Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad Rafael O. Johnson R. CLANP-CDNP...

Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad

Rafael O. Johnson R.CLANP-CDNPJunio-2011

La evolución de los trastornos mentales

En la esquizofrenia se mide en años

En la depresión en meses

En la ansiedad en días o minutos

Trastornos por ansiedadEpidemiología

• 1 de cada 20 personas: trastorno de ansiedad en algún momento de su vida

• Un tercio de los pacientes que van al médico general tienen un trastorno de ansiedad

• mujeres : hombres (2:1)

• Inicio en la juventud o en la adolescencia

• Mayor utilización de los servicios de salud

ANSIEDAD

DEFINICIÓN:Emoción ante vivencia amenazante para la integridad psicofísica.Síntomas y signos en 4 dimensiones: 1) Cognitiva,2) Conductual, 3) Fisiológica y 4) Emocional.

CLASIFICACIÓN:Ansiedad Adaptativa: Proporcional-Transitoria. Ansiedad Desadaptativa o Patologica:

Desproporcionada Trastornos de ansiedadPersiste o empeora CIE-10 Síntomas inaceptables DSM IV-rDiscapacitante

5

EL CONCEPTO DE ESTRÉS

• Conocido desde 1934, descrito por Hans Seyle.

• Se define como “Los procesos fisiológicos y psicológicos que se desarrollan cuando existe un exceso de demandas ambientales percibidas por un sujeto y éste fracasa en satisfacerlas.

ANSIEDAD ADAPTATIVA

• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuro.

• Estimula conductas apropiadas para superar tal situación.

• La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénica.

• Es una emoción psicobiológica básica, adaptativa ante un desafío o peligro actual o futuro.

• Estimula conductas apropiadas para superar tal situación.

• La duración depende de la magnitud y la factible resolución de la situación ansiogénica.

ANSIEDAD DESADAPTATIVA

• Es una respuesta exagerada en duración o magnitud, no necesariamente ligada a un peligro, situación u objeto externo.

• Puede resultar incapacitante. (condicionando la conducta)

• Su aparición o desaparición son aleatorias.

Ansiedad Patológica

• Es aquella que resulta excesiva o desproporcionada respecto al estímulo que la provoca.

• Aparece de manera muy frecuente o duradera y produce limitaciones de diversa índole en la vida cotidiana de quien la padece, restringiendo sus posibilidades de adaptación al entorno.

• Estrés: es la respuesta del cuerpo a condiciones

externas que perturban el equilibrio emocional de las personas.

Ansiedad Patológica

• Se asocia frecuentemente con distintas patologías psicosomáticas como:

– Mareo, úlcera péptica, cefalea, asma, bronquitis

espasmódica, ciertos trastornos dermatológicos

(eczemas o urticaria), colon irritable y distintas

enfermedades relacionadas estrés.

ANSIEDAD NORMAL ANSIEDAD PATOLOGICA

CARACTERISTICAS GENERALES

Episodio poco frecuente, Intensidad leve o media y Duración limitada

Episodio repetido, Intensidad alta y Duración prolongada

SITUACIÓN O ESTÍMULO ESTRESANTE

Reacción esperable y común Reacción desproporcionada

GRADO DE SUFRIMIENTO

Limitado y transitorio Alto y duradero

GRADO DE INTERFERENCIA EN LA VIDA COTIDIANA

Ausente o ligero Profundo

Hay que matizar, que la ansiedad en sí no es algo patológico, lo que genera problemas es la respuesta incorrecta de dicha emoción de manera cronificada, o ante determinadas situaciones o estímulos que resulta desadaptativa para el individuo.

Ansiedad

ADAPTATIVA PATOLOGICA

Reactiva

Breve

Motivadora

No sufrimiento

No desajuste

Autónoma

Prolongada

Paralizante

Sufrimiento

Desajuste

Sánchez F, 2005

Ansiedad

• Subjetivas

• Conductuales

• Fisiológicas

• Cognitivas

• Somáticas

Arteaga y Yepes 2002

Clínica de la AnsiedadAlteraciones Cognitivas

Memoria: - Disminuye concentración, memoria y asociaciones

Atención: - Aumento selectivo- Disminución selectiva

Pensamiento: - Confusión - Distorsión temporoespacial- Distorsión personas-sucesos

Kaplan 1998

Síntomas del estado ansiosoTensión motora • Estreñimiento

• Sensación de temblor • Tensión muscular• Parestesias • Fatigabilidad fácil

Hiperactividad autonómica

• Falta de aire• Taquicardia• Sudoración• Boca seca• Mareo• Diarreas y vómito• Palidez• Micción imperiosa

• Dificultad al tragar• Cefalea• Disfunción sexual• Irritabilidad• Insomnio• Falta de concentración

ANSIEDAD PATOLOGICA

• Cognitivo – Pensamientos persistentes– Sensación de fallar– Verguenza

• Fisiológico– Palpitaciones– Nauseas– Contracturas – Diarreas– Sudoración

• Comportamentales– Onicofagia– Morderse los labios– Sonarse nudillos– Inquietud motora

• Emocionales– Angustia– Miedos– Aprension– Irritabilidad

Espiral cognitiva de la ansiedad

Nutt y cols., 1998

Preocupación

Impacto de ansiedad Activación somática

Procesamiento emocional

--MOREL (1866): DELIRIO EMOTIVO

– BEARD (1868): NEURASTENIA

– BENEDIKT (1870): SÍNDROME DE PLATZSCHWIDEL (mareo en lugares públicos)

– WESTPHAL (1871): SÍNDROME DE PLATZSAGST (angustia en lugares públicos)

– DA COSTA (1871): SÍNDROME DE CORAZÓN IRRITABLE

– OPPENHEIM (1892): NEUROSIS TRAUMÁTICA

– FREUD (1895): NEUROSIS DE ANGUSTIA

– KRAEPELIN (1896): SCHRECKNEUROSE (neurosis de terror)

– OSLER (1905): NEUROSIS CARDIACA

– OPPENHEIMER (1918): ASTENIA NEUROCIRCULATORIA

– LEWIS (1919): CORAZÓN DEL SOLDADO Y SÍNDROME DEL ESFUERZO

• Con la publicación del DSM-IV (American Psychiatric Asociation, 1994), hoy conocemos 12 categorías formales de trastornos de ansiedad.

Clasificación

Tipo de Trastorno1

1. Trastornos de angustia2. Trastornos de angustia con agorafobia3. Agarofobia sin historia de trastorno de

angustia4. Fobia social5. Fobia específica6. Trastorno de ansiedad generalizada

Tipo de Trastorno2

7. Trastornos obsesivo compulsivo8. Trastornos por estrés postraumático9. Trastornos por estrés agudo10.Trastorno de ansiedad por una enfermedad

médica11.Trastornos de ansiedad inducido por

sustancias12.Trastornos de ansiedad no especificado

Carga Económica de los Trastornos de Ansiedad*

Costo total $42.3 mil millones de dólares US en 1990

Tratamiento psiquiátrico

(31%)

Tratamiento médico (54%)

Costo laboral (10%)

Costos de mortalidad (3%)

Costos farmacéuticos

(2%)

*Los trastornos de ansiedad incluyen TEPT, TP, agorafobia, fobia social, fobia simple y TAG, pero no trastorno obsesivo-compulsivo (OCD).

Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry 1999;60:427-435.

Trastornos de ansiedad

TIPO DE TRASTORNO PORCENTAJE POBLACIÓN

Trastorno de pánico sin agorafobia 0,8 % - 1 %

Trastorno de pánico con agorafobia 1,2 % - 3,8 %

Fobias específicas 7,7 %-11%

Fobia social 7 % - 12 %

Trastorno obsesivo compulsivo 1,6 % - 2,5 %

Trastorno de ansiedad generalizada 6,4 % - 7,6 %

Trastorno de estrés postraumático 3 %

Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.Ansiedad Generalizada

En 1858, Littré y Robin definieron angoisse como ‘sentimientos deestrechez o presión en el epigastrio acompañados de una gran dificultadpara respirar y excesiva tristeza como la forma más grave de ansiedad’.

Anxieté fue definida como ‘estado de agitación y preocupaciones consentimientos de dificultad para respirar y presión precordial’. Por lotanto, ellos consideraban que la inquietud, la ansiedad y la angustia erantres etapas de un mismo fenómeno.

Durante los 1890s los ‘síntomas ansiosos’ fueron finalmente rescatados desus viejos contextos no psiquiátricos y se combinaron para conformar lasque se llamaron ‘condiciones clínicas independientes’.

*Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.Ansiedad Generalizada (2)

•Hasta 1900s las ‘crisis de ansiedad’ se habían considerado parte de la‘neurosis de ansiedad’ y sólo desde entonces constituían una entidadseparada.

• En 1902 Éduard Brissaud, un neurólogo, redefinió angustia y afirmó que notenía orígenes psicológicos, sino más fruto de alteraciones en el tallocerebral, mientras que la ansiedad, más subjetiva, tenía un origen cortical(sensaciones de inseguridad indefinible). Él considero que ambos cuadrospodían ser independientes y citaba un caso de un obrero con angoisse sansanxieté.

• Sólo desde 1980 (DSM-III), Si los síntomas son subjetivos, difusos y más omenos continuos pasan a llamarse ansiedad generalizada y si son paroxísticos,trastorno de pánico. Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Historia de la Dicotomía Trastorno de Pánico vs.Ansiedad Generalizada (3)

-En la primera mitad de 1880s el concepto de neurastenia incluía todos lossíntomas de ansiedad y pánico. En 1894, Freud propuso la creación de unnuevo concepto: ‘ansiedad mórbida’ caracterizada por: irritabilidadgeneral, expectativa ansiosa, ataques de ansiedad y ‘equivalentes’somáticos.

-Hartenberg, retomó los mecanismos propuestos por Morel y Krishaber y afirmó que ‘las neurosis de ansiedad se originaban en el sistema nervioso simpático diferenciándolas del concepto de neurastenia.Él acuño por pimera vez el concepto de trastorno de pánico (1902).

Berrios GE. The History of Mental Symptoms. Cambridge University Press, 1996

Trastorno de Pánico: Criterios de Diagnóstico cono sin Agorafobia

Ataques de pánico recurrentes, inesperados seguidos por ≥ 1 mes de:

-Inquietud persistente sobre su recurrencia (ansiedad anticipatoria).

-Preocupación sobre las posibles implicaciones o consecuencias.

-Cambio significativo y relacionado del comportamiento.

-Ataques de pánico no ocasionados por abuso de sustancias, trastornos médicos u otros trastornos mentales.

Criterios para evitación fóbica o agorafobia:-Los síntomas de ansiedad aparecencuando se está en lugares o situacionesdonde el escape puede ser difícil (oembarazosa) o no está disponible laayuda.- Se evitan situaciones, ocurren conangustia marcada, o se requierecompañía [salir de casa solo; estar en unlugar lleno de gente, esperar en una fila,estar en un puente, viajar en transportepúblico].- Los síntomas de ansiedad no se debena otros trastornos mentales.

APA. DSM-IV-TR®. Washington, DC: APA; 2005:433, 440.

Ataque de Pánico: Criterios de Diagnóstico

• Palpitaciones, latidos fuertes del corazón.

• Dolor de pecho/malestar.• Sudoración.• Escalofríos o sofocación.• Mareo, aturdimiento,

desmayos.• Parestesias.• Temblor o sacudidas.

• Molestias abdominales• Desrealización o

despersonalización.• Miedo a perder el control.• Miedo de volverse loco o

morir.• Falta de aliento o ahogo.• Sensación de

atragantamiento.

Miedo Intenso o Malestar en ausencia de un peligro real, con ≥ 4 de los 13 SíntomasDesarrollados Abruptamente y con Picos en un intervalo de 10 Minutos.

TRASTORNO DE PÁNICO

4 de 13 síntomas

PalpitacionesSudoración

Temblores o sacudidasSensación de ahogo o falta de aliento

Sensación de atragantarseOpresión/malestar toráX

Mareo o desmayoNáuseas/molestar abdominal

Desrealización/ despersonalización

Miedo a perder el control/ a volverse loco/ a morir

ParestesiasEscalofríos/sofocaciones

Miedo

Ansiedadanticipatoria

Ideación Catastrófica

Sesgos cognitivos

Parálisis

Inquietud

Somáticos Emocionales Cognitivos Conductuales

Ansiedad Generalizada: Criterios de Diagnóstico

A. Excesiva ansiedad y preocupación[expectativa aprensiva] que ocurrela mayoría de los días, al menosdurante seis meses, en relación auna diversidad de eventos oactividades tales como el trabajo oel desempeño escolar.

B. La persona encuentra difícil elcontrolar la preocupación.

C. El origen de la ansiedad y lapreocupación no son explicablespor otros trastornos psiquiátricos.

D. La ansiedad y la preocupación estánasociados con tres [o más] de losseis síntomas siguientes [conalgunos de los síntomas presentes lamayoría de los días durante losúltimos seis meses]:

- Desasosiego, sentirse demasiado tenso oexcitado.- Sentirse fácilmente fatigado.- Dificultad para concentrarse y paradisiparse.- Irritabilidad.- Tensión muscular.- Trastorno del sueño (dificultad paradormirse o permanecer dormido, o undormir inquieto, insatisfactorio)

Trastorno de Ansiedad GeneralizadaDSM-IV-r

• Inquietud o impaciencia• Fatigabilidad fácil• Dificultad para tener la mente en blanco o

concentrarse• Irritabilidad• Tensión muscular• Alteraciones del sueño

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Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada.

Se estima que un 25 a 30 % de las personas que sufren ataques de pánico, no experimentan el componente emocional de ansiedad y terror. Es decir, experimentan el episodio o ataque con los correspondientes síntomas físicos y cognitivos, sin sentir la ansiedad extrema o el pánico. Es el llamado trastorno de pánico sin pánico.

El paciente con TP primario, trata de mantener y reasegurar su sentido de control, frecuentemente observándose y examinándose a sí mismo [“respiro bien o no” “tengo palpitaciones o no” etc.], y procurándose “seguridades extras”, evitando lugares y actividades donde se teme “perder el control”. El paciente con TAG percibe la ansiedad como parte de sí mismo sin posibilidad de control.

Rapee R M, Barlow DH editors; Chronic Anxiety. Guilford, New York 1991.

Trastorno de Pánico vs. Ansiedad Generalizada (2)41 sujetos con TAG y 71 con TP sin ataques de pánico:1 - TP sugiere una hiperactividad autonómica. TAG sugiere hiperactividad del SNC.- Los pacientes con TAG tienen un inicio más temprano y gradual- Comorbilidad: TAG se asocia a fobias simples y TP a despersonalización y agorafobia-Los autores concluyen que los pacientes con TAG tienen una enfermedad más “leve” que los pacientes con TP y menor comorbilidad con TDM (?).

• 110 pacientes:2

- Similaridades entre TDM y distimia pero con diferencias significativas entre ambos encontraste con las mínimas diferencias observadas entre TP y TAG.

• 11 centros en EUA, 711 pacientes con trastornos de ansiedad:3 -TP fue el diagnóstico que más se reportó como independiente, mientras que TAG fue el que más se observó comórbido.

-1. Noyes R et al. J Nerv Ment Dis. 1992;180:369-379; 2. Shores MM et al. Compr Psychiatry 1992;33: 237-244; 3. Goisman et al. Compr Psychiatry 1995;36:303-311

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Alteracionesdel sueño

IrritabilidadVigilanciaRegistro

Hiperactividadautonómica Ansiedad

“top down”

Preocupación

Anticipación

TensiónMotora

Inquietud


Días SemNivel deansiedad crónica

Rickels. J Clin Psychiatry 1997; 58 (Supl 11): 4-10.

Ansiedad crónica con períodos de exacerbación

Importancia de la definición de los síntomas

Días

Respuesta

Remisión

Semanas

Nivel de ansiedad crónica

J. Rosebown 2005

Clínicas

Trastornos por ansiedadEpidemiología

– Tasas de Respuesta al tratamiento:• T. de Pánico 80 – 90%• T.A.G 60 – 80% • Causas de resistencia al tratamiento:

– Comorbilidad con:» Depresión Mayor» Otros trastornos de ansiedad» Abuso de sustancias» Trastornos de Personalidad» Enfermedades orgánicas graves

Comorbilidad en Trastornos de Ansiedad /Depresión*

*La prevalencia durante toda la vida de TDM en individuos con diagnóstico de cada trastorno de ansiedad durante toda la vida.1. Wittchen HU, et al. Arch Gen Psychiatry. 1994;51:355-364. 2. Magee WJ, et al. Arch Gen Psychiatry. 1996;53:159-168.3. Roy-Byrne PP, et al. Br J Psychiatry. 2000;176:229-235.4. Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 1995;52:1048-1060.5. Weissman MM, et al. J Clin Psychiatry. 1994;55:5-10.

27% (TOC + depresión5)

37% (TAS +

depresión2)

62% (TAG +

depresión1)

56% (TP + depresión3)48%

(TEPT + depresión4)

42% (fobia simple +

depresión2)

TAG

TPFobia Específica TEPT

TAS

TOC

Depresión

AnsiedadSíntomas somáticos

Insomnio D. Torax. D. Abdo. Cefalea Fatiga

Prevalencia 35 33 31 30 28

2.5

7.5

12.5

17.5

22.5

27.5

32.5

Kroenke 2004

Comorbilidad de los Trastornos de Ansiedad y otros Trastornos Psiquiátricos

Kaufman J, Charney D. Depress Anxiety. 2000;12(supl 1):69-76.

Diagnóstico Índice (%)

Comórbido con: TAS TAG TP TEPT

Cualquier trastorno psiquiátrico

67-92 80-90 74-90 73-83

TDM 15-21 62-67 56-73 37-48

TAS — 34 20 28

TAG 27 — 25 17

TP 14 24 — 7

TEPT 15 13 9 —

Abuso de alcohol 35 37 54 35

Abuso de sustancias

24 27 43 29

Enf GI Enf GU Enf CV Dolor crónico Dolor Neu-ropático

TDM Distimia0

10

20

30

40

50

60

***

***

***

***

***

***

***

Enfermedades Comórbidas

GAD (n=13,386) Co controles (n=89,971)

***P<0.01vs control

Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082

Prevalencia del TAS

• Prevalencia en tiempo de vida 13-14%

• Es el trastorno de ansiedad más común

• Es el tercer trastorno psiquiátrico más común

• La proporción de mujeres afectadas es de 1.4:1 hombre

Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.

Kessler et al. Arch Gen Psychiatry 1994; 51: 8-19.

Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.

TAGDificultad para continuar con las actividades

(4 Semanas)

Sin Dificultad 16%

Poca Dficultad 26%

Alguna Dificultad30%

Mucha Dificultad 26%

Incapacidad2%

Sin Dificultad

Poca Dificultad

Alguna dificultad

Mucha dificultad

Incapacidad

Maki et al. 2003. APA Presentation

Factores de Riesgo TAG

• Relacionados con el

estrés

– Enfermedad crónica

– Limitación funcional

– Salud subjetiva baja

• Factores de

vulnerabilidad– Sexo femenino

– Bajo nivel educativo

– Soltero

– Historia familiar TAG

– Soledad

Kessler et al. Psychological Med. 2005; 35:1073-1082

La Mayoría de los Pacientes con TAG, NO Presenta Ansiedad como la Queja Primaria

Ansiedad

Quejas/enfermedades somátic

asDolor

Perturbación del sueño

Depresión0

10

20

30

40

50

60

% d

e p

acie

nte

s co

n G

AD Sólo el 13% tenía ansiedad como queja primaria

Con base en la muestra de n=17,739; 5.3% con TAG (DSM-IV)Wittchen y colaboradores. J Clin Psychiatry. 2002;63(supl. 8):24-34

Fobia Social (1)

• El término aparece al inicio del Siglo XX (Janet 1903) al describir personas con ansiedad ante la actuación.

• La F. S. no fue incluída en las dos primeras versiones de las nomenclaturas DSM (APA 1952 y 1968).

• En 1980 (DSM III) se le otorga categoría diagnóstica gracias a los aportes de Marks y Gelder. 1966.

Stein y Holander. 2004.

DSM-III-R (1987)

Chavira y Stein. 2004.Esquema libre (C. Mella 2005)

Fobia Social Angustia Eje II

Miedo excesivo a la observación y al escrutinio cuando se está frente al público.Ejemplo:a) Hablarb) Comerc) Escribir

El que se expone, entonces presenta/a) Palpitaciones cardíacasb) Temblorc) Rubefacción yd) Sudoración

Cuando se evitaban múltiples situaciones sociales, entonces el diagnóstico era:

Trastorno de personalidad por evitación

+ sentido de inferioridad++ edad de inicio

A este nivel de la evolución histórica del trastorno se exigía que el afectado (a) reconociera sus temores como irracionales y exagerados

Críticas al DSM-III-R

• ¿Qué es la mayoría?• ¿Qué es lo cualitativo y que es lo cuantitativo?• ¿A qué y por qué se le tiene miedo?• Necesidad de profundizar en el diagnóstico

diferencial entre Fobia Social Generalizada* y Trastorno de Pánico por Evitación.

Herbert y Col. 1992Holt y Col. 1992

Turner y Col. 1992

*Es cuando los temores se presentan en la mayoría de las situaciones sociales

CIE-X (1992)

En relación a la Fobia Social:• Ansiedad y angustia se utilizan como

sinónimos (Anxiety).• La F. S. (F40.1) incluye antropofobia y neurosis

social.• Atribuye igual frecuencia de incidencia y

prevalencia a hombres y mujeres.• Incluye el temor a vomitar en público.

OMS-1987-1992

Fobia SocialDSM-IV-TR

A. Miedo acusado y persistente frente a una o más situaciones sociales o actuaciones públicas, que comporten la exposición a personas desconocidas o la posible evaluación de otros. La persona teme actuar de un modo que resulte humillante o embarazoso.

B. Exposición a situaciones sociales temidas provoca casi siempre ansiedad, que puede adoptar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación.

C. La persona reconoce que el temor es excesivo e irracional.

D. Las situaciones sociales o actuaciones en público temidas se evitan o se afrontan con ansiedad o malestar intensos.

American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition, Text Revision. Washington, DC. APA, 2000. Pag. 456.

Fobia SocialDSM-IV-TR (2)

E. La evitación, la anticipación ansiosa o el malestar que surgen en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas interfieren acusadamente con la rutina habitual de la persona, con sus relaciones laborales o con sus relaciones sociales o de otro tipo, o bien producen un malestar notable a causa de la fobia.

F. Entre las personas menores de 18 años, la duración debe prolongarse como mínimo 6 meses.

G. El miedo o la evitación no obedecen a los efectos fisiológicos directos de una sustancia.

H. Si hay alguna enfermedad médica u otro trastorno mental, el miedo descrito en el criterio A no guarda relación con él, es decir, no se debe a la tartamudez, a los temblores de la enfermedad de Parkinson o a la manifestación de conductas alimentarias anormales en la anorexia nerviosa o en la bulimia.

Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la personalidad por evitación).

Davidson et al. Psychol Med 1993; 23: 709-718.Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.

Thyer et al. Compr Psychiatry 1985; 26: 113-122.

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Inicio temprano

• Gral. en la adolescencia pero posible en infancia.

• Inicio más temprano = curso más crónico.

• Factores genéticos / fiares en desarrollo.

Larga duración

• Duración del episodio ~ 20 años

• Curso sin remisión cuando no hay intervención

Yonkers et al. Psychiatr Serv 2001; 52: 637-643.Li et al.J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 190-202. Weiller et al. Br J Psychiatry 1996; 168: 169-174.Wittchen Beloch. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11.

Turner et al. J Abnorm Psychol 1992; 101: 326-331.

Situaciones sociales comúnmente temidas en TAS

Series10

20

40

60

80

100Generalizado

No-generalizado

% p

acie

nte

s q

ue

exp

erim

enta

n t

emo

r

Hablar en p

úblico

Reuniones

Fiestas

Iniciar u

na

conversació

n

Comer e

n públic

o

Escribir

en públic

o

TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL

Rubor, temblor,palpitaciones,transpiración,

náusas, diarreas,uretra púdica

MiedoVergüenza


Evaluación social negativa

de interacción social y de rendimiento

Sesgos atencionales y emocionalesDesvalorización

EvitaciónMirada baja

Voz hipofónicaLimitaciones

gestualesMonosílabos

Mutismo


Comorbilidad de TAS

• 70%-80% con al menos un trastorno psiquiátrico adicional

- 57% trastorno de ansiedad

- 41% trastorno afectivo

- 40% abuso de sustancias

- 44% trastorno de personalidad (35.5% trastorno de personalidad evasiva)

• 48% experimenta otros tres trastornos

Lecrubier & Weille. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12 (Suppl 6): S17-S21.Merikangas & Angst. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1995; 244: 297-303.

Schneier et al. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 282-288.Magee et al. Arch Gen Psychiatry 1996; 53: 159-168.

Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2002; in press.

Trastorno de Personalidad Evasiva comórbido a TAS

0

10

20

30

40

50

60

0 52 104 156 208 260

Tiempo (semanas)

Pro

bab

ilid

ad d

e re

mis

ión Con TPEv (n=50) Sin TPEv (n=91)

Adaptado de Massion et al. Arch Gen Psychiatry 2006;

TPEv = Trastorno de personalidad evasiva

Clínicas

TRASTORNOS FÓBICOS

HiperactividadAutonómica(simpática)

Respuestas Parasimpáticas

Switches

MiedoAsco


Condicionamientos

Mecanismos vicariosAprendizaje

Aversión

Preparación

Evitación


Evento traumáticoRevivicenciasHiperalerta

Conductas evitativas

TRASTORNO POR ESTRES

POST TRAUMATICO

61

Consideraciones GeneralesTEPT

• Shakespeare, en su obra refiriéndose a Enrique IV, es quien describe por primera vez los mismos grupos de síntomas que describe el DSM-IV (características recurrentes e intetrusivas, evitación e hiperestimulación).

• Hay descripciones semejantes en la literatura: -Estrés en veteranos de la Guerra Civil norteamericana,

soldados de la Primera y Segunda Guerra Mundial. (Fueron llamadas: “Fatiga Operativa” y “Neurosis de Combate”).

62

Consideraciones Generales IITEPT

• Abraham Kardines, quien atendió a muchas víctimas de combate, reconoció a un grupo de síntomas comunes. Él llamó a este cuadro como fisioneurosis.

• Síntomas comunes:– Vida onírica atípica– Preocupación constante por el trauma– Constricción de la personalidad– Respuesta de sobresalto– Irritabilidad

63

PRIMEROS APORTES TERAPEUTICOS

• La Psiquiatría militar de la 2ª Guerra Mundial realizó aportes sustanciales al conocimiento de métodos terapéuticos:– Abreaciones con barbitúricos, amfetaminas, éter, dióxido

de carbono, etc.– Se describieron los síntomas asociados con cronicidad.– Se reconoció la importancia de los principios terapéuticos

generales (necesidad de actuar con rapidez, manejo psicoterapéutico).

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REACCIÓN A ESTRÉS AGUDO

• Fenómeno transitorio.• Igualmente grave.• Aparece sin un trastorno mental aparente.• Aparece como respuesta a un estrés físico o

fisiológico excepcional.• Aparece a los pocos minutos de la presentación del

estímulo estresante.• Remite en horas o días.• Puede existir amnesia completa o parcial del hecho.

65

Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV)

A. Exposición a un evento traumático en presencia de:1) El sujeto experimentó, presenció o se confrontó con

uno o varios eventos, lo que representó un peligro real, o amenaza de muerte o lesión grave, o amenaza a la integridad física propia o de los demás.

2) La respuesta del sujeto, consiste en miedo, sensación de desamparo u horror intensos. (En niños pude expresarse por conductas desorganizadas o agitadas).

66

B. El evento traumático vuelve a experimentarse en forma persistente por una o más de las siguientes formas:

1) Recuerdos perturbadores recurrentes del evento.2) Sueños perturbadores recurrente del evento.3) Sensaciones de revivir la experiencia.4) Malestar psicológico intenso ante la exposición a situaciones

que simbolizan o evocan un aspecto del evento traumático.

Criterios Diagnósticos del Trastorno por Estrés Post Traumático (DSM-IV)

67

C. Evitación persistente de estímulos asociados con el trauma y entumecimiento de la sensibilidad general. (Ausente antes del trauma). Tres o más de los siguientes síntomas:

1) Esfuerzo por evitar ideas, sentimientos o conversaciones asociadas con el trauma.

2) Esfuerzo por evitar actividades, lugares o personas que activan recuerdos del trauma.

3) Imposibilidad de recordar un aspecto importante del trauma.4) Disminución pronunciada del interés o la participación en actividades

importantes5) Sentirse separado o extraño con respecto a los otros.6) Espectro limitado para sentir afectos7) Sensación de acortamiento del futuro (desaparece expectativa vital)

68

D. Síntomas persistentes (ausentes antes del trauma)1) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.2) Irritabilidad o ataques de ira.3) Dificultad para concentrarse.4) Hipervigilancia.5) Respuesta a sobresalto exagerada.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

OBSESION - COMPULSION

ESPECTRO TOC

PSICOSIS

TOC DE LA PERSONALIDAD

COMPULSIVO

SOBREESTIMACION DEL DAÑO

EVITACION DEL RIESGO

HIPERFRONTALIDADSENSIBILIDAD 5HT

AUMENTADA


IMPULSIVO

SUBESTIMACION DEL DAÑO

BUSQUEDA DEL RIESGO

HIPOFRONTALIDAD5HT ELEVADA EN

PRESINAPSIS

ESPECTRO TOC: Hollander, 1996

AcopiarAcicalarseTricotilomanía

OnicofagiaRitualesAgresiónMiedoDispercepciones

SimetríaOrdenObsesionesHipertrofia Moral

DudasVerificación

TEOREMA DEL TOC

Gangliosbasales

Lóbulos frontales

Progresión temporal

Yaryura Tobias, Perez Rivera, 2006


Hiperactividadautonómica

MiedoAnsiedad

Rabia

Eventos Intrusivos Obsesiones

Rigidez cognitiva Sesgos atencionales

y motivacionalesFallas en fluidez verbal y

no verbalDéficits mnésicos para material verbal y visual

TensiónMotora

Inquietud


ÁRBOL DIAGNOSTICO.CLÍNICA DIFERENCIAL DE LOS TRASTORNOS DE

ANSIEDAD

¿EXISTE CAUSA ORGANICA, PSIQUIATRICA O ES INDUCIDA POR SUBSTANCIAS?

ANSIEDAD 2ª¿Desencadenada por estrés?

SI NO

T. POR ESTRES AGUDO O POSTRAUMATICOSI

NO

¿Cursa con Crisis? SI

T. POR ANGUSTIA

¿Con evitación fóbica?SI

T. POR ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

NO¿Se asocia a pensamientos ansiógenos e indeseados?

SI

T. OBSESIVO-COMPULSIVO

NO

¿La ansiedad es persistente?

SI

T. ANSIEDAD GENERALIZADANO

¿Vinculada a circunstancias o situaciones fobógenas?

NO

T. ANSIEDAD ATIPICO

SI¿Vinculado a circunstancias sociales?

NO SI

FOBIA SIMPLE FOBIA SOCIAL

1. Judd LL, et al. Am J Psychiatry. 2000;157:1501-1504.2. Paykel ES, et al. Psychol Med. 1995;25:1171-1180. 3. Thase ME, et al. Am J Psychiatry. 1992;149:1046-1052.4. Miller IW, et al. J Clin Psychiatry. 1998;59:608-619.5. Murphy JM, et al. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:473-480.6. Everson SA, et al. Arch Intern Med. 1998;158:1133-1138.7. Lustman PJ, et al. Diabetes Care. 2000;23:934-942.

8. de Groot M, et al. Psychosom Med. 2001;63:619-630. 9. Frasure-Smith N, et al. JAMA. 1993;270:1819-1825.10. Penninx BWJH, et al. Arch Gen Psychiatry. 2001;58:221-227. 11. Vaccarino V, et al. J Am Coll Cardiol. 2001;38:199-205.12. Ickovics JR, et al. JAMA. 2001;285:1466-1474.13. Judd LL, et al. J Affect Disord. 1997;45:5-18.

El Riesgo de no Alcanzar la Remisión se encuentra Bien Establecido

• Mayor riesgo de recaída/recurrencia1-3

• Más episodios de cuadros ansiosos crónicos1

• Duración más breve entre episodios1

• Continuación de la afectación en el trabajo y las relaciones4

• La ansiedad puede asociarse con aumento de mortalidad por todas las causas5 y morbilidad y/o mortalidad con accidente cerebrovascular,6 diabetes,7,8 IM,9 ECV,10 PCC,11 VIH,12 etc.

• Riesgo sostenido de suicidios cuando se acompaña con D.M.13

GRACIASwww.cdnp.org.do

Clasificación y Diagnostico de los Trastornos de Ansiedad Rafael O. Johnson R. CLANP-CDNP...

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