CLINICA 3

COMPENDIO CLINCA IV

HEPATITIS VIRAL AGUDA

SndromeIctrico

ConceptoEs una infeccin sistmica de origen vrico, que afecta al hgado de forma predominante

y que produce grados diferentes de necrosis o inflamacin de los hepatocitos.

Cuadro Clnico

1. Fase prodrmica:

Fatiga.

Anorexia.

Fiebre variable.

Nuseas, vmitos y a veces diarreas.

Dolor abdominal (epigastrio y/o hipocondrio derecho).

Mialgias y artralgias.

Aversin al cigarro.

Rash cutneo.

2. Fase preictrica. Adems de los sntomas anteriores se puede encontrar:

Hepatomegalia moderada.

Esplenomegalia.

Adenopatas (infrecuente).

Sntomas respiratorios superiores.

3. Fase ictrica: los sntomas anteriores mejoran, pero aparecen otros:

a) Coluria.

b) Hipocolia o acolia.

c) Ictericia.

d) Hepatoesplenomegalia sensible.e) Prurito (sobre todo la forma colestsica).Formas clnicas ms frecuentes.1 Anictrica.

2. Ictrica.

3. Colestsica.

4. Recidivante o bifsica (ms comn en hepatitis A).5. Prolongada.

6. FulminanteManifestaciones extrahepticas

Sndrome parecido a la enfermedad del suero

(rash cutneo, angioedema y artritis), pericarditis, anemia aplstica, sndrome de Guillain-Barret, glomerulonefritis membranosa

Piel: Acrodermatosis papular de Gianotti Crosti (ms frecuente en nios) y erupciones urticariformes por depsitos de inmunocomplejos en los pequeos vasos de la dermis.

Sistema osteomioarticular: artralgias de las pequeas articulaciones de las manos

y las muecas, as como dolores musculares que recuerdan una miositis, pero con normalidad de las enzimas musculares.

Lesiones vasculticas: vasculitis necrotizantes con las caractersticas de poliarteritis nudosa con afeccin renal, y anemia, leucocitosis y sntomas organoespecficos (dolores abdominales, artritis, hematuria, hipertensin arterial,sndromes neurolgicos).

Diagnstico diferencial

Es difcil precisar el agente etiolgico atraves del cuadro clnico pero es importante diferenciar el mismo de acuerdo a La via de transmicion del vrus.

Virus de la hepatitis A .- Se transmite por via fecal oral, asociado a pobre higiene y hacinamiento , ya sea por contacto de persona a persona o por contaminacion de agua y alimentos com material fecal.

Virus de la hepatitis B.- Se puede transmitir atraves de sangre contaminada o por contacto sexual. Tambien se puede transmitir por via transplacentaria o la lactancia materna. Virus de la hepatitis C.- Se transmite por via parenteral atravs del contacto con sangre o jeringuillas contaminadas. La transmisin sexual es excepcional. Virus de la hepatitis D.- La via de transmision es vertical de madre a hijo y por contagio sexual. Virus de la hepatitis E.- La via de transmisin es fecal-oral.

Se puede diferenciar la hepatitis aguda en su fase prodrmica con:

Influenza.- En la gripe tambin se presenta sntomas generales, y a medida que estos van desapareciendo los sntomas respiratorios como tos productiva, estornudos, obstruccin nasal, dolor torcico difuso y ligera disnea se hacen ms evidentes.

Mononucleosis infecciosa

Colesistitis aguda

Pielonefritis.

En la fase de estado con: Leptospirosis.- El comienzo de los sntomas es brusco con un sndrome febril de 4 -7 dias de duracion, con fiefre presedida de escalofros que asciende rpidamente hasta alcanzar los 39 40 C, con sensacin de quebrantamiento general,, el diagnostico positivo incluye aspectos clnicos, epidemiolgicos el cultivo de leptospiras y las pruebas serolgicas y tener en cuenta que el 90 por ciento de las leptospirosis es anicterica.

Hepatopata alcohlica .- Ictericia ligera, hepatomegalia dolorosa, disfuncin heptica severa deterioro de la personalidad, del estado mental, dficit de vitaminas con polineuropatas y desnutricin.

hepatitis por virus no hepatotropos especficos.

hepatitis toxica.

Hepatitis crnica viral

Adems en la fase ictrica se debe diferenciar con las diferentes causas que provocan ictericia en particular con las de causa hepatocelular y obstructiva.

Debern ser inspeccionadas siempre con todo cuidado: esclertica; cara inferior de la lengua; bveda palatina, en especial el velo del paladar; piel de la frente, del pecho, del abdomen y de la cara interna de los miembros superiores e inferiores.

La ictercia es un signo que puede estar presente en la hepatitis y la tendremos que diferenciar de las coloraciones amarillentas que no obedecen a un aumento de la bilirrubina, y que constituyen las llamadas pseudoictericias. Entre ellas tenemos las que siguen a la ingestin de cido pcrico, de alimentos ricos en caroteno, o de atebrina.

En estos casos:

a) No hay pigmentacin de las mucosas ni de las esclerticas.

b) No existen pigmentos ni sales biliares en la orina.

c) La cantidad de bilirrubina en la sangre es normal.

Adems se debe hacer el diagnstico diferencial con:

El color amarillo de paja de los sujetos afectados de cncer. El tinte amarillo verdoso de las enfermas clorticas.

El color amarillo de cera de la anemia perniciosa.

El ctero melnico, de tono oscuro, casi negruzco en ocasiones, se presenta en las ictericias obstructivas de larga duracin y gran intensidad, como el cncer de la cabeza del pncreas.

Exmenes Complementarios

Trasaminasas: Elevacin de las transaminasas, de 10 a 40 veces su valor normal; la aspartato aminotransferasa o TGP constituye la enzima tpica del patrn de necrosis.

Relacin TGO/TGP (ndice de DReetis): la hepatitis viral aguda severa. Una relacin entre 0,31y 0,63 indica evolucin benigna, mientras que de 1,20 y 2,26 seala el desarrollo de necrosis heptica fulminante y muerte del paciente.

Lipidograma: Los lpidos plasmticos totales,triglicridos, fosfolpidos y lipoprotenas estn elevados. Los niveles sricos de colesterol total aumentan ligeramente, El colesterol total en el suero est disminuido.

Orina: Pigmentos biliares: aumento del urobilingeno urinario, as bilirrubinuria, .En el estudio del sedimentoaparecen a veces albuminuria y cilindruria discretas.

Fosfatasa alcalina: Suele ser normal y estar ligeramente elevada en los pacientes con hepatitis viral aguda tpica; Es menos especfica que la gammaglutamiltranspeptidasa, pues se altera en el embarazo normal y en pacientes con enfermedades seas.

Bilirrubina srica: Est aumentada en los casos de hepatitis ictrica (ambas fracciones), aunque la directa o conjugada por lo comn predomina..

Protenas totales y fraccionadas: Los niveles sricos de albmina son normales en la hepatitis aguda tpica, descienden si la necrosis de los hepatocitos es de tal magnitud,

Coagulograma: Los factores I, II, V, VII, IX, y X son indicadores de la capacidad de la sntesis heptica. Un dficit de los factores II, IX y X prolonga el tiempo de protrombina, lo que establece la existencia de fallo en la funcin de sntesis.

Hemograma: las cifras de hemoglobina y hemates son normales,.

Eritrosedimentacin:normal en la fase de poliglobulia relativa

TratamientoTratamiento profilctico

Educacin sanitaria, higiene ambiental y personal, eliminacin de excretas de forma adecuada.

Procedimientos tcnicos adecuados para prevenir la trasmisin por la utilizacin de sangre o sus derivados.

Control de donantes.

Esterilizacin adecuada de instrumental como jeringas, agujas, etc.

Notificacin obligatoria.

Adecuada orientacin sexual (evitar promiscuidad y explicar la importancia

del uso del preservativo).

Inmunoprofilaxis pasiva o activa: a travs de gammaglobulina hiperinmune por va i.m. o con la aplicacin de la vacuna contra la hepatitis A y B.

TRATAMIENTO CURATIVO

Medidas generales.

1.Reposo

2.Dieta

TRATAMIENTO MEDICAMENTOSO:1. Antihistamnicos o colestiramina 5. Corticosteroides.2. Antiemticos 6. Uso de acetilcisteina

3. Vitamina K 4. Antivirales e inmunomoduladores: interfern alfa-2 amivudine

GASTRITIS AGUDA

SndromeDoloroso abdominal

ConceptoEs un grupo de enfermedades que tienen en comn provocar lesiones inflamatorios en la mucosa gstrica, por lo general la infeccin aguada por H pylori provocando un gastritis aguda superficial.

Transmisin fecal oral, oral gstrica. Aumenta con la edad.

Cuadro ClnicoDolor en el epigastrio:1. Fijo, mantenido, intensidad moderada se exacerba con la ingestin de alimentos

2. Estado nauseoso

Vmitos: 1. Primero de contenido alimentario

2. Luego acuosobiliosos, con moco.

3. Alivia las molestias.

Ardor en el epigastrio:Continuo, no cede con la alimentacin.

Anorexia: Transitorio y A veces es asintomtico


1. Gastritis de estrs aguda:Es una forma de gastritis erosiva en los pacientes gravemente enfermos que tienen un aumento de incidencia de hemorragia GI alta clnicamente importante por lesiones de la mucosa del estmago y el duodeno. Ocasionados por un estrs, quemaduras graves, traumatismos del SNC, sepsis, shock, insuficiencia respiratoria con ventilacin mecnica, insuficiencia heptica y renal y disfuncin multiorgnica.

2. Ulcera gastroduodenal

1. El dolor; suele localizarse en el epigastrio y se alivia con alimento o anticidos.

2. El dolor se describe como quemante, urente o como sensacin de hambre.

3. El curso es habitualmente crnico o recurrente.

3. Enfermedad de crohn:Las formas de presentacin ms frecuentes son diarrea crnica con dolor abdominal, fiebre, anorexia, prdida de peso y una masa o sensacin de plenitud en el cuadrante inferior derecho del abdomen.

4. Gastritis crnica de tipo A:Presencia de manifestaciones hematolgicas, neurolgicas, propias de Vit B12.

5. Gastritis crnica de tipo B: Asintomtico, o dolor en el epigastrio, fijo con ardor, suele asociarse a ulcera pptica.

6. Cncer gstrico

7. Anemia perniciosa


1. Prueba de secrecin gstrica: Aumento de acido gstrica y Hipoclorhidria

2. Gastroscopia: Observar la intensidad de lesin de la mucosa.

3. Biopsia: Para microorganismo.

Tratamiento

Generales: Prohibirse hbitos txicos.

Son tiles los lavados gstricos

Farmacolgico: Antiespasmdicos.

Tratamiento antibitico para H. pylori.

Anticidos

ULCERA PPTICA GASTRODUODENAL

Sndrome

Sndrome doloroso abdominal

Concepto Prdida circunscrita de la mucosa del estmago o del duodeno o de cualquier otra parte del sistema GI expuesta a los jugos gstricos que contienen cido y pepsina. Las lceras ppticas pueden ser agudas o crnicas. Las lesiones agudas son casi siempre mltiples y superficiales. Pueden ser totalmente asintomticas y generalmente curan sin dejar cicatrices ni otras secuelas. Las lceras crnicas son las lceras verdaderas: son profundas, nicas, persistentes y asintomticas; la capa muscular de la pared del rgano no se regenera; se forma una cicatriz, sealando su localizacin, y la mucosa puede curar completamente, aparece de 35 a 45 aos, afectados ms a los hombres.

Cuadro Clnico

Hay palidez cutneo mucosa intensa, melena ,acidez, vmitos, contractura abdominal. Se presenta en forma de crisis separadas por perodos de 15 das a 2 meses. Cada crisis puede durar minutos o varias horas, a menos que se alivie con la ingestin de alimentos o anticidos. El dolor se localiza en epigastrio, aparece en forma de ardor, como una sensacin dolorosa de hambre, o calambre, o quemante y se irradia al hipocondrio derecho o al mesogastrio en la lcera duodenal, y al hipocondrio izquierdo por debajo del reborde costal izquierdo en la lcera gstrica. A veces es fijo en epigastrio sin irradiacin. La aparicin del dolor es posprandial tardo. A la lcera duodenal se le ha atribuido el llamado ritmo a tres tiempos (dolor-comida-calma) y a la gstrica el ritmo a cuatro tiempos (comida-calma-dolor-calma).


Dentro del cuadro clnico dela ulcera es importante tener en cuenta la epigastralgia, la palides cutneo mucosa y la melenaDe acuerdo al tipo de dolor Parasitismo (giardiasis): Sangramiento digestivo alto y bajo, prurito anal, prolapso rectal, sndromes neurolgicos y psiquitricos. Tambin puede provocar insuficiencia cardiaca, ictericia, hepatoesplenomegalia. El dolor abdominal es de tipo clico y hay presencia de diarreas acuosas, las que se tornan semislidas y ftidas.

Gastritis aguda: Cuadro doloroso en epigastrio, el dolor es fijo, mantenido de intensidad moderada que se exacerba con la ingestin de alimentos y es de tipo pospandrial precoz. Adems puede encontrarse vmitos con restos de alimentos que luego se hace liquido bilioso con abundante moco, la anorexia es frecuente.

Pancreatitis crnica: Dolor insidioso en epigastrio con irradiaciones frecuentes hacia dorso, se presenta en forma de ataques agudos repetidos, otras es menos intenso, cede con los cambios de posicin, los pacientes presentan como antecedentes haber ingerido gran cantidad de bebidas alcohlicas y comidas copiosas ricas en grasas. La esteatorrea es frecuente esta se traduce con la presencia de heces voluminosas, untuosas y flotantes con olor caractersticos. Puede presentar ictericia en PC calcificante que afecta a la cabeza del pncreas.De acuerdo a la melenaLa melena en la presencia de ulceras se traduce por lo general por la presencia de heces oscuras, el cuadro clnico depender de la cantidad de sangre expulsada, y asi tenemos:Sangramientos masivos.- En estos casos pueden apreciarse mareos, vrtigos, fatiga, palidez cutaneomucosa, taquicardia e incluso shock.

Vrices esofgicas rotas.- En estos casos estn presentes los signos fsicos evidentes de una cirrosis heptica,como son hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, telangiectasias.

Discrasias sanguneas con alteraciones de los factores de la coagulacin.

En estos casos adems de la melena se pueden apreciar manifestaciones hemorrgicas como petequias, equimosis en la piel.

Lesiones ileales o colorrectales.- Los antecedentes de clicos intestinales, constipacin que alterna con diarreas y tenesmo rectal inducirn a pensar en estas patologas.

Ademas de las anteriores es importante tener presenta los tumores benignos y malignos en el tracto grastrointestinal.,


1. Hemograma: Es normalo hay anemia hipocrmica ligera.

2. Heces fecales:Sangre oculta.

3. Gastroquimograma: Evaluar la funcin motora secretora y la de evacuacin del estmago..

4. Gastroacidograma: Permite, evaluar el estado de la mucosa a travs del nmero de clulas parietales funcionantes y basados en la propiedad que ejerce la histamina sobre las clulas parietales y su secrecin.5. Radiologa:Muestra los signos directos e indirectos de la lcera gastroduodenal, nicho ulceroso, situacin de la lcera y presencia o no de inflamacin en el tejido que la rodea y movilidad de la mucosa subyacente.

6. Endoscopia oral: Visualizar el nicho ulceroso, su localizacin, precisar sus caractersticas: tamao, caracteres de los bordes, si son superficiales o profundos, si tienen signos de sangramientos.

Tratamiento

Tratamiento mdico: Reposo. Dieta. Tratamiento medicamentoso: 1. AINES anticidos:Hidrxido de aluminio (Alusil),

2. Antiulcerosos: Cimetidina.

3. Inhibidores de la bomba de protones: omeprazol

Tratamiento quirrgico

CIRROSIS HEPTICA

SndromeSndrome de insuficiencia heptica

ConceptoEnfermedad del hgado crnico, progresivo, difuso, irreversible y de causa variable.

Se ve a menudo pasada la edad media de la vida, predomina en los hombres, excepto en los grupos ms jvenes antes de los 20 aos es ms frecuente en la mujer.

Cuadro Clnico

Comienzo es asintomtico, puede durar meses a aos, clnicamente se puede manifestar por uno de los tres sndromes: de insuficiencia heptica, de hipertensin portal y asctico.

Insuficiencia heptica.

1. Astenia de grado variable.

2. Fiebre moderada y mantenida.

3. Dolor en hemiabdomen superior.

4. Sntomas dispptico y flatulencias.

5. Trastornos neuropsquicos va desde somnolencia hasta coma (encefalopata heptica).

6. Ictericia se presenta en la mitad de los casos y puede ser de moderada a ligera.

7. Araas vasculares Se distribuye con mayor frecuencia en cara, cuello, hombros, y en porcin superior del trax

8. Eritema palmar: Es una enrojecimiento en la eminencia tenar, hipotenar y en el pulpejop de los dedos.

9. Esfera endocrina:Van desde reduccin del libido en los hombres, ginecomastia bilateral, reblandecimiento y atrofia testicular, disminucin del vello de la barba, trax y pubis. Mujer trastornos del ciclo menstrual.

10. Hemorragias espontneas

11. Edemas en miembros inferiores

Sndrome de hipertensin portal : Es de tipo sinusoidal, aparece como complicacin en la fase avanzada, acompaada de esplenomegalia, hemorragias por ruptura de varices esofgicas y puede estar presenta la encefalopata y la ascitis.

Sndrome asctico:

Es una ascitis libre, se contrasta con delgadez de la cara y de los miembros en caso de no presentar edema.

En caso de hapatomegalia si es palpable se nota fino cortante y superficie nodular.


Por la presencia de ictericia:

Pseudoicterica: Donde el paciente tiene antecedentes de ingesta de carotenos o cido ptrico.

Colestasis: Tiene ictericia, heces aclicas y grasas, orina colrica y prurito cutneo intenso, no tienen ascitis ni manifestaciones neuropsiquicas, fiebre, sntomas disppticos entre otros que tiene la cirrosis.

La ascitis es frecuente en la cirrosis y es importante diferenciar entre las diferentes emfemedades que pueden provocarlo a continuacin mencionamos las mas importante:Enfermedades hepticas:

Cirrosis heptica (ms del 90 %).

Hepatocarcinoma.

Metstasis hepticas.

Enfermedades cardiovasculares (por hipertensin venosa generalizada):

Pericarditis constrictiva.

Insuficiencia cardiaca derecha.

Asistolias.

Cor pulmonar crnico.

Enfermedades pancreticas:

Pancreatitis aguda.

Neoplasia de pncreas.

Enfermedades renales:

Nefritis.

Arteriosclerosis renal.

Riones poliqusticos.

Se puede establecer diferencia con las siguientes hepatopatias :

Hepatitis viral: Presenta prdromos (inapetencia e intolerancia a las grasas, cambios en la sensacin gustativa y del olfato, los fumadores rechazan el tabaco). Las dos presentan toma del estado general, dolor abdominal, ictericia y fiebre. En la Hepatitis viral no hay presencia de hemorragias, ascitis y araas vasculares como hay en la cirrosis.

Cncer de hgado: Predomina en el hombre, comn en la raza negra, hay toma del estado general, prurito, la ictericia es rara, presencia de ascitis sanguinolenta y fiebre debido a la necrosis del tumor. A la palpacin se puede encontrar nodulaciones o un gran ndulo solitario con preferencia en lbulo derecho.

Absceso heptico amebiano: hay antecedentes de disentera, diarreas crnicas y fiebre.


Bilirrubina: Normal o aumentado tanto la directa como la indirecta.

Transaminasas: Aumentado de forma moderada.

Fosfatasa alcalina: Poco aumentado

Gammaglutamiltranspeptidasa: Aumentada en la cirrosis alcohlica y cuando hay colestasis.

Protenas plasmticas: Alterada, disminucin de la serina, con hipergammaglobulinemia e inversin del ndice serina-globulina.

Electroforesis de protena: Aumento de las fracciones gamma de las globulinas y tendencia a descender o el franco descenso de la serina.

Colesterol: Normal, en cirrosis alcohlica desciende. Esteres de colesterol alcanzan valore muy bajos.

Coagulogarma: Cualquier alteracin de los factores excepto del factor VIII. Plaquetas normal o disminuida.

Hemograma: Anemia moderada microctica hipercrmica.

Electrlitos en el plasma: Muchas anormalidades en las fases avanzadas.

Orina: Albuminuria y aminoaciduria alimentara.

Heces fecales: Oscuras

Gammagrafia heptica con tecnetio: Disminucin de la funcin y nmero de clulas.

Ecografa abdominal: Tamao de hgado y bazo, dimetro aumentado de las venas porta y esplnica.

Radiologa: Esfagograma con papilla de bario descubre presencia de varices y ulceras.

Esofagoscopia fibrptica: Diagnosticar varices esofgicas.

Cateterismo percutneo y transheptico con aguja fina de la vena porta.

Cateterismo transyugular de las venas suprahepticas

Liquido asctico: polimorfonucleares en nmero igual o superior a 250/mm3.

Laparoscopia y biopsia

Tratamiento

Objetivo del tto: Detener el progreso de la enfermedad, tratar las complicaciones y ayudar al hgado a recuperarse al mximo.

1. Cirrosis compensada: evitar lo excesos fsico y el agotamiento, dieta normoproteica y normocalrica y se prohbe es consumo de alcohol, evitar frmacos hepatotxicos, infecciones, deshidratacin, prohibido la ingestin de cido acetilsaliclico o sus derivados, evitar al mximo operaciones electivas.

2. Cirrosis descompensada: Reposo absoluto, preferible la hospitalizacin, dieta normoproteica y vigilar el estado de conciencia del paciente, restringir las protenas y limitar la ingestin de sodio 0.5 o 1g diario.

3. Hipertensin portal: Disminuir la presin mediante le bloqueo betadrenrgico (propanolol y nadolol). Uso profilctico con bloqueadores betadrenrgicos para disminuir el riesgo de sangramiento de vrices esofgica.

Endoscopia cada 2 aos a estos pacientes par diagnosticar vrices.

4. Ascitis:

a. Reposo estricto en cama

b. Restriccin de sodio

c. Ingestin de lquidos hasta 1 000 ml en 24h

d. Diurticos (espironolactona, amilorida y triamtereno).

e. Controlar regularmente los electrolitos en suero y orina y la creatinina en sangre.

f. Paracentesis evacuadota.

SNDROME DE MALABSORCION

SndromeDiarreico Crnico

ConceptoConjunto de sntomas que aparecen en los trastornos que afectan a la absorcin intestinal de nutrientes (grasas, protenas, hidratos de carbono y vitaminas) conduciendo al incremento de las perdidas fecales. Aparece con ms frecuencia en los ancianos.

Se clasifica en:

Sndromes de malabsorcion primarios Sndromes de malabsorcion secundarios

Cuadro Clnico

Manifestaciones clnicas: Anorexia

Prdida de peso

Debilidad

Fatiga

Glositis

Manchas cutneas

Dolor abdominal difuso: traduce inflamacin o distencin del intestino.

Flatulencias

Borborigmos: sonido abdominal audible producido por peristalsis intestinal hiperactiva.

Calambres musculares

Dolor seo y parestesias: por mal absorcin de Ca, Mg, Vit.D y protenas. Diarreas de tipo alto con o sin esteatorrea (cantidades mayores ms de lo normal, de grasa en heces).

Anemia: megaloblastica y macrocitica por falta de vit. K, vit. B12, Fe y acido flico.

Ceguera nocturna Tetania: manifestacin de una anomala en el metabolismo del Ca. que puede aparecer asociada a un dficit de vit. D. Nicturia, Amenorrea, impotencia e infertilidad, por desnutricin generalizada.


Se debe diferenciar entre los sndromes de malabsorcin que pueden ser Primarios(por un trastorno primitivo de la mucosa intestinal) y Secundarios(por diversas causas), entre ellas tenemos los:

PRIMARIOS: Esprue tropical: se caracteriza por existir anomalas en el intestino delgado produciendo malnutricin y mltiples deficiencias nutricionales, se ve en pacientes que han vivido o viven en zonas tropicales, el paciente tiene astenia y diarrea de intensidad variable, por el aumento de la eliminacin de la grasa fecal, puede provocar mal absorcin de acido flico, vitamina B12 adems de las grasas.

Enfermedad celiaca: Aparece en cualquier edad, en la infancia aparecen los primeros sntomas, en la adolescencia desaparecen y vuelven a reaparecer en la tercera y la sexta dcada de la vida, las manifestaciones clnicas pueden limitarse a una anemia ferropnica sin prdidas de sangre o dolores seos o presentar un cuadro clnico con diarrea, esteatorrea, prdida de peso, distencin abdominal principalmente.

SECUNDARIOS: A una insuficiencia digestiva

Insuficiencia Pancretica: caracterizada por malabsorcion de carbohidratos, protenas, lpidos, protenas, lpidos, vitaminas liposolubles debido al dficit de enzimas proteolticas y lipoliticas.

Insuficiencia Gstrica: puede presentarse una deficiencia de factor intrnseco (origina una malabsorcion de vit. B12) y de iones de H. El Ca y el Fe que necesitan de un PH acido para su absorcin se vern afectados.

A trastornos de la absorcin

Enfermedad de Crohn: Se caracteriza por una inflamacin transmural de la pared de cualquier parte del tracto gastrointestinal presenta manifestaciones clnicas diversas complicaciones sistmicas y perianales que principalmente provocan malnutricin, malabsorcin y prdida de peso.

Tuberculosis intestinal.


Hemograma: Existe anemia, leucopenia y trombocitopenia Hipoalbuminemia e hipoglobulinemia: sugieren una enteropata con prdida de protenas.

Ca, Na, K, Mg y Zn sricos: Disminuidos.

Colesterol y lpidos: Estn bajos sobre todo en las alteraciones acompaadas de esteatorrea

Tiempo de protrombina: Se encuentra prolongado.

Carotenos sricos: Estn disminuidos.

Vit. A srica: Disminuida

Heces fecales: Se debe indicar un examen macroscpico y parasitolgico. Radiologa del intestino delgado:Descubre afecciones como esclerodermia y fistulas intestinales, observacin de distensin.

Biopsia del intestino delgado: Por va oral para llegar al diagnostico etiolgico.

Test de tolerancia para la lactosa: Valora deficiencias de lactasa intestinal.

Estudios radiolgicos: Donde se observa imgenes de estenosis y dilataciones

Ionograma: Dficit de minerales.

Niveles sricos de vit. 12: Disminuido

Acido Flico: Elevado. Trnsito intestinal: Sirve para ver el tiempo que demora la digestin (normal 4h) Cultivo de aspirado yeyunal: Revela concentraciones de bacterias superiores.

Determinacin cuantitativa de la grasa en las heces fecales: Demuestra la steatorrea.

Prueba de absorcin de la D-xilosa: Define la capacidad de absorcin de la mucosa del intestino delgado

Pruebas del aliento de lactosa.

Pruebas de funcin pancretica.

Tratamiento

Medidas generales

1. Reposo

2. Dieta

3. Tratamiento de anemia.

Tratamiento medicamentoso

Administracin de sales minerales: Ca, Gluconato de calcio, Gluconato de Mg , Sulfato de Mg, Fe, Sulfato de Fe , Inferon, Zn y Sulfato de Zn

Administracin vitaminas: Vit. A, B12, D, K, y Acido flico

Aporte de protenas

Antidiarreicos: Clorhidrato de difenoxilato y Clorhidrato de loperamida

Corticoides suprarrenales

Antiparasitarios: Metronidazol y Tiabendazol

Antibiticos: Cefalosporina, Tetraciclina Sulfaprim

Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EII)

ConceptoSe denomina EII a un grupo de afecciones inflamatorias crnicas recidivantes, de causa desconocida, que afectan al tubo digestivo y comprenden:

Enfermedad de Crohn o Enteritis Regional Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Sndrome Malabsorcin

ConceptoEs un proceso crnico, recidivante, de causa desconocida, caracterizada por inflamacin transmural de la pared de cualquier parte del tracto gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, con inclusin del mesenterio y los ganglios linfticos adyacentes. Las lesiones son discontinuas, segmentaras y afectan sobre todo al ileon terminal, colon y ano aislado o combinadamente.

Cuadro clnicoGuardan relacin con la localizacin del proceso:

Ilion terminal: Dolor en fosa iliaca derecha o en el hipogastrio de tipo clico irradiado al mesogastrio

Diarreas pastosas o semilquidas en # de 2 a 6 al da sin sangre macroscpica a menos que exista afectacin concomitante

Heces pueden ser esteatorreicas en los casos crnicos con afectacin del intestino delgado

Fiebre que persiste das o semanas y no sobrepasa los 38 C

Perdida de peso en la fase avanzada

Colon: Diarreas en # de 3 a 4 al da blandas o liquidas, con moco o pus.

Rectorragia y sntomas anales

Dolor de tipo clico generalizado o de localizacin periumbilical o en hipogastrio o en ambas fosas iliacas.

Perdida de peso

Signo clnico mas caracterstico es la palpacin en fosa iliaca derecha de una masa alargada, consistente y dolorosa, que corresponde al ileon terminal engrosado por inflacin transmural.

En enfermedades crnicas recidivantes, hay dolor abdominal pospandrial de tipo clico, nauseas, vomito y estreimiento lo que sugiere cuadros de obstruccin intestinal, reversible cuando produce la inflacin, e irreversible cuando la fibrosis y estenosis estn presentes.

Diagnostico diferencial Colitis aguda infecciosa.- Hay diarreas sanguinolentas, con dilatacin del abdomen. La biopsia rectal muestra infiltracin de polimorfonucleares, con edema marcado, y conservacin de las criptas.

Colitis seudomenbranosa (colitis asociada a antibiticos).- La diarrea es profusa y acuosa y en 5% va acompaada por sangre. En la sigmoidoscopia se observa placas mltiples amarillentas que en la biopsia muestra inflamacin aguda y ulcerada, con una seudomenbrana de fibrina y material necrtico.

Colitis isqumica.- Existe dolor abdominal asociada a hemorragia rectal, sobre todo en personas de edad avanzada, con alteracin radiolgicas caractersticas y edema y hemorragias submucosa (huellas dactilares) que se resuelven en varias semanas.

Sndrome del intestino irritable.- La sigmoidoscopia, la biopsia rectal y el enema opaco son normales. El diagnostico histolgico es definitivo.

Linfoma abdominal.- Aparece hepatosplenomegalia y adenopatas perifricas, suelen se necesario una laparotoma para llegar a un diagnostico histolgico definitivo Infeccin fngica crnica del intestino (aspergilosis y blastomicosis) Tuberculosis intestinal

Exmenes complementarios Hemograma: Anemia microctica hipocrmica en dficit de hierro, o macroctica megaloblastica en dficit de vitamina B12 y folatos, leucocitosis en proceso inflamatorio activa

Eritrosedimentacin.- Acelerada

Electrolitos en sangre.- Hipocaliemia, hipomanganesemia

Calcio srico.- Disminuida

Protenas plasmticas.- Hipoalbuminemia

Fosfatas alcalina.- Aumentada

Endoscopia

Imagenologa: Colon por enema

Examen contrastado de aire y enema de bario

Trnsito intestinal o el reflujo de bario hacia el leon durante un colon por enema. Radiografa de esfago, estomago y duodeno

TAC RMN y mas recientemente la ecoendoscopia

Tratamiento Medidas generales: Informar al paciente la naturaleza de su enfermedad y la necesidad de permanecer bajo control medico peridico de por vida.

Brindar apoyo psicolgico

Medidas dietticas: Los pacientes en fase de quiescencia no deben ser sometidos a restriccin alimentara alguna.

En la fase de actividad moderada es recomendable una dieta hipercalrica e hiperproteica evitando los alimentos ricos en fibras o estimulantes de la motilidad intestinal. En los enfermos en fase de actividad severa, hay que suspender toda ingestin oral e indicarle alguna de las modalidades de nutricin artificial, para as mantenerle en reposo el tubo digestivo.

Tratamiento medicamentoso: Aminosalicilatos: Mesalamina

Corticosteroides: ratamiento de eleccin en los brotes moderados y severos de EC.

Inmunosupresores: Azatioprina, 6 mecaptopurina, Ciclosporina y

Antibiticos: Metronidazol

COLITIS ULCEROSA

Sndrome Sndrome Disentrico

Concepto Es una inflamacin de la mucosa del colon de causa desconocida, que puede afectar al recto y a la totalidad del colon. Es constante en la evolucin crnica, el curso por brotes y posibilidades de complicaciones leves y graves. Se manifiesta, desde el punto de vista clnico, por repetidos ataques de diarreas, retortijones, dolores abdominales, rectorragias, fiebre, malnutricin y alteraciones del estado general.

Cuadro clnico

Ocurre en pacientes entre 20 y 50 aos de edad y debuta como un ataque agudo fulminante o sigue un curso indolente (asintomtico), o crnico.

Diarrea con sangre, moco y pus en las heces fecales de 3 a 4 deposiciones al da hasta 1 o 2 por hora.

Dolor abdominal, es comn en estos pacientes, sobre todo si la afectacin colnica es extensa, suele de de tipo clico en hemiabdomen izquierdo y en relacin con las deposiciones

La rectorragia es el sntoma inicial ms comn

Se observa mucha sangre en el papel higinico o bien aparece moco sanguinolento que cubre las heces, lo cual en ocasiones es atribuido a la presencia de hemorroides, sobre todo si ste se acompaa de estreimiento

La irritabilidad rectal causa evacuaciones intestinales frecuentes, con cantidades pequeas de sangre y moco, lo que se denomine seudodiarreas.

En los brotes leves las heces fecales son blandas, pastosas y formes, y aparecen lquidas y rojizas en los casos de mayor gravedad. La presencia de moco y pus es frecuente

Conforme evoluciona la enfermedad en el tiempo y la fibrosis del colon aumenta progresivamente, dichos dolores tienden a disminuir de una perforacin colnica.

Sntomas gastrointestinales como: hiporexia, plenitud, epigastralgia, nuseas y vmitos, tambin astenia y prdida de peso.

La fiebre y la taquicardia indican por lo general la presencia de un cuadro de cierta gravedad.

Exploracin fsica:En los casos de mayor afectacin se constata la repercusin general con:

Signos de deshidratacin Anemia y desnutricin en mayor o menor grado.

El hgado es palpable por infiltracin grasa u otra anormalidad heptica concomitante.

La auscultacin del abdomen suele revelar ruidos hidroareos aumentados y borborigmo audible.

El examen rectal es usualmente doloroso y el esfnter anal es con frecuencia espstico. Digital, Los seudoplipos pueden ser palpados y la rigidez rectal, detectada.

Diagnostico diferencial Shigelosis: Las toxinas producidas por los bacilos del gnero Shigella provocan inflamacin aguda del colon, con necrosis de coagulacin y ulceraciones. Caracterizada por diarrea, dolor abdominal y fiebre.

Salmonelosis: Esta infeccin es ms bien generalizada, y no localizada al recto. Caracterizada por dolor abdominal brusco, de tipo clico, fiebre, diarrea acuosa y sanguinolenta son frecuentes las nuseas y los vmitos:Colitis amebiana y esquistosomiasis

Tumores malignos y benignos del recto

Exmenes complementarios Hemograma: anemia por dficit de hierro y leucocitosis con desviacin a la izquierda Eritrosedimentacin: acelerada

Protenas plasmticas: hipoalbuminemia

Electrolitos en sangre: hipocalcemia, e hopimagnasemia

Fosfatasa alcalina: aumentada

Heces en sangre: examen directo muestra abundantes hemates, leucocitos, moco y piocitos.

Endoscopia: Rectosigmoidoscopia yColonoscopia

Imagenologa: Rx simple de abdomen

Colon por enema

Examen contramatado con aire y enema de bario

TAC Biopsia

Tratamiento

Hospitalizacin: Fracaso del tratamiento en la enfermedad ligera.

La UC severa Desarrollo de complicaciones locales o sistmicas que incluyen: hemorragias masivas, anemia persistente, hipoalbuminemia severa y cncer.

Medidas generales: Dieta equilibrada con suplementos vitamnicos, y en caso de anemia, aadir huevo, cido flico o ambos.

La alimentacin parenteral se indica ocasionalmente en la CU, en caso de malnutricin o de preparacin para la ciruga, ya que no se ha demostrado que sta disminuye la actividad inflamatoria.

La prdida crnica de potasio, sodio y agua deben reponerse con lquidos por va oral o EV, en dependencia de la gravedad de la enfermedad, ya que el dficit de lquidos y electrlitos puede estar implicado en el desarrollo de megacolon txico.

La prdida de sangre debido a la enfermedad severa debe ser repuesta con transfusiones.

En la afeccin ligera est indicada la administracin oral de hierro

Tratamiento medicamentoso: Los medicamentos utilizados en el tratamiento de la CU pertenecen a diferentes grupos farmacolgicos.

1. Aminosalicilatos: Sulfasalazina, Olsalazina y Mezalasina.

2. Corticosteroides: Hidrocortisona, Prednisona , Metilprednisolona y Budesonida.

3. Inmunosupresores: Azatioprina, 6-mercaptopurina, Ciclosporina y Metotrexate

4. Antibiticos: Ciprofloxacino.

DIABETES MELLITUS

SndromeSndrome endocrino metablico

ConceptoCaracterizado por hiperglicemia, glucosuria, cetonemia y cetonuria debido a un dficit absoluto o relativo de insulina. Constituye una de las primeras causas de muerte.

Predomina en el sexo femenino a partir de los 65 aos.

Se clasifica en:

Diabetes tipo I e insulinodependiente:

Existe dficit absoluto de insulina debido a la destruccin de clulas beta por procesos autoinmunes como Ac.

Se desarrolla con ms frecuencia antes de los 30 aos

Diabetes tipo II no insulinodependiente:

Existe dficit relativo de insulina y se debe a resistencia a la accin de la hormona en los receptores perifricos y a la hiposecrecin.

Cuadro Clnico

Puede debutar con sntomas y signos generales como la poliuria, polidipsia, polifagia, prdida de peso, infecciones mucocutneas, retardo en la cicatrizacin de heridas o con una complicacin de forma brusca en la DM tipo I y de forma insidiosa en la DM tipo II.

Es una enfermedad que afecta a varios sistemas.

Manifestaciones Cardiovasculares: Angina de pecho, IMA, Micardiopata diabtica y HTA

Manifestaciones Oftalmolgicas: Retinopata diabtica, Cataratas, Blefaritis, Conjuntivitis y Iritis

Manifestaciones Cutneas: Furnculos, Abscesos pigenos, Vulvovaginitis y Onicomicosis

Manifestaciones Renales: Infecciosas: Pielonefritis, Cistitis y Papilitis necrotizante

No infecciosas: Sndrome nefrotico e Insuficiencia renal crnica

Manifestaciones Vasculares Perifricas: Micro angiopatia y Macro angiopatia diabtica

Manifestaciones Neurolgicas: Neuropata diabtica

Enteropata diabtica

Vejiga neurolgica

Pie neurodiabetico


Diabetes inspida: Caracterizado por una poliuria y polidipsia se da por la deficiente produccin o secrecin de hormona antidiuretica (ADH), pueden ser secundarios a tumores cerebrales hipofisiarios, a ciruga hipofisiaria o hipotalmica, secundaria a traumatismos craneoenceflicos o de carcter autosomico dominante. En la diabetes inspida nefrogenica las manifestaciones pueden ser tan espectaculares que los pacientes recuerdan hasta la hora en que comenzaron la poliuria y polidipsia.

Diabetes juvenil: caracterizado por ser insulinodependiente y frecuente en adulto joven.

Diabetes mellitus gestacional: Transtorno caracterizado por la alteracin de la capacidad para metabolizar carbohidratos, normalmente producida por la deficiencia de insulina que aparece en el embarazo y desaparece despus del parto.

Acromegalia: Se produce agrandamiento de los huesos de la cara, mandbula y extremidades y se origina por un exceso de produccin de hormona de crecimiento.

Ademas es importante diferenciar las diferentes entidades que puedan producir hiperglicemia:1. Hiperglicemia alimenticia:

Se presenta en los sujetos que ingieren grandes cantidades de alimentos a base de hidratos de carbono. El interrogatorio ayuda a establecer el diagnstico, y la restriccin a una dieta adecuada la normaliza.

2. Hiperglicemia por predominio hipofisosuprarrenal:

Se presenta en los sndromes de hiperfuncin del lbulo anterior de la hipfisis o de las glndulas suprarrenales y se caracteriza

por: insensibilidad a la insulina, benignidad por la ausencia de cetosis, fcil reduccin de la hiperglicemia por el ayuno o dieta apropiada, equilibrio del nitrgeno(balance nitrogenado) negativo.El sndrome de Cushing es un ejemplo.

Este sndrome tambin puede encontrarse en los pacientes tratados con exceso de ACTH y en los pacientes sometidos a tratamiento con corticosteroides.

3. Hiperglicemia por hiperadrenalismo:

Se presenta en los tumores de la mdula suprarrenal (feocromocitomas) y por aumento de la produccin de adrenalina, ocasiona esencialmente trastornos tensionales, que pueden adoptar tres modalidades: hipertensin arterial paroxstica, hipertensin arterial permanente e hipotensin ortosttica.

4. Hiperglicemia en el hipertiroidismo: 5. Hiperglicemia por insuficiencia del sistema insular:

Es la clsica diabetes mellitus por insuficiencia de secrecinde insulina (absoluta o relativa) por las clulas de los islotes de Langerhans. La diabetes mellitus se expresa en forma de dos variedades

biolgicas principales: una inmunogentica con un defecto absoluto de insulina y otra con un dficit relativo de la misma por resistencia perifrica a la insulina, debido a trastornos del receptor de esta hormona o defecto posreceptor de ella.

6. Diabetes secundaria: En el curso de hemocromatosis, pancreatitis y resecciones quirrgicas del pncreas.

7. Hiperglicemia en la obesidad: Un 60 % de los grandes obesos tienen intolerancia a los hidratos de carbono,que se manifiesta por una curva de hiperglicemia provocada ligeramente anormal.

El aumento de la resistencia a la insulina en los tejidos grasos perifricos se considera como un factor contribuyente a la accin diabetgena de la obesidad.

La intolerancia a los hidratos de carbono tiende a normalizarse con la reduccin de peso.

8. Hiperglicemias en todas las formas de estrs fsicos y psquicos: Incluyen traumatismos, infecciones, hipoxia,hipertermia, sobre todo en personas que tienen este rasgo hereditario. La liberacin de catecolaminas, que a su vez provoca glucogenlisis y liplisis a nivel del hgado, descubre frecuentemente la prediabetes o la diabetes latente.9. Con frecuencia, gran nmero de enfermedades metablicas, endocrinas, anormalidades cromosmicas y errores innatos del metabolismo se acompaan de diabetes.


Hemograma:

Hemoglobina disminuida

Glicemia por debajo de 6

Perfil glucemico (determinacin de glucosa en sangre capilar)

Leucocitosis

Colesterol total

HDL colesterol

Triglicridos

Pptido C: Inferior a 2 ng/mL a los 6 min.

Examen de orina: Para ver nivel de glucosa en esta Ionograma Gasometra

Tratamiento

Medidas generales

1. Educacin diabetogena: Con el fin de cambiar los estilos de vida

2. Dieta: Rica en fibras con el objetivo de mantener el peso corporal, alcanzar un valor normal de glicemia y hemoglobina.

3. Realizacin de ejercicios:Acorde a la edad aerbicos de intensidad moderada

4. Autocontrol: De los valores de glucosa en sangre y orina, cuidado de los pies y uas, consultas oftalmolgicas y estomatolgicas.

5. Uso adecuado de medicamentos: Como los hipoglicemiantes orales, insulina o combinados.

6. Tratamiento de enfermedades asociadas:

Como: HTA (toma de tensin arterial frecuente), hiperlipoproteinemia(indicar colesterol total, HDL colesterol, triglicridos), infecciones.

Tratamiento medicamentoso

Antidiabticos: DM tipo I

Insulina rpida

Insulina de accin intermedia

Insulina de accin prolongada

DM tipo II

Hipoglicemiantes orales: Sulfunilureas de primera(tolbutamida),segunda(glibenclamida) y tercera generacin(glimepirida)

Biguanidas Inhibidores de la alfa glucosidasa Derivados de acido benzoico

HIPERTIROIDISMO POR BOCIO TXICO DIFUSO DE GRAVES - BASEDOW

SndromeHipertiroideo

ConceptoEl BTD se considera una afeccin auto inmune rgano especfica, donde el aumento de los niveles plasmticos de T4t y de T3t resulta de la accin de las TSI, inmunoglobulinas estimulantes del receptor tiroideo para la TSH, las que se forman por la interaccin entre los linfocitos B y el antgeno tiroideo, que en este caso es el receptor de TSH. frecuente en la mujer.

Cuadro Clnico

General: Nerviosismo, polifagia, prdida de peso, intranquilidad, incapacidad para la concentracin, palpitaciones, cambios en el hbito intestinal, intolerancia al calor, sudoracin, depresin, trastornos menstruales, disfuncin sexual erctil, debilidad muscular, Fotofobia y sensacin de arenilla ocular.

Con cierta frecuencia, previo al inicio de los sntomas, existe un stress psquico (familiar, laboral) o fsico (enfermedad personal).

Examen fsico:

Piel y mucosas: Mucosas hipocoloreadas.

Piel fina, hmeda y caliente, hiperpigmentacin o vitiligo; cada del cabello, del vello axilar y pubiano, oniclisis. Edema pretibial, duro, firme, de difcil godet, acompaado de hiperpigmentacin y de piel con aspecto de cscara de naranja conocido como mixedema pretibial

Aparato cardiovascular:

Taquicardia, fibrilacin auricular, hipertensin arterial sistlica, soplos cardacos y en ocasiones insuficiencia cardaca de gasto aumentado.

Aparato digestivo:Hepatomegalia.

Sistema hemolinfopoytico: Adenomegalias generalizadas y esplenomegalia, sobre todo en pacientes jvenes y adolescentes.

Sistema nervioso:

Hiperreflexia, hipercinesia, temblor fibrilar de las manos y prpados, atrofia de la musculatura proximal de las extremidades.

Sntomas psicolgicos

Disminucin de la concentracin y la atencin, depresin y ansiedad.

Alteraciones oculares: Mirada brillante, ausencia de parpadeo, signo de von Graefe (al desviar la mirada hacia abajo, el prpado superior no sigue al movimiento del globo ocular y queda al descubierto la esclertica), enrojecimiento conjuntival, edema periorbitario, paresia o parlisis de los msculos extrnsecos del ojo, acompaadas o no de exoftalmos (definido mediante exoftalmometra)

Tiroides est aumentado de tamao

Si el paciente tiene ms de 60 aos, los sntomas cardinales son depresin, apata, anorexia, constipacin, taquicardia, fibrilacin auricular e insuficiencia cardaca de difcil control.


Deben considerarse todos los cuadros que causan un hipermetabolismo.

Estados hiperadrenrgicos, las crisis de pnico, el feocromocitoma y el uso de anfetaminas o broncodilatadores en asmticos.

La caractersticas suelen orientar hacia la causa, de manera que si el tiroides es difuso, liso o multinodular, indoloro, de consistencia elstica y acompaado de soplo y thrill , el diagnstico apunta hacia Graves-Basedow, o tiroiditis silente, as como hacia afecciones que producen TSH o sustancias similares, como la gonadotropina corinica.

La presencia de un ndulo nico sugiere una enfermedad de Plummer

Mientras que si existe dolor, se debe pensar en una tiroiditis subaguda, bocio eutiroideo y sndrome ansioso.

Pacientes con diabetes mellitus insulinodependientes de debut, en los que la hiperglicemia en ayunas establecer la diferencia entre ambos.

Feocromocitoma, donde las caractersticas de la hipertensin arterial, la ausencia de bocio y niveles normales de las catecolaminas en sangre y orina, definen el diagnstico final.


Valores normales :

TSH: 0,15-6 MU/l

Exmenes de laboratorio: 1. T 4 total o libre: T4 total (T4 t RIA) 50-150 mmol/L: Valores de tiroxina total > 150 mmol/L

Estos valores confirman el diagnstico.

2. T4 libre (T4L): mtodo muy laborioso y costoso. Se encuentra elevada en el hipertiroidismo.

3. ndice de T4 libre (I T4L): mtodo ms simple y econmico.

T4

IT4L= 100:

CT3

Valor normal: 40- 160 nmol/L

4. CT3 (captacin invitro de T3 radioctivo) (T3RU): Mtodo para determinar la capacidad libre de enlace de las protenas transportadoras de hormonas tiriodeas. Valor normal: 92- 114 %. Disminuido en el hipotiroidismo menor que 92 %.

5. TSH ultrasensible: (mtodo inmunorradiomtrico (IRMA) o por inmunoquimioluminiscencia (ICMA).

6. TSH (IRMA) valor normal: 0,3-3,5 U/L < 0,3 U/L (suprimida) en el hipertiroidismo.

7. Captacin de I131: En esta prueba se mide el porcentaje de I 131 administrado que es captado por la glndula tiroides en diferentes intervalos de tiempo.

Captacin elevada

Valor normal: 2 h: 5 -15 % 24 h: 15-50 %

Diagnstico positivo

Captacin de I131. Se encuentra elevada.

Niveles plasmticos de anticuerpos antitiroideos antitiroglobulina y antiperoxidasa (conocidos como antimicrosomales). Su presencia sugiere tiroiditis crnica; las TSI elevadas confirman la enfermedad de Graves-Basedow.

Radiografa de crneo. TAC de la regin hipofisaria o la laparoscopia, segn se piense en las tres causas del sndrome.

Por ltimo, para precisar la repercusin del hipertiroidismo, as como para buscar la presencia de otras enfermedades autoinmunes, se debe indicar hemograma, glicemia, ECG, calcemia, anticuepos antipared gstrica y antiadrenales, entre otros.

Tratamiento

1. Medidas generales:

a) Reposo fsico y mental.

b) Dieta hipercalrica e hiperprotica suplementada con vitaminas del complejo B.

c) Psicofrmacos: fenobarbital (100-300 mg/da), diazepam (10-15 mg/da), nitrazepam (10-15 mg/da).

2. Medidas especficas:

a) Disminuir la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas:

Yoduros.

Antitiroideos de sntesis

propiltiouracilo (PTU),

metimazol (MM) y caibimazol

Yodo y compuestos yodados

b) Reducir la cantidad de tejido productor de hormonas tiroideas: Se emplea la ciruga o el I 131: Tratamiento quirrgico

Radioyodo:

c) Bloquear la accin perifrica de las hormonas tiroideas -betabloqueador (propanolol)

HIPOGLICEMIA

SndromeHipoglicemico

ConceptoConcepto: La hipoglicemia no es una enfermedad, sino una manifestacin de un trastorno de la Adrenrgicos Neuroglucopnicos1. Palpitaciones 1. Cefalea

2. Ansiedad 2. Incapacidad para concentrarse

3. Sudoracin 3. Fatiga

4. Temblor 4. Confusin

5. Hambre 5. Visin borrosa

6. Irritabilidad 6. Incoordinacin

7. Nuseas 7.Comportamiento anormal

8. Palidez o flushing Parestesias

8. Hemipleja

9. Afona

10. Dificultad en despertar

11. Convulsiones

12. coma.homeostasis de la glucosa por causa diversa.

Cuadro Clnico

Sntomas y signos

SNTOMAS Y SIGNOS DE LAS DISTINTAS FASES DE LA HIPOGLICEMIAa. Cortical: Somnolencia, sudoracin, hipotona, temblor.

b. Diencefalosubcortical: Prdida del conocimiento, movimientos primitivos (succin, muecas, asimiento), crispamiento, quietud, espasmos clnicos, respuestas exageradas al dolor, hipertona simptica (taquicardia, eritema, sudoracin, midriasis).

c. Mesenceflica: Espasmos tnicos, desviaciones oculares no conjugadas, Babinski.

d. Premienceflica: Espasmo de los extensores. La rotacin de la cabeza origina espasmo extensor del lado hacia el que apunta la barbilla y espasmo flexor del lado opuesto.

e. Mienceflica:Coma profundo, respiracin superficial, bradicardia, ausencia de respuesta pupilar a la luz, hipotermia, atona, hiporreflexia, ausencia de reflejo corneal.


Para su diagnstico clnico se necesita cumplir con la triada de Whipple:

1. La disminucin en sangre de la glucosa verdadera por debajo de 2,2 mmol/L (40 mg/dl) en menores de 60 aos y de 2,8 mmol/L (50 mg/dl) en mayores de esa edad.

2. La presencia de sntomas y signos compatibles con este diagnstico.

3. El alivio de stos con la normalizacin del nivel de la glucosa en sangre

Adems debemos descartar las diferentes causas de hipoglicemias:

Hipoglicemia en el perodo posprandial.

Hipoglicemia en ayunas durante el metabolismo de las sustancias energticas endgenas.

Hipoglicemia inducida en ayunas.- Puede ser provocada por la administracin de insulina o frmacos hipoglicemiantes orales o puede ser por inhibicin directa, sin relacin con la insulina como es el caso de la hipoglicemia alcohlica.


Exmenes complementarios: Criterios de Whipple, estudio de la funcin heptica, imagenologa del trax y del tubo digestivo en busca de neoplasias,

Glicemia.

La prueba de sobrecarga de agua y la determinacin de 17-cetosteroides y de 17-hidroxicorticosteroides ayudan a descartar las causas hipofisarias o suprarrenales.

El EEG es a veces necesario para diferenciarla de una epilepsia.

Las pruebas dinmicas: hiperinsulinismo. Prueba de tolerancia a la glucosa Pruebas de tolbutamida endovenosa, glucagn, sensibilidad a la leucina, y determinacin de la actividad semejante a la insulina en un nmero menor de pacientes.

Tratamiento

Crisis aguda resulta: Carbohidratos rpidamente absorbibles

Paciente se encuentra consciente y la crisis es ligera:

Basta con la ingestin de 10 g de carbohidratos en forma de 100 ml de jugo de naranja o de caramelos.

Si la situacin es ms grave: Se pueden suministrar hasta 20 o 30 g de carbohidratos.

Glucagn: ,por va subcutnea (moviliza el glucgeno heptico)

Solucin de adrenalina:

(epinefrina), En el hiperinsulinismo funcional, el uso de una dieta hiperproteica, hipergrasa, hipocalrica y fraccionada (de 6 comidas).

HIPOTIROIDISMO

SndromeSndrome Hipotiroideo

ConceptoEl hipotiroidismo:

Es el cuadro clnico que expresa la disminucin en la produccin o en la utilizacin perifrica de las hormonas tiroideas. Se considera primario cuando el sitio afectado es el tiroides; secundario, cuando la lesin asienta en la hipfisis, es decir, que existe un dficit de tirotrofina; terciario, cuando falta la hormona liberadora de tirotrofina debido a dao en el hipotlamo; y perifrico, cuando existe una resistencia de los tejidos diana a la accin de las hormonas tiroideas.

Cuadro Clnico

Las manifestaciones clnicas del hipotiroidismo primario dependen de:

1. La edad del paciente

2. La causa del hipotiroidismo

3. El tiempo de evolucin

4. La intensidad del dficit hormonal.

Ade ms:

Tiene una instauracin insidiosa y gradual

El paciente aqueja decaimiento, aumento de peso, disminucin del apetito, constipacin, dificultad para hablar, prdida de la iniciativa y de la memoria, somnolencia, letargia, depresin, ceguera nocturna, hipoacusia y calambres, cambios en el patrn menstrual sangramiento intermenstrual; existe disminucin de la libido e infertilidad.

Modificacin del patrn del sueo (sueo diurno e insomnio nocturno).

Las heridas cicatrizan lentamente.

El crecimiento de las ua es lento y hay cambios en la calidad del pelo (pierde el ondulado y est seco), as como aumento de la sensibilidad al fro. Examen fsico

Facie: Abotagada, cada de la cola de las cejas,

Piel: Seca, plida, descamativa y amarillenta.

Tejido celular subcutneo infiltrado, de la cara, dorso de las manos y pies y regin supraclavicular, edema duro de difcil Godet (mixedema), e impresin de obesidad.

AR: Bradipnea AV: Aumento de la silueta cardiaca y ruidos cardacos apagados y bradicrdicos, pulso es lento y lleno. Posible hipertensin arterial. SNC: Bradipsiquia, bradilalia y reflejos osteotendinosos disminuidos, clonus afectivo, delirio.


Hipotiroidismo secundario:Es infrecuente, suele afectar a otros rganos endocrinos influidos por el eje hipotalmico-hipofisario En una mujer hipotiroidismo secundario son una historia de amenorrea ms que de metrorragia , la piel y el pelo son secos, pero no tan speros, se suele observar despigmentacin cutnea, la macroglosia no es tan llamativa, las mamas estn atrficas, el corazn es pequeo y no presenta acumulacin de derrames serosos en el saco pericrdico, la PA es baja y con frecuencia se observa hipoglucemia debida a la insuficiencia suprarrenal o la deficiencia de hormona del crecimiento asociadas.

Hipotiroidismo congnito: Su causa ms frecuente es la ausencia congnita de glndula tiroides Los signos y sntomas pueden consistir en cianosis, hiperbilirrubinemia prolongada, rechazo de la alimentacin, llanto ronco, hernia umbilical, sufrimiento respiratorio, macroglosia, fontanelas grandes y retraso de la maduracin esqueltica.Hipofuncin tiroidea o hipotiroidismo subclnico: Se ve en pacientes con antecedentes de tiroidopatas, con bocio difuso o nodular, hiperlipoproteinemia y enfermedades autoinmunes como vitligo y anemia perniciosa, obligar a excluir dicho hipotiroidismo mediante exmenes complementarios correspondientes.

Hipotiroidismo en el adulto: El hipotiroidismo en el adulto puede presentarse por las siguientes causas:

Mixedema primario: Es la forma ms frecuente e interesante; es espontneo, idioptico, sin antecedentes previos. Ya se considera como una consecuencia de la autoinmunizacin contra la tiroglobulina, con estado cretinoide que suele sobrevenir en la edad adulta en las mujeres, donde es ms frecuente 4:1 en relacin con los hombres.

Enfermedad del tiroides: Puede haber inflamaciones, tiroiditis (subaguda y crnica), tumores, bocio, aplasia o atrofia.

Tiroidectoma: Rara vez conduce al mixedema, pero si la exresis es casi total, aparece como complicacin tarda.

Radioterapia y yodo radiactivo:La aplicacin de estos recursos en el hipertiroidismo puede determinar un estado mixedematoso, si la dosis es excesiva.

Mixedema hipofisario. Por presencia de un tumor hipofisario. Se caracteriza porque la sintomatologa tiroidea parece menor y en cambio, hay mayor riqueza de sntomas endocrinos e hipotalmicos, como distermia, trastornos del sueo.

Las pruebas funcionales de hipotiroidismo que estn alteradas vuelven a la normalidad cuando se administra al paciente hormona tirotrpica, lo que no ocurre si el hipotiroidismo es primario.

Hipotiroidismo juvenil: La diferencia es, que como se presenta en una edad en que no se ha realizado el completo desarrollo, este se afecta y determina un retardo en el crecimiento. Otra diferencia estriba en que las alteraciones de tipo nervioso y psicointelectual son muy marcadas y el desarrollo psquico y el aprendizaje disminuyen de manera manifiesta. Adems hay un retardo del desarrollo sexual y de la pubertad y es excepcional el mixedema,


Estarn encaminados a:

1. Confirmar el diagnstico del hipotiroidismo: Determinar los valores plasmticos de T4 o de PBI (yodo unido a las protenas, normal: 3 a 7), que en estos casos estarn disminuidos, excepto en el hipotiroidismo subclnico (se encontrarn dentro de los lmites normales) y en el perifrico (pueden estar elevados).

2. Realizar la localizacin anatmica de la lesin: Se miden los niveles de TSH plasmtica .Los valores aumentados confirmarn la lesin tiroidea primaria, mientras que los disminuidos sugieren que la lesin podra estar en la hipfisis o en el hipotlamo.

3. Precisar la causa del hipotiroidismo: El origen auto inmune se determinar al precisar los niveles plasmticos de anticuerpos antitiroideos antiperoxidasa (antiMC) o anitiroglobulina (antiTg).

Medir la excrecin urinaria de I127 permitir decidir si existe o no dficit de yodo

La gammagrafa tiroidea servir para poner de manifiesto la presencia de alteraciones anatmicas del tiroides.

La TAC y la RMN de la regin hipotlamo-hipofisaria estn indicadas en aquellos pacientes en que exista hipotiroidismo secundario;

El ultrasonido del tiroides servir para la localizacin anatmica.

4. Evaluar la repercusin perifrica del hipotiroidismo Niveles de colesterol total plasmtico, que suelen dar valores elevados.

b. Electrocardiograma con microvoltaje, prolongacin del intervalo PR, y disminucin en amplitud de la onda P y del complejo

Tratamiento

Tratamiento preventivo:

Evaluar la funcin tiroidea en todo recin nacido.

Evitar el uso indebido de yodo y sustancias bocigenas, sobre todo en mujeres embarazadas.

Tratamiento sintomtico

L tiroxina: Tab. 100 microgr.

Liotironina: Tab. 5 y 25 microgr.

Tiroides: Tab. 30 y 120 microgr.

Liolevo A: Tab. 6,25 microgr. de T3 5 microgr. de T4

Liolevo B: Tab. 25 microgr. de T3

ANEMIA FERROPNICA

SndromeSndrome anmico

ConceptoCausada por un dficit de hierro en el organismo, lo cual impide la eritropoyesis medular normal. Es ms frecuente en la infancia, en el embarazo y en la mujer en edad reproductiva.

Cuadro Clnico

Comienzo insidioso: Debilidad, fatiga fcil, insomnio, cefalea, somnolencia, calambres musculares.

Sntomas especficos:

Pica

Capacidad reducida de trabajo

Disfagia sideropnica (Sndrome de Plumer-Vinson).

Estomatitis angular con erosin, hiperestesia y tumefaccin de los ngulos de la boca.

Trastornos menstruales

Disminuye en la evolucin neurolgica en el nio en crecimiento.

Examen Fsico:

Piel y mucosas con palidez

Piel seca y escamosa en casos avanzados.

Pelo fino y quebradizo.

Coiloniquia

Esplenomegalia.

Soplos funcionales

Glositis con atrofia de las papilas linguales.

Gastritis, atrofia de la mucosa y anaclorhidria.


Se puede diferenciar con la misma clasificacin de este tipo de anemia segn su etiopatognia de la anemia ferropnica:

Dficit en el ingreso

a. Dficit en la ingestin: Hipoalimentacin, Malos hbitos dietticos y Aglactacin incorrecta.

b. Dficit de absorcin:

Sndrome de malabsorcin (enfermedad Celiaca, y esprue).

Gastrectoma

Reseccin intestinal.

Aumento de las necesidades:Embarazo, Adolescencia y Durante el primer ao de vida.

Aumento de las prdidas:

Parasitismo (Necator Americano y Ancylostoma duodenal)

Sangramientos crnicos (Metrorragia, ulcus pptico, hemorroides, neoplasias, etc.).

Se puede diferenciar segn su etiopatognia de toda las anemias:1. Anemia premedular o carencial.

a. Dificultad en la formacin de hemoglobina

Deficiencia de hierro.

Deficiencia de protenas

b. Falta de biocatalizadores que favorecen al eritropoyesis

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de cido flico

Deficiencia de otras vitaminas

2. Anemia medular aplstica

3. Anemia posmedular

a. Por prdida de sangre aguda y crnica

b. Por destruccin aumentada de hemates

Anemia Megaloblastica: Se caracteriza por un dficit de vitamina B12 y cido flico, Deficit de cido flico Tienen mayor tendencia a padecer desnutricin, son frecuentes las manifestaciones gastrointestinales y no existen alteraciones neurolgicas.

Dficit de vitamina B12 Adems de los sntomas caractersticos de la anemias se pueden presentar trastornos neurolgicos, que se traducen con parestesias en las manos y los pies con sensaciones de embotamiento y debilidad, perdida de la sensibilidad vibratoria y el sentido de la posicin.Anemia aplstica: Se caracteriza por un fallo medular y presenta

Palidez intensa que traduce anemia svera.

Trastornos hemorrgicos como purpuras, gingivorragias, metrorragias y hematuria como resultado de la trombocitopenia

Presencia de cuadros spticos con escalofros, presencia de celulitis, necrosis de la mucosa oral, vulvar y anoperineal, a causa de la neutropenia.

Anemia hemoltica: Se caracteriza por la presencia de palidez, ictericia y esplenomegalia.


Hemograma: Hb y Hto disminuido, plaquetas elevadas.

Constantes corpusculares: Microctica hipocrmica.

Conteo de reticulositos: Normal o bajo.

Hierro srico: Disminuido

Capacidad total de saturacin: Elevado

Ferritina srica: Desciende por debajo de 15ug/L.

Protoporfirina IX: Por encima de 100ug/dl.

Medulograma: Micronormoblastoma.

Tratamiento

1. Tratamiento de la etiologa de la anemia.

2. Ferroterapia por va oral:

c. Gluconato ferroso

d. Sulfato ferroso.

3. Hierro elemental en dosis de 200 a 300 mg entre comidas.

4. La respuesta al tratamiento se comprueba con Conteo de Reticulocitos.

5. Sales de hierro por va oral y en pacientes con intolerancia total o malabsorcin utilizar Hiero dextrn (Infern) por va parenteral.

DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

SndromeSINDROME DE DESEQUILIBRIO ACIDO BASE

Concepto ACIDOSIS METABOLICA: En estos casos se produce la acidosis por un exceso de cidos fuertes o un dficit primario de iones bsicos en el lquido extracelular ALCALOSIS METABLICA se caracteriza por un aumento primario en la concentracin de bicarbonato , resultante de la perdida renal anormal (de cidos no voltiles ) o de una retencin excesiva de alcalinos

ACIDOSIS RESPIRATORIA: Es el cuadro sindrmico producido por al elevacin de la concentracin de iones hidrogeno, debida a un aumento de la PCO2 como resultado de un fallo respiratorio agudo.

ALCALOSIS RESPIRRATORIA: Es el trastorno acido bsico en el cual existe una pco2baja por una ventilacin alveolar aumentada, lo que causa un descenso de pH.

Cuadro Clnico

ACIDOSIS METABOLICA: La acidosis leve puede ser asintomtica o ir acompaada de una lasitud vaga, nuseas y vmitos. El hallazgo ms caracterstico en la acidosis metablica grave (pH 884 mol/L)

IFG debajo de15 ml/min

La Insuficiencia Renal Terminal: IFG debajo de5 ml/min sndrome urmico

ComplicacionesCuando actan factores que agravan la enfermedad como: HTA, Infecciones desequilibrios hidroelctricos, obstrucciones urinarias y drogas nefrotxicas provocando complicaciones como:

Sndrome urmico a partir del cual se desencadena las siguientes :

Aparato cardiovascular :

Insuficiencia cardiaca congestiva por expansin de volumen adopta la forma de Edema agudo de pulmn Pericarditis urmica.- dolor precordial y roce pericardico

Derrame pericrdico Arritmias por hiperpotasemia

Aparato Digestivo: Vmitos diarreas hematemesis y sangramiento digestivo por lceras y gastritis urmicas

leo paraltico por desequilibrio hidroelctrico

Ascitis por peritonitis urmica

Sistema Osteomioarticular: Osteodistrofia y osteopata renal relacionadas con trastornos en el metabolismo del calcio y la vitamina D.

Gota secundaria a la Hiperuricemia.

Miopatas

Alteraciones dermatolgicas: Escarcha urmica, Prurito generalizado y Calcificaciones cutneasSistema Nervioso: 1. Alteraciones neurolgicas centrales y perifricas.

2. Poli neuropatas y coma urmico.

3. Coma vigil y convulsiones

4. Subsaltos tendinosos

5. Irritabilidad neuromuscular y signo de Babiski

6. Alteraciones de la sensibilidad.

Diagnstico Diferencial1.- Insuficiencia Renal Aguda: Cursan con casi los mismos sntomas pero esta se caracteriza porque es de instalacin brusca y de carcter reversible cuya evolucin en el proceso se manifiesta por la respiracin de Kussmaul mientras que la insuficiencia renal crnica es de comienzo insidioso de carcter irreversible.

2.- Glomerulonefritis porestreptococcica:Por los antecedentes de una infeccin estreptoccica previa y por la manifestacin del edema este es periorbitario y se hace ms marcado en las maanas en ocasiones se generaliza y constituye una anasarca y en la insuficiencia renal crnica el edema se localiza en la cara facie de mueco chino y tambin se generaliza.

3.- Sndrome nefrtico: El edema se instala en forma progresiva en 7 a 10 das auque puede aparecer en el curso de una noche y en s el cuadro puede evolucionar como un episodio que desaparece con tratamiento especfico.

4.- Insuficiencia cardiaca derecha: El edema se limita a miembros inferiores es ms notable en las tardes y con tendencia disminuir durante la noche y en ocasiones es generalizado se muestra ciantico o con una ligera subictericia mientras el edema renal es ms pronunciado en las maanas en el rostro y parpados tambin se generaliza y ste es blanco blando fro y de fcil godet.

5.-Sndrome de Goodpasture: Se presentan casi los mismos sntomas pero en este caso el cuadro ms se asocia a manifestaciones pulmonares aparece despus de una infeccin respiratoria viral o la exposicin a hidrocarburos voltiles.

6.- Riones Poliqusticos 7.- Nefritis intersticiales crnicas

8.- Mieloma mltiple


En los primeros estadios se utilizan exmenes de laboratorio y para confirmar los ms utilizados son :

1. Creatinina srica

2. IFG por aclaramiento de la creatinina endgena y de la inulina.

3. Biopsia renal percutanea: Solo en el grado I en etapas avanzadas no por las lesiones histolgicas crnicas.

Evidencias Imageneolgicas

1. Radiologa simple del tracto urinario: Litiasis y calcificaciones.

2. Cistografa miccional y retrgrada: Nefropatas por reflujo.

3. Ecosonografa Renal y Doopler: Tamao y simetra.

Evidencias analticas para diagnstica complicaciones

1. Hemograma: Para precisar el grado de anemia

2. Ionograma: Para los trastornos hidroelectricos (Hiperpotasemia)

3. Gasometra: Acidosis metablica

4. Dosificacin de calcio y fsforo srico: Hiperparatiroidismo

5. Urocultivo: Presencia de grmenes causantes de sepsis urinaria examen obligatorio

Tratamiento1. Tratamiento Preventivo

A nivel primario

1. Prevenir el desarrollo de la enfermedad renal

2. Deteccin precoz de enfermos

3. Dispensarizar a los enfermos presa de enfermedades renales crnicas con riesgo a padecer IRC.

A nivel secundario

Prevenir el desarrollo de IRC tratando la enfermedad de base

Ejercer acciones de salud para endentecer la progresin de la IRC

Impedir el deterioro sistmico de los pacientes

Preparar fsica, psquica y socialmente al paciente para enfrentar la fase avanzada de la enfermedad se aplica a los estadios 1, 2,3. A nivel terciario (Estadio 4)2. Tratamiento mdico : Control nutricional:

1. Dieta de 35-40 caloras/Kg. de peso/da

2. Protenas de 0,6gr/Kilo/da

3. Restriccin de sodio

4. Uso de vitaminas como: Tiamina, riboflavina, cido pantotnico, acido flico, cianocobalamina y vitaminas C, D, E.

Control Del Metabolismo Fosfoclcico: 1. Restriccin de fosfato de la dieta

2. Uso de los quelantes de los fosfatos; carbonato de calcio

3. Derivados de la vitamina D; D2, D3, calcitriol y calficediol.

Control de la presin Arterial

1. Restriccin de sodio

2. Diurticos del ASA: furosemida

3. IECAS

Control de la anemia

1. Eritropoyetrina recombinante humana

2. Sales de hierro

3. Transfusin de glbulos rojos

En caso de hipercaliemia como complicacin

1. Gluconato de calcio

2. Bicarbonato de sodio(anticido)

3. Dialtico

4. Transplante renal

DESHIDRATACIN

SndromeDe desequilibrio hidromineral

ConceptoContraccin o deplecin del volumen del lquido extracelular, es el cuadro clnico resultado de la prdida por el organismo tanto e agua como de sodio, las caractersticas del lquido que se pierde determinan el tipo de deshidratacin su clnica y la actitud teraputica. Y pueden ser :

DESHIDRATACIN ISOTNICA

ConceptoContraccin de volumen isotnico, isonatrmico o Isosmolar.- es la prdida proporcional de agua y sodio (130 mmol/L

CLINICA 3

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