Analgesia y anestesia obstétrica

MIP Abraham Oziel Arizpe Piedra

Dra. Sara JacoboDr. Hugo Rodríguez

La experiencia del dolor durante el trabajo de parto es un producto altamente individual de estímulos variables que se percibe e interpreta de modo individual.

Circunstancias: emocionales, motivacionales, cognoscitivas, sociales y culturales.

Individualizar a las pacientes para selección de método para aliviar el dolor.

“El temor a los desconocidodesconocido potencia el dolor”

Read (1944): tensión emocional ↔ intensidad del dolor. Informar a la embarazada.

LamazeLamaze (1970) Método psicoprofiláctico (“parto natural”).

▪ Técnicas de apoyo psicológico y relajación: Estimula las vías inhibitorias descendentes.

▪ Baños de tina, estimulación nerviosa transcutánea y acupuntura.▪ Especialmente útil en las primera etapas del parto.▪ ↓ uso de analgésicos, sedantes y amnésicos.

Cónyuge o familiar.

Obstetra que infunde confianzaObstetra que infunde confianza.

Umbral al dolor

Varia en cada paciente. Se cree que los niveles séricos elevados de

progesterona aumentan la cantidad de endorfinas endógenas. Lo cual aumenta el umbral al dolor.

▪ Las concentraciones más altas de endorfinas se encuentran al final de la fase expulsiva.

FASE INICIAL DEL PRIMER PERIODO

Vías aferentes aferentes viscerales viscerales del dolor entran a la médula espinal en T10-L1 (T11-T12)

Dilatación cervical. Distensión baja del

útero. Contracción uterina. *Las vías MOTORAS uterinas

salen a nivel de T7 y T8.*Las vías sensoriales viscerales del útero, cuello y la porción superior de la vagina GANGLIO DE FRANKENHÄUSER (por fuera del cuello uterino) Plexo pélvico Plexos iliacos internos medio y superior cadena simpática lumbar y torácica inferior Médula: niveles vertebrales T12-L1.

FASE TARDÍA DE 1ER PERIODO Y 2º PERIODO

Vías aferentes aferentes viscerales y somáticasviscerales y somáticas del dolor (N. pudendo) entran a la médula espinal de S1-S5 (S2-S4).

Contracción uterina Distensión y

estrechamiento de las estructuras pélvicas (peritoneo pélvico, fascia, ligamentos y músculos).

Presión de los nervios lumbares.

TERCER PERIODO Las causas son las mismas que en el

segundo periodo.

Es usualmente bien tolerado con el alumbramiento espontáneo

La analgesia puede ser necesaria para la extracción manual de la placenta.

Sedación sistémica

AgenteDosis usual

Frecuencia

InicioVida media neonatal

Meperidina*

25 a 50 mg (IV)

50 a 100 mg (IM)

1 a 2 h2 a 4 h

5 min30 a 45

min

13 a 22.4 h63 h xa metabolitos

activos

Fentanilo50 a 100 μg

(IV) 1 h 1 min 5.3 h

Nalbufina10 mg (IV o

IM)3 h

2 a 3 min (IV)

15 min (IM)4.1 h

Butorfanol

1a 2 mg (IV o IM)

4 h

1 a 2 min (IV)

10 a 30 min (IM)

Se desconoceSimilar a la de la

nalbufina en adultos

Morfina2 a 5 mg

(IV)10 mg IM)

4 h5 min

30 a 40 min

7.1 h

American College of Obstetricians and Gynecologists (2002b)

*DEMEROL: El más utilizado.

Meperidina (Demerol®) El más utilizado. Es más efectivo en las etapas iniciales del

trabajo de parto. Nivel fetal pico de 2 a 4 h posterior a la

aplicación IM. Puede suprimir la respiración en RN (Tx

Naloxona). : hipotensión ortostática, náusea y vómito. Su uso también se ve reflejado en calificaciones

neuroconductuales anormales. (APGAR) = Efectos adversos.

“Narcóticos pueden causar depresión respiratoria en el RN”

Antagonistas de los narcóticos: NALOXONANALOXONA: 5% de los pacientes

▪ Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC

▪ No se han reportado efectos adversos.

▪⌚ Su vida media es menor que la mayoría de los narcóticos.

Anestesia Local

Anestesia Local

Se puede realizar de dos formas: Anestesia profunda

▪ Se anestesian las ramas de los nervios abdominogenital menor y genitocrural, que proporcionan ramas sensitivas a una parte de la vulva

Anestesia superficial▪ Mediante pulverización, con anestésico local.

Anestesia profunda

Técnica Con aguja intramuscular, se

punciona en el lado donde se tiene intención de practicar el corte o la sutura, junto a la horquilla vulvar y siguiendo la dirección de los labios mayores.

Tras aspirar previamente, se van inyectando de 5 a 10 ml de solución de su anestésico de preferencia.

Mientras se va retirando la aguja hacia el exterior. Desde ese mismo punto de punción, ya infiltrado, se dirige ahora la aguja en dirección horizontal y pararrectal, para anestesiar el elevador del ano, inyectando otros 5-10 mm de anestésico.

Anestesia superficial

Se consigue una disminución de los dolores producidos por el paso de la presentación fetal, al final del parto.

Si se emplea lidocaína en forma de nebulizador habrán de aplicarse, de 3 a 5 minutos antes del expulsivo, unas 10-20 pulverizaciones como máximo sobre la mucosa vaginal, y otras tantas sobre el exterior del perineo y vulva.

La dosis total será de 400 mg de lidocaína.

Anestesia superficial

Esta técnica no resulta apropiada para realizar episiotomía o suturas; sin embargo, pueden suturarse pequeños desgarros perineales después de una nebulización sobre la herida.

En este caso es útil también el uso del frío como analgésico, (cloruro de etilo en vaporizaciones).

Dosis máximas

Lidocaína▪ 7 mg/kg de peso (Standard 300mg)

Bupivacaína▪ 2-3 mg/kg de peso (Standard 175mg)

Clorprocaína▪ 20 mg/kg de peso (Standard 1000mg)

Toxicidad en el SNC

Toxicidad cardiovascular Aparecen después de las manifestaciones de

toxicidad en SNC.

Hipotensión: Decúbito lateral: evita compresión aortocava. Cristaloides (1000 cc) + Efedrina.

Anestesia Regional

BLOQUEO PUDENDO (técnica)

Aguja de 15 cm y calibre 22, sobresale 1.0 a 1.5 cm más allá de su punta a través del introductor.

Extremo del introductor en mucosa vaginal por debajo de la espina ciática.

Se empuja aguja y se infiltra 1 ml de lidocaína al 1%.

Se avanza hasta que toca el ligamento sacrociático menor y se infiltra con 3 ml.

Se avanza y perfora el tejido y se infiltran 3 ml.

Se retira la aguja.

BLOQUEO PUDENDO (técnica)

Se inserta aguja a través de la mucosa y se infiltran 10 ml.

Se repite en el lado contralateral.

De 3 a 4 min posteriores:

Se logra el bloqueo de la porción inferior de la vagina y posterior de la vulva.

BLOQUEO PUDENDO Ventajas

Bien aplicada la absorción sistémica es muy pequeña.

Existen pocas posibilidades de que el fármaco afecte al feto.

Fácil aplicación???

▪ Desventaja: se necesitan conocimientos de anatomía básica…

BLOQUEO PUDENDOComplicaciones

Toxicidad sistémica grave, por Inyección IV.

Hematoma, por perforación vascular. Infección grave en el sitio de inyección.

▪ Diseminación a:▪ Musculatura glútea▪ Espacio detrás del músculo psoas mayor.

Anestesia Regional

BLOQUEO PARACERVICAL

Alivia el dolor en el 1er periodo del trabajo de parto.

NO bloquea los N. pudendos internos.

Lidocaína o cloroprocaína, 5 a 10 ml de una solución al 1% a ambos lados del cuello a las 3:00 y 9:00 del cuadrante del reloj.

Se pueden repetir dosis.

*Bupivacaína epinefrina están contraindicadas.

Complicaciones:

Bradicardia fetal: 15% 10 min posteriores. Dura aprox. 30 min.

CAUSA? Por transporte

transplacentario < riego placentario por

vasoconstricción de las arterias uterinas por fármaco e hipertonía miometrial.

BLOQUEO PARACERVICAL

Técnica: Se introduce la guía

de aguja entre los dedos índice y medio de la mano derecha en dirección al fondo de saco lateral del cuello para el lado derecho de la pelvis y viceversa para el izquierdo.

BLOQUEO PARACERVICAL Técnica:

Después de colocar el agua en la región paracervical y descartar su localización intravascular por aspiración suave se inyecta el anestésico local.

Después de la inyección del fármaco, la parturienta asume la posicion de decúbito lateral izquierdo y se vigilan signos vitales por 30 minutos: Frecuencia Cardiaca. Presión Arterial. Frecuencia Cardiaca Fetal.

Sitios de inyección:

2 Inyecciones de 10 2 Inyecciones de 10 ml a las 3 y 9 del ml a las 3 y 9 del cuadrante del cuello.cuadrante del cuello.

Otros Otros recomendaban 2 recomendaban 2 inyecciones de 10 ml inyecciones de 10 ml a las 4 y 8 del a las 4 y 8 del cuadrante del cuello.cuadrante del cuello.

BLOQUEO PARACERVICAL

El óptimo momento para realizar el bloqueo paracervical es la fase de aceleración del trabajo de parto.

En 8 cm de dilatación aumenta el riesgo de anestésico local en la cabeza fetal.

No es tan eficaz en etapas avanzadas del trabajo de parto ya que no alivia el dolor del segundo periodo.

Se usa una aguja de calibre 22 de 12 a 14 cm de longitud con guía.

Las guías mas conocidas son la de aguja de Kobak y la trompeta de Iova.

12 cm

2 – 4 mm de aguja.

Tope para evitar dañar estructuras adyacentes o graduar la profundidad.

En Jeringa.

-8 ml de Lidocaína preferentemente

-2 ml de Diluyente.

* No poner epinefrina.

Bloqueo Raquídeo Subaracnoideo

Parto Vaginal: El nivel de anestesia se

extiende hasta el dermatomo T10 (ombligo)

Antes 1 L sol. cristaloide▪ Evita hipotensión.

Cesárea: Extensión de anestesia

hasta dermatomo T4.

Bupivacaína 10 a 12 mg o lidocaína 50 a 75 mg

+Fentanilo 20 a 25 μg (↑

velocidad de inicio del bloqueo)

+ Morfina 0.2 mg (control dolor

en parto y PO)

Prehidratar con Prehidratar con 500-1000 cc IV de 500-1000 cc IV de

CristaloidesCristaloides

Complicación

Raquídea

(n=N/A)

Epidural

(n=N/A)

Combinada

(n=N/A)

Raquídea

(n=27319)

Epidural

(n=18697)

Combinada

(n=N/A)

Hipotensión* 25-67 28-31 - - - -

Cefalea postpunción de duramadre

1.5-3 2 1-2.8 0.4 0.3 0.4

Prurito 41-85 1.3-26 41-85 - - -

Bloqueo regional fallido (necesidad de GETA**)

- - - 1.7 4.0 1.5

Bloqueo raquídeo alto - - - 0.05 0.08 0.07

Meningitis química o absceso o hematoma epidural

- - - 0 0 0

*recibieron hidratación IV previa analgesia**GETA = Anestesia general endotraqueal

Hipotensión Vasodilatación:

▪ Bloqueo simpático▪ Compresión VCI y

venas adyacentes por útero.

Rx:▪ Desplazamiento del

útero▪ Hidratación IV▪ Efedrina o fenilefrina

IV en bolo.

Cefalea raquídea (postpunción de duramadre). Hipotensión

intracraneal por pérdida de LCR.

Prevención: agujas de Sprotte y Whitacre.

RxRx:▪ Hidratación▪ Cafeína (vasconstrictor

cerebral)▪ Parche hemático

epidural

Convulsiones. Hipotensión

intracraneal por fuga de LCR.

Disfunción vesical.

Meningitis.

Contraindicaciones absolutas de la analgesia regional

Hipotensión materna refractariaCoagulopatía maternaTratamiento con heparina de bajo peso molecular en las últimas 12 hBacteriemia no tratadaInfección cutánea sobre el sitio de inserción de la agujaAumento de la presión intracraneal por una lesión ocupativa.

Anestesia Regional

Ligamento SupraespinosoLigamento Intraespinoso

Ligamento Amarillo

Espacio Epidural Posterior.

Ligamento Vertebral Común Posterior

Núcleo Pulposo

Ligamento Anular

Ligamento Vertebral Común Anterior.

La aguja de Tuohy está diseñada para dismniuir al mínimo la punción de la durmadre en tanto que lleva al máximo las medidas de presión y la capacidad de dirigir el catéter.

Las otras agujas disponibles en el comercio estan hecas de acero inoxidable con los siguientes elementos en porcentajes decrecientes: Hierro. Cromo. Niquel Magnesio. Molibdeno/Sílice.

1 1 cm.cm.

1 1 cm.cm.

1 1 cm.cm.

4 cm4 cm

• Disponibles en longitud de 8 a 15 cm.

• Calibres 16-18.

• Existen con alas o con zonas opacas y pulidas de 1 cm

Contiene tejido areolar, grasa, linfáticos y plexo venoso interno.

↓ BEDA por ingurgitación venosa.

Trabajo de parto y parto vaginal: Dermatomos T10 a S5 Cesárea: T4 a S1

Complicaciones: Bloqueo raquídeo

total Analgesia ineficaz Hipotensión Convulsiones Hipertermia

▪ Infección▪ Alteración

hipotalámica

Dolor dorsal

1. Botón cutáneo sobre el espacio intervertebral elegido y se infiltran las capas subcutáneas con aproximadamente 2 ml de anestésico.

EPIDURAL SIN BLOQUEO MOTOR:

0.125% Bupivacaína ++ dosis baja de Fentanilo.

Efecto sobre el trabajo de parto: Prolonga el trabajo de

parto:▪ 1 h más en la fase

activa▪ ↑ segunda fase

↑ necesidad de uso de oxitocina.

NO efectos neonatales adversos.

NO efecto en FCF. ↑ frecuencia de cesáreas?

Contraindicaciones:

Hemorragia materna presente o prevista.

Infección en el sitio de punción o cerca.

Sospecha de enfermedad neurológica.

Piel y Tej Subcutáneo.

Ligamento IntraespinosoLigamento Supraespinoso

Ligamento Amarillo.

Espacio Epidural Posterior.

En la actualidad casi todos los catéteres epidurales son de calibre 18-20 compuestos por: Nailon. Poliuretano. Teflon.

En presencia de estiletes de alambre removibles, se aumenta el riesgo de parestesias y de punción venosa y de la duramadre.

TÉCNICA RAQUÍDEA-EPIDURAL COMBINADA

INFILTRACIÓN LOCAL PARA LA CESÁREA

Los anestésicos locales administrados por vía epidural producen analgesia al inhibir la conducción nerviosa en las fibras aferentes, que transmiten estímulos dolorosos a la medula espinal.

Los canales de Na son estimulados a abrirse cuando se rebasa el potencial umbral de la célula. El potencial de acción se propaga entonces a lo largo del nervio. Los anestésicos locales evitan que se rebase el potencial umbral e impiden la propagación del potencial de acción.

+++

+

+++

+

+++

+

+++

+

- 94 mV+ 61 mV

Bernstein P. Obstetrics. MCCQE 2000 Review Notes and Lecture Series. pp. 42-3.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Obstetricia de Williams. Ed. McGraw-Hill. 22ª ed. 2006. pp. 473-494.