Distensibilidad

MacIntyre N., Branson R.: Mechanical Ventilation, 2001

A > Volumen o Elastancia > Trabajo Muscular o del VMA > Resistencia o Flujo > Trabajo Muscular o del VM

• PAV:• Permite al VM variar la PC para

realizar un esfuerzo siempre proporcional al paciente

• Medición constante de Elastancia y Rva

• Se programa:– % Volumen de Asistencia– % Flujo de Asistencia

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICA

P VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x FlujoP VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x Flujo

DistensibilidadDistensibilidad

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• EJEMPLO:Paciente con Cest 40 ml/cmH2O, para movilizar VC 800 ml.

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

• Cest 40 ml/cmH2O: Por cada cmH2O se movilizan 40 ml de volumen.• Si el paciente moviliza 800 ml, la presión necesaria para movilizar ese

volumen corresponde a:

Po = VC / Cest Po = 800 / 40 = 20 cmH2O

• Si usamos un 80% de asistencia, el paciente realizará solamente el 20% del trabajo respiratorio, por lo tanto generará el 20% de la presión necesaria para movilizar el VC:

Asistencia de 80% para una presión de 20 cmH2O

VM entrega = 16 cmH2O

• EJEMPLO:Si el paciente moviliza un volumen corriente de 400 ml:

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

Po = VC / Cest Po = 400 / 40 = 10 cmH2O

• Si usamos un 80% de asistencia, el paciente realizará solamente el 20% del trabajo respiratorio, por lo tanto generará el 20% de la presión necesaria para movilizar el VC:

Asistencia de 80% para una presión de 20 cmH2O

VM entrega = 8 cmH2O

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICACOMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO

• Resistencia de VA artificial

depende de:

– Radio

– Longitud

– Flujo

TET 7.0

TET 8.0

Flujo

P°

Flujo L/min

Pre

sió

n m

l/cm

H2

O

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICACOMPENSACION AUTOMATICA DEL TUBO

Presión de Soporte

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• EJEMPLO:Paciente con Rva 10 cmH2O/Lps, para generar un flujo inspiratorio de 30 lpm.

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

• Rva 10 cmH2O/Lps: Por cada Lps de flujo se generan 10 cmH2O de presión.

• Si el paciente inspira a una velocidad de 30 lpm (0,5 lps), entonces la presión generada es:

Po = Flujo x Rva Po = 0,5 x 10 = 5 cmH2O

• Si usamos un 80% de asistencia, la presión de soporte que aplicará el VM será 4 cmH2O

Asistencia de 80% para una presión de 5 cmH2O

VM entrega = 4 cmH2O

Si el paciente genera un flujo inspiratorio de 60 lpm (1 lps).

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

Po = Flujo x Rva Po = 1 x 10 = 10 cmH2O

• Si usamos un 80% de asistencia, la presión de soporte que aplicará el VM será 4 cmH2O

Asistencia de 80% para una presión de 10 cmH2O

VM entrega = 8 cmH2O

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

Flu

joP

resi

ón

Vo

lum

en

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

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MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

MODALIDADES DE VENTILACIÓN MECÁNICAVENTILACION ASISTIDA PROPORCIONAL

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Uso PAV como método de weaning

Pacientes que no toleran PVE (< 10 min.)

PAV 80%

Parámetros de Tolerancia

FR > 30 x` (> 25%)

Aleración > 25% FC

Signos apremio

Ansiedad, inquietud

Hipertensión (>25%)

Uso PAV como método de weaning