Medicina InternaSemiologa Historia clnica

Como hacer diagnstico?Semiologa : Griego: Semi = medio Logos = estudiosemiologa Frances: sintomatologaDiagnstico: es la capacidad de discernir; capacidad de identificar una enfermedad a partir de sntomas y signos.Sindrome: conjunto de sntomas y signos que en conjunto identifican una enfermedad

HISTORIA CLNICAEs la herramienta utilizada para hacer diagnstico clnico.1.-Anamnesis: es la entrevista con el paciente que siempre parte con el MOTIVO DE CONSULTA.Nos entrega Sntomas ( sensaciones del paciente, y Signos ( elementos objetivables)

2.-Examen Fsico : exploracin del paciente en busca de elementos que apoyen la anamnesis.General segmentario o por sistemasconsiste en la: Inspeccin Palpacin percusin Auscultacin

3.- Laboratorio . Exmenes que ayudan a la hiptesis diagnstica (qumicos, celulares microbiologa imgenes

ANAMNSISEXAMEN FSICOLABORATORIODIAGNSTICOTRATAMIENTO

ENFERMEDADES RESPITATORIASUNIDAD 1

EXMEN CLNICOLas enfermedades respiratorias se pueden manifestar como SNTOMAS (sensaciones subjetivas) o SIGNOS (hechos objetivos).La informacin se obtiene a travs de la ANAMNESIS. (75%)El EXMEN FSICO ayuda a confirmar o rechazar la hiptesis diagnstica.Los EXMENES DE LABORATORIO . Tambin confirman o descartan un diagnstico

Aspectos GeneralesLa funcin principal del aparato respiratorio es poner en contacto el aire con la sangre para que tenga lugar el intercambio gaseoso.

Se describen tres tipos de estructuras que permiten el funcionamiento del aparato respiratorio. Area de Intercambio Gaseoso ( alvolos) Vas de conduccin Area. Caja torcica.

Aparato Respiratoriotraqueabronquiobronquiolopulmnalvolos

Sntomas respiratoriosDolortosexpectoracinHemoptsisdisnea

ANAMNESISSntomas que se relacionan con patologa torcica.1.-Dolor . Produce alarma. Pulmn poca inervacin sensitiva generalmente no duele.Pleural . Punzante en clavada, aumenta con la inspiracin y la tos. Se localiza en la zona afectada (puntada de costado, las causas: Neumonia, Neumotorax, Pleuritis.Nervios intercostales. Por inflamacin o compresin, suelen rodear el hemitoraxHuesos. Directamente en la zona lesionada, por lesiones traumticas, inflamatorias o degenerativas.Pericardio, Miocardio, Aorta, esfago. muscular

2.-TOS.Las terminaciones nerviosas para este reflejo estn en laringe, traquea, bifurcaciones de bronquios de grueso y mediano calibre.Es una espiracin explosiva que provee un mecanismo protector para limpiar el rbol traqueobronquial de secreciones y material extrao.Mecanismo: puede ser iniciada en forma voluntaria o refleja; tiene en asa aferente y una eferente; secuencia: inspiracin profunda > cierre glotis > relajacin diafragma > contraccin muscular > apertura de glotisEstmulo: irritacin, inhalacin, inflamacin.

tos

Tos crnicaDefinicin: es aquella tos que persiste por 3 semanas o ms

Es el 5 sntoma de consulta ambulatoriaRepresenta 38% de la prctica respiratoria ambulatoria

Causas de tos

Descarga postnasalAsmaRGEBronquitis Crnica Bronquiectasias

Otras causasBronquiectasiasNeoplasia BroncognicaEnfermedad Intersticial Difusa PulmonarInfeccin Pulmonar Oculta Insuficiencia Cardaca OcultaInhibidores de la ECAAspiracin ocultaCuerpo extrao endobronquialPlipos nasalesTrastornos del odo, laringe, diafragma, pleura, pericardio, esfago, estmago o la tiroidesPsicognica

Enfoque del paciente con tosTos aguda o crnica.Si al inicio haba sntomas sugerentes de infeccin respiratoria.Si la tos se presenta en forma estacional o se asocia con respiracin sibilante.Si se asocia con sntomas de goteo post nasal: descarga nasal, carraspera; o de reflujo gastroesofgico: pirosis, regurgitacinSi se asocia a fiebre o expectoracin; y si presenta expectoracin cul es el carcter Presencia de enfermedades asociadas o factores de riesgo ( tabaquismo, HIV, exposicin ambiental)Ingesta de inhibidores de la ECA ( 5 a 20%)

3.-Expectoracin: corresponde a la eliminacin de secreciones provenientes de los bronquios por la boca, siempre es patolgica, generalmente acompaa la tos.Se produce 90 a 100 ml aspectos a consultarcantidad (vmica : gran volumen brusco)composicin :serosa mucosa purulentaColor (trasparente, herrumbroso, rojo, rosado, verde,caf)olor

4.-Hemoptsis. Es la expectoracin de sangre proveniente de la va respiratoriadependiendo de la cuanta puede constituir una urgencia.Habitualmente es roja rutilante, espumosa precedida de prurito faringeoHemoptsis masiva: expulsin de ms de 600 ml de sangre en 24 horas es una emergencia y puede llevar a la muerte.Se debe de diferenciar de la Hematemesis que es sangre proveniente del esfago

Causas hemoptsisInfecciones:bronquitis agudaneumoniabronquiectasiasabceso pulmonartuberculosisNeoplasiatraumticacontusin pulmonarruptura bronquialpost intubacinEnfermedades vascularesinfarto pulmonarvasculitisCardiopulmonarEAPestanosis mitralaneurisma aortico

5.- Disnea: dificultad subjetiva de dificultad respiratoria.Polipnea o Taquipnea : aumento de la frecuencia respiratoria.Hiperpnea : aumento de la profundidad de la ventilacin.Ortopnea. Disnea producida con el decbito.Se produce por 3 factores.Aumento de la demanda ventilatoriadisminucin de la capacidad toracopulmonardisminucin del umbral de percepcin.

Mecanismos de produccin de disnea1.- Baja concentracin de oxgeno en la sangre: anemia, altura.2.- Obstruccin de la va area: aparece estridor, sibilancias.3.- Ocupacin de los alvolos. (Neumonia, edema pulmonar.4.- alteracin del intercambio gaseoso fibrosis pulmonar.5.-limitacin de la mecnica respiratoria. (patologas osteomusculares, parlisis diafragma.6.- Alteracin de la percepcin respiracin disnea psicgena

EXMEN FSICOEl Examen fsico puede entregarnos muchos elementos que ayudan en el diagnstico. Implicainspeccinpalpacin auscultacin1.- INSPECCIN. Constituye la visualizacin del trax en sus 4 carasvisualizacin de piel (evidencias de traumas, circulacin venosa aumentada.

EXMEN FSICO DEL TORAX INSPECCIN. Constituye la visualizacin del trax en sus 4 carasvisualizacin de piel (evidencias de traumas, circulacin venosa aumentada.Conformacin del trax: Trax en Tonel, (aumento del dimetro anteroposterior se ve en el enfisematrax Cifoescoliotico por deformidad de la columnaPectum Carinatum esternn protuye como quilla se ve en raquitismo infantil. Pectum Excavatum. Esternn excavado malformacin congnita.Trax piriforme: trax semeja una pera invertida se ve en quienes han sufrido problemas respiratorios en la niez.

TORAX EN TONELPECTUS EXCAVATUM

PECTUS CARINATUM

Otros hallazgosAtrofia musculartumores localizadosRetraccin de un hemitoraxSimetra de la movilidad.Uso de musculatura accesoria, resp. paradjica

Respiracin

Se debe observar frecuencia, amplitud, y ritmo se debe hacer en reposo sin que el paciente lo note1.-Frecuencia Respiratoria. Varia de acuerdo a la edad.40 por minuto en el recin nacido25 por minuto en el nio de 5 aos12 a 18 en adultoTaquipnea aumento de la frecuenciaBradipnea .disminucin de la frecuencia

Cambios en la amplitud:Hiperpnea aumento de la amplitudrespiracin superficial (disminucin.Ritmo respiratorio:Cheyne-Stokes: aumento progresivo de la amplitud de la respiracin hasta llegar a un mximo y producir una apnea se ve en pacientes neurolgicos ( efecto e del CO2).Kussmaul: movimientos inspiratorios regulares y lentos. Acidosis metablica.Biot: movimientos caticos superficiales se ve en cuadros neurolgicos

En las mujeres el patrn respiratorio es costal.En los hombres es costoabdominalRespiracin paradojal: es patolgica y expresa fatiga respiratoria.

2.-Cianosis: color violceo o azulado que se observa en piel y mucosas y se debe al aumento de la hemoglobina insaturadaexiste:Cianosis Central por hipoxemia: isuf. Pulmonar. Shunt. Derecha- izquierda.Cianosis Perifrica: por retardo de la circulacin. Insuf cardiaca.Cianosis Mixta.

3.- Dedo Hipocrtico: aumento indoloro de de la falange distal con borramiento del ngulo entre la base de la ua . Signo de insuf respiratoria crnicaACROPAQUIA O DEDO EN PALILLO DE TAMBOR

2.- Palpacin parte de los hallazgos de la inspeccin son corroborados por la palpacinespecfico del examen son:Elasticidad pulmonarVIBRACIONES VOCALES. Es la transmisin de la voz a travs del rbol bronquial y parnquima pulmonar. En la medida que hay condensacin se trasmite mejor , y si hay aire o liquido en la pleura desaparece. FREMITOS originados por frotes pleurales vibraciones no vocales secreciones.

3.-Percusin. Mediante la percusin del trax se puede obtener diferentes tipos de sonidosResonancia normal. Ruido hueco de tonalidad baja.Matidez. Impresiona golpear un slidoSubmatidez.Hipersonoridad. Aumento de aire.Timpanismo. Golpear cavidad lleva de aire como en neumotorax.

4.- Auscultacin. El flujo de aire a travs de las vas areas causan turbulencias que se pueden escuchar. A.- Ruidos respiratorios normalesruidos traqueobronquial: se ausculta sobre la pared del esternn, en ambas fases de la respiracin tonalidad alta, rudo y spero. Se produce por las turbulencias del aire al pasar por traquea y grandes bronquiosmurmullo pulmonar (vesicular): Es de tonalidad baja corresponde al paso del aire por los pequeos bronquiolos parnquima pulmonar ocupa la inspiracin y la mitad de la espiracin.

B.- Alteracin de los ruidos respiratoriosRespiracin soplante y soplo tubario. Cuando se produce una condensacin el parnquima pulmonar pierde el contenido areo y se ausculta un ruido de tonalidad alta en ambas fases de le respiracin similar al soplo de un tubo que es mas intenso mientras mas grande sea la condensacin.Soplo Pleurtico se produce cuando hay condensacin y derrame y se escucha slo en el lmite superior del derrame

Abolicin del murmullo pulmonar: se debe a factores que entorpecen la trasmicin del sonido. Se ve en derrames, atelectasias, hiperinsuflacin severaTransmisin de la voz.Normal.Broncofona: se dan las mismas condiciones del soplo tubario se ausculta la voz con ms nitidez e intensidad.Disminucin de la voz transmitida. Enfisema, derrame,

Ruidos agregados. Ausentes, se generan por secreciones o alteracin de las estructuras anatmicas.Estridor o Cornaje: ruido intenso se oye a distancia, se produce por obstrucciones de la va respiratoria alta (traquea, laringe, grandes bronquios). Sibilancias y Roncus. Paso del aire por una zona estrecha, como un silbido o de tonalidad baja. Depende de la elasticidad de las paredes.Crpitaciones Sonido similar al despegue de una cinta velcro. Producida por variadas patologas (neumonias, E.A.P, atelectcias. Mecanismo es por colapso de los bronquiolos al final de la inspiracin. La nueva terminologa agrupo en estos ruidos a crujidos, burbujas crpitos

Frotes Pleurales. Sonido del roce de las pleuras inflamadas de tono bajo.en ambos tiempos respiratorios. Similar al frote de cueros.

Estertor traqueal ruido de burbujeo de secreciones en traquea y grandes bronquios.

Exmenes auxiliaresEn muchos casos el diagnstico es clnico es suficiente para el diagnstico.En otros es necesario la cooperacin de exmenes.Estos no diagnostican sino informan alteraciones morfolgicas, funcionales, bioqumica,. No olvidar que existen los falsos positivos y negativos.Cuentan con sensibilidad (pesquisa de la condicin) o especificidad (confirmar el diagnstico).

Exmenes RadiolgicosRadiografa de Trax: Se solicita a lo menos en 2 proyecciones Antero-posterior y lateral en inspiracin mxima.Permite visualizar el parnquima pulmonar, silueta cardiaca, mediastino y caja torcica.La proyeccin lateral muestra espacio retrocardiaco y senos costofrnicoses barato, sencillo y produce poca irradiacinno nos informa respecto de la funcin pulmonar

METASTASIS

NEUMOTORAX

NEUMONIA

TUBERCULOSIS

Tomografa Axial ComputadaObtiene imgenes con cortes transversales del trax de espesor programable, y mejor resolucin que la radiografa, alta resolucin cortes ms finostiene mayor costo e irradia ms.Muy til para lesiones mediastnicas, lesiones cercanas a estructuras seas, ndulos pulmonares.La utilizacin del contraste optimiza las imgenes vasculares.El TAC Helicoidal es ms rpido y de mejor resolucin

Resonancia Nuclear Magntica.Permite identificar los vasos pulmonares de forma directa y obtener imgenes en3 planos.Su principal indicacin es es el diagnstico de lesiones vasculares hiliares o mediastnicas, sindrome de vena cava superior. Enf. Congnitas.Angiografa Pulmonar muestra la vascularizacin pulmonar en fase aretrial, capilar, y venosa.Tiene riesgo vital ya que es invasiva.Su mayor indicacin tromboembolismo pulmonar

Seccin transversal del tercio superior del trax en secuencia T1. De delante atrs, se identifican ambas clavculas proximales y el msculo pectoral mayor. En situacin ms posterior la arteria innominada (A), arteria cartida izquierda (B) y arteria subclavia izquierda (C). Lateralmente ambos troncos braquioceflicos venosos. En situacin central la trquea (D) y a su izquierda el esfago.

ANGIOGRAFIA PULMONAR

Exploracin IsotpicaLa Gammagrafa pulmonar de perfusin con Tecnecio 99 y la de Ventilacin con Xenn 133 es til en tromboembolismo pulmonarla de 99Tc para evaluacin quirrgicas de pacientes candidatos a lobectoma.La Gamagrafa con Galio se usa en enfermedades instertisiales difusas y extensin mediastnicas de cncer pulmonar

Pruebas FuncionalesESPIROMETRIA. Junto a los GSA la prueba de funcin ms usada.Existen 3 tipos bsicos de alteracin espiromtrica.

La maniobra consiste en una espiracin con el mximo esfuerzo y rapidez a partir de una inspiracin mxima. Mide la capacidad ventilatoriaSe acompaa la prueba con uso de broncodilatador y se mide la respuesta. Si es positiva indica reversibilidad.

ESPIROMETRA

Gasometria ArterialConsiste en el anlisis de una muestra de sangre arterial.El Ph, PaO2, Pa Co2es bsico para el diagnstico y control de la Insuficiencia Respiratoria. Evala el intercambio gaseoso usos: presencia de hipoxemiaresultado de oxgenoterapiamecanismos de Hipoxemiaequilibrio cido-base

FibrobroncoscopiaEs el procedimiento mediante el cual se visualiza el rbol traqueobronquial con un equipo de fibra ptica.Indicaciones.Sospecha de neoplasiadiagnstico etiolgico de infeccioneshemoptisisdiag de enfermedad pulmonar difusaextraccin de cuerpo extraoaspiracin de secreciones

OtrosToracoscopiaPunciones Biopsia de pleura pulmn.Anlisis de expectoracin Anlisis de liquido Pleural