El Programa de Detección Precoz de Cáncer de Mama (PDPCM) forma parte de la estrategia del Plan de Salud de

Castilla-La Mancha para reducir la mortalidad y mejorar la calidad de vida de las mujeres afectadas por esta patología

mediante el uso de técnicas de detección en fase preclínica de lesiones de naturaleza neoplásica de la mama. Son

beneficiarias del mismo todas las mujeres residentes en la comunidad autónoma de Castilla-La Mancha, asintomáti-

cas en relación con esta patología, cuya edad esté comprendida entre 45 y 70 años. Las siguientes son causas de

exclusión para participar en el PDPCM:

Existencia de signos de patología mamaria de reciente aparición y/o no diagnosticados previamente como be-1.

nignos (ver Anexo I). En este caso, las mujeres deberán ser derivadas por su médico de Atención Primaria a las

Unidades de Patología Mamaria de referencia para estudio diagnóstico. Una vez descartada cualquier patología

maligna, estas mujeres podrán ser incluidas en el cribado.

Diagnóstico reciente o pasado de cáncer de mama y/o historial de cirugía radical (mastectomizadas) o con-2.

servadora de la mama o cualquier otro tratamiento adyuvante (hormonoterapia, quimioterapia o radioterapia)

dirigido a combatir esta enfermedad. Estas mujeres deberán recibir seguimiento personalizado en las Unidades

de Patología Mamaria de referencia. No obstante, podrán incorporarse al programa de cribado aquellas mujeres

con mastectomía unilateral que, una vez dadas de alta por la unidad de diagnóstico y tratamiento, no precisen

revisiones periódicas inferiores a los 24 meses.

Cualquier condición que impida la realización física de la mamografía, como por ejemplo obesidad morbida, o 3.

que la contraindique (embarazo y lactancia).

Negativa a firmar el documento del consentimiento informado.4.

Serán excluidas temporalmente del cribado:

Aquellas mujeres citadas por primera vez a las que se les haya realizado mamografías en los 12 meses —

previos.

Aquellas mujeres citadas en rondas previas a las que se les haya realizado mamografías en los 12 meses —

previos a la fecha de citación por causas ajenas al cribado.

En ambos casos se pospondrá la invitación para participar a la siguiente vuelta.

La prueba de cribado consiste en la realización de mamografía de ambas mamas usando dos proyecciones: cráneo-

caudal (CC) y oblicua-medio-lateral (OML). En el apartado B figura la Hoja de Lectura Radiológica utilizada en el

PDPCM de Castilla-La Mancha, con un listado de la semiología hallada con mayor frecuencia agrupada según las

categorías correspondientes a la clasificación BI-RADS (4ª Edición) y su interpretación clínica.

PROGRAMA DE DETECCIÓN PRECOZ DE CÁNCER DE MAMA DE CASTILLA-LA MANCHA

Protocolo de Lectura Mamográfica Conductas Asociadas a su Interpretación

111

2

De la lectura e interpretación de las mamografías de cribado por el radiólogo principal pueden derivarse las siguientes

situaciones (ver algoritmo 1 en el apartado A):

No puede deducirse una conclusión clara.1. El caso se clasifica como BI-RADS 0, reflejándose en la Hoja de

Lectura (Hallazgos no concluyentes; ítem 0.0.0). La conducta a seguir es la comparación con placas previas, si exis-

ten y su lectura es imprescindible para una valoración final, y/o solicitud de las pruebas adicionales no invasivas que

se precisen (Rescreening1) dentro de las siguientes opciones, que en ningún caso serán excluyentes: compresión

localizada, proyecciones especiales, mamografías ampliadas o magnificadas y ecografía. Estas pruebas se realizarán

sobre la mama o mamas en las que la lectura ha sido dudosa o no concluyente. La conclusión final a la que se lle-

gue tras la realización del rescreening se reflejará en la Hoja de Lectura, haciendo constar la categoría BI-RADS y la

conducta asociada tal como se indica en la tabla resumen del apartado B.

Se deduce de forma inequívoca normalidad radiológica o existencia de semiología claramente benig-2.

na con un riesgo de desarrollar cáncer igual al de la población general. El caso se clasifica como BI-RADS 1

ó 2, anotándose los hallazgos en la Hoja de Lectura (Normal; ítems 1.0.0 a 1.9.0 o Benigna; ítems 2.1.1 a 2.9.0) y

volviendo a citar a los 2 años.

Se deduce la existencia de hallazgos semiológicos que requieren una vigilancia más estrecha por 3.

tener un bajo riesgo de evolucionar a lesiones malignas (VPP < 2%)2. El caso se clasifica inicialmente como

BI-RADS 3 (Probablemente Benigna; ítems 3.1.1 a 3.9.0) requiriéndose una segunda lectura de las placas por otro

radiólogo (consultor). La decisión final se tomará por consenso entre ambos radiólogos, adoptándose la categoría

de peor pronóstico en caso de disenso. Si por consenso o como resultado del disenso se modifica la interpretación

inicial del radiólogo principal, se procederá a reclasificar el caso anotándolo en la Hoja de Lectura y aplicando la con-

ducta correspondiente (ver Algoritmo 1 del apartado A)

Si se mantiene la categoría BI-RADS 3, se procederá a anotarlo en la Hoja de Lectura (Probablemente Benigna; ítems

3.1.1 a 3.9.0) y se citará a la mujer a los 6 ó 12 meses, dependiendo de la naturaleza de los hallazgos y del criterio

facultativo de los radiólogos lectores. Si al cabo de 24 meses de seguimiento se concluye que las lesiones son

estables, el caso se reclasifica como BI-RADS 2 y se anota en la Hoja de Lectura (Benigna, ítem 2.0.0: Valoración BI-

RADS 3 previa que ha permanecido estable tras 24-36 meses de seguimiento semestral o anual). La mujer regresará

al cribado rutinario, a no ser que alguno o ambos radiólogos (principal y consultor) considere necesario un mayor

tiempo de estabilidad. En caso de observarse cambios en cualquiera de los controles, se procederá a reclasificar

el caso según la naturaleza de dichos cambios, adoptándose la conducta que corresponda (ver Algoritmo 2 para la

categoría BI-RADS 3 en el apartado A)

Se deduce la existencia de hallazgos semiológicos con un riesgo moderado o elevado de desarrollar 4.

lesiones malignas (VPP ≥ 29%) que precisan, en todos los casos, un diagnóstico anatomopatológico

(técnicas invasivas). El caso se clasifica como BI-RADS 4 ó 5, anotándose los hallazgos en la Hoja de Lectura

(Probablemente Maligna; ítems 4.1.1 a 4.9.0 o Maligna; ítems 5.1.1 a 5.9.0) y procediendo a derivar a la paciente al

dispositivo sanitario especializado para diagnóstico y ulterior tratamiento.

1 No se considerará rescreening la repetición de mamografías por causas técnicas (mala calidad, artefactos …)

2 Todos los estudios publicados enfatizan la necesidad de realizar una evaluación diagnóstica por imagen antes de asignar una categoría 3 (Pro-bablemente Benigna) en un examen de cribado, por lo que es aconsejable que tal asignación se haga indirectamente tras clasificar el caso como categoría 0 (Hallazgos no concluyentes)

3

APARTADO A

Algoritmos

MAMOGRAFÍA DE CRIBADO Radiólogo Principal

Lectura NO concluyente BI-RADS 0

Pruebas adicionales NO INVASIVAS (Rescreening) o comparación con previas

Lectura concluyente

Semiología Normal o Benigna

VPP = PG ~ 0

Semiologia de bajo riesgo

Prob. Benigna VPP ≤ 2%

Semiología que precisa confirmación anatomopatológica

Pruebas INVASIVAS VPP > 2%

BI-RADS 1-2Normal/Benigna

BI-RADS 4-5P. Maligna/Maligna

BI-RADS 3(Provisional)

CITA A 2 AÑOS

DERIVACIÓN

2ª LECTURA R. Consultor

Resultado Coincidente

BI-RADS 3P. Benigna

Resultado NO coincidente

Consenso Disenso

Mantiene lectura Radiólogo Principal

Modifica lectura Radiólogo Principal

Reclasificación

BI-RADS 1-2Normal/Benigna

BI-RADS 4-5 P. Maligna/Maligna

Cita Precoz (6-12 meses)

Protocolo BI-RADS 3

CITA 2 AÑOS DERIVACION

Lectura de peor pronóstico

4

Algoritmo 1

LECTURA MAMOGRÁFICA Y CONDUCTAS ASOCIADAS A SU INTERPRETACIÓN

Categoría 3:Probablemente benigna

Seguimiento a los 6 meses para la(s) mama(s) afectada(s)

6 mesesdesde el cribado

Se aprecian cambios. (Reclasificación Categoría 4 ó 5. Conducta

específica para la categoría apropiada)

No hay nuevos hallazgos ni cambios en los previos. Categoría 3. Mamografía a los 6 meses de la(s) mama(s) afectada(s) para seguimiento

diagnóstico.

12 mesesdesde el cribado

Se aprecian cambios. (Reclasificación Categoría 4 ó 5. Conducta

específica para la categoría apropiada)

No hay nuevos hallazgos ni cambios en los previos. Categoría 3. Mamografía bilateral a los 12 meses (para seguimiento adicional de hallazgo(s) probablemente benigno(s) y con

propósitos de cribado)

Se aprecian cambios. (Reclasificación Categoría 4 ó 5. Conducta

específica para la categoría apropiada)

24 mesesdesde el cribado

No hay nuevos hallazgos ni cambios en los previos. Categoría 2. Se recomienda cribado

rutinario. Opcionalmente seguimiento adicional al año si el/los radiólogo(s) prefieren

3 años de estabilidad.

5

Algoritmo 2

BI-RADS® 3. SEGUIMIENTO SEMESTRAL

Categoría 3:Probablemente benigna

Seguimiento a los 12 meses para la(s) mama(s) afectada(s)

12 mesesdesde el cribado

Se aprecian cambios. (Reclasificación Categoría 4 ó 5. Conducta

específica para la categoría apropiada)

No hay nuevos hallazgos ni cambios en los previos. Categoría 3. Mamografía bilateral a los

12 meses (para seguimiento adicional de hallazgo(s) probablemente benigno(s) y con

propósitos de cribado)

24 mesesdesde el cribado

Se aprecian cambios. (Reclasificación Categoría 4 ó 5. Conducta

específica para la categoría apropiada)

No hay nuevos hallazgos ni cambios en los previos. Categoría 2. Se recomienda cribado

rutinario. Opcionalmente seguimiento adicional al año si el/los radiólogo(s) prefieren

3 años de estabilidad.

6

Algoritmo 3

BI-RADS® 3. SEGUIMIENTO ANUAL

2º LECTOR (Radiólogo consultor)

Lectura Coincidente

Hallazgos Probablemente Benignos

VPP < 2% Valoración inicial: P. Benigna; BI-RADS 3

Lectura NO Coincidente

DISENSO

VALORACION BI-RADS DE PEOR PRONÓSTICO

CONSENSO

BI-RADS 3 Probablemente Benigna Seguimiento a los 6 o 12 meses para la(s) mama(s)

afectada(s)

No modificativo Modificativo

BI-RADS 1 BI-RADS 2 BI-RADS 4 BI-RADS 5

7

Algoritmo 4

PROTOCOLO DE DOBLE LECTURA EN VALORACIONES BI-RADS® 3

Nota: Es deseable que el radiólogo principal, antes de llegar a esta valoración, realice un estudio con pruebas adicionales de imagen NO INVA-SIVAS y/o comparación con placas previas (cuando sea imprescindible para la valoración final). En realidad, esta debería ser una valoración diag-nóstica a la que se llegaría desde un BI-RADS 0 (Valoración incompleta por hallazgos no concluyentes) tras recitar a la paciente (rescreening).

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APARTADO B

Hoja de Lectura

Tabla Resumen

REF:

NOMBRE:EDAD: POBLACIÓN:

FECHA:

M.I.M.D.

IZQDERNo Realizada

0.0.0 Hallazgos no concluyentes

LECTURA MAMOGRÁFICA

DER NormalIZQMastectomizada1.0.0Grasa1.0.1Densa1.0.2Ganglios linfáticos intramamarios o axilares1.1.1Verrugas o lesiones en la piel1.1.2Estrella: superposición normal de estructuras.1.2.1Calcificaciones: esféricas, vasculares, microquísticas, dérmicas y cicatriciales1.3.1Asimetrías: asintomáticas, no palpable, con tejido graso, en CE o Subareolares. Vasculares o volumen1.4.1Secuelas cicatriciales. (Sin cambios)1.5.1No Consta1.9.0

DER BenignaIZQValoración BI-RADS 3 previa estable tras 24-36 meses de seguimiento semestral o anual2.0.0Nódulo menor de 5mm. Contornos nítidos2.1.1Nódulos quísticos por ecografía2.1.2Nódulos densidad grasa: hamartoma, lipoma, galactocele y quiste oleoso2.1.3Nódulos densidad calcio: fibroadenomas calcificados2.1.4Desestructuración por cirugía, infección con clínica o trauma2.2.1Calcificaciones quísticas, granulomas por cuerpo extraño, ductales y periductales, HQL2.3.1Microcalcificaciones dispersas, uni o bilaterales, esféricas, homogeneas, simétricas, no agrupadas2.3.2Asimetrías asintomáticas, clínicamente no palpables, no volumétrica, con tejido graso o silente2.4.1Edema generalizado. Infecciones, traumas, dermatológicas2.5.1No Consta2.9.0

DER Prob. BenignaIZQNódulo mayor de 5mm. Redondo, oval, lobulado. Contorno nítido3.1.1Secuela cicatricial3.2.1Microcalcificaciones poco numerosas, homogéneas, uni o bilaterales3.3.1Asimetría clínicamente palpable, volumétrica, de nueva aparición por THS, en CI3.4.1Dilatación ductal asimétrica3.4.2No Consta3.9.0

DER Prob. MalignaIZQNódulo de cualquier tamaño, espiculado, polilobulado o en cola de cometa4.1.1Imagen estrellada4.2.1Microcalcificaciones: Grupos numerosos,pleomorfas,incontables,asociadas a nódulos,distorsiones,ramificadas,irregulares,heterogeneas,vermiculares,indet

4.3.1

Asimetría tumoral, volumétrica, palpable, de mayor densidad con micros o alteraciones estructurales4.4.1No Consta4.9.0

DER MalignaIZQMasa o nódulo de contorno espiculado e irregular asociado a microcalcificaciones5.1.1Masa o nódulo de contorno espiculado e irregular asociado a engrosamiento de piel5.1.2Masa o nódulo de contorno espiculado e irregular asociado a retracción del pezón5.1.3Masa o nódulo de contorno espiculado e irregular asociado a retracción de la pared torácica5.1.4Asimetría tumoral asociada a alteración de la estructura5.4.1Asimetría tumporal asociada a microcalcificaciones con carácter de malignidad5.4.2Asimetría tumoral asociada a engrosamiento cutáneo y retracción de piel / pezón5.4.3No Consta5.9.0

RADIÓLOGO: Nº COL.:

HALLAZGOS/OBSERVACIONES: (a consignar por TER y Radiólogo)

D OMLID CCID LATERALID LOCALI

D MAGNIF.ID ECOGRAFIAI

CONDUCTA A SEGUIR

1. REVISIÓN 2 AÑOS...............

2. REVISIÓN 1 AÑO..................

4. ENVÍO HOSPITAL..................

CATEGORÍA IZQDER

5. MALIGNA...................................4. PROBABLEMENTE MALIGNA..

3. PROBABLEMENTE BENIGNA..

2. BENIGNA...................................

1. NORMAL....................................3. REVISIÓN 6 MESES..............

0. EVALUACIÓN INCOMPLETA...

5. RE-SCREENING O PREVIAS..

Fecha Lectura:

NO REALIZADA............................Repetición..................Complementarias.......Ecografía...................

RE-SCREENING: Fec.Cita Fec.Lectura

11

Tabla resumen de correspondencias entre los hallazgos de la lectura de mamografías de cribado y las conductas asociadas

CLASIFICACIÓN RADIOLÓGICA INTERPRETACIÓN CLÍNICA CONDUCTA ASOCIADA

BI-RADS 0 Hallazgos no concluyentesSe precisa realizar otras pruebas NO

INVASIVAS o revisar previas.

BI-RADS 1 NORMAL

Citación a los 2 añosBI-RADS 2

(Riesgo = Población general)BENIGNA

BI-RADS 31

(Riesgo ≤ 2%)PROBABLEMENTE BENIGNA Citación precoz (6-12 meses)2

BI-RADS 4

(Riesgo = 29-70%)PROBABLEMENTE MALIGNA

DERIVACION HOSPITALARIABI-RADS 5

(Riesgo > 70%)MALIGNA

1 Un hallazgo mamográfico BI-RADS 3 requiere doble lectura (Radiólogo principal y Radiólogo consultor), cuyo resul-tado se determinará por consenso de ambos y adoptándose, en caso de disenso, la conducta que corresponda a la lectura de peor pronóstico.

2 La elección del grado de precocidad en la citación dependerá de la naturaleza de los hallazgos encontrados y del criterio de los radiólogos lectores

12

APARTADO C

Anexos

13

Son causa de exclusión para participar en el programa de detección precoz de cáncer de mama, los signos que

figuran más abajo, solos o combinados, obtenidos a través del interrogatorio de la mujer previo a la realización de la

mamografía de cribado (anamnesis), siempre que se cumplan las siguientes condiciones:

Que no estén filiados desde el punto de vista diagnóstico.1.

Que hayan aparecido con posterioridad a la última revisión cuando la mujer haya sido citada en vueltas previas 2.

(citas sucesivas).

Que hayan aparecido en los últimos dos años en mujeres citadas por primera vez en el programa de cribado 3.

(citas iniciales).

SIGNOS:

Bulto o bultos. —

Secreción espontánea por el pezón (que mancha el sujetador), independientemente de su aspecto, cuan- —

do es unilateral.

Enrojecimiento o engrosamiento (eczema) de la piel del pezón y/o la areola mamaria. —

Edema, inflamación o ulceración de la piel (piel de naranja). —

Variaciones en el tamaño, consistencia o contorno de una o ambas mamas no relacionadas con el ciclo —

menstrual.

Retracción del pezón. —

Cuando concurran estas condiciones, se indicará a la usuaria la necesidad de realizar un estudio diagnóstico de los

signos remitiéndola al médico de cabecera o al que la mujer decida, en caso de aseguramiento privado, para que se

inicie el circuito diagnóstico-tratamiento. Tal circunstancia será reflejada por el TER en la hoja de lectura mamográfica

en el apartado hallazgos/observaciones.

Un vez descartada la naturaleza maligna de los signos encontrados, la mujer podrá reincorporarse al programa.

Si estos signos u otros declarados por la usuaria del programa o apreciados por el TER han sido filiados desde el

punto de vista diagnóstico1, se anotará como tal en la historia y el TER lo hará constar en el correspondiente apartado

de la hoja de lectura mamográfica (Hallazgos/Observaciones)

1 Para considerar el o los signos como filiados desde el punto de vista diagnóstico bastará con que la mujer así lo declare, no siendo imprescin-dible, aunque sí deseable, un respaldo documental.

INSTRUCCIONES DE APLICACIÓN DE CRITERIOS DE EXCLUSIÓN EN MUJERES CON SIGNOS

DE PATOLOGÍA MAMARIA

ANEXO I

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