Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16

Clínica Obstétrica y Anestesia

Dr. Julio Malamud

MITOS Y REALIDADES

EMBARAZO

PARTO y PUERPERIO

Julio Malamud

¡¡¡¡GUARDA!!!!¡ahí hay una embarazada¡¡

TODO EMBARAZO DEBERIA TERMINAR EN UN PARTO FELIZ

CON MADRE E HIJO SANO…

O ALGUIEN TIENE LA CULPA

“EL EMBARAZO NO ES UNA ENFERMEDAD”PERO SE LE PARECE MUCHO

Modificaciones morfológicas en la mujer durante el embarazo

MODIFICACIONES QUE EL EMBARAZO DETERMINA EN EL ORGANISMO

� ALTERACIONES EN EL APETITO, PALADAR Y OLFATO

� PREFERENCIA O INTOLERANCIA A ALGUNOS ALIMENTOS

� NAUSEAS s/t MATINALES Y VOMITOS ESPORADICOS

� SALIVACION, ACIDEZ, GASES

� SOMNOLENCIA, CANSANCIO

� HEMORRAGIA GINGIVAL, NASAL, VAGINAL

� ALTERACION ESTADO EMOCIONAL (sentimientos de euforia depresión, ansiedad, inseguridad, etc)

� PALPITACIONES, CALAMBRES

MODIFICACIONES QUE EL EMBARAZO DETERMINA EN EL ORGANISMO

� AUMENTO DE LA TRANSPIRACION Y DE LA “GRASITUD” PIEL Y PELO

� “PUNTADAS” LEVES Y DE CORTA DURACION EN BAJO ABDOMEN

� DOLOR ABDOMINAL BAJO (tipo “presión” o “peso”)

� DOLOR EN REGION LUMBO-SACRA Y ARTICULACIONES

� CANSANCIO MAS FRECUENTE ANTE EJERCICIOS COMUNES

� AUMENTO MOCO VAGINAL

� PIGMENTACION DE AREOLAS Y MAMILAS

� APARICION DE LA “LINEA PARDA”

MODIFICACIONES QUE EL EMBARAZO DETERMINA EN EL ORGANISMO

� AUMENTO MAMAS Y ABDOMEN Y APARICION DE ESTRIAS

� RETENCION DE LIQUIDO CON EDEMAS EN ROSTRO Y MIEMBROS (s/t al final del embarazo)

� AUMENTO FRECUENCIA MICCIONAL s/t NOCTURNA

� EN EL 3er. TRIMESTRE, CONTRACCIONES UTERINAS INDOLORAS CASI SIEMPRE DEBIDO A ESFUERZOS

Curva de ganancia de peso Materno durante el embarazo

CUANDO ES MEJOR HACER UNA ECOGRAFIA ?

CUANDO ES MEJOR HACER UNA ECOGRAFIA ?

� 12 SEMANAS

� 22 SEMANAS

� 32 SEMANAS

12 SEMANAS

� TN + HUESO NASAL + SIGNO MARIPOSA� TN + TRIPLE TEST� BIOPSIA CORIONICA� ADN FETAL EN SANGRE MATERNA� DESCARTAR RIESGOS PREEECLAMPSIA� DESCARTAR CARDIOPATIAS SEVERAS� CONFIRMAR F.U.M.� CONFIRMAR CORIONICIDAD (gemelares)

22 SEMANAS

� ESTUDIO MORFOLOGICO FETAL

� ESTUDIO CARDIACO FETAL (ley 13234)

� MEDICION CERVIX UTERINO

� DESCARTAR RIESGOS PREECLAMPSIA

� IMAGEN 3 VASOS-TRAQUEA

32 SEMANAS

� IMAGEN 3 VASOS-TRAQUEA

� DOPPLER ARTERIAS UTERINAS

� DOPPLER ARTERIA CEREBRAL MEDIA

� DOPPLER UMBILICAL

MONITOREO FETAL

� ANTEPARTO * N.S.T.* P.T.C.

� INTRAPARTO

¿Qué tipo de información debiera recibir la mujer embarazada ?

“Toda la que ella solicite”

¿Cuál es la pregunta que más frecuentemente realiza una mujer embarazada en el consultorio obstétrico?

Se me va a adelantar el parto?

Tiene que ver el cambio de luna con la fecha del parto?

Me voy a dar cuenta si rompo la bolsa en la pileta?

Me puedo teñir el pelo?

“¿Puedo realizar tratamientoOdontológico?”

Recomendación para odontólogos

Hay que guardar el ombligo cuando se cae, en una bolsita de tela y colocarlo entre la

ropa del B.B. para que no le duela cuando comience a cortar los dientes

“El parto de la primeriza se adelanta”

“Si se te rompió la bolsa antes de tiempo tené cuidado con elparto seco……..”

“Nacer a los 8 meses es peor que nacer a los 7 meses….”

“ Hasta cuándo se puede tenerrelaciones sexuales durante el embarazo? “

“ Es verdad que las estrías no se pueden prevenir? ”

“¿Influye el cambio de la luna o las tormentas en el inicio del trabajo de parto? “

1 vez cesárea ……..siempre cesárea …..

“ La anestesia peridural puede dejar secuelas “

PERIDURAL (2005-2010)

� SANATORIO DE LA MUJERn 14952 ………62.39 %

� MATERNIDAD MARTINn 23635………..30.09 %

Dolor de Parto

80% ES SEVERO O INAGUANTABLE

� PANCREATITIS AGUDA

� MARTILLARSE UNA FALANGE

� NADIE REDUCIRIA UNA LUXACION ARTICULAR SIN ANESTESIA

� AUMENTO CATECOLAMINAS* Disminuye contractilidad* Disminuye circulación uterina* Aumenta la acidosis fetal

� HIPERVENTILACION MATERNA* Disminuye la alcalosis respiratoria* Disminuye la oxigenación fetal

Dolor de Parto

“¿Todavía se usa el Fórceps?”

“ El papá en la sala de partos:¿ Sirve para algo ?.......”

Atención del Parto y Puerperio Basado en la Mejor Evidencia

¿Nuestras prácticas obstétricastradicionales están basadas en las

mejores evidencias?

Cambios buscados

Promover la atención humanizada de la mujer durante el parto y puerperio

Establecer prácticas obstétricas con beneficios demostrados

Cambios buscados

Desmotivar el uso rutinario de prácticas obstétricas que no produzcan beneficios demostrados

Discontinuar prácticas obstétricas que produzcan da ños potenciales demostrados

Rasurado Perineal en el Parto

Creencia

� Facilita la sutura� Reduce infección

Mejor evidencia

�Doloroso� Incomodidad al crecer el vello�Posibilidad de infección por

micro abrasión�Riesgo de transmisión HIV

Enema en el Parto

Creencia

� Evita evacuación intestinal� Práctica rutinaria

Mejor evidencia

� No existen diferencias en infecciones maternas o neonatales, satisfacción materna, o evacuación intestinal (más liquida)

� Utilizarlo sólo ante solicitud

Monitorización Electrónica Fetal Rutinaria en el Parto

Creencia

� Menos muerte fetal� Menos parálisis cerebral

Mejor evidencia

� No diferencia muerte fetal� No diferencia parálisis

cerebral� Menos convulsiones

neonatales� Más nacimientos asistidos� Más cesáreas

Acompañamiento en el Parto

Creencia

� Riesgo de infección� Interfieren con el personal

• Estorban al personal• El personal trabaja más

� Falta de privacidad

Mejor evidencia

� Menos nacimientos asistidos

� Menos cesáreas� Menos dolor� Mejora la autoestima� Mejor relación madre-hijo� Menos Apgar <7 al 5° min.� Menos estadía UCIN� Lactancia más prolongada

Ingesta de Líquidos en el Parto

Creencia

� Riesgo de broncoaspiración si se requiere anestesia general

� No permitir la ingesta de líquidos

Mejor evidencia

� No existe diferencia en el riesgo de broncoaspiración de requerirse anestesia

� La deshidratación produce acidosis y sufrimiento fetal

� No administrar líquidos sólo en circunstancias particulares

Ocitocina Rutinaria en el Parto

Creencia� Acorta el tiempo del

trabajo de parto� Esto beneficia a madre e

hijo

Mejor evidencia� Sólo usar cuando

dilatación es < 0.5 a 1 cm/hora

� Descartar distocias dinámicas

� Descartar desproporción céfalo-pélvica

� Descartar situación fetal anormal

� Puede producir SFA y Muerte Fetal

Rotura Artificial Rutinaria de Membranas en el Parto

Creencia

� Acorta la duración del periodo dilatante

� Esto beneficia a madre e hijo

Mejor evidencia

� No diferencia en la duración del periodo dilatante

� No diferencia en satisfacción materna

� Aumento del riesgo de cesárea

Posición Decúbito Dorsal en el Parto

Creencia� Los que asisten el parto

tienen mejor ubicación para las maniobras

� Es la postura más segura para la mujer

Mejor evidencia� Acidosis progresiva fetal� Desarrollo más lento del

trabajo de parto� Más episiotomías� Menos desgarro 2° grado� No diferencia en desgarro

3°- 4° grado� Cualquier otra posición es

mejor

Episiotomía Rutinaria

Creencia� Reduce el trauma perineal� severo� Reduce debilidad piso

pelviano� Expulsivo más corto

Mejor evidencia� Mayor trauma perineal

severo� No reduce debilidad piso

pelviano� Mayor trauma posterior� Mayor dolor� Mayor necesidad de sutura� Menor trauma anterior� No diferencia en tiempo

del expulsivo

Manejo Activo del Alumbramiento

Creencia

� Más retención placentaria� Rotura del cordón� Inversión uterina

Mejor evidencia

� Menos hemorragia postparto

� Menos pérdida sangre postparto

� Menos anemia materna� Menos transfusión de

sangre

Ligadura Oportuna Cordón Umbilical (Término)

Creencia� Más policitemia� Más hiperbilirrubinemia� Más morbilidad

respiratoria

Mejor evidencia� Igual hematocrito� Más policitemia� Igual hiperbilirrubinemia� Más fototerapia� Menos anemia a 6 hs, 24 hs,

2-3-4 meses, 6 meses ?� Más ferritina a 6 meses ?� Igual HPP materna ?

Contacto Piel a Piel Madre/Hijo

Creencia

� Hipotermia neonatal� Retardo en diagnósticos

neonatales que retarda los tratamientos adecuados

Mejor evidencia

� Más lactancia materna al alta, al 4° mes y al 6° mes

� Menos llanto� Temperatura adecuada

neonato� Mejor interacción madre-

hijo

Cesárea vs. Vaginal

MAYOR RIESGO� Muerte materna� Ingreso UTI� Histerectomía� Transfusión sangre� Internación >7 días� Antibióticos postparto

MENOR RIESGO� Desgarro perineal 3/4° grado� Fístula

Cesárea Electiva sin Trabajo de Parto(Cefálica)

MAYOR RIESGO � Internación neonatal UCIN ≥ 7 días� Muerte neonatal

El cambio no es fácil

Implementar estas estrategias requiere tiempo, energía y compromiso

Aceptar el desafío depende de cada uno de nosotros

FORMA DE TERMINACION (2005-2010)

Sanatorio Maternidad de la Mujer (n14952) Martin (n23635)

PARTO NORMAL 51.6 % 71.4 % FORCEPS 8.9 % 4.9 %CESAREA 39.1 % 23.6 %OTRAS 0.4 % 0.1 %

FORMA DE TERMINACION (2014)

Sanatorio Maternidad de la Mujer (n3166) Martin (n4805)

PARTO NORMAL 44.0 % 67.9 % FORCEPS 6.1 % 4.4 %CESAREA 49.8 % 27.7 %

MUCHAS GRACIAS

Problemas Clínicos en el Embarazo

PATOLOGIAS INDEPENDIENTES DE LA GESTACION

� HTA PREVIA 45 (8.5%)� CARDIOPATIAS 0 (0%)� D.B.T. 42 (8.0%) � INF. URINARIA 2 (0.4%)� OTRAS INFECCIONES 1 (0.2%)� ANEMIA CRONICA 1 (0.2%)� OTRAS PATOLOGIAS 81 (15%)

PATOLOGIAS DEPENDIENTES DE LA GESTACION

� PREECLAMPSIA 72 (13.5 %)

� ECLAMPSIA 1 (0.2%)

� R.C.I.U. 23 (4.4%)

� A.P.P. 18 (3.4%)

� DESPR. FETO-MATERNA 1 (0.2%)

� HEMORRAGIAS 3er TRIM. 12 (2.3 %)

� EMB. MULTIPLE 58 (11.0 %)

� R.P.M. 171 (32.5%)

EMBARAZADAS CON ALGUNA PATOLOGIA

M.M S.de la MRPM > 24 hs. 0.8% 0.9%INDUCCION 16.5% 38.8%P. PREMAT. < 37 Sem 11.1% 8.5%PEQ. EDAD GEST. 9.3% 7.9%GRANDE EDAD GEST. 8.9% 9.8%

EMBARAZADAS CON ALGUNA PATOLOGÍA

M.M. S de la M� Embarazo Múltiple 1.1 % 2.1%� Hipertensión Previa 1.3 % 1.1%� Preeclampsia 3.2 % 6.3%� Eclampsia 0.2% 0.1%� Cardiopatías 0.1 % 0.1%� Diabetes 1.5 % 1.1%� V.D.R.L. ( + ) 2.4 % 0.1%

EMBARAZADAS CON ALGUNA PATOLOGÍA

M.M. S.dela M.� Infecciòn Urinaria 14.8% 3.0%� Otras Infecciones 2.3% 0.7%� Parasitosis 0.1% 0.1%� Hemor. Emb. y Puerp 0.6% 1.6%� Anemia Crónica 9.4% 0.3%� Restricción Crecim. Fetal 0.8% 1.5%� Otras Patologías 5.5% 1.5%

CAUSAS de MORTALIDAD MATERNAGlobal (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)

Hemorragia34%

Infecciones 21%

Aborto 18%

Trastornos hipertensivos

16%

Parto obstruído

11%

CAUSAS de MORTALIDAD MATERNA Global (OMS, UNICEF, FNUAP, 2001)

Trastornos hipertensivos

16%

• H.T.A: 5-10 % DE TODOS L0S EMBARAZOS

• PREECLAMPSIA COMPLICA

30% A GESTAC. MÚLTIPLES30% A EMBARAZADAS DIABÉTICAS20% A EMBAR. c/ H.T.A. CRÓNICA

2/3 DE EMBARAZOS SIN ANTECEDENTES IMPORTANTES

� 200.000 MUERTES MATERNAS AL AÑO

� AUMENTA 20 VECES MORT. PERINATAL

� ARGENTINA 2002: 2ª CAUSA MUERTEMATERNA

SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

YEMBARAZO

TROMBOFILIAS

Son desórdenes de la hemostasia (hereditarios y/o adquiridos) con

tendencia a la hipercoagulabilidad y a la trombosis arterial o venosa, inclusive en

la circulación útero-placentaria

EMBARAZO

=HIPERCOAGULABILIDAD

Aumento de factores

procoagulantes

Disminución de inhibidores

HIPOFIBRINOLISIS

HEMOSTASIA DURANTE EL EMBARAZO

� Ocurren cambios fisiológicos que llevan a un progresivo

estado de HIPERCOAGULABILIDAD , beneficioso para

proteger a la mujer de la hemorragia del parto y del

alumbramiento –

� Este estado aumenta el riesgo de tromboembolismo.

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

� TROMBOSIS ARTERIALES

� TROMBOSIS VENOSAS

� COMPLICACIONES OBSTETRICAS

TROMBOFILIA: COMPLICACIONES OBSTETRICAS

� Pérdidas embriofetales recurrentes: abortos recurrentes/ muerte fetal intrauterina.

� Complicaciones vasculares placentarias

TROMBOFILIA: PERDIDAS EMBRIOFETALES

� BIOQUIMICA O PRECLINICA: inferior a 6 semanas. Sin evidencia ecográfica de saco gestacional.

� CLINICA TEMPRANA: 6 - 10/12 semanas. Saco gestacional. Anembrionado.Embrión con/ sin actividad cardíaca.

� CLINICA TARDIA: mayor a 11/13 semanas. Aborto o muerte fetal intrauterina

TROMBOFILIA: ABORTOS RECURRENTES

15 - 20 %

1 Aborto5 %

1 -2 %

Total embarazos

2 ó + abortos

3 ó + abortos

ABORTOS RECURRENTES: CAUSAS

� Alteraciones anatómicas uterinas� Endocrinopatías� Genéticas

30 - 40%: SIN CAUSA

HEMATOLOGICAS: TROMBOFILIAS/ COAGULOPATIAS

TROMBOFILIA Y COMPLICACIONES VASCULARES PLACENTARIAS

� Preeclampsia

� R.C.I.U.

� Abruptio placentae

TROMBOFILIA Y PREECLAMPSIA

Preeclampsia severa - HELLP:

67 % presentan trombofilia

56 % presentan trombofilia genética

TROMBOFILIA Y R.C.I.U.

� Infartos placentarios: 6 veces más frecuentes

� 61,4 % prevalencia de trombofilia(Kupferminc et al. NEJM 1999; 340:9)

� 69 % (RR 4,5 %) frecuencia de trombofilia eR.C.I.U. severos

� (2º trimestre + peso < a percentilo 3 + oligoamnios)(Kupferminc et al. BJOG 2002; 109:1373)

TROMBOFILIA Y ABRUPTIO

70 % prevalencia de trombofilia

60 % polimorfismos genéticos

(Kupferminc et al. NEJM 1999; 340:9)

TROMBOFILIA Y COMPLIC. OBSTETRICAS: RECURRENCIA

� 66 - 83 % en subsiguientes embarazos

� Puede variar el tipo de complicación obstétrica

� Complicaciones obstétricas en multíparas: el antec. de embarazo normal: NO DESCARTA.

EL EFECTO NEGATIVO DEL S.A.F.EN EL EMBARAZO ESTÁ LIGADO

A UNA FUNCIÓNPLACENTARIA ANORMAL

EMBARAZO NORMAL

ART. ESPIRALADAS (DILATADAS-SIN CAPA MUSCULAR- CON ENDOTELIO FENESTRADO)

MÍNIMA RESISTENCIA AL FLUJO SANGUÍNEO

ADECUADO INTERCAMBIO MATERNO-FETAL

S.AF. EN EL EMBARAZO

ART. ESPIRALADAS ( ESTENOSADAS - CON DEBILIDAD DE LA ÍNTIMA - ATEROSIS AGUDA Y NECROSIS FIBRINOIDE)

MÁXIMA RESISTENCIA AL FLUJO SANGUÍNEO

DIFICULTAD EN EL INTERCAMBIO GASEOSO MATERNO-FETAL

TROMBOFILIA: FISIOPATOGENIA

� Trombosis de vasos placentarios. Infartos.(Abortos, muerte fetal intrauterina, abruptio, R.C.I.U.)

� Deficiente invasión trofoblástica de los vasos uteroplacentarios.

(preeclampsia - R.C.I.U.)

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS RELACIONADAS

� PREMATURIDAD 60 % � R.P.M. 36 %� R.C.I.U. 35-50 % � H.I.E. 30 %� D.N.P. 20 % � PERDIDA PERINATAL 25- 85 %� ABORTO RECURRENTE 7- 25 %

TROMBOFILIA PATERNA

NO COMPROMETE LA EVOLUCION DEL EMBARAZO

Preston et al.Lancet 1996; 348: 913

LA PRINCIPAL CAUSA DETROMBOFILIA ADQUIRIDA ES

EL SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

LAS PACIENTES CON ANTECEDENTES DE

TROMBOSIS y/o PERDIDAS FETALES REPETIDAS, DEBEN

SER INVESTIGADAS PARA TODAS LAS TROMBOFILIAS

CONOCIDAS

A.A.F: PREVALENCIA

� 8 % donantes sanos� 2 - 5 % embarazadas normales� 12 - 34 % pacientes con L.E.S.� 10 - 20 % abortos recurrentes tempranos� 30 - 40 % pérdidas tardías� 16 % preeclampsia� 33 % abruptio placentae

Rai et al. Hospital Medicine.1998; 59:637Levine et al.NEJM.2002; 346:752

PREVALENCIA DE A. A. F.

� EN MUJERES CON BAJO RIESGO

OBSTETRICO: 2%

� EN MUJERES CON ALTO RIESGO

OBSTETRICO: 15%

DIAGNOSTICO DE S.A.F.(SAPPORO1998)

1 o + CRITERIOS CLINICOS+

1 o + CRITERIOS LABORATORIO

SAF: CRITERIOS DIAGNOSTICOSSAPORO 1998

1. CRITERIOS CLINICOS� TROMBOSIS VASCULAR

� COMPLICACIONES OBSTETRICAS:- 3 ó + abortos espontáneos antes de la sem. 10- 1 ó + muerte luego de sem. 10 de feto morf. normal- 1 ó + nacido prematuro antes de sem. 34 por preeclampsia/ eclampsia, insufic. placentaria

2. CRITERIOS DE LABORATORIO

1) ANTICUERPOS ANTICARDIOLIPINAS:IgG y/o IgM: EN 2 o + OCASIONES SEPARADAS POR 12 SEMANAS.

2) ANTICOAGULANTE LUPICO: EN 2 o + OCASIONES CON INTERVALO DE 12 SEMANAS

3) ANTIC.ANTIBETA 2 GLICOPROTEINA 1IgG y/o IgM: EN 2 o + OCASIONES SEPARADAS POR 12 SEMANAS

SAF: CRITERIOS DIAGNOSTICOSTaormina 2002

Incluye en criterios obstétricos:

� RCIU y DPPNI.

� Fallas en fertilización in vitro asociada a anticuerpos antifosfolípidos positivos.

SAF: CRITERIOS DIAGNOSTICOSConsenso Comité de Expertos CLATH 2008

1. CRITERIOS CLINICOS

� COMPLICACIONES OBSTETRICAS:- EN 2008 SE AGREGA:

* Cualquiera de los sig. Signos de Insuficiencia Placentaria:

· Sufrimiento Fetal Hipòxico diagnosticado por Monitoreo· Doppler sugestivo de hipòxia(Notch, Resist.Art.Fetales)· Oligoamnios· R.C.I.U. (percentil < de 10 a cualquier edad gestacional)

SAF: TRATAMIENTO EN OBSTETRICIA� Pronóstico pobre sin tratamiento: 10 - 20 % de

nacidos vivos.� Corticoides: no mejoran tasa de nacidos vivos

mayor hipertensión/ DBT/ prematurosIndicación en SAF secundario.

� AAS: 42% de nacidos vivos.� AAS + HEPARINA: 71 % nacidos vivos.� AAS + HBPM: 80 - 90 % nacidos vivos.� gIV + AAS + HBPM: falla a tratamiento

TROMBOFILIA: TRATAMIENTO

� Alta tasa de recurrencia: sin tratamiento 10 - 20 % de embarazo exitoso.

� Heparina de bajo peso molecular + AAS:81 - 90 % de nacidos vivos.

TROMBOFILIA: CONCLUSIONES

CUANDO ESTUDIAR?

� 2 ó + pérdidas embriofetales temprana� 1 aborto 2º trimestre o M.F.I.� Preeclampsia: 1 antecedente� R.C.I.U.: 1 antecedente� Abruptio: 1 antecedente

TROMBOFILIA: CONCLUSIONES

� Sospecha clínica: FUNDAMENTAL� Puede presentar el primer evento durante el

embarazo� Eventos clínicos en multíparas� Alta tasa de recurrencia� Puede variar la expresión clínica� Con tratamiento: Buen pronostico

SEGUIMIENTO PRENATAL

PLANIFICAR LOS EMBARAZOS

� Ac.FÓLICO 5 mg/d PRECONCEPCIONAL y TODO

EL EMBARAZO

� A.A.S. 100mg/d con BETA H.C.G. (+)

� H.B.P.M. con GESTACION CONFIRMADA POR

ECO

� PROGESTERONA 300 mg/d al PRINCIPIO

� Calcio 1.5 g/d (ostiopenia por heparina)

SEGUIMIENTO PRENATAL (cont.)

ECOGRAFIAS:• 5-6 SEM. INTRAVAGINA• 8ª SEMANA• 12ª SEM. PARA T.N.• 1 POR MES

CONSULTAS QUINCENALESECODOPPLER: 15-16 SEM. Y LUEGO 1 POR MES HASTA

LAS 26 SEM. (NOCHT)• VALORES NORMALES: 1 POR MES• VALORES ALTERADOS o H.I.E. c/ 3-7 DIAS

SOPORTE PSICOLOGICO

CONDUCTA EN EL PARTO

1) PLANIFICAR FIN DEL EMBARAZO2) SUSPENDER A.A.S . 15-30 días antes(+ -36 semanas)

3) PTES. c/ BAJAS DOSIS H.B.P.M(<60mg)� INDUCCION O CESAREA s/condiciones obstétricas:+ o –

39 SEMANAS� SUSPENDER H.B.P.M. 24 hs. antes parto� ANESTESIA PERIDURAL

CONDUCTA EN EL PARTO (cont.)

4) PTES. c/ DOSIS MEDIAS Y ALTAS DE H.B.P.M. (= o > 80 mg/d)CONTROL RIGUROSO: DOPPLER, L.A., NST, INTERNAR ALREDEDOR 34sem ANTE SIGNOS S.F.A.:SUSPENDER A.A.S Y CAMBIAR H.B.P.M. POR HEPARINA

CONDUCTA EN EL PARTO (cont.)

� ANESTESIA PERIDURAL luego de 12 hs. de última dosis de HBPM(c/coagulog.y plaq. s/p)

� ANESTESIA GENERAL ante urgencias (S.F.A) si no se pudo planificar suspensión Heparina

PROGRAMAR EL PARTO + o – 37 SEMANAS

ANTICONCEPCION

NO ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS

S.A.F. SIN FENÓMENOS TROMBOEMB. - MICROPILDORAS- D.I.U.

S.A.F. CON FENÓMENOS TROMBOEMB.- METODOS NO HORMONALES

ESQUEMA PRACTICO TRATAMIENTO

� PRECOZ (preconcepcional) A.A.S bajas dosis

� H.B.P.M. Si hay Antecedentes de Accidente Tromboembólico

� PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA debe continuar Periparto

ESQUEMA PRÁCTICO TRATAMIENTO (cont.)

� INMUNOSUPRESIÓN (Corticoides) si se asocia a Enfermedad Sistémica

� INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAScuando fallan los tto. anteriores

RESUMEN CONSENSO

� TTO. ÓPTIMO NO CONSENSUADO

� TODOS A.A.S. y H.B.P.M.

� DOSIS : depende de peso corporal y antecedentes

� EN TROMBOSIS PREVIA: 2 aplicaciones/día

WARFARINA: solo entre 14 a 34 sem. en ptes. Con A.C.V. previo o Severa Trombosis Arterial

� INMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSAS: en

ptes. refractarias a tto. Habitual.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO

ADAPTACIÓN CARDIOVASCULAR EN EL EMBARAZO

↑ VOL. PLASMÁTICO → HEMODILUCIÓN

↑ AGUA INTERSTICIAL → EDEMAS

↓ RESISTENCIA VASCULAR → ↓ T.A. no + de 120/75 al 2º trim.no + de 130/85 al 3º trim.

↑ VOL. MINUTO

↑ GASTO CARDÍACO

POR LO TANTO↑ FRECUENCIA CARDÍACA (si no ↑, no hay adaptación hemodinámica) + de 85 x’

ADAPTACION RENAL EN EL EMBARAZO

TASA FILTRACIÓN GLOMERULAR

FLUJO PLASMÁTICO RENAL

Cl. de CREATININA Creatinina: no + de 0.9 mg/dlNitrógeno ureico: no + de 14 mg/dlUricemia: no + de 5 mg/dl

FILTRACIÓN SOLUTOS: Glucosuria –Aminoaciduria-Aparición de Vit. Hidrosolubles – Proteinuria hasta 300mg/24hs.

↑ TAMAÑO DE RIÑONESURÉTERES DILATADOS

→ Hidronefrosis fisiológica

PREECLAMPSIA (ETIOLOGÍA?)

FACT. INMUNOLOGICOS Ac. A.F .L.Y GENETICOS

PERFUSION ESPACIO INTERVELLOSO

HIPOXIA PLACENT. Y LESION TROFOBLAST.

ALTERAC. COCIENTE TxA2/ PGI2

AGREGAC. PLAQUET. Y ACTIVAC. SIST. COAGULAC.

DEPOSITO DE FIBRINA

ETIOPATOGENIA

Estado patológico de vasoespasmo generalizado y alteración endotelial al

que se puede llegar por la combinación de múltiples factores, asociados a isquemia placentaria ,

responsable de la liberación a la circulación sistémica de factores tóxicos para el endotelio vascular

ETIOPATOGENIA

� ENDOTELIO NORMAL* mantiene integridad vascular* impide agregación plaquetaria* influye en tono músculo liso arteriolar

� PREECLAMPSIA* aumenta permeabilidad* hay trombosis plaquetaria* aumenta tono vascular

Clínica

� Tres signos cardinales:• Hipertensión• Proteinuria• Edemas� Otros: aumento de peso, cefaleas,

vasoespasmo, dolor epigástrico o en cuadrante superior derecho, escotomas y exaltación de los reflejos osteot. prof.

Laboratorio

� Función renal alterada: aumentan los valores de creatinina y ácido úrico. Proteinuria y cambios en el sedimento urinario.

� Cambios en las pruebas de función hepática:aumento de la GOT, TGP y LDH

� Alteraciones hematológicas: elevación de la hemoglobina y del hcto por disminución del volúmen plasmático. Trombocitopenia.

� Alteraciones en la función fetoplacentaria:RCIU, poca validez del NST y de la PTC.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

1) HIPERT. INDUCIDA POR EL EMBARAZO-PRE-ECLAMPSIA (moderada o severa)-ECLAMPSIA (convulsiones o coma)

2) HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICA

3) H.A.CR. + PR/ECL. SOBREAGREGADA

4) HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRANSITORIA

CARACTERÍSTICAS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

PRE-ECL/ECL H. CR. H.CR. + PRE ECL/ECL

H. TRANS.

APARICIÓN (semanas) >20 <20 <20 >36

PARIDAD PRIMIGESTAS MULTÍPARAS MULTÍPARAS AMBAS

GRAD.HIPERTENSIÓN MOD/SEV MOD/SEV SEVERA MODERADA

URICEMIA >5 mg/dl + +/- + -

CONVULSIONES +ECLAMPSIA - +/- -

DAÑO RENAL + +/- + -

DAÑO HEPÁTICO + - + -

TROMBOCITOPENIA + - + -

CLASIFICACIÓN DE LA PRE-ECLAMPSIA

MODERADA SEVERA

TENSIÓN ARTERIAL (mm/Hg)

<160/110 >160/110

PROTEINURIA (g/24 hs) <5 >5

OLIGURIA (<500 ml/24 hs) _ +

EDEMAS LEVE-MODERADO GENERALIZADO

CEFALEAS LEVE-MODERADO INTENSAS

TROMBOCITOPENIA _ +

COMPROMISO HEPÁTICO

_ +

COMPROMISO NEUROLÓGICO

- FOTOPSIAS, TINNITUS, HIPERREFLEXIA

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

�Detección de mujeres en riesgo

�Detección temprana y diagnóstico

�Prevención

�Tratamiento

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

�Detección de mujeres en riesgo

�Ningún factor de riesgo, solo o en combinación, puede predecir confiablemente qué mujer va a desarrollar HIE (Wallemburg, 1989)

Factores de Riesgo Asociados a Trastor. Hipertensivos del Embarazo

* Nulìpara * Enf. renal crónica* Adolescencia * Diabetes* Edad avanzada * Enf. autoinmunes* Cambio pareja * Embar. múltiple* Intervalo largo * Enf. trofoblástica* Nivel social bajo * Obesidad* Antec.fliares.preecl. * Isoinmunización Rh* Antec.pers.preecl. * HTA esencial

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

�Detección temprana y diagnóstico

CCoonnddiicc iióónn // EEssttaaddoo

PPrruueebbaa // TTrraattaammiieennttoo EEffeeccttoo

Detección e investigación de HIE

Medición de la TA con esfigmomanómetro de mercurio usando el 5° ruido de Korotkoff

Detecta HTA

Análisis de orina Detecta proteinuria

Intervenciones No Farmacológicas

�Reposo en Cama

� Intervenciones Nutricionales

Reposo en Cama

Duley L. Hospitalisation for non-proteinuric pregnancy hypertension. In: Enkin MW, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP (eds.) Pregnancy and Childbirth Module of The Cochrane Database of Systematic Reviews, 1995 [updated 24 February 1995]. Available from BMJ Publishing Group:

London.

� Sin efecto

� 3 estudios, 411 mujeres

Intervenciones Nutricionales

�Pérdida de peso en obesas

�Restricción de sal�Calcio�Vitaminas

Abalos E, Villar J, Carroli G, Campodónico L. Pregnancy, pre-eclampsia and diet .

In: Encyclopedia of Food Sciences & Nutrition A Revision of Encyclopaedia of Food Science, Food

Technology and Nutrition. 2003

�Aceite de pescado�Otros minerales

(Hierro, Magnesio, Zinc)

Intervenciones Nutricionales

HHeetteerrooggeenneeiiddaaddNNuuttrriieenntteess EEssttuuddiiooss EEXXPPTT CCTTRRLL RRRR IICC 9955%%

PP ccllíínniiccaa

Calcio, bajo riesgo 11 188/3146 240/3161 0.79 0.65, 0.94 <0.10 Si

alto riesgo 11 9/281 54/306 0.21 0.11, 0.39 >0.2 ?

ingesta adecuada 11 169/2505 197/2517 0.86 0.71, 1.05 <0.10 Si

baja ingesta 11 27/907 90/935 0.32 0.21, 0.49 >0.10 Si

Tratamientos Farmacológicos

�Aspirina

�Heparina

Aspirina

Knight M, Duley L, Henderson-Smart DJ, King JF. Antiplatelet agents for preventing and treating

pre-eclampsia (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

� 42 Estudios (32.252 mujeres)

� Reducción 15% en el Riesgo (22% al 8%)

� Número Necesario a Tratar: 89 (59-167)

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS EN HIPERTENSION LEVE A

MODERADA

Abalos E, Duley L, Steyn DW, Henderson-Smart DJ. Antihypertensive drug therapy for mild to moderate hypertension during pregnancy (Cochrane Review).

In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

CONCLUSIONES

Implicancias para la práctica• No existen evidencias claras que avalen o

refuten el uso de antihipertensivos para la hipertensión leve a moderada del embarazo.

• Si se utilizan antihipertensivos, no hay evidencia acerca de cuál es mejor.

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS EN HIPERTENSION SEVERA

Duley L, Henderson-Smart DJ. Drugs for rapid treatment of very high blood pressure during

pregnancy (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2002. Oxford: Update Software.

HIPERTENSIÓNSEVERA

17 Estudios 2155 mujeres

BENEFICIOSO

RR= 0.52 (0.41 - 0.64)

PROTEINURIA / PRE-ECLAMPSIA

19 estudios 2402 mujeres

SIN EFECTO

RR= 0.99 (0.94 - 1.18)

Bloq. Canales de CalcioRR= 1.68 (1.17 - 2.41)

BetabloqueantesRR= 0.76 (0.59 - 0.98)

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS EN HIPERTENSION SEVERA

Implicancias para la práctica• La elección de la droga antihipertensiva a

usar deberá basarse en la familiaridad del clínico individual con una droga en particular.

Implicancias para la investigación• Se requieren más estudios con adecuado

tamaño muestral para evaluar efectos colaterales maternos y fetales de las drogas antihipertensivas

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS EN HIPERTENSION SEVERA

ANTICONVULSIVANTES PARA PRE-ECLAMPSIA

THE MAGPIE TRIAL

Lancet 2002; 357:1877-90

• El SO4Mg disminuye el riesgo de Eclampsia a la mitad (RR: 0.42, 0.29-0.60)

• Probablemente disminuya el riesgo de muerte materna (RR: 0.55, 0.26-1.14)

• No se encontraron efectos perjudiciales en el corto término para la madre o para el bebé

Implicancias para la investigación

• Seguimiento a largo plazo de los niños.

CONCLUSIONES

ANTICONVULSIVANTES PARA LA ECLAMPSIA

Eclampsia Collaborative Trial

Resultado Expt Ctrl NNT IC 95%n/N n/N

So4Mg vs. DiazepamMuerte Materna 17/453 23/452 -77 (-25 a ∞ a 77)

Recurrencia deConvulsiones 60/453 125/452 -7 (-5 a -11)

So4Mg vs. FenitoínaMuerte Materna 10/388 20/387 -38 (-19 a ∞ a 1000)

Recurrencia deConvulsiones 22/388 66/387 -9 (-6 a -14)

CONCLUSIONES

Implicancias para la práctica

• El Sulfato de Magnesio debe ser usado rutinariamente en mujeres con eclampsia, en lugar de diazepam o fenitoína.

TRASTORNOS HIPERTENSIVOSMANEJO GENERAL DE LA PRE-ECLAMPSIA

� Reposo absoluto� Control seriado T.A., F.C., F.R., R.O.T.� Dieta según el estado de la paciente� Balance hídrico, peso, diuresis diaria� Antihipertensivos� Prevención de las convulsiones� Laboratorio: Func. Renal, Func. Hepática, Alt. Hema tológicas� Control bienestar fetal: Perfil biofísico, movimien tos fetales,

monitoreo, L.A., R.C.I.U.)� Internación

� TRATAMIENTO DEFINITIVO: INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO: MANEJO OBSTÉTRICO

PRE-ECLAMPSIA SEVERA>34 semanas: coordinar la finalización del embarazo<34 semanas: - maduración pulmonar fetal (48 hs)- control de bienestar fetal estricto (doppler, NST) - control materno estricto (diuresis, signos neurológicos, dolor abdominal, vómitos, proteinuria, pr. coagulación, perfil renal - hepático)

ECLAMPSIAFinalización entre 2 y 6 horas después del episodio convulsivo, independientemente de la edad gestacional.

HELLPInterrupción urgente de la gestación con derivación a U.T.I.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL CRÓNICATérmino 37-38 semanas

H. CRÓNICA+PRE-ECLAM PSIA SOBREAGREGADAIgual a pre-eclampsia severa

HIPERTENSIÓN ARTERIAL TRANSITORIATérmino

Síndrome HELLP� Hemólisis

* Anormalidades en el frotis periférico* Bilirrubina total > 1.2 mg/dl* LDH > 800 U/L

� Elevación de enzimas hepáticas* Transaminasas > 70 UI* LDH > 800 U/L

� Trombocitopenia: < 100000 /mm� Síntomas:

* Dolor epigastrico o hipocondrio der.* Náusea y vómito* Malestar general* Cefalea

Manejo

� Expansión del volúmen plásmatico� Reposo absoluto� Soluciones cristaloides� Albúmina al 5 o al 25 %� Tratamiento de la Hipertensión� Profilaxis contra las convulsiones� Corregir desórdenes hematológicos

Manejo

� Tranfusión de GR si: hematocrito < 30� Tranfusión de plaquetas si: < 50.000� Tranfusión de plasma fresco congelado si hay

transtornos de la coagulación� Dexametasona 10 mg IV c/ 12 hs hasta desaparición

de la enfermedad� Plasmaféresis si persiste la trombocitopenia después

de 72 hs postparto� ECO o TAC si se sospecha hematoma subcapsular

hepático

UTEROTONICOSUTEROINHIBIDORES

INDUCCION DEL PARTO

TODOS LOS PROCEDIMIENTOS

UTILIZADOS PARA PROVOCAR

CONTRACCIONES UTERINAS Y EL PARTO

EN UNA EMBARAZADA CON MAS DE 22

SEMANAS DE GESTACION.

METODOS DE INDUCCION

� MANIOBRA DE HAMILTON� AMNIOTOMIA� PROSTAGLANDINAS Y ANALOGOS� OCITOCINA� ENEMA DE ACEITE DE CASTOR� ESTIMULACION DEL PEZON� RELACIONES SEXUALES� ACUPUNTURA

INDICACIONES EMBARAZO DE ALTO RIESGO:� RCIU� ECP� DBT� RPM� CES. ANTERIOR� MULTIPARIDAD� MACROSOMIA FETAL� EMB. MULTIPLE� PRESENT. PELVIANA� PEDIDO MATERNO� ANT. DE T. DE P. PRECIPITADO

UTEROTONICOS

� PROSTAGLANDINAS

� OCITOCINA

� CARBETOCINA

� ERGONOVINA Y METILERGOMETRINA

PROSTAGLANDINAS vs.OCITOCINA

� AUMENTO DEL PARTO VAG. EN 24 hs.� DISMINUCION FREC. DE CESAREAS.� MADURACION CERVIX 24-48 hs.� DISMINUC. USO ANALG. PERIDURAL.� MAYOR SATISFACCION DE LA MUJER.

OCITOCINA

� INDUCCION: 5 UI EN 500 cc. DEXTROSA 5% A 8-10 GOTAS/MIN AUMENTANDO CADA 30 min. AL DOBLE

� CESAREA: 5-10 UI (IM o EV) LUEGO DEL NACIMIENTO

INDICACIONES DE OCITOCINA

� INDUCCION DEL PARTO� ATONIA UTERINA� SANGRADO PUERPERAL� AUMENTO DE EYECCION LACTEA� PREVENCION MASTITIS � INGURGITACION MAMARIA� ALUMBRAMIENTO

CARBETOCINA (Duratocin)

� AGONISTA SINT. DE OCITOCINA� ACCION EN 2` (IV o IM) DURAC. 1 HORA� NO USAR ANTES DE ALUMBRAMIENTO� DOSIS UNICA 100 MICROG. (1 ML) EN

BOLO IV EN 1 MIN.� INTERACCION CON CICLOPROPANO CON

HIPOTENSION Y BRADICARDIA

ERGONOVINA-METILERGOMETRINA

� 1 AMP (0,2 MG) EV LENTA (60”)� HEMORRAGIAS POST-PARTO� CESAREAS (RUTINA?)� POST-ALUMBRAMIENTO (RUTINA?)� SUBINVOLUCION UTERINA� LOQUIOMETRA

UTEROINHIBIDORES

� ATOSIBAN ( TRACTOCILE): antag. competitivo de recep. de ocitocina

� RITODRINA (RITOPAR): B2 mimetico� HEXOPRENALINA ( ARGOCIAN): B2 mim.� ISOXUPRINA (DUVADILAN): simpaticomim.� INDOMETACINA (IM 75): AINE� ANTIBIOTICOS� BLOQ. CALCICOS (NIFEDIPINA)� SULFATO DE MG.

ATOSIBAN

� DOSIS INICIAL: O,9 ml. en bolo (6,75 mg) seguido de infusiòn (300 microg./min) iv. durante 3 hs.

� Continuar con infusiòn de 100 microg/min durante 18 hs.

RITODRINA

� 1 ampolla en 500 cc. Dextrosa al 5% (8-10 gotas/min aumentando cada 10 min. Hasta uterohinibiciòn no superando 120 lat/ min

� Continuar hasta 12 hs luego de cese de contracciones� Interacciones: Atropina ( HTA)

Corticoides (edema pulm.)Diazòxido,Meperidina,Anest. Gral(aumenta acciòn CV ritodrina)

NIFEDIPINA

� 10 mg cada 15 min. durante la 1ª hora � Continuar con 60-160 mg/dìa

� No asociar a otros tocolìticos� Contraindicado asociada a sulfato de magnesio

(bloqueo neuromusc-colapso cardiovasc)

SULFATO DE MAGNESIO

� DOSIS INICIAL: 1-4 gr. IV muy lento en 1 hora� DOSIS DE MANTENIMIENTO: 2-5 gr/hora IV

durante 12-24 hs.

� USO MUY LIMITADO (aumenta el riesgo de mortalidad perinatal)

EFECTOS COLATERALES RITODRINA

� MATERNOS: -taquicardia-edema de pulmon-hiperglucemia-hiperinsulinemia-hipokalemia-alt. de funciòn tiroidea-temblores-palpitaciones-hipotensiòn-nerviosismo-nàuseas y vòmitos.

� FETO-NEONATALES: taquicardia-hipoglucemia-hipocalcemia-hipotensiòn arterial-hiperbilirrubinemia-hemorragia intraventricular?

EFECTOS COLATERALES NIFEDIPINA

� MATERNOS: calores-cefaleas-zumbidos-nàuseas e hipotensiòn transitorias-colapso cardiovasc.(en conjunto con SO4 Mg)

� FETO-NEONATALES: no se han documentado

EFECTOS COLATERALES INDOMETACINA

� MATERNOS: nàuseas-ardor retroesternal

� FETO-NEONATALES: cierre del ductus-hipertensiòn pulm.-disminuciòn reversible de funciòn renal (oligoamnios)-hemorragia intraventricular-hiperbilirrubinemia-enteritis necrotizante

EMBARAZO EN EDADES EXTREMAS

Evaluación de resultados maternos y perinatales de dos servicios de la

ciudad de Rosario

RR:0.13 RR: 0.65

RR:0.13 RR: 0.65

Tanto las muy jóvenes como las muy maduras tienen una

inestabilidad hipotálamo gonadal, coinciden con mayor frecuencia de

complicaciones obstétricas e inconvenientes personales y sociales

Adolescentes� RCIU� P. Prematuro� Aumento de distócias� Bajo peso� Resultados adversos

del embarazo� Desproporciones

fetopélvicas

Maduras� Trabajo de parto

distócicos� Anomalías de crecimiento� Complicaciones médicas

(HPT, DBT)� Aumento del N* de

cesáreas� Aumento de la mortalidad

materna y perinatal

Qué pasa en nuestro medio?

Estadísticas Básicas (n:14.273)

Sanatorio de la Mujer Maternidad Martin

<16

>35

65 (0.4%) 355 (8.52%)

314 (7.68%)2822 (19.7%)

Estadísticas Básicas

20 a 34 <16 >35 20 a 34 <16 >351.4% 1.1% 2.2%

15.1% 4.3% 16.8% 14.2% 10.2 26.1%6.6% 13.0% 8.0% 10.0% 13.6% 12.7%

11.1% 12.2% 9.6%9.6% 8.7% 11.2% 6.2% 4.0% 9.6%

P. Prematuro < 37 sem.Peq. Edad gestacional

Grande Edad gestacional

Sanatorio de la Mujer Maternidad Martin

R.P.M. < 24 horasInducción

Forma de Terminación

20 a 34 <16 >35 20 a 34 <16 >3550.4% 56.9% 44.5% 76.1% 80.3% 64.1%8.3% 9.2% 5% 4.1% 7.6% 2.0%

41.12% 33.8 50.2% 19.5% 11.5% 33.4%0.9% 1.5% 0.4% 0.4% 0.3%

CesáreasOtras

Sanatorio de la Mujer Maternidad Martin

EspontáneaForceps

116 (32.8%) 121 (38.5%) 794 (32.6%)

1 (0.3%) 17 (5.4%) 16 (0.7%)

7 (2.0%) 13 (4.1%) 50 (2.1%)

3 (0.8%) 1 (0.0%)

1 (0.3%) 2 (0.1%)

22 (7.0%) 32 (1.3%)

38 (10.7%) 27 (8.6%) 301 (12.4%)

4 (1.1%) 2 (0.6%) 27 (1.1%)

2 (0.6%) 2 (0.6%) 19 (0.8%)

2 (0.6%) 1 (0.3%) 6 (0.2%)

10 (2.8%) 5 (1.6%) 53 (2.2%)

2 (0.6%) 14 (0.6%)

1 (0.3%) 3 (0.1%)

2 (0.6%) 15 (0.6%)

44 (12.4%) 21 (6.7%) 241 (9.9%)

13 (3.7%) 12 (3.8%) 68 (2.8%)

1 (0.3%) 1 (0.0%)

23 (6.5%) 13 (4.1%) 99 (4.1%)

53 (15%) 32 (10.2%) 271 (11.1%)

9 (2.5%) 4 (1.3%) 50 (2.1%)

HIPERTENSIÓN: Previa

Preeclampsia

Eclampsia

EMBARAZADA DE 14 A 16 > DE 35 DE 20 A34

PARASITOSIS (*)

AMENAZA PARTO PREMATURO (*)

HEMORRAGIAS: 1º TRIMESTRE (**)

CARDIOPATIAS (**)

DIABETES (**)

INFECCION URINARIA

R.C.I.V. (*)

V.D.R.L. POSITIVO

CON ALGUNA PATOLOGIA:

INFECCION PUERPERAL

ROTURA PREMAT. MEMBRANAS

OTRAS PATOLOGÍAS

SIN VACUNA ANTITETANICA

2º TRIMESTRE

3º TRIMESTRE

ANEMIA CRONICA (*)

OTRAS INFECCIONES

Prematurez

>35

1.7%

8.3%

89.9%

<16

0.46%

95.3%

< o = 32 sem.

33 a 36 sem.

>o= 37 sem.

FUM

~

Induccion

>35

16.8%

82.9%

Inducción

SI

NO

4.3%

95.7%

<16

RR: 0.25

Analgésicos

>35

17.9%

81.7%

Analgésicos

SI

NO

<16

39.1%

60.9%RR: 2.18

Peridural

<16 >35 <16 >35

65.9%

2.5%

14.5%

0.2%

77.5%

0.3%

NO

Sin datos

7.5%

0.1%

PeriduralSanatorio de la mujer Maternidad Martin

SI 85.3% 31.6%22.3%92.4%

RR: 0.81 RR: 0.70

Episiotomía

>35

29.8%

70.2%

Episiotomía

SI

NO

<16

59.4%

40.6%RR: 7.6

Desgarros

>35

21.6%

78.4%

Desgarros

SI

NO

<16

19.9%

81.0%RR: 0.92

Causa de la Cesárea Actual

<16 >35 <16 >3538.8% 2.4% 13.1%31.3% 22.0% 5.6%

50% (D.F.P.) 10.4% 29.3% 4.1%50% (pod.) 5.4% 22.0% 6.9%

2.1% 2.4% 1.6%3.7% 9.8% 0.9%8.3% 4.9% 65.3%

H.I.E.Sin datos

Cesarea anteriorS.F.A.

Distocias

Sanatorio de la Mujer Maternidad Martin

R.C.I.U.- P. Pr.-Pod.- RPMHemorragias 3er trimestre

Apgar al 1’

4 a 6 (+)

Apgar al 1'

0 a 3 (*)

1.9%

1.5%

>35<16

0.3%

2.3%

* RR: 0.2

+ RR: 1.2

Internación R.N.

<16 >35 <16 >35Maternidad Martin

25.6% 24.7%

73.8% 73.4%91.0% 87.3%

Sanatorio de la Mujer Neonatología

SI

NO

10.0%8.7%

<16 >35 20 a 34

353 314 2428

48 (13.6%) 41 (13.1%) 202 (8.3%)

90 (25.5%) 82 (26.1%) 482 (19.9%)

3 (0.8%) 2 (0.6%) 20 (0.8%)

1 (0.3%) 6 (0.2%)

28 (7.9%) 25 (8.0%) 136 (5.6%)

2 (0.6%) 4 (0.2%)

3 (1.0%) 9 (0.4%)

35 (9.9%) 35 (11.1%) 178 (7.3%)

18 (5.1%) 15 (4.8%) 86 (3.5%)

5 (1.4%) 5 (1.6%) 35 (1.4%)

7 (2.0%) 9 (2.9%) 41 (1.7%)

5 (1.4%) 5 (1.6%) 14 (0.6%)

22 (6.2%) 29 (9.2%) 115 (4.7%)

12 (3.4%) 13 (4.1%) 82 (3.4%)

18 (5.7%) 78 (3.2%)

SINDROME ASPIRATIVO (*)

OTROS S.D.R.

APNEAS (*)

NEONATORECIEN NACIDOS PREMATUROS

MEMBRANA HIALINA

RECIEN NACIDOS CON PATOLOGIA

HEMORRAGIAS (*)

HIPERBILIRRUBINEMIAS

INFECCIÓN

NEUROLOGICA

NO PECHO EXCLUSIVO AL ALTA

DEFECTOS CONGENITOS

OTRAS HEMATOLOGICAS

METABOLICO - NUTRICIONAL (*)

OTRAS PATOLOGIAS

Mortalidad perinatal

<16 >35 20 a 34

3 por mil 21.8 por mil 14.3 por milRR:0.13 RR: 0.65

RR:0.13 RR: 0.65

Muchas Gracias

CESAREA Y CESAREA ANTERIOR

Silvana Szekieta. Julio 2013

La operación cesárea tiene por objetivo la extracción del feto a través de la incisión de

las paredes del abdomen y del útero.

Es una de las intervenciones obstétricas más antiguas.

FRECUENCIA

� El incremento en el número de cesáreas se ha convertido en una gran preocupación mundial.

� La OMS estima que las cesáreas no deben superar el 15% de los partos.

En los países desarrollados, la cesárea constituye el 21,3% de los nacimientos en el RU (RCOG

2001), el 23% en Irlanda del Norte (RCOG 2001), el 23,3% en Australia (AIHW 2003), el

26% en los EE.UU. (Hamilton 2003), y más del 50% en algunos hospitales privados en Chile, Argentina, Brasil y Paraguay (Belizan 1999)

Las principales causas del aumento de la tasa de cesárea son:

� Sistema de atención de medicina privada demasiado personalizado

� El temor a un juicio por mala praxis� El exceso en el uso de los adelantos

tecnológicos en salud perinatal� La falta de una segunda opinión

profesional para compartir la indicación de cesárea

INDICACIONESAbsolutas : no se debe o no se puede realizar el parto por vía vaginal

MATERNAS 2 o más cesáreas ant

Rotura uterina

Carcinoma cuello uterino

Plástica de fístula urogenital

FETALES Situación transversa

Prueba de fórceps fracasada

OVULARES Procidencia cordón DNP

Placenta previa oclusiva total

Relativas: se elige la cesárea como la mejor alternativa

Desproporción pelvicofetal relativa

Presentación fetal desfavorable

Cesárea anterior

Fiebre intraparto

Gestaciones conseguidas mediante técnicas de fertilización asistida

Riesgo fetal aumentado

Distocia iatrogénica

� Las razones principales de la primer cesárea son ahora la sospecha de compromiso fetal, trastornos de interrupción del progreso de trabajo de parto y mala presentación fetal

� También contribuyen como factores importantes, la inducción electiva de labor con un cérvix desfavorable, particularmente en mujeres primigrávidas, y los criterios no específicos de “falta de progreso”

COMPLICACIONES

� Inmediatas Herida de la vejiga

Hemorragia

� Mediatas: • Peritonitis

• Oclusión intestinal, hoy rara, casi siempre secundaria a reacción peritoneal

• Adherencias uteroparietales

• Diastasis de los rectos y las eventraciones por mala cicatrización de la pared a causa de abscesos o hematomas

Comparada con el parto vaginal, la cesárea está asociada a mayor pérdida de sangre, recuperación

más larga, trastornos neonatales respiratorios más frecuentes, lesiones vesicales y ureterales de

la madre, infecciones postparto, eventos tromboembólicos, y mayor número de

rehospitalizaciones. También es bien reconocido en el presente que la incidencia de placenta

previa y ácreta aumenta dramáticamente con cada parto subsecuente por cesárea.

CESAREA ANTERIOR

¿ Se debe intentar un parto vaginal?

Actualmente se considera que si no se repiten los motivos de la primera intervención o no existe otra indicación, debería permitirse el parto normal bajo observación cuidadosa.

� El parto vaginal tiene como consecuencia menos complicaciones que la cesárea, es menos costoso, tiene una recuperación más rápida, y para muchas mujeres es más satisfactorio que la cesárea.

� Numerosos estudios han mostrado que 60–80% de las mujeres que intentan un trabajo de parto post-cesárea, tendrán como resultado partos vaginales exitosos

Quiénes son candidatas para un PVLCA …

� Los riesgos y beneficios deben ser evaluados individualmente para cada paciente.

� Probablemente las decisiones tomadas en la cesárea previa, afectará los planes de futuros embarazos.

� Los siguientes factores deben ser evaluados minuciosamente, antes de llegar a una decisión conjunta con la paciente

CESAREA ITERATIVALos riesgos de rotura uterina informadas son entre 0,9 y 3,7% en más de 1 cesárea previa

MACROSOMIAMujeres con fetos mayor de 4000gr presentan menor probabilidad de éxito para un PV

Mujeres con historia de distocia en embarazos previos, presentan también menor éxito en embarazo actual

Algunas evidencias sugieren, que la rotura uterina es mayor en mujeres que se someten a TPLCA, sin TP previo y peso mayor de 4000grs

MAYOR 40 SEMANAS DE EG

Disminuye la tasa de PV en mujeres luego de las 40 semanas. También se ha demostrado mayor número de rotura uterina

La EG mayor de 40 semanas no contraindica el TPLCA

INCISION VERTICAL BAJA PREVIA

Limitado número de estudios

Similar éxito que incisión transversal baja

INCISION UTERINA PREVIA DESCONOCIDA

NO contraindica, salvo que haya alta sospecha clínica de incisión no transversal

EMBARAZO GEMELAR

Los resultados demuestran igual éxito que en embarazos únicos, que intentan un TPLCA

INDUCCION TRABAJO DE PARTO� Un estudio en 20095 mujeres con CA, encuentran una

tasa de rotura uterina de 0,52% en TP espontáneo; 0,77% en partos inducidos sin PgE, y 2,24% inducidos con PgE

� Estudio multicéntrico de 33699 mujeres que se someten a TPLCA, asoció la rotura uterina con:

- comienzo espontáneo …………. 0,4%

- inducción con oxitocina ……….. 0,9 %

- inducción con PgE ………………. 1,4 %

� |

� Se observó un efecto dosis-respuesta, en el aumento del riesgo de rotura uterina con dosis máxima de oxitocina

� MISOPROSTOL, no debe utilizarse para la maduración o inducción del TP en pacientes con CA o cirugía uterina previa

MONITOREO FETAL

La mayor parte de las autoridades recomiendan monitoreo fetal electrónico continuo.

“El signo más común frente a la ROTURA UTERINA, es la alteración de la frecuencia cardíaca fetal, asociada hasta en un 70%”

EMBARAZO LUEGO DE ROTURA UTERINA

� Si el sitio de rotura, es el segmento inferior, la tasa de repetición es del 6%

� Si la cicatriz es en el cuerpo uterino, la tasa es del 32%

� Se recomienda, luego de una rotura uterina, CESÁREA ELECTIVA

PARTO PRETÉRMINO O MUERTE FETAL EN CA

El riesgo fetal es considerablemente igual que en un parto de término y con feto vivo

CESAREA A DEMANDA

� Parto abdominal en un embarazo único, de término, a solicitud materna, en ausencia de cualquier indicación médica u obstétrica

� Al someter a la gestante a un procedimiento quirúrgico y, a su vez, decidir la edad del feto para nacer, se están introduciendo variables al proceso natural del nacimiento, lo que puede llevar a afectaciones de la salud

� El pedido materno (cesárea a demanda) no constituye por sí misma una indicación para cesárea y las razones específicas para esta elección deben ser exploradas, discutidas y registradas

� Cuando una mujer solicita una cesárea en ausencia de una causa identificable, los beneficios y riesgos del procedimiento deberían ser discutidos.

BIBLIOGRAFIA

� Schwarcz- Sala- Duverges. Obstetricia 6° edición.� Obstetricia de Williams, 22° edición.� Programa de actualización de ginecología y

obstetricia. 16° ciclo. Módulo 1� Scott. Parto Vaginal Después de Cesárea: Un

Planteamiento de Sentido Común © 2011 The American College of Obstetricians and Gynecologists (Obstet Gynecol 2011;118:342–50) www.greenjournal.org

� Dodd JM, Crowther CA. Repetición de cesárea electiva versus inducción del trabajo de parto para mujeres con un parto por cesárea anterior (Revisión Cochrane traducida)

CESÀREASA

DEMANDA

Mendoza 2012

LA REGLA DE LA NORMALIDAD(Dr RICARDO LUIS LORENZETTI)

EL MEDICO DEBE PROBAR LA NECESIDAD DE UNA CESAREA,

YA QUE LO HABITUAL ES QUE SE PRODUZCA EL PARTO

NORMAL.

LO ANORMAL, LO EXCEPCIONAL (EN ESTE CASO LA CESAREA)

DEBE SER DEMOSTRADO, DE AHÍ QUE EL OBSTETRA DEBA

PROBAR SU NECESIDAD EN AUSENCIA DE CONSENTIMIENTO

EXPRESO

SOLICITUD DE LA PACIENTE QUE SE LE PRACTIQUE UNA CESAREA

SI EL MEDICO TRATANTE DETERMINA Y ACUERDA CON

LA PACIENTE LLEVARLA A CABO, PREVIA INFORMACION

DE LOS RIESGOS QUE TRAE APAREJADO EL ACTO

MEDICO PARA LA MADRE Y PARA EL NIÑO POR NACER,

DEBE DEJAR CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLINICA Y

HACERSELA FIRMAR TANTO A LA PACIENTE COMO AL

MARIDO O PAREJA DE LA MISMA

CONFLICTO ENTRE LA VOLUNTAD DE LA MADRE Y LOS DERECHOS DEL NIÑO POR NACER

SI HAY RIESGOS PARA EL NIÑO, SE LE EXPLICAN LOS MIS MOS A LA MADRE, SE DEJA CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLINICA Y SE PONE EN CONOCIMIENTO TAMBIEN AL FUTURO PADRE.

AMBOS DEBEN FIRMAR Y ASUMIR SU RESPONSABILIDAD SI CONTINUAN CON SU POSTURA. SI NO HAY ACUERDO ENTRE A MBOS DEBERAN RESOLVERLO DENTRO DE LA PAREJA E INFORMAR A L MEDICO DE LO QUE ACORDARON DEJANDO CONSTANCIA EN LA HISTORIA CLINICA Y FIRMANDO.

EN CASOS EXTREMOS SI NO HAY PAREJA Y LOS RIESGOS SO N MAYORES PARA EL NIÑO POR NACER SE DEBERA RECURRIR A LA JUSTICIA A TRAVES DEL REPRESENTANTE LEGAL DE LA INS TITUCION (EN ESTE CASO ES EL MEDICO O LA INSTITUCION LA QUE SOLICITA LA PROTECCION A TRAVES DE UN AMPARO)

PACIENTE RECIBIDA EN LA GUARDIA

ACORDADA LA CESAREA, SI LA EMBARAZADA ES ATENDIDA DE URGENCIA EN LA GUARDIA Y EL PROFESIONAL QUE LA ASISTE EN ESE MOMENTO DECIDE NO REALIZARLA A PESAR DE LO CONVENIDO ENTRE MEDICO TRATANTE Y PACIENTE, DEBE DEJAR CONSTANCIA DE LOS MOTIVOS POR LOS QUE NO SE REALIZA, RIESGOS SI LOS HUBIERE Y RAZON POR LA QUE ACONSEJA OTRO PROCEDIMIENTO, Y HACERLE FIRMAR A LA PACIENTE Y SU PAREJA.

ESTO LIBERA DE RESPONSABILIDAD AL MEDICO TRATANTE Y LA MISMA ES ASUMIDA POR QUIEN REALIZA EL ACTO MEDICO

CESAREAS A DEMANDA

EN 16 AÑOS, CON PEQUEÑAS DIFERENCIAS, EL INCREMENTO DE LA

TASA DE CESAREAS FUE SOSTENIDO EN EL S. de la MUJER Y EN LA M. MARTIN

EN EL SERVICIO PRIVADO, ESTE AUMENTO FUE MAS DE 2 VECES(109%)

EN EL PUBLICO 1.7 VECES(84%)

AÑO S. de la MUJER Mat. MARTIN

1996 20.6 14.4%2002 24.8 % 17.3 %2003 31.6 % 18.5 %2004 31.8 % 20.2 %2005 33.6 % 22.6 %2006 37.0 % 23.6 %2007 37.7 % 23.0 %2008 40.6 % 22.0 %2009 38.7 % 23.6 %2010 42.5 % 25.2 %2011 43.0 % 25.3 %

QUE CAMBIÓ ?

� Los Médicos ?

� Las pacientes ?

� La Patología ?

� La Neonatología ?

� La Sociedad ?

Los Médicos ?

� Hay conciencia de las cesáreas innecesarias?

� Judicialización ?

� Exagerado involucramiento emocional por meses de relación ?

� Un sistema de atención que cansa y esclaviza ?

� Presión familiar propia y ajena ?

Las pacientes ?

� son “Modernas” ?

� tienen los hijos a edades mas avanzadas ?

� la FIV les asegura la fecundación ?

� no le temen a la cesárea ?

� no tienen conciencia de los riesgos ?

� embarazos múltiples ( gemelares y trillizos) ?

La patología ?

� Mas hipertensión?

� Síndrome Antifosfolipídico?

� Derivaciones de patología?

La Neonatología ?

� ha mejorado sus resultados.

� inspira mas confianza.

� ha cambiado la conducta del obstetra.

La sociedad ?

� No hay sanción social para la cesárea.

� Cesáreas a demanda.

20.64 21.56

23.87

21.35

27.10 27.0624.86

31.68 31.87

34.30

37.97 37.62

41.03

38.11

4344.6

43

4950

49

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sanatorio de La Mujer

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sanatorio de La Mujer

A

B

C

D

E

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sanatorio de La Mujer

F

G

H

I

J

0.00

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Sanatorio de La Mujer

K

L

M

N

O

P

2010 23162

NACIMIENTOS EN ROSARIO

19992000

169431723818754156441677116570

1995199619971998

CONSECUENCIAS PARA CADA MÉDICO

� 55 PARTOS ANUALES (menos de 5 mensuales)� 20 PARTOS ANUALES ( 1-2 mensuales ) (según si son todos o solo los privados)� 30 PARTOS ANUALES CALCULANDO QUE

SOLO TRABAJEN + o – 200 OBSTETRAS

� En Consecuencia: EL OBSTETRA DEBE SABER QUE CONTARÁ PARA VIVIR LO QUE COBRE POR REALIZAR 2 o 3 PARTOS MENSUALES

Años Tasa de cesáreas

1996 20,64

1997 21,56

1998 23,87

1999 21,35

2000 27,10

2001 27,06

2002 24,86

2003 31,68

2004 31,87

2005 34,30

2006 37,97

2007 37,62

2008 41,03

2009 38,11

2010 41,11

2011 43,20

En 16 años, con pequeñas diferencias el incremento de la tasa de cesáreas fue sostenido y su aumento fue más de 2 veces (109%).

ESTADÍSTICAS BASICAS MATERNIDAD MARTIN ( n 33.494)

FORMAS DE TERMINACIÓN

ESPONTÁNEOS: 79.27 %FORCEPS: 3.93 %CESÁREAS: 16.55 %OTRAS: 0.25 %

Diario La Capital 10/11/2015

INERVACION UTERINA=TESTICULAR

(1`contracción c/ 3`= 1 patada c/ 3`)

Dolor de Parto

“ La forma de la panza puede indicar el sexo del bebé…. “

“ Si la mamá tiene mucha acidez estomacal es porque el bebé tiene mucho pelo……….”