Hospital de Emergencias de Rosario “Dr. Clemente Álvarez” H.E.C.A.

Curso “Dr. Isidoro Rosenberg” del Servicio de Cirugía General. Propuesta académica año 2016

Prof. Dr. Del Río Diez, Luis Dra. Alonso, Encarnación

ABDOMEN AGUDO OBSTRUCTIVO

DEFINICION

Síndrome caracterizado por la detención

parcial o total del tránsito del contenido

intestinal

Se manifiesta por:

DOLOR ABDOMINAL

DISTENSION ABDOMINAL

FALTA DE ELIMINACION DE GASES (12HS)

Y MATERIA FECAL (24 HS)

NAUSEAS - VOMITOS

Clasificación:

Según nivel de obstrucción:

-ALTO: duodeno y 1°asas de yeyuno-íleon

-BAJO: últimas asas de yeyuno-íleon y colon

Según la evolución:

- AGUDA: instalación brusca <24HS

- SUBAGUDA: días

- CRÓNICA: instalación progresiva

Clasificación: Según etiopatogenia:

MECÁNICO

FUNCIONAL

Patología intrínseca

Patología extrínseca

Obturación de la

Luz intestinal

• Congénita

• Tumores

• Inflamación

• Trauma

• Radiación

• isquemia

• ADHERENCIAS Y BRIDAS

• HERNIAS - EVENTRACIONES

• COMPRESIÓN

• Cuerpo extraño

• Litos

• Bezoares

• Parásitos

Alteración motora

difusa

Alteración motora

localizada

• Postoperatorio

• Peritonitis generalizada

• Enterocolitis aguda

• Traumatismos vertebromedulares

• Pseudoobstrucción del ID (enf.

Neurológicas, POP ginecológicos..)

• Íleo regional inflamatorio

(peritonitis localizada)

ÍLEO

- SIMPLE

- ESTRANGULADO

(asoc. a isquemia)

Epidemiología

ÍLEO MECÁNICO ÍLEO FUNCIONAL

INTESTINO

DELGADO

COLON

1°) BRIDAS – ADHERENCIAS

2°) HERNIAS – EVENTRACIONES

3°) TUMORES

1°) CARCINOMA

2°)DIVERTICULITIS

3°) FECALOMA

4°) VÓLVULO DE SIGMOIDES

1°) POP NORMAL

2°) PERITONITIS

IDEM

Causas de

Obstrucción

Estrangulada

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

1. DILATACION DEL INTESTINO:

Por encima de la obstrucción

Acumulación de líquidos y gases

3°espacio

FISIOPATOLOGIA

2. ALTERACION DE LA PARED INTESTINAL:

No hay absorción intestinal

Permeabilidad (hipovolemia)

Putrefacción del material estancado.

Ulceras TRASLOCACION BACTERIANA

PERITONITIS

FISIOPATOLOGIA

1° COMPROMISO LINFÁTICO

2° COMPROMISO VENOSO

3° COMPROMISO ARTERIAL

Infarto, perforación, peritonitis

Diagnóstico

De sospecha: Clínica

Confirmación: Laboratorio + Imágenes

(RX + Eco + TAC)

Cuadro Clínico

Dolor Cólico: de comienzo brusco, progresivo aumento de la

intensidad, cese brusco.

Vómitos: alta: biliosos // baja: fecaliodes-ausentes

Distensión Abdominal

Falta de eliminación de gases y materia

fecal.

La semiología permite hacer diagnóstico de íleo,

pero no es suficiente para diagnosticar el sitio de obstrucción.

DIAGNOSTICO

CARACTERISTICAS OBSTRUCCION ALTA OBSTRUCCION BAJA OBSTRUCCION DEL COLON

COMIENZO DE LOS SINTOMAS

SUBITO GRADUAL INSIDIOSO

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

EPIGASTRICO,INTENSO, COLICO, PUEDE CEDER

CON VOMITOS

PERIUMBILICAL COLICO

CENTRAL O ABDOMINAL INFERIOR

COLICO

VOMITOS GRANDES VOLUMENES FRECUENTES

BILIOSOS

BAJOS VOLUMENES POCO FRECUENTES PROGRESIVAMENTE

FECALOIDES

INTERMITENTES INFRECUENTES

FECALOIDES

DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACION

EPIGASTRICO O PERIUMBILICAL

LEVE

DIFUSO Y PROGRESIVO DIFUSO

DISTENSION AUSENTE DIFUSA Y PROGRESIVA DIFUSA

ESTREÑIMIENTO PUEDE EXISTIR O NO LEVE A MODERADO COMPLETO

HALLAZGOS RADIOLOGICOS

SIN GAS O; DISTENSION DE

INTESTINO DELGADO PROXIMAL

DISTENSION GASEOSA DEL INTESTINO

DELGADO CON NIVELES LIQUIDOS

DISTENSION GASEOSA DEL COLON EN EL AREA

PROXIMAL A LA OBSTRUCCION;

INTESTINO DELGADO TAMBIEN PUEDE

MOSTRAR DISTENSION

Métodos Complementarios LABORATORIO

• Eficacia 70% RADIOGRAFÍA

• No es específico pero orienta hacia origen y

complicaciones

• Leucocitosis, hiperamilasemia, EAB

ÍLEO MECANICO

YEYUNO

“PILAS DE MONEDA”

(x las válvulas conniventes)

ILEON

Válvulas no son tan

marcadas

COLON

Asas distendidas de

ubicación periférica.

1-2 NHA

RADIOLOGIA

RADIOLOGIA 1. NIVELES DE

DELGADO (ANCHOS Y

POCO ALTOS).

2. PILAS DE MONEDA:

DELGADO DISTENDIDO Y

SIN LIQUIDO. SE VEN LAS

VALVULAS CONNIVENTES.

3. NIVELES DE COLON

(ANGOSTOS Y ALTOS).

4. IMAGEN EN GRANO

DE CAFÉ (VOLVULO).

RADIOLOGIA

Métodos Complementarios

• 2° Elección

• Identifica: asas dilatadas, incarceradas, con vólvulo o no

• Causa de obstrucción: tumor, bezoar, inflamación

ECOGRAFÍA

TAC • Duda diagnóstica

• Identifica asas incarceradas, vólvulo, isquemia intestinal

(halo hipodenso), infarto hemorrágico

TRATAMIENTO

1) RESTITUCIÓN DE PÉRDIDAS

HIDROELECTROLÍTICAS

Control de ingreso y egresos

Hidratación parenteral

Control de diuresis por sonda vesical

2)CORRECIÓN DEL EAB Control de ionograma, gases en sangre

3) DESCOMPRESIÓN INTESTINAL X

SONDA

Sonda Nasogástrica

Sonda Endorrectal

4) ANTIBIOTICOTERAPIA Para prevenir traslocación bacteriana

5)CIRUGÍA Ó MÉDICO??? Ver la causa!!!

Adherencias y bridas / Vólvulo 1° /Bezoar

ILEO PARÁLITICO

Interrupción del tránsito del

contenido intestinal en dirección

distal en ausencia de una

obstrucción mecánica.

CAUSAS DE ILEO PARALITICO

POSTLAPAROTOMIA: 80%

TRASTORNOS HIDROELECTROLITICOS: HIPOPOTASEMIA-HIPONATREMIA-HIPOMAGNESEMIA

SEPSIS

FARMACOS: FENOTIAZIDAS-OPIACEOS-VERAPAMILO-ANTICOLINERGICOS

TRASTORNOS TORACICOS: IAM-NEUMONIAS DE LOBULOS INFERIORES-FRACTURAS DE LAS ULTIMAS COSTILLAS

INFLAMACION DEL RETROPERITONEO: LITIASIS RENOURETERAL-PANCREATITIS AGUDA-PIELONEFRITIS-TUMORES HEMATOMAS

TRASTORNOS NEUROQUIRURGICOS: COMPRESION MEDULAR

TRASTORNOS TOXICOS: UREMIA-PLOMO

ILEO PARALITICO

ILEO POSOPERATORIO

Producido por pérdida de la coordinación

normal de la contracción intestinal por la

actividad eléctrica intrínseca del intestino.

TEMPRANO (hasta cinco días).

TARDIO (más de cinco días).

CLINICA

Distensión abdominal, nauseas y/o vómitos,

Dolor difuso, a la auscultación, silencio

abdominal.

RADIOLOGIA

Dilatación de las asas del intestino delgado y

grueso.

TRATAMIENTO

Resolución espontanea.

ILEO PARALITICO

ILEO POSOPERATORIO

SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA

O SINDROME DE OGLIVIE

Pacientes hospitalizados por otra causa:

Asociado a entidades clínicas:

Distrofia miotónica, esclerosis sistémica,

infecciosas, endocrinas, psiquiátricas

e intoxicaciones.

Quirúrgicas:

Traumatismos, cesárea,

posoperatorios de cadera o neuroquirúrgicos

por el reposo prolongado).

SEUDOOBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA

O SINDROME DE OGLIVIE

TRATAMIENTO

Conservador: ayuno absoluto hidratación

parenteral, suspensión de opiodes, control

de electrolitos.

Descompresión endoscópica si ciego mayor

a 11 cm.

Neostigmina: 2mg EV eficacia 90%.

TRATAMIENTO

QUIRÚRGICA

Si hay riesgo de peritonitis por perforación o por

isquemia.

Hemicolectomía derecha:

Peritonitis con desvitalización del ciego.

Cecostomía:

Permite la evacuación de gases pero escasamente

de materia fecal.

ÍLEO MECÁNICO Síndrome caracterizado por la dificultad al paso (parcial o total) del

contenido intestinal, debido a un proceso extrínseco y/o intrínseco

del propio tubo digestivo.

70% obstrucción de intestino delgado.

30% obstrucción del colon.

MECÁNICO

Patología intrínseca

Patología extrínseca

Obturación de la

Luz intestinal

• Congénita

• Tumores

• Inflamación

• Trauma

• Radiación

• isquemia

• ADHERENCIAS Y BRIDAS

• HERNIAS - EVENTRACIONES

• COMPRESIÓN

• Cuerpo extraño

• Litos

• Bezoares

• Parásitos

ÍLEO

- SIMPLE

- ESTRANGULADO

(asoc. a isquemia)

Es importante distinguir dos procesos patogénicos:

ÍLEO MECÁNICO

SIMPLE ESTRANGULADO

• Generalmente sin compromiso vascular

• Afecta solo a la pared intestinal

• Obstrucción en un SITIO ÚNICO

• DOLOR CÓLICO

Asociado a ISQUEMIA

Afecta a la pared intestinal + Meso (pédiculo

vascular)

Obstrucción en DOS SITIOS, pero

adyacentes

DOLOR CONTINUO

Asa Cerrada o Incarcerada

Se puede volvular, rotar sobre su pedículo vascular

Infarto ---- Perforación

ILEO OBSTRUCTIVO

CON COMPROMISO VASCULAR HERNIAS-ADHERENCIAS-BRIDAS-EVENTRACIONES

VOLVULO DE SIGMOIDES

INVAGINACIONES.

TUMOR DE SIGMOIDE C/VALVULA CONTINENTE.

DIAGNOSTICO DIFERENCIALES SINDROME ADHERENCIAL

BRIDAS: Son fijaciones de tejido conectivo fibrosas vascularizadas, entre

dos vísceras abdominales entre sí o una víscera y el peritoneo

parietal.

ADHERENCIA: Fijación laxa de 1 o varias asas.

Por el orificio que forman puede introducirse un segmento

intestinal, se produce la obstrucción mecánica por compresión.

La mayoría son de origen Posoperatorio-y/o postinflamatorias (EPIA).

80% de obstrucciones de intestino delgado

BRIDA

SINDROME ADHERENCIAL

CLÍNICA

Oclusión es en asa cerrada, por lo cual si no se

secciona la brida lleva a un aumento progresivo de

la presión intestinal y por ende conlleva a la

estrangulación.

TRATAMIENTO

Laparotomía exploradora ante la presencia de

signos de estrangulación y/o peritonismo; falla de

tratamiento no operatorio luego de transcurrido

las primeras 72hs.

HERNIA INGUINAL COMPLICADA

Cuando el saco herniario contiene un asa intestinal o un segmento colónico

Se hace irreductible

Edema en aumento

Aumenta así el contenido herniario

Anillo herniario produce

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL EXTRÍNSECA POR COMPRESIÓN (ATASCAMIENTO)

ALTO RIESGO DE HERNIA ESTRAGULADA

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

VOLVULO INTESTINO DELGADO

Rotación del intestino delgado alrededor

del eje de su mesenterio o de bridas y

adherencias posoperatorias o

congénitas.

Oclusión intestinal mecánica en asa cerrada

con frecuente compromiso vascular.

VOLVULO de COLON

Rotación del colon

alrededor de su mesenterio.

75 % colon sigmoides, luego

ciego y raramente en colon

transverso.

VOLVULO DEL COLON

SIGMOIDES

MAS FRECUENTE 75%

HOMBRES 50-70 AÑOS

FACTORES ANATÓMICOS

Colon redundante y elongado con base de

mesentérica estrecha.

FACTORES PREDISPONENTES

Constipación crónica, embarazo, abuso de laxantes,

(hábitos evacuatorios descuidados) trastornos

psiquiátricos (uso de narcolépticos).

VOLVULO DE SIGMOIDES

VOLVULO DE COLON

VOLVULO DE SIGMOIDES

VOLVULO DEL CIEGO

FACTORES ANATÓMICOS

Falla en la coalescencia del ciego y el colon derecho.

CLINICA

Obstrucción mecánica en asa cerrada.

RADIOLOGÍA

Desplazamiento del ciego y colon ascendente hacia el

hemiabdomen izquierdo con ausencia de gas en hemiabdomen

derecho.

TRATAMIENTO

Colectomía derecha con ileotransversoanastomosis.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON COMPLICADA

• Los divertículos colónicos se localizan

fundamentalmente en colon sigmoides.

• Pueden complicarse con la inflamación,

perforación, sangrado, obstrucción y fístula.

• Paciente adulto con antecedente de

diverticulosis, y dolor en FII + fiebre + íleo

pensar en plastrón diverticular.

• Lab + RX + TAC

• Resolución qx! + atb

Íleo mecánico

CANCER DE COLON

Una de las formas de presentación del Cáncer de Cólon es el íleo.

CAUSA MÁS FRECUENTE DE OBSTRUCCIÓN COLÓNICA

ADENOCARCINOMA DE COLON Y DE RECTO.

Paciente de 40 años sin antecedentes quirúrgicos con una oclusión colónica

considerar

como primer diagnostico.

CANCER DE COLON

ZONAS MÁS FRECUENTES:

Angulo esplénico (49%) Colon izquierdo (23%) Colon

derecho (20%).

FACTORES INVOLUCRADOS

AMBIENTALES: dietas con escasas fibras

(contenido fecal con componentes cancerígenos

permanece en mayor contacto con la

mucosa).

GENÉTICOS: poliposis adenomatosa familiar.

23% de los canceres de colon se manifiestan

como una obstrucción intestinal completa.

8%-10% se presentan con perforación.

CANCER DE COLON

TUMORES DEL LADO DERECHO

Lesiones voluminosas y ulceradas con

tendencia al sangrado.

CLÍNICA:

Síndrome anémico

Dolor sordo e inespecífico

Sangre oculta en materia fecal

Masa palpable (ángulo hepático).

CANCER DE COLON

TUMORES DEL LADO IZQUIERDO

Crecimiento circunferencial, por lo que

son más proclives a obstruir la luz.

(obstrucción mecánica y de origen

parietal).

TUMORES DEL LADO IZQUIERDO

RADIOLOGÍA SIMPLE

Marco colónico totalmente distendido.

VÁLVULA INCONTINENTE

Niveles hidroaéreos en intestino delgado y grueso. (vómitos tempranos

y fecaloides).

VÁLVULA CONTINENTE

Aire solo en colon con gran distensión de ciego lugar donde se

produce la perforación. Se comporta como asa encerrada con riesgo a

la isquemia y perforación.

CANCER DE COLON

TRATAMIENTO REANIMACION VIGOROSA:

Reposición del medio interno.

Aspiración con sonda nasogastrica.

Evaluación prequirúrgica.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

LADO IZQUIERDO

Resección del tumor.

Anastomosis primaria con una ileostomía o colostomía de

protección.

Hartmann.

Bicolostomía de en caño de escopeta

Bicolostomía de cabos divorciados con el cabo distal en el

extremo inferior tipo Lahey.

LADO DERECHO

Hemicolectomía derecha con o sin ileotransversoanastomosis

TUMORES DE RECTO

CLÍNICA

Dificultades para evacuar el intestino de meses de

evolución.

Episodios de mucorrea.

Heces sanguinolentas o acintadas.

Síndrome anémico.

Dolor en hipogastrio, o de fosa iliaca izquierda.

Tacto rectal: existencia de una masa no depresible.

TUMORES DE RECTO

TRATAMIENTO

Lesión por encima de los 15 cm de la unión

mucocutánea

Colostomía de descompresión.

Resección de Hartmann.

Anastomosis primaria.

Lesión por debajo de los 15 cm de la unión

mucocutánea

Colostomía de descompresión

Neoadyuvancia

Eventual resección posterior.

ILEO BILIAR

1-2 %.

Más frecuente en ancianos y mujeres.

ANTECEDENTE DE LITIASIS

Debe presentar una fistula bilioentérica entre la vesícula y el duodeno. (COLECISTODUODENAL)

CLINICA

Vómitos y dolor en hemiabdomen superior.

RADIOLOGÍA

Gas en vía biliar. Litiasis de gran tamaño fuera de la región

vesicular.

Ausencia de litiasis biliar. Íleo.

TRATAMIENTO

Enterotomía.

ILEO BILIAR

ILEON TERMINAL 70%

YEYUNO 23%

DUODENO 5 %

COLON 4%

CUERPOS EXTRAÑOS O

BEZOARES

Bezoares:

Fitobezoares (frutas y verduras)

Tricobezoares (bola de pelos).

Frecuente en ancianos o enfermos

postgastrectomía, y pacientes psiquiátricos.

INVAGINACION ILEOCECAL

Eversión e introducción de segmento proximal del

tubo digestivo hacia la luz del segmento distal.

CAUSAS

Adenoma, divertículo de Meckel o un pólipo

pediculado.

UBICACIÓN

Entérica, enterocólica o cólica.

CLÍNICA

Subaguda o crónica. Episodios recurrentes de dolores

cólicos, diarrea y estreñimiento.

INTUSUSCEPCION

INTUSUSCEPCION

INVAGINACION ILEOCECAL

RADIOLOGÍA

Asas dilatadas con niveles hidroaéreos.

TAC:

Engrosamiento y/o edema de la pared intestinal.

Deflecamiento mesentérico.

Neumatosis intestinal.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:

Desinvaginación.

Resección y enteroenteroanastomosis.

Colostomía.