DR. IVAN NIESEL Definicin Incapacidad del hgado para cumplir lasfunciones descritas. Aguda: Se desarrolla en un paciente previamente sano yen un cortoperiodo de tiempo. Necrosis masiva de los hepatocitos. Crnica: Se desarrolla en una persona con una enfermedad heptica previa. Prdida gradual de funcin de los hepatocitos como consecuencia de un proceso inflamatorio crnico del hgado que deriva en fibrosis. INSUFICIENCIA HEPTICA INSUFICIENCIA HEPTICA Etiologa Aguda Hepatitis Viral Hepatitis Txica Hepatitis Autoinmune Crnica Hepatitis Crnica Cirrosis Heptica INSUFICIENCIA HEPTICA Consecuencias Bilirrubina Ictericia Dficit factores coagulacinSndrome hemorrgico.Tasa Protrombina Dficit sntesis albmina Edemas Dficit depuracin AmonioEncefalopata heptica Dficit excrecin sales biliares Prurito Alterac. metabolismo carbohidratosHipoglicemiaCLINICA : ASCITIS CLINICA : ICTERICIA Dao Hepatico Dao heptico agudo Dao heptico crnico Patologas seleccionadas: Hepatitis A Alcohol Hgado graso no alcohlico Hepatitis C Comprometidas en dao heptico: Metabolismo: Carbohidratos Protenas Lpidos Excrecin Detoxificacin de drogas Excrecin biliar Digestin Emulsificacin de lpidos Reciclaje hierro Sntesis protenas Albmina Factores de coagulacin Funcin inmune Funcin endocrina Almacenamiento Vitamina A Hierro Sntesis de Albmina Sntesis 12 g/d Protena plasmtica ms abundante Responsable de generar presin onctica Disminucin contribuye a la generacin de edemaFactores de coagulacin El hgado sintetiza todos los factores de la coagulacin excepto el factor VIII Insuficiencia heptica afecta coagulacin: Disminucin de la protrombina Importante: Descartar dficit de Vitamina K Funcin inmune Primer filtro para flujo sanguneo que drena al intestino (normalmente contaminado) Gran cantidad de macrfagos (cls. Kupffer). Reconocimiento de antgenos Excrecin de IgA al intestino a travs de la bilis Funcin Endocrina Secrecin de mltiples hormonas: Somatomedinas Trombopoyetina Insuficiencia heptica genera alteraciones endocrinas: Hipogonadismo por cambios en los receptores de estrgenos hepticos Metabolismo de hormonas esteroidales Dao heptico agudo Drogas Shock Hepatitis B Hepatitis A Necrosis Dao heptico agudo Necrosis Hepatocito Dao inmunolgicoCitoquinasDao de membranas Dao mitocondrial Otros Regeneracin Falla heptica Elevacin de transaminasas Dao heptico crnico Hepatitis C Hgado grasoHepatitis B Alcohol Apoptosis Dao heptico crnico Hepatocito Dao inmunolgicoCitoquinas (TNF) Dao de membranas Dao mitocondrial Otros Apoptosis Activacin de clulas estrelladas Depsito de colgeno Distorsin de la arquitectura Alteraciones vasculares Cirrosis Cirrosis: Proceso heptico difuso con fibrosis y formacin de ndulos Muchas causas; resultado final similar Necrosis Fibrosis Regeneracin Disminucin sntesis Alteraciones vasculares: Hipertensin portal Cirrosis Progresin de la fibrosis Circulacin colateral Palma heptica Telangiectasias aracniformes Alcohol DAO HEPATICO AGUDO Causas de dao heptico agudoHepatitis Viral: Virus de Hepatitis A, B, C, D, E, Herpes Simplex, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Herpesvirus 6, Influenza tipo B, Virus de fiebres hemorrgicas (Lassa, Ebola, Marburg). Drogas: Paracetamol (accidental o intento suicida), Antibiticos (isoniazida, nitrofurantona, tetracilina, ciprofloxacino, eritromicina, amoxicilina-cido clavulnico), Acido valproico, Lovastatina, Fenitona, Tricclicos, Halotano, Oro, Flutamida, Antabuse, Ciclofosfamida, Ectasis, Loratadina, Propiltiouracilo, Diclofenaco, Sulfas, Amiodarona, etc. Toxinas: Amanita Phalloides, Solventes orgnicos, Hierbas medicinales (ginseng, valeriana, etc), Toxinas bacterianas (Bacillus cereus, cianobacterias) Miscelneas: Hgado graso agudo del embarazo, Sndrome HELLP, Hepatitis autoinmune, Budd-Chiari, Trombosis portal, Insuficiencia cardiaca derecha, Isquemia, Leucemia, Linfoma, Metstasis, Malaria, Tuberculosis, Sndrome de Reye, Enfermedad de WilsonIndeterminadas Causas de dao heptico agudo II Como se define hepatotoxicidad? Grado 3 Grado 4 Normal Grado 1 or 2 Nivel de transaminasas (veces sobre el valor normal) 1 5 10 0 Lmite alto de lo normal Hepatotoxicidad severa Hepatotoxicidad por drogas El metabolismo de la drogas requiere eliminacin renal o biliar La mayora de los medicamentos orales son drogas lipoflicas (insolubles en agua) Existe un paso inicial de metabolismo heptico para hacerlas hidrosolubles Hepatitis A Picornavirus RNA Causa hepatitis aguda e infeccin asintomtica Principal causa de hepatitis aguda en nios y jvenes No produce infeccin crnica Se generan anticuerpos protectores Examen fsico Hepatitis A Perodo de incubacin: 30 das (15-50) Formas inhabituales: Fulminante: 1% Bifsica (recaida) Colestsica (prurito) Hepatitis A 012345678910111213 Semanas Sntomas Transam IgM IgG HAV en depos. Viremia Hepatitis A Vas de transmisin: Oro-fecal Consumo de verduras regadas con aguas servidas Consumo de mariscos crudos Prevencin: Medidas de higiene y sanitizacin Vacuna: Altamente eficaz (98%) 2 dosis (0 y 6 meses) Inmunoglobulina: 2 semanas Hepatitis C Frecuente causa de enfermedad heptica En Chile ~0.93% de la poblacin est infectada (~120.000 personas) Cronicidad 50-85% Curso indolente por dcadas 20% desarrolla cirrosis a 20 aos 3% de hepatocarcinoma anual en los pacientes cirrticos Hepatitis C Incubacin 6 sem (2-26) No hay vacuna Vas de contagio: Parenteral Drogas iv Transfusiones Pinchazo aguja Procedimientos mdicos Vertical, madre a hijo (5%) Va sexual: Infrecuente Hepatitis C: Virus Virus RNA (Flavivirus) 3.000 aa Vida media 3.5 h Gran produccin (1012 partculas virales/d) Variabilidad gentica/mutaciones: Hepatitis C Hepatocito HCV Linfocitos Apoptosis Citoquinas (IFN, TNF) Hepatitis C: Infeccin Aguda Sntomas +/- Niveles anti-HCV transam Normal 01234561234 AosMeses HCV RNATiempo desde exposicin Hepatitis C: Infeccin crnica AosMeses Sntomas +/- Niveles anti-HCV transam Normal 01234561234 HCV RNATiempo desde exposicin Hepatitis C: Historia Natural Incubacin 3 m (2-6 m) Hepatitis ictrica Astenia Mialgias Nuseas/vmitos Cefalea Febrcula Dolor HD 1 semana Ictericia Coluria/Acolia Mejora estado general < astenia Hepatomegalia Hepatitis B aguda Bioqumica GPT : 8 - 10x vn Bili T: 5 - 15 mg/dL GGT: 1.5 - 3 x vn Diagnstico HBsAg (+) antgeno de superficie de la hepatitis BIgM anticore (+) Hepatitis B aguda Hepatitis B: Serologas HBsAg (antgeno de superficie): marcador de infeccin por virus B Anti-HBc (anti-core, IgM e IgG): Marcador de infeccin aguda y crnica (o exposicin) HBeAg (antgeno e): Marcador de replicacin viral Anti-HBe (anticuerpo anti-e) Anti-HBs (anticuerpo anti-s): Marcador de inmunidad natural o por vacuna Hepatitis B: Infeccin aguda Semanas desde la exposicin Ttulos Sntomas HBeAganti-HBe anti-HBc total IgM anti-HBc anti-HBs HBsAg 0481216202428323652100 FISIOPATOLOGA DE LA HIPERTENSIN PORTAL POR VARICES ESOFAGICAS

Y ASCITIS HIPERTENSIN PORTAL DEFINICIONES Fisiopatolgica: Aumento de la PP por sobre 15 mm. Hg. La PP normal es de 5-10 mm. Hg (3-5 mm. Hg > presin de cava inferior). Clnica: Basta alguna de sus manifestaciones: circulacin colateral, vrices esofgicas, esplenomegalia, ascitis. Clasificacin: INTRAHEPTICA, que es la ms frecuente y se produce en la cirrosis; SUPRAHEPTICA, por trombosis en el rbol vascular supraheptico; EXTRAHEPTICA, por obstruccin de la vena porta.FISIOPATOLOGIA DE LA HIPERTENSION PORTAL La vena esplnica (bazo) se une con la vena mesentrica (digestivo), formndose la vena porta. Esta vena entra en la luz, se une a la vena heptica y sobrepasan el hgado por las venas suprahepticas. Luego, siguen el siguiente recorrido: V. suprahepticas --- v. cava --- aurcula derecha --- ventrculo derecho --- pulmn --- aurcula izquierda --- ventrculo izquierdo --- aorta --- circulacin sanguneaHayunosvasosllamadosvasoscortosquecomunicanlavena esplnicaconlasvenasdelestmago.Tambinhaycomunicaciones venosas que van hacia la pared abdominal. La hipertensin portal se puede producir por diversos motivos 1. Causas a nivel preheptico. 2. Causas a nivel heptico o intraheptico, es decir, en el mismo hgado. 3. Causas a nivel postheptico. En este caso, el problema se encuentra despus del hgado a nivel de las venas suprahepticas. El punto en comn de todas estas causas es que hay un aumento de las resistencias al paso de la sangre.1. Causas prehepticas - Trombosis portal: trombo que obstruye la luz de la vena porta. La presin aumenta por delante del trombo. - Tumor heptico: es mixto porque tambin afecta al hgado, es decir es intraheptico. (El tumor de pncreas puede producir infiltracin portal, aumentando con ello la presin). 2. Causas intrahepticas - Cirrosis heptica: hay una fibrosis que aumenta la resistencia al paso de la sangre. Se produce un aumento de la presin portal por delante, aumentando el calibre de la vena porta. Tambin puede conllevaruna trombosis portal. 3. Causas posthepticas: - Trombosis de las venas suprahepticas. - Trombosis de la vena cava superior. Estos fenmenos se dan en enfermedades por aumento de la coagulacin sangunea, como en las policitemias: aumento del nmero de las clulas hemticas. - Insuficiencia cardiaca derecha. El corazn no es capaz de expulsar la sangre que le llega a travs de la vena cava. Condiciona hipertensin portalFisiopatologa de los factores patognicos dinmicos. Si aumenta la presin en la v. porta, aumenta la resistencia al paso de la sangre, vapor otras vias alternativas que le ayuden a evitar el obstculo. De este modo, las venas no pasan por el hgado y aparecen en el corazn o esofago. Es el fenmeno de circulacin colateral Los vasos pequeos van a utilizar este tipo de circulacin y van a llegar al esfago-las varices esofgicas, que son venas submucosas que se han desarrollado debido al aumento de su flujo sanguneo y por tanto, de su tamao. La circulacin colateral puede ir a: Esfago (varices esofgicas). Pared abdominal. Aqu, la circulacin colateral utiliza venas de la pared abdominal. Hemorroides. Son venas rectales de gran tamao y calibre, que al sangrar producen rectorragia. Varices esofagicas Por medio de la endoscopia las varices esofgicas se pueden clasificar o graduar, segn su tamao, en: Grado I, II, III y IV. Las varices, en algunas ocasiones, llegan a ser tan grandes que pueden romperse. Esta rotura puede ser: - Espontnea. - Traumtica (por traumatismo durante la endoscopia). Cuando se rompen hay una extravasacin de sangre que se dirige primero al esfago. Desde el esfago va al estmago, y de ah al intestino, manifestndose con melenas. Si las varices son muy hemorrgicas y llenan el estmago y el intestino, el enfermo vomita sangre roja (hematenesis). Generalmente, se produce primero el vmito y despus las melenas. Circulacin colateral Ascitis. Es el acumulo de lquido en la cavidad peritoneal o espacio intraperitoneal (entre peritoneo visceral y parietal), por extravasacin del torrente circulatorio. Es prcticamente imperceptible. El acumulo de lquido puede llegar en ocaciones a 10 o 20 litros. Fenmenos que producen la ascitis - Hipertensin portal. Al aumentar la presin hidrosttica el lquido sale de las venas y se acumula. - Disminucin de la presin onctica (disminuyen las protenas en pacientes con cirrosis heptica). La presin onctica impide que salga lquido de los vasos en condiciones normales. - Factor renal. Aumenta la reabsorcin de sodio y arrastra lquidos. Al salir lquido de los vasos en la cavidad peritoneal, el rin nota que est perdiendo lquido, cuando en realidad es que el lquido est mal distribuido. Esto hace que aumente la reabsorcin de sodio para que no se pierda mucho lquido por la orina y recuperar lo perdido. Este proceso agrava ms la ascitis.