Clase Pie Diabetico 2012

PIE DIABETICOPIE DIABETICO

Dr. Juan Andrés ParraDr. Juan Andrés Parra

Cirugía Vascular Cirugía Vascular

Hospital del SalvadorHospital del Salvador

Jornadas del Programa de Salud Cardiovascular

SSMO.

Diciembre 2012.

DefiniciónDefinición

Corresponde a una entidad patológica Corresponde a una entidad patológica particular en el contexto de los pacientes particular en el contexto de los pacientes con diabetes mellitus. con diabetes mellitus.

La OMS define el síndrome de pie La OMS define el síndrome de pie diabético como la ulceración, infección y/o diabético como la ulceración, infección y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y a diferentes grados de diabética y a diferentes grados de enfermedad arterial periféricaenfermedad arterial periférica

EpidemiologíaEpidemiología

FisiopatologíaFisiopatología

FisiopatologíaFisiopatología Conjunción de fenómenos neuropáticos tanto Conjunción de fenómenos neuropáticos tanto

autonómicos como periféricos. autonómicos como periféricos.

Alteraciones músculo-esqueléticas acompañados Alteraciones músculo-esqueléticas acompañados de un componente isquémico macrovascular. de un componente isquémico macrovascular.

Finalmente llevan a la formación de soluciones de Finalmente llevan a la formación de soluciones de continuidad de la piel de los pies. continuidad de la piel de los pies.

El último factor involucrado en las grandes El último factor involucrado en las grandes lesiones de estos pacientes es la disfunción lesiones de estos pacientes es la disfunción inmunitaria observada luego de una hiperglicemia inmunitaria observada luego de una hiperglicemia mantenida.mantenida.

FisiopatologiaFisiopatologia

MACROANGIOPATIAMACROANGIOPATIA ARTERIAS ARTERIAS

PERIFERICASPERIFERICAS ARTERIAS ARTERIAS

CORONARIASCORONARIAS

MICROANGIOPATIAMICROANGIOPATIA OCULAROCULAR RENALRENAL IRRIGACION NEURALIRRIGACION NEURAL CUTANEACUTANEA

MICROANGIOPATIAMICROANGIOPATIA

CONDICIONADA POR GRADO DE CONDICIONADA POR GRADO DE HIPERGLICEMIA.HIPERGLICEMIA. PERMEABILIDAD AUMENTADAPERMEABILIDAD AUMENTADA DEFICIT AUTOREGULACION FLUJOSDEFICIT AUTOREGULACION FLUJOS

MECANISMOSMECANISMOS LESION CELULA ENDOTELIALLESION CELULA ENDOTELIAL CELULAS MUSCULO LISOCELULAS MUSCULO LISO MEMBRANA CELULARMEMBRANA CELULAR

LESION CUTANEALESION CUTANEA

FLUJO CAPILAR DISMINUIDOFLUJO CAPILAR DISMINUIDO ISQUEMIA FUNCIONAL DE LA PIELISQUEMIA FUNCIONAL DE LA PIEL INCAPACIDAD DE AUMENTAR FLUJO INCAPACIDAD DE AUMENTAR FLUJO

FRENTE A LESIONESFRENTE A LESIONES ALTERACION INTERCAMBIO ALTERACION INTERCAMBIO

NUTRIENTES POR MAYOR GROSOR NUTRIENTES POR MAYOR GROSOR DE MEMBRANA BASALDE MEMBRANA BASAL

LESION NEURALLESION NEURAL BLOQUEO REFLEJO AXONALBLOQUEO REFLEJO AXONAL

MECANISMO POR ALTERACION METABOLICA MECANISMO POR ALTERACION METABOLICA DE VIA DEL POLIOLDE VIA DEL POLIOL

MENOR PRODUCCION OX NITRICOMENOR PRODUCCION OX NITRICO BAJAN POTENCIALES MEMBRANABAJAN POTENCIALES MEMBRANA HIPOXIA LOCALHIPOXIA LOCAL STRESS OXIDATIVOSTRESS OXIDATIVO

RESULTA EN MENOR LIBERACION RESULTA EN MENOR LIBERACION POLIPEPTIDOS VASODILATADORESPOLIPEPTIDOS VASODILATADORES

DAÑO CRONICO CON PERDIDA AXONAL DE DAÑO CRONICO CON PERDIDA AXONAL DE FIBRAS CON O SIN MIELINA.FIBRAS CON O SIN MIELINA.

MACROANGIOPATIAMACROANGIOPATIA

ENFERMEDAD OCLUSIVA DE ENFERMEDAD OCLUSIVA DE PREDOMINIO INFRAGENICULARPREDOMINIO INFRAGENICULAR OCLUSION ARTS. TIBIALES CON OCLUSION ARTS. TIBIALES CON

CONSERVACION DE VASOS DEL PIECONSERVACION DE VASOS DEL PIE CORONARIASCORONARIAS

ATE DIFUSAATE DIFUSA MENOR RESERVA CORONARIA POR MENOR RESERVA CORONARIA POR

DISFUNCION ENDOTELIALDISFUNCION ENDOTELIAL

PIE DIABETICO PIE DIABETICO SUMATORIA DE SUMATORIA DE

FACTORESFACTORES NEUROPATIA INFECCION ISQUEMIA

TRIADA MALIGNATRIADA MALIGNA

FACTOR NEUROPATICOFACTOR NEUROPATICO

NEUROPATIANEUROPATIA 60 a 80 % DE DIABETICOS60 a 80 % DE DIABETICOS

PRESENTACIONESPRESENTACIONES FOCALESFOCALES DIFUSASDIFUSAS

POLINEUROPATIASPOLINEUROPATIAS SENSORIO MOTORAS Y AUTONOMICASSENSORIO MOTORAS Y AUTONOMICAS

EVALUACION.EVALUACION. Reflejos (aquiliano)Reflejos (aquiliano) Monofilamento de nylon (Semmes-Monofilamento de nylon (Semmes-

Weinstein) 5.07Weinstein) 5.07

Neuropatía diabéticaNeuropatía diabética

Alteraciones ortopedicas Alteraciones ortopedicas del pie del pie

ATROFIA MUSCULAR INTRINSECAATROFIA MUSCULAR INTRINSECA DISFUNCION CUTANEADISFUNCION CUTANEA ALTERACIONES OSEASALTERACIONES OSEAS

LLEVAN A DEFORMIDADES LLEVAN A DEFORMIDADES PROGRESIVAS CON TRANSFERENCIA PROGRESIVAS CON TRANSFERENCIA DE CARGAS ALTERADASDE CARGAS ALTERADAS

TODAS DE ORIGEN NEUROPATICO

ISQUEMIA POR ENFERMEDADVASOS TIBIALESDISFUNCION

MICRONEUROVASCULAR

DISFUNCION VASOMOTORA

ALTERACION INTERCAMBIOCAPILAR

DEFORMIDAD EN CAVUS, AUMENTO DE PRESION CABEZA METATARSIANOS

DISMINUCIONSENSIBILIDAD

DEDOS EN GARRA

FACTORES:POLINEUROPATIA SENSORIAL => ANESTESIAATROFIA MUSCULATURA PROPIA DEL PIE.=> INESTABILIDAD METATARSO

FALANGICA RIGIDEZ DE TEJIDOS CONECTIVOS=> HIPERQUERATOSIS

DESBALANCE ENTRE FLEXORES Y EXTENSORES

MECANISMO DE LA DEFORMIDAD

NeuroartropatíaNeuroartropatía

FACTOR INFECCIOSOFACTOR INFECCIOSO

INFECCIONINFECCION DE BANAL A EXTENSADE BANAL A EXTENSA OLIGOSINTOMATICAOLIGOSINTOMATICA

HIPERGLICEMIA!!!!HIPERGLICEMIA!!!! MONO o POLIMICROBIANAMONO o POLIMICROBIANA

ESTAFILOCOCO, ESTREPTOCOCO, ESTAFILOCOCO, ESTREPTOCOCO, ENTEROCOCOENTEROCOCO

ANAEROBIOSANAEROBIOS GRAM NEGATIVOSGRAM NEGATIVOS COMPROMISO OSEO 70%COMPROMISO OSEO 70%

FACTOR ISQUEMICOFACTOR ISQUEMICO

Presente en distintos grados de severidad en 30 Presente en distintos grados de severidad en 30 a 40% de los pacientesa 40% de los pacientes

Se presenta en edades mas tempranas, mas Se presenta en edades mas tempranas, mas difusa y pricipalmente distal (tibial).difusa y pricipalmente distal (tibial).

Si bien existe un componente de disfuncion Si bien existe un componente de disfuncion microvascular, lo critico es el compromiso microvascular, lo critico es el compromiso troncular.troncular.

Un pie perfundido en situacion de reposo puede Un pie perfundido en situacion de reposo puede requerir mayor perfusion frente a infeccion requerir mayor perfusion frente a infeccion extensa.extensa.

Enfermedad vascularEnfermedad vascular


PIE DIABETICO PIE DIABETICO NEUROPATICONEUROPATICO

PIE DIABETICO ISQUEMICOPIE DIABETICO ISQUEMICO


NEUROPATICONEUROPATICO A CONSECUENCIA DE A CONSECUENCIA DE

MICROANGIOPATIAMICROANGIOPATIA PREDOMINA PREDOMINA

HIPERQUERATOSIS Y HIPERQUERATOSIS Y ULCERACION PLANTARULCERACION PLANTAR

ISQUEMICOISQUEMICO A CONSECUENCIA DE A CONSECUENCIA DE

ATEROESCLEROSISATEROESCLEROSIS PREDOMINA EAO PREDOMINA EAO

FEMORAL PROFUNDA FEMORAL PROFUNDA Y DISTALY DISTAL

NO CLAUDICANNO CLAUDICAN

40% DE CASOS SON MIXTOS

50% TIENE NEFROPATIA DIABETICA

49% TIENEN LESIONES CORONARIAS

FACTOR GATILLANTE: TRAUMA TRIVIAL

Úlcera Neuropática Úlcera Angiopática

Anamnesis Diabetes mellitus antigua, consumo de alcohol, otras complicaciones diabéticas, elevado HbA1c

Factores de riesgo complementarios, abuso en el consumo de nicotina.

Localización Plantar, raras veces dorsal Acral (dedos, talón)

Sensibilidad Alteración de la sensibilidad al calor y a las vibraciones, reflejos en estado patológico.

Imperceptible

Dolores Pocos o ninguno Existentes

Inspección Pie caliente,voluminoso. “Pie en garra”

Pie frío, piel atrófica.

Pulso en el pie Existente Déficit

Radiografías Osteólisis prematura Estructura ósea normal en la zona de la necrosis.

Enfermedad vascularEnfermedad vascular

Estudio vascular no Estudio vascular no invasivoinvasivo

Curvas de velocidad dopplerCurvas de velocidad doppler Presiones segmentariasPresiones segmentarias PletismografiasPletismografias Indice tobillo/brazo:Indice tobillo/brazo:

1.0: normal1.0: normal 0.9 a 0.4 : claudicación0.9 a 0.4 : claudicación < 0.4: dolor de reposo< 0.4: dolor de reposo < 0.2: perdida de tejido< 0.2: perdida de tejido

Indice tobillo-brazoIndice tobillo-brazo

NeumopletismografiaNeumopletismografia

Estudio pie diabeticoEstudio pie diabetico

Revascularizacion Revascularizacion percutaneapercutanea

Ulceras en pie diabeticoUlceras en pie diabetico

Clasificación de WagnerClasificación de Wagner

0 0 Sin úlcera Sin úlcera

1 1 Úlcera no sobrepasa el espesor Úlcera no sobrepasa el espesor de la piel de la piel

2 2 Úlcera profunda: puede Úlcera profunda: puede exponer tendones o cápsula exponer tendones o cápsula articular articular

3 3 Úlcera hasta plano óseo, (con Úlcera hasta plano óseo, (con osteomielitis se considera 4) osteomielitis se considera 4)

4 4 Gangrena con o sin celulitis Gangrena con o sin celulitis

5 5 Gangrena extensa que requiere Gangrena extensa que requiere amputación amputación

INFECCIONINFECCION

EXPLORAR TODA ULCERAEXPLORAR TODA ULCERA DESTECHAR LESIONES EXCAVADASDESTECHAR LESIONES EXCAVADAS CULTIVO TISULAR DESPUES DE CULTIVO TISULAR DESPUES DE

LAVADOLAVADO TEJIDO PROFUNDO , CURETAJE DE LA TEJIDO PROFUNDO , CURETAJE DE LA

LESIONLESION ULCERAS SUPERFICIALES SIN ULCERAS SUPERFICIALES SIN

SIGNOS DE INFECCION NO SIGNOS DE INFECCION NO CULTIVAR.CULTIVAR.

MANEJOMANEJO

CONTROL Y SEGUIMIENTO ESTRICTO DE CONTROL Y SEGUIMIENTO ESTRICTO DE PROCESO INFECCIOSO.PROCESO INFECCIOSO. EVALUACION CLINICA : HIPERGLICEMIA EVALUACION CLINICA : HIPERGLICEMIA EX FISICO SERIADO EX FISICO SERIADO RX INICIAL Y QUINCENAL DE SEGUIMIENTORX INICIAL Y QUINCENAL DE SEGUIMIENTO

EVALUACION DE ISQUEMIA:EVALUACION DE ISQUEMIA: ¡¡¡PULSOS!!!¡¡¡PULSOS!!! LABORATORIOLABORATORIO REVASCULARIZACIONREVASCULARIZACION

PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS PROCEDIMIENTOS SECUNDARIOS

OsteomielitisOsteomielitisSensibilidad (%)Sensibilidad (%) Especificidad (%)Especificidad (%)

““BONE PROBE.BONE PROBE.”” 6666 8585

Radiología simpleRadiología simple 62 ± 1062 ± 10 64 ± 1264 ± 12

Cintigrafía con Tc-99Cintigrafía con Tc-99 86 ± 686 ± 6 45 ± 945 ± 9

Cintigrafía con Cintigrafía con leucocitos marcados leucocitos marcados con indio-111con indio-111

89 ± 789 ± 7 79 ± 979 ± 9

Resonancia magnéticaResonancia magnética 9999 8181

Paciente ambulatorioPaciente ambulatorio Anamnesis y examen exhaustivoAnamnesis y examen exhaustivo Control metabólico. Control metabólico. Debridamiento.Debridamiento. DesinfecciónDesinfección Descarga de la lesiónDescarga de la lesión Tratamiento antibióticoTratamiento antibiótico Control por personal de salud entrenado; en Control por personal de salud entrenado; en

una primera fase diario y control medico una primera fase diario y control medico semanal.semanal.

Otras consideraciones: cercania consultorio, Otras consideraciones: cercania consultorio, nivel educacional, condiciones nivel educacional, condiciones desplazamiento, nivel habitacional.desplazamiento, nivel habitacional.

Infecciones leves sin amenaza de Infecciones leves sin amenaza de amputación ni riesgo vital: Ulceras amputación ni riesgo vital: Ulceras Wagner I con celulitis < 2 cm sin Wagner I con celulitis < 2 cm sin

repercusión sistemica. repercusión sistemica.

¿CUANDO DERIVAR?¿CUANDO DERIVAR?

1.Paciente no colaborador1.Paciente no colaborador2.Imposibilidad de realizar cuidados domiciliarios 2.Imposibilidad de realizar cuidados domiciliarios

adecuados.adecuados.3.Ulcera Wagner II y retardo de cicatrizacion: no se 3.Ulcera Wagner II y retardo de cicatrizacion: no se

aprecia mejoria en un plazo de 14 diasaprecia mejoria en un plazo de 14 dias4. Ulcera Wagner III o mayor: alto riesgo de sepsis.4. Ulcera Wagner III o mayor: alto riesgo de sepsis.5. Pie diabetico isquemico: ausencia de pulsos.5. Pie diabetico isquemico: ausencia de pulsos.6. Pie diabetico y descompensacion metabolica6. Pie diabetico y descompensacion metabolica7. Sospecha de osteomielitis 7. Sospecha de osteomielitis 8. Celulitis que no responde a 48-72 hrs de terapia.8. Celulitis que no responde a 48-72 hrs de terapia.9. Celulitis mayor a 2 cm mas compromiso 9. Celulitis mayor a 2 cm mas compromiso

metabolico.metabolico.10. Rx de pie con gas en partes blandas y/o osteitis.10. Rx de pie con gas en partes blandas y/o osteitis.

Infecciones con amenaza de Infecciones con amenaza de amputaciónamputación

Prevención del pie Prevención del pie diabéticodiabético

Otras opciones de alivio de Otras opciones de alivio de presiónpresión

No- carga estrictaNo- carga estricta BastonesBastones Yeso cortoYeso corto MABAL shoeMABAL shoe ““Orthopaedic scooter”Orthopaedic scooter” ““Half shoe”Half shoe” Charcot restraint orthotic Charcot restraint orthotic

walkerwalker


No- carga estrictaNo- carga estricta BastonesBastones Yeso cortoYeso corto MABAL shoeMABAL shoe ““Orthopaedic scooter”Orthopaedic scooter” ““Half shoe”Half shoe” Charcot restraint Charcot restraint

orthotic walkerorthotic walker


No- carga estrictaNo- carga estricta BastonesBastones Yeso cortoYeso corto MABAL shoeMABAL shoe ““Orthopaedic scooter”Orthopaedic scooter” ““Half shoe”Half shoe” Charcot restraint orthotic Charcot restraint orthotic

walkerwalker


No- carga estrictaNo- carga estricta BastonesBastones Yeso cortoYeso corto MABAL shoeMABAL shoe ““Orthopaedic scooter”Orthopaedic scooter” ““Half shoe”Half shoe” Charcot restraint Charcot restraint

orthotic walkerorthotic walker

Factores Predisponentes: Factores Predisponentes: inherentes a la inherentes a la

enfermedadenfermedad

Factores precipitantesFactores precipitantes

Factores agravantesFactores agravantes

En conclusiónEn conclusión

Policlínico pie Policlínico pie diabético y diabético y

heridas heridas complejascomplejas

Hospital del Salvador.Hospital del Salvador.

Nivel Secundario HDS

PPDHC

PoliclínicoDM

Paciente en curación en

APS

Policlínico Cirugía

Criterios de inclusión al Nivel 2°:•Ulceras = 2 B y 2 C con exudado y retardo cicatrizacion •Pie Diabético Wagner 3-4-5.•Herida Quirúrgica Infectada.

Salas de Hospitalización Medico Quirúrgica del HDS

Evaluación por ENFERMERA de PPDHC

Hospitalización

Servicio de

Urgencia

Ingreso a PPDHC según criterios de

Inclusión

Cirujano Vascular

Flujograma de Flujograma de derivaciónderivación

Desde APS a nivel 2ºDesde APS a nivel 2º

Coordinación para el Ingreso a Policlínico de Pie Diabético y Heridas complejas

(PPDHC)

1-. Llamado Telefónico directo de Enfermera. APS a Enfermera Unidad de Curación de Heridas (PPDHC) del HDS, para

agendar hora de evaluación.

2-. Envío de Interconsulta por Vía FAX y/o Correo electrónico, con copia a través del paciente. (Confirmar fax del SOME HDS)

3-. Adjuntar Ficha de Valoración (copia a través del paciente y por FAX a la Enfermera PPDHC) (*)

(*) Pauta de Valoración (Existencia de Pauta pie Diabético para APS y nivel 2°)

Nivel 2° HDSPPDHC

Herida sana

Seguimiento de Curación

en APS

Carné de Enlace:•Tratamiento recibido.•Indicaciones y educación al paciente y su familia.

Paciente derivado con:- Carné de Enlace(Indicaciones de manejo en APS, frecuencia y tipo de curación)- Pauta de Valoración vía estafeta del CES (retiro diario en PPDHC).Opcional envío a través del DECOR (Estafeta o FAX

Las Complicaciones Reingresan por flujo Inicial (Vías de ingreso Nivel 2°)

Flujograma Flujograma derivacionderivacion

Nivel 2º a APSNivel 2º a APS

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