Pronostico del Polihidramnios

Lquido amnitico :POLIHIDRAMNIOS - OLIGOHIDRAMNIOS

Dr. Javier Reyes

Lquido amniticoIMPORTANCIALquido acuoso y cristalino que ocupa la cavidad amnitica y cuya procedencia principal es la sangre materna y una parte producida por las clulas amniticas.Es un elemento fundamental en el crecimiento y desarrollo fetal.

El lquido amnitico es el fluido claro que rodea y protege al feto en el tero.

FORMACIN DEL LQUIDO AMNITICO

Desarrollo y bienestar del embrin y el feto.

Mecanismos de produccin, consumo, composicin y volumen EG1 TRIMESTRE2 Y 3 TRIMESTRES

PRIMER TRIMESTRECORIOAMNIOS pasaje libre de agua y solutos. Poca contribucin embrionaria.Difusin a travs de piel embrionaria, de mediados del primer trimestre hasta 24-26 sem.El LA es isoosmolar con el plasma materno.

SEGUNDO Y TERCER TRIMESTRES

VAS DE PRODUCCINORINA FETAL10 a 12 sem.Volumen de orina: 30% del peso corporal por da Trmino: 800ml/da. BUEN FUNCIONAMIENTO RION FETAL

LQUIDO PULMONARAproximadamente el 50% de lquido que abandona la trquea ingresa al LA. 60-100ml/kg/daContribucin: 10% peso/da NO ABSORCIN. Slo en condiciones de asfixia o sufrimiento fetal los pulmones fetales absorben lquido.

VAS DE PRODUCCIN

8

VAS DE ELIMINACINDEGLUCINElimina 50% de orina diaria EG 200 a 1500 ml/da El lquido deglutido es absorbido por el TGI.

VAS ADICIONALESVA INTRAMEMBRANOSA200 ml/da - 400 ml/daTransferencias: Superficie fetal de placenta, piel fetal y cordn umbilical.

VA TRANSMEMBRANOSA10 ml de lquidoTransferencia entre membranas fetales y circulacin materna a travs de la pared uterina.

Deglucin(200-1500 ml/da,25% del peso fetal/da)

PielSecrecionesrespiratorias(60-100 ml/kg/da)Orina fetal(600-1200 ml/da,30% del peso fetal/da)Plasma maternoVa transmembranosa10ml/daVa intramembranosa(400 ml/da)

FUNCIONESMedio ptimo.Adecuado crecimiento simtrico externo del fetoEvitando posiciones forzadas y deformidades.Evita compresin de cordn umbilical y placentaProtege de contracciones uterinas y posibles traumatismos y agresiones externas.Desarrollo de los pulmones. Propiedades humectantes y bacteriostticas. Mantiene temperatura fetal estable.Favorece la dilatacin cervical.Participa en la conservacin de la homeostasis de lquido y electrolitos.

No son funciones del liquido amnioticopija

COMPOSICINDensidad: 1010pH: 7,0Osmolaridad < plasma maternoComposicin:Agua: 99%Solutos: 1 %, por partes iguales orgnicos e inorgnicos y celularesConstituyentes inorgnicos : Zn, Cu, Mn, Fe50%: protenas50%: HC, lpidos, enzimas, hormonas, aminocidos, vitaminasVara a lo largo del embarazo (adicin meconio y orina fetales)

VOLUMEN DE LA 36 semanas (1 000 ml) y al final de la gestacin 800 ml.

VOLUMEN DE LQUIDO AMNITICO DURANTE LA GESTACINEdad gestacionalVolumen de lquido amniticoAl final del 1er. trimestreAproximadamente 60 ml con rango entre 35 y 100 ml16 semanas200 ml con rango entre 125 y 300 ml20 semanas250 y 500 ml33-34 semanas1 000 mlA trmino900 ml con un amplio rango entre 500 y 1 200 mlPostrmino500 con rango entre 200 y ms de 1 000 ml

CUANTIFICACIN DEL LA

CUANTIFICACIN DEL LATCNICA DEL NDICE DE LQUIDO AMNITICO Colocar al paciente en decbito dorsal. Se puede utilizar transductor lineal, curvilneo o de sector. Dividir el tero en cuatro cuadrantes utilizando la lnea media sagital materna y una lnea transversal arbitraria aproximadamente a mitad de camino entre la snfisis del pubis y el borde superior del fondo uterino. El transductor se debe mantener paralelo al plano sagital materno y perpendicular al plano coronal materno todo el tiempo. Se visualiza el bolsillo no obstruido y claro de lquido amnitico ms profundo y se congela la imagen. Se manipula los calibres ecogrficos para medir el bolsillo en una direccin estrictamente vertical. El proceso se repite en cada uno de los cuatro cuadrantes y se suman las mediciones de los bolsillos = ILA. Si el ndice amnitico es < 8cm, realizar una evaluacin de los 4 cuadrantes tres veces y promediar los valores.

Valores y lmites de normalidad Oligohidramnios severo o oligoanhidramnios: 32

POLIHIDRAMNIOS

DEFINICINPunto de vista anatomopatolgico y clnico: LA > 2 000 ml.

Incidencia: 1% a 3%.

Antes Dx: AU exceda la EG paciente, dificultad palpacin partes fetales o auscultar el corazn fetal.

DEFINICIN

Tradicionalmente se ha definido como la cantidad de lquido amnitico superior a 2000 ml, aunque no llegar a ser significativo hasta los 3000 a 4000 ml. Segn el ndice de Phelan, definimos polihidramnios como un ndice de lquido amnitico mayor de 24 cm.

ETIOLOGA

ETIOLOGAIdiopticas: Antes considerar:Trastornos del crecimiento.Anomalas cromosmicas.

Hay ms incidencia de anomalas cromosmicas cuando el polihidramnios se asocia con anomalas fetales morfolgicas.

Causas fetales:

Las anomalas del TGI son las ms frecuentes (ej. Atresia duodenal o de esfago).*

Atresia duodenal (imagen de doble burbuja) a las 20 semanas, en un feto afecto de trisoma 21.

Causas fetales:

ETIOLOGACausas maternas:Diabetes mellitus (asociada con macrosoma).Ingestin de litio (diabetes inspida fetal y descompensacin cardiaca).

Causas placentarias:Corioangioma.

PATOGENIAPrimera mitad del embarazo: transporte de agua y otras pequeas partculas (amnios y piel fetal).

2do trimestre: el feto orina, deglute e inspira LA.

Inhibe deglucin LA (atresia esofgica) = PH.

PATOGENIAAnencefalia y espina bfida:> trasudacin de lquido: de meninges expuestas cavidad amnitica.Miccin excesiva por estimulacin de centros cefalorraqudeos s/coberturas protectoras.Falta efecto antidiurtico (alteracin arginina- vasopresina).

PATOGENIAEmbarazo gemelar monocigotoun feto usurpa > parte circulacin comn de ambos gemelos hipertrofia cardiaca, dilatacin tbulos renales, volumen vejiga y > gasto urinario periodo neonatal temprano > produccin orina fetal.

Diabetes materna:hiperglucemia materna hiperglucemia fetal diuresis osmtica.

SNTOMASPolihidramniosCrnico (98%)Agudo (2%)Semana del diagnsticoForma de aparicinAltura uterina a la semana 24 (cm)Aumento de peso mensual (kg)Semana del parto

Pronstico

Sntomas maternos28- 38 (3er trimestre)Progresiva20- 26

1- 3

32- 40

Vara segn la causaModerados a severos16- 20 (2do trimestre)Brusca 29- 32

4.5- 5.4

Antes 28 semanas

Muerte perinatal

Severos (intervenir)

SNTOMASAgudaCrnica Disnea notoria y en casos extremos slo respira en posicin erecta.

El edema (extremidades inferiores, vulva y pared abdominal).

Oliguria (raro)

Parecida pero de menor intensidad

DIAGNSTICO1)Presencia de polihidramnios:Determinaciones de volumen (mediciones ecogrficas, etc).AU y maniobras de Leopold: feto perdido entre un gran volumen de lquido.Clnica de compresin.Diagnstico de posibles malformaciones: Ecografa, radiologa, RM.Asociacin a otras patologas: Diabetes, isoinmunizacin Rh, infecciones, anencefalia, atresia esofgica.

Pronstico - MorbilidadAdems de la asociacin con anomalas fetales, conduce a una alta morbilidad perinatalPrevalencia de partos prematuros: 11 29 y rotura prematura de membranas Prevalencia en prematuros (39% malformaciones y 22% DM ).*

MorbilidadCOMPLICACIONES FETALESPresentaciones anmalasParto prematuroAnomalas congnitas asociadas al polihidramniosProlapso de cordn umbilical, ms frecuente en rotura prematura de membranas

MorbilidadComplicaciones maternas mas frecuentes:Desprendimiento prematuro de placentaDisfuncin uterinaAtona uterinaHemorragia postparto

Tratamiento del Polihidramnios

Tratamientoevitar la rotura prematura de membranasOBJETIVODisminuir el riesgo de prematuridadevitar el desprendimiento prematuro de la placenta.

TratamientoAmniocentesisDisminuye compresin mecnica maternaEficacia transitoria, tto sintomticoRiesgo de DPP extracciones a ritmo lento y bajo control (500 ml/h)Riesgo de rotura de membranas y corioamnionitis

TratamientoAmniocentesis

TratamientoAmniotomarotura deliberada o artificial de las membranas corioamniticas.Desventajas principales: prolapso del cordn umbilical y DPP.Tcnica en desuso

TratamientoIndometacinaInhibidor de la prostaglandina sintetasaMecanismo de accin: reduccin del volumen urinario fetal, aumenta la absorcin pulmonar de LA y promueve el transporte de agua a travs de las membranas fetalesEfectos colaterales: Tto excesivo: oligoamnios; Cierre prematuro del conducto arterioso.

TratamientoIndometacinaMartinez L; Cuba: Indometacina 100mg/dia por 7 dias, Uso de Indometacina de: 1.5 a 3 mg/kg /dia ( a dosis de 25 mg/ 6h) por 5-7 das.Su empleo debe ser controlado por el riesgo de cierre del conducto arterioso fetal por contriccin de dicho conducto, aumentando el riesgo despus de las 32 semanas.

.Riesgo de la indometacina pijaaa

TratamientoIndometacina Uso a partir de la semana 21 Gestaciones < 32 semanas y se individualizar su uso, control estricto ecocardiogrfico (24-48h).En caso de CCA, suspender tratamiento.Gestaciones > 32 semanas se contraindica su uso.

OLIGOHIDRAMNIOS

Oligohidramniosndice de lquido amnitico de 5 cm o menos.

En general, el oligohidramnios que se presenta en etapas tempranas del embarazo es menos frecuente y a menudo tiene mal pronstico. Incidencia del 3 a 5 %Oligohidramnios

Oligoamnios inicio tempranoANOMALIAS CONGNITAS

2 trimestre : malformaciones congnitas (42%) siendo las renales (13% a 50%)

3trimestre asociado a restriccin del crecimiento intrauterino, embarazos prolongados, y en general a insuficiencia placentaria

Producto extrado por cesrea. Se observa asimetra torcica, pie equinovaro y la fascie clsica del Potter.

Oligoamnios inicio tempranoRESTRICCIN DEL CRECIMIENTO INTRAUTERINOHipoxemia En presencia de hipoxia aumenta la resorcin pulmonar fetal de lquido. Conduce a presin contra el cordn umbilical

Oligoamnios inicio tempranoDIAGNSTICOSospechar por la exploracinEl diagnstico de confirmacin es sin duda ecogrfico.

Oligoamnios inicio tempranoCOMPLICACIONES El oligoamnios severo se asocia a un 15% de anomalas congnitas, un 25-40% de retraso de crecimiento intrauterino y a una tasa de mortalidad del 133 por 1.000.Compresiones de cordn Depresin neonatal, sufrimiento fetal crnico y muerte fetalAumento del ndice de cesreas y distocias de partosSi es de comienzo temprano, se pueden producir adherencias entre el amnios y las partes fetalesHipoplasia pulmonar

Oligoamnios inicio tempranoHIPOPLASIA PULMONAR

Incidencia: 9 al 28%, asociada en los casos de rotura de membranas.El efecto mximo del oligohidramnios sobre el desarrollo pulmonar ocurre entre las 16 y 28 semanas de gestacin.

Oligoamnios inicio tempranoTEORAS HIPOPLASIA PULMONARRespiracin fetal anormalAumento de la presin sobre el trax fetalEgreso anormal de lquido pulmonar Falta de retencin de lquido amnitico o aumento del volumen que sale del pulmn

Oligoamnios inicio tempranoPRONSTICO Debemos descartar la existencia de malformaciones fetales ante oligoamnios de larga evolucin o agudos.Senker et al (1991), describieron 80 embarazos y solo la mitad de los fetos sobrevivi.Los fetos vivos desde otros puntos de vista pueden sufrir las consecuencias adherenciasEl pronstico fetal es malo, siendo peor en casos de oligoamnios precoz

Oligoamnios inicio tempranoCONDUCTAAnte oligoamnios asociado a CIR, insuficiencias placentarias, o patologas maternas valorar la condicin fetal.Entre las 24 y 34 semanas la maduracin pulmonar con corticoides .TTO conservador: Amnioinfusin viabilidad

Oligoamnios inicio tempranoAmnioinfusin

Profilctica y teraputicaSe administra un bolo de SS a T 37 ( 500 ml) en un perodo de 1 hora mediante bomba de infusin infusin de solucin salina a 200 ml/hora Hasta que el ndice de lquido amnitico sea > 5 cm u 8 cm.

OLIGOHIDRAMNIOS Segundo trimestre Anomalas fetales debidas a la presin que ejerce la pared uterina sobre el feto. Hipoplasia pulmonar, anomalas faciales, y de posicin de los miembros; Estas anomalas constituyen el llamado SNDROME DE POTTER (si hay agenesia renal) o SECUENCIA DE POTTER, si la causa del oligoamnios es otra.

OLIGOHIDRAMNIOS Tercer trimestre Generalmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crnico. La hipoxia fetal Redistribucin del flujo sanguneo. Estmulo simptico vasoconstriccin renal FG produccin de orina.

ETAPAS AVANZADAS

Resultados del embarazo (en porcentaje) en oligohidramnios a las 34 semanas

OLIGOHIDRAMNIOS EN ETAPAS AVANZADASLA 35 SEMANASTto depende de las circunstanciasEs importante por la morbilidad vinculada y se recomienda por indicaciones fetales y maternas. Post trmino

OLIGOHIDRAMNIOS EN ETAPAS AVANZADASSufrimiento fetal APGAR < 7 Compresin de cordnQuintuplicacin de la tasa de cesreas.Desaceleraciones tardas de la frecuencia cardaca fetal y presencia de meconio

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANASEl saco amnitico se rompe antes de las contracciones uterinas.

10% a trmino Tto : induccin del TP0.7 2% pre trmino Tto : en forma conservadora

Gracias