Clase 10 refracción en adulto

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Escuela deTecnología Médica

REFRACCIÓNEN EL ADULTO

1.OBJETIVOS• Realizar el examen subjetivo monocular.• Realizar la determinación aproximada de la

esfera.• Determinación aproximada del eje y potencia

del cilindro.• Realizar equilibrio binocular o duocular.

2. EXAMEN VISUAL.• Un examen visual profundo abarca:a) Prueba de error refractivo.b) Prueba de la salud ocular.c) Función acomodativa.d) Coordinación binocular.• El resultado final de estos cuatro puntos

determinará la prescripción más adecuada.

PREVIO A EXAMEN SUBJETIVO

• Antes de pensar en graduar al paciente debemos no olvidar nunca.

a) Realizar la historia del caso o anamnesisb) Agudeza visual.• Anamnesisa) Realizar la toma de datos del paciente.b) Encabezamiento de ficha optométricac) Determinar “queja principal”

AGUDEZA VISUAL• Si encontramos valores menores de 0.5 o 0.6

podemos usar el agujero estenopéico.• Se utiliza principalmente para corroborar si la

disminución de la AV es por un problema refractivo o será mas bien por una patología.

• Se reduce el tamaño del círculo de difusión.

AGUJERO ESTENOPEICO

3. SUBJETIVO MONOCULAR

• El Optometrista trata con la ayuda del sujeto de determinar la corrección apropiada para cada ojo.

• Determinar por medios subjetivos la combinación de lentes esféricas y cilíndricas para situar el punto remoto del paciente en el infinito.

SUBJETIVO MONOCULAR

• UTILIDAD CLÍNICAPuede usarse para prescribir una lente compensadora.Indicio diagnóstico de posible enfermedad visual.Veremos la sensibilidad del paciente a la visión borrosa.

INSTRUMENTAL UTILIZADO

OPTOTIPOS

OPTOTIPOS

INSTRUMENTAL UTILIZADO.

GAFA DE PRUEBA CAJA DE LENTES

INSTRUMENTAL UTILIZADO.

FOROPTERO

EXAMEN SUBJETIVO• Se divide en las siguientes etapas:a) Examen monocular.• Determinación aproximada de esfera.• Determinación aproximada de eje y potencia de cilindro.• Determinación exacta de eje y potencia de cilindro.• Determinación exacta de esfera.• Equilibrio biocular o binocular

DETERMINACIÓN APROXIMADA DE LA ESFERA

• Primero se ocluye el OI y se realiza todo en el OD, posteriormente se ocluye el OD y se realiza todo el OI.

• Recomendable tomar como punto de partida un valor objetivo ( retinoscopía, refracción automática, o compensación habitual)

METODO DEL TANTEO• Con el optotipo de su máxima agudeza visual,

anteponemos +0.50D, se darán dos opciones:a) Mejor o igualb) Peor

Si la respuesta es “a” anteponemos lente positivaSi la respuesta es “b” anteponemos lente negativa.Puede ocurrir que ninguna lente mejore la situación esto implica presencia de astigmatismo.

MÉTODO DE LA MIOPIZACIÓN

• Para reducir al máximo la acomodaciónLograr estado de reposo

Se puede lograr con:a) Fármacos ciclopléjicos.b) Lentes

Lo que se desea es que el ojo se comporte como miope.


• Este método es útil para pacientes hipermétropes.

LatenteSe compensa con el tono del músculo ciliar

ManifiestaSe puede evaluar optométricamente

FacultativaSe compensa con acomodación o con lentes

AbsolutaSolo se compensa con lentes


1. Colocar en la gafa de prueba el valor de la retinoscopia neta obtenida.

2. Miopizar al paciente con una lente positiva hasta lograr una AV de 0.4/0.3

3. Reducir positivos en pasos de (-0.25) hasta lograr la máxima esfera positiva que de la mejor AV, al reducir positivo siempre poner la nueva lente y luego sacar la lente de potencia más alta, para impedir que el paciente acomode.

4. AV =1.0 ( no hay astigmatismo)5. AV =0.7 o 0.8 ( Posible astigmatismo, círculo horario)6. AV <0.7 Posible patología, agujero estenopeico.

DETERMINACIÓN APROXIMADA DEL

CILINDRO• Método del círculo horario. basado en el método de la miopización. A partir de la esfera aproximada Seguir con el OI ocluido Volver a miopizar el OD hasta alcanzar una AV de 0.3 Se focalizan las dos líneas focales por delante de la retina. El efecto de miopización logra que vea solo una línea más

negra. Utilizar un Optotipo específico.

DETERMINACIÓN APROXIMADA DEL CILINDRO

Optotipo específico


CILINDRO• Le decimos que se fije en el círculo horario y

preguntamos si le parecen todas las líneas iguales (aunque estén borrosas)

• Si dice que le parecen todas iguales significa que no tiene astigmatismo.


CILINDRO

• Si ve más de una línea nítida aumentamos la miopización.


CILINDRO• Si por el contrario le parece que

una es mas nítida que el resto.• Preguntamos ¿ Qué línea le

parece más nítida?• Multiplicamos este número por 3

y ponemos el cilindro corrector en ese eje.

• Por Ej. En la Imagen de la Izquierda la mas nítida es la de 6 y 12, multiplicamos el menor valor por 3. En este caso el cilindro corrector se pone a 180º.


CILINDRO• Al determinar el eje, pasamos a fijar la

potencia.• Vamos aumentando la potencia cilíndrica

hasta que todas las líneas sean iguales, que no haya ninguna más nítida que la otra.

• De allí volvemos a poner letras del optotipo y eliminamos la miopización inicial.


CILINDRO• Método de la queratometríaA partir de la esfera aproximada.Obtenemos el astigmatismo corneal por

medio del queratometro.Podemos obtener el astigmatismo total

de forma aproximada.

DETERMINACION EXACTA DE LA POTENCIA Y EJE DEL

CILINDRO.• Cilindro cruzado de Jackson Cuando se ha determinado la corrección bajo

miopización y círculo horario, pasamos a afinar el eje y potencia del cilindro.

Se aplica sobre el ojo NO MIOPIZADO. El cilindro cruzado es una lente con un cilindro positivo

tallado en una cara y un cilindro negativo en la otra. Con ejes perpendiculares entre si. Están disponibles en el foroptero en tres potencias +-

0.25; +-0.37;+-0.50.

Herinolt Silva Araya

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CILINDRO CRUZADO.• Mango permite rotar.• Se emplea en dos técnicas Afinar el eje del cilindro. Afinar la potencia.

CILINDRO CRUZADO.

CILINDRO CRUZADO EN FOROPTERO

Cilindro cruzado

PRINCIPIO• Debe ir precedido de pruebas, o

sea CMC a la retina.• Ojo astigmático compensado.• Anteponemos o aislamos una

línea de optotipo menor a su máxima AV.

CILINDRO CRUZADO


CILINDRO.• El cilindro cruzado viene con unas líneas rojas y negras, las

rojas indican incremento de lente astigmática negativa, las negras incremento de lente astigmática positiva.

• Si al obtener la potencia aproximada de la esfera el paciente logra buena AV, podemos usar directamente el cilindro cruzado sin utilizar el círculo horario. Pondremos las líneas rojas en la posición de 0º, 90º, 145º y 45º. La que el paciente considere mejor corresponderá al eje del astigmatismo.

• Pondremos un cilindro negativo de -0.50 en la dirección elegida por el paciente.


CILINDRO.• Posteriormente debemos aproximar la potencia del

cilindro.• Sobre el eje de la lente cilíndrica pondremos el cilindro

cruzado ( Eje sobre eje) y preguntamos girando el cilindro ¿ Cual es mejor 1 0 2 o iguales? Si el paciente prefiere cuando las líneas rojas coinciden con el eje debemos incrementar la potencia cilíndrica negativa, al contrario si prefiere las líneas negras debemos quitar negativo. Se realiza esta operación hasta que el paciente considere iguales ambas posiciones


CILINDRO.• Giramos el cilindro cruzado ahora con la

posición ( mango sobre eje) para afinar el eje.

VERIFICACION DEL EJE Y POTENCIA DEL CILINDRO

• AL girar el cilindro preguntamos nuevamente 1, 2 o iguales.

• Dependiendo de cual elija el paciente debemos ir rotando el cilindro de la montura. Como sugerencia podemos fijarnos en las líneas rojas del cilindro cruzado y girar el cilindro de la montura hacia la dirección de la línea roja, hasta que el paciente no aprecie diferencia, o hasta que haya una inversión de la dirección del eje.

DETERMINACIÓN EXACTA DEL EJE Y POTENCIA DEL

CILINDRO• Volvemos a repetir la potencia del cilindro

colocando el cilindro cruzado en la posición (eje sobre eje) y afinamos la potencia.

• Volvemos a repetir el eje del cilindro colocando el cilindro cruzado en la posición ( mango sobre eje) y afinamos el eje.

DETERMINACIÓN EXACTA DE LA ESFERA

• Técnica de miopizaciónMiopizamos al paciente con +1.0 y

vamos reduciendo positivos hasta lograr el máximo positivo que da la mejor AV.


• Bicromático, rojo verde o duocrom

Optotipo repartido en dos campos, uno sobre fondo rojo y otro sobre fondo verde.

Aprovecha la aberración cromática del ojo.

Este método da al optometrista un método para asegurar si la esfera es la correcta.


• Procedimiento Partiendo del resultado subjetivo monocular de lejos;

tanteo o miopización. Miopizar con +0.50 sobre el valor aproximado de la

esfera. Preguntar sobre que fondo de letras ve más definido o

más negro. En función del fondo más nítido anteponemos lentes +

o -.


• Las ve igual; la esfera es la correcta.• Las ve más negras sobre fondo verde agregar +0.25D.• Las ve más negras sobre fondo rojo agregar -0.25D.• Siempre nos quedaremos con la esfera más positiva


• Test de la rejilla o de los CC. Estacionarios. Consiste en una cruz formada por conjunto de

líneas verticales y horizontales. Se colocan los CCJ con el eje (-) a 90° o los

cilindros cruzados estacionarios.


• Procedimiento Iluminación reducida. Partiendo del subjetivo

monocular de lejos. Cilindro con eje (-) a 90° ¿ Qué líneas ve más nítidas? Las ve igual esfera Ok Ve mejor las verticales

Agregar esfera (-) en pasos de 0.25 hasta igualar las imágenes.

Ve mejor las horizontales agregar esfera (+) en pasos de 0.25 hasta igualar las imágenes.

RECORDATORIOS

• Dejar “máx. positivo que produce la mejor AV.”

• Si reducimos potencia positiva las letras se verán mas pequeñas y mas negras.

4. EQUILIBRIO BIOCULAR O DUOCULAR.

• Procedimiento clínico por el cual la refracción subjetiva se modifica de forma monocular, bajo condiciones binoculares (uso de oclusores, optotipos polarizados, prismas o visión borrosa de un ojo)

• Ideal porque un paciente no présbita puede acomodar durante el examen subjetivo monocular.

• Tendremos la Refracción subjetiva monocular de lejos, CON LOS DOS OJOS ABIERTOS.

• Se medirá anteriormente la AV lograda por cada ojo.

EQUILIBRIO BIOCULAR O DUOCULAR.

• Se puede realizar solo si la diferencia de AV es menor o igual a 0.1 o una línea y por supuesto no existe supresión.

• Ojo no puede producirse un cambio óptico de más de 0.50 D.

• Se realiza para igualar el grado de acomodación de cada ojo. No las agudezas visuales.

EQUILIBRIO BIOCULAR O DUOCULAR.

• AV parecidas Disociación con prismas y miopización. Dizociación con polarizados y miopización. Equilibrio sin miopización. Oclusión alternante.• AV disimilares Test bicromático con disociación por prismas. Cilindros cruzados fijos con disociación con prismas.

DISOCIAR CON PRISMA Y MIOPIZACIÓN

• Empezar con refracción subjetiva monocular• Aislar una línea de letras de AV inferior a la del paciente.• Introducir en el OD 3∆ base superior. Introducir OI 3∆

base inferior.• Miopizar en +0.75 AO.• Preguntar al paciente si ve dos líneas de letras aisladas.• Las filas deben verse borrosas, pero legibles.

DISOCIAR CON PRISMA Y MIOPIZACIÓN

• Preguntar al paciente ¿Qué línea está más clara, la de arriba o la de abajo?

• Añadir +0.25 D, delante del ojo con la imagen más clara.• El equilibrio se alcanza cuando las imágenes son igual de borrosas.• Quitar los prismas y reducir binocularmente la miopización, hasta

alcanzar la max. AV.

OI

OD

PRISMA FOROPTERO

DISOCIACIÓN CON POLARIZADOS Y MIOPIZACIÓN

• Empezar con los resultados de la refracción subjetiva monocular.

• Introducir los discos polarizados de accesorios del foroptero.• Introducir test polarizado del optotipo. Que tiene normalmente

una línea sobre otra.• Una línea la verá con un ojo, la otra línea la verá con le otro

ojo.• El paciente verá una sola pantalla, en la cual el OD verá los

optotipos inferiores y el OI los Optotipos superiores ( esta es la distribución habitual y que el paciente ignora).

• Preguntar ¿ Que símbolos se ven más negros en la pantalla?• Anteponer +0.25 al ojo donde ve mejor las letras.

OCLUSIÓN ALTERNANTE Es útil para realizarlo con la gafa de prueba. Colocamos lentes +0.75 delante de cada ojo, sobre el

examen subjetivo monocular. Una vez colocadas las lentes ocluimos rápidamente un

ojo y otro de forma alternante preguntando. ¿ Con que ojo ve mas nítidas las letras? Emborronamos aún más la imagen del ojo que ve mejor.

Hasta que se vean igual de borrosas. Binocularmente reducimos la miopización hasta

encontrar la mejor graduación.

TEST BICROMÁTICO CON DISOCIACIÓN DE PRISMAS

• Empezar con la refracción monocular.• Presentar el optotipo de lejos con una AV

ligeramente inferior a la máxima del paciente y añadir el filtro bicromático.

• Anteponer los prismas de disociación (3DBS y 3DBI)

TEST BICROMÁTICO CON DISOCIACIÓN DE PRISMAS

• Indicar al paciente que verá dos imágenes y que fije su atención en la imagen inferior (OD).

• Cuestionar que símbolos ve más negros ( fondo rojo o fondo verde)

• Hacer que fije su atención sobre la imagen superior (OI). Repetir.

• Retirar los primas.

OI

OD

CILINDROS CRUZADOS FIJOS CON DISOCIACIÓN DE

PRISMAS• Empezar con el resultado de la refracción subjetiva monocular.• Presentar el optotipo de la rejilla.• Colocar los cilindros cruzados fijos en ambos ojos.• Anteponer los prismas de disociación.• El paciente verá 2 imágenes desplazadas verticalmente.

CILINDROS CRUZADOS FIJOS CON DISOCIACIÓN DE

PRISMAS• Pedir al paciente que observe el test

superior y que indique que líneas ve más oscuras. Verticales u horizontales o si están iguales.

• Repetir el procedimiento en el otro ojo.

Gracias

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