Clampeo oportuno cordon_salud_infantil_amanzo

El clampeo oportuno del cordón umbilicalImpacto en la salud infantil

César Amanzo LópezMédico Asistente del Servicio de Pediatría

Hospital de Emergencias III Grau – [email protected]

http://pediatriavital.blogspot.com/

Sociedad Peruana de Pediatría

I Curso Internacional de Pediatria Ambulatoria

Fisiología Cardio Resp Neo/Amanzo

Durante la vida

intrauterina el fetoes dependiente del cordón umbilical y de la

placenta.

“Podría ser muy injurioso ligar el cordón demasiado pronto…debería ser demorado hasta que el recién nacido haya respirado repetidas veces y hayan cesado sus pulsaciones. De otra manera el bebé es mucho más débil de lo que debería ser, en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo”

Darwin Erasmus.(Zoonomía. Vol III 3ra. Ed. Londres, 1801:302.)

Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

¿Cuál es el momento momentoadecuado para la ligadura del cordón

umbilical?Pierre Budin, 1875.

La controversia aún persiste en este momento.

A commentary: 100 years on, and still no answer. Pediatrics1975;55:812.


Principales características de la circulación fetal

1. La placenta es la fuente de captación de oxígeno en el feto.

2. Existen comunicaciones intra y extracardiacas entre las circulaciones sistémica y pulmonar:

Intracardiaca: Foramen oval permeable

Extracardiaca: Ductus arterioso permeableDuctus venoso

3. Las presiones en el lado derecho e izquierdo del corazón son las mismas.



Antes del

nacimiento


Después del

nacimiento

¿Después de

cuanto tiempo?

• Durante la evolución humana, lo natural era, en el momento del parto, esperar hasta que el cordón umbilical deje de latir antes de cortarlo.

• A partir de los años 1960-1970, las prácticas médicas se volvieron más intervencionistas y se llegó a cortar el cordón umbilical apenas salía el recién nacido, como parte de la rutina de la atención del parto.

• Sin embargo, esta práctica presente hasta la fecha, no tiene ningún sustento científico.


Tipos de clampeo de cordón umbilical

Clampeo Definición

Inmediato Entre los primeros 5 a 10 segundos después del nacimiento. Cada vez que se lo practique deberá existir una justificación.

Precoz Entre los 10 y 30 segundos posteriores al nacimiento. Priva al recién nacido de un importante volumen de sangre placentario y su práctica debe ser justificada.

Natural, oportuno o tardío

Es el que se realiza cuando han cesado las pulsaciones del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3 minutos.


Parto Laboyer

Definición

Es aquel que se realiza colocando al bebé sobre el abdomen materno, y se clampea el cordón una vez que éste ha dejado de latir, lo cual usualmente ocurre entre los 3 a 5 minutos. (Contrariamente a la creencia de algunos investigadores, no parece ocurrir un flujo reverso desde el niño a la placenta debido a los efectos de la gravedad, ya que se presume que ello es evitado por el tono uterino elevado que sigue al parto vaginal y el efecto de la respiración).


• En los últimos años, varios estudios han demostrado que lo correcto es esperar unos minutos para pinzar el cordón umbilical (clampeo oportuno), hasta que deje de latir.

• Esta práctica proporciona una reserva de hierro para los primeros meses de la vida, lo que permite prevenir riesgo de anemia y de retraso mental.


Anemia por deficiencia de hierro en niños menores de 5 años


El hierro es un elemento esencial para los seres vivos

• Como el organismo solo elimina una pequeña proporción de este metal, la necesidad diaria de incorporación de hierro por la alimentación es muy baja.

• Aproximadamente el 10%, del total del hierro ingerido se absorbe.

• Aunque el hierro puede ser absorbido en todo el intestino, esto se realiza más eficientemente en el duodeno.

• El hierro procedente de la dieta se encuentra mayoritariamente en estado férrico o como hierro hémico.

• En cambio, el hierro incorporado a través de medicamentos es usualmente una sal ferrosa.


• El consumo diario de hierro recomendado es de 30 mg durante el embarazo y de 15 mg durante la lactancia.

• Los niños menores de seis meses deben tener una ingesta de hierro de al menos 6 mg al día.

• Los bebés mayores de seis meses han de tener un aporte de hierro de 10 mg al día


Metabolismo del hierro

• Componente esencial de.– Hemoglobina– Mioglobina– Citocromo

• Se almacena como ferritina y hemosiderina.

• Absorción intestinal variable:– 50% leche humana– 10% leche de vaca y

fórmulas infantiles.


Metabolismo del hierro

• Presente en las carnes en forma hemínica.

• Mayor absorción intestinal en la forma hemínica.

• Forma no hemínica:– Vegetales– Suplementos– Alimentos fortificados

con hierro.

• Otros complejos de la dieta (fitatos, taninos y fibras dietéticas) interfieren con la absorción del hierro al ligarlo y formas complejos insolubles. (absorción 1% a 10%).


La deficiencia de hierro es una forma de desnutrición altamente prevalente afectando a ¼ de las mujeres y niños del mundo y es una

de las causas más frecuentes de anemia.


Anemia por deficiencia de hierro

Hemoglobina Edad

14,5 gr/dL RN al alta de la maternidad.

9 g/dL entre los 2 y 3 meses

11 g/dL entre los 6 y 12 meses

11 g/dL Mujeres embarazadas

12 g/dL Mujeres no embarazadas

13g/dL Varones

Valores mínimos de hemoglobina OMS

• La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia nutricional microcítica e hipocrómica en los menores de 1 año.


Deficiencia de hierro perinatal • Varios estudios han encontrado

que hasta un 50% de niños anémicos a los 12 meses de edad en países en desarrollo.

ACC/SCN Manila, 2001: pp 43-54

Lancet 2006; 367: 1997-2004.

• India, 70% de los niños entre 6 y 11 meses de edad están anémicos.

(Indian Pediatr 2002; 39: 130-5).

Poca atención en el pasado debido a que se piensa que los recién nacidos están protegidos de la deficiencia de hierro a menos que la madre sea marcadamente anémica.



Anemia por deficiencia de hierro por cada 100,000 habitantes

WHO 2002

Porcentaje de niñosde 6 a 59 meses de edad con anemia, según

departamento 2009


Factores de riesgo para deficiencia de hierro:

• Bajo peso al nacer• Deficiencia materna de hierro

durante el embarazo• Sexo masculino

En países en desarrollo hasta un 50%de niños < 12 meses tienen anemia.

Geneva: ACC/SCN in collaboration with the Asian Development Bank, Manila, 2001: 43–54.


Deficiencia de hierro durante la infancia

• Las reservas de hierro al nacer constituyen un factor importante que influye en el crecimiento y la aparición de la anemia ferropénica.

• La anemia por deficiencia de hierro es especialmente preocupante debido a los efectos potencialmente perjudiciales en el desarrollo físico y cognitivo.

J Nutr 2001; 131: 649S-68S.


• La anemia por deficiencia de hierro durante la infancia y la niñez es de particular interés debido a los efectos perjudiciales sobre el desarrollo, algunos de los cuales podrían ser irreversibles incluso después del tratamiento con hierro.

J Nutr 2001; 131: 649S–668S.

La prevención de la deficiencia de hierro y de la anemia durante la infancia es PRIORITARIA


Deficiencia de hierro durante la infancia

• Niveles bajos de Hemoglobina y de hierro sérico neonatal se han encontrado asociados a:– Altos niveles de emocionalidad

negativa– Menores niveles de alerta – Menor capacidad de quedarse

calmado.Nutr Rev 2006; 64: S34-S43.

Es importante desarrollar intervenciones costo efectivas para mejorar el estado hematológico de millones de niños afectados

en todo el mundo.


Reservas de hierro al nacer

• Las reservas de hierro al nacer se correlacionan con los depósitos de hierro de 6 a 12meses de edad (Indian Pediatr 2002; 39: 130-5)

• Está determinado por:

– La transferencia transplacentaria al feto.

– Por la sangre transferida desde la placenta en el momento del nacimiento*.

* depende del tiempo de pinzamiento del cordón umbilical.


Los estudios de fisiología muestran que:

• Del volumen sanguíneo total en la circulación combinada feto-placentaria en una gestación a término el 25% a 60% (54-160 mL, promedio 40 mL) se encuentra en la circulación placentaria y tanto como el 60% de los glóbulos rojos fetales.


• Durante el tercer estadio del trabajo de parto, la respiración placentaria (o persistencia de la circulación feto-materna) continúa durante un tiempo.

• El recién nacido recibe una transfusión (“redistribución”) de dicha sangre placentaria hacia el feto o recién nacido que optimiza su volumen sanguíneo.

• El cierre fisiológico de los vasos del cordón umbilical determina el cese de dicha transfusión.


Pinzamiento o clampeo de cordón

Pediatrics 2006; 117: e 779-e 86.

• Contribuye con 40-50 mg/kg de hierro extra para el recién nacido, que podría prevenir la deficiencia de hierro en el primer año de vida.

BMJ 1996; 312: 136-7.Acta Paediatr 1995; 84: 1035-44.

• Otro beneficio potencial del pinzamiento del cordón umbilical es el aumento de las células madre hematopoyéticas transferidas al recién nacido que podrían jugar un papel en diferentes trastornos de la sangre y condiciones inmunes.

J Perinat Med 1995; 23: 139-43.

Tiempo de clampeo Volumen de sangre ofrecida (mL)

1 minuto 80

3 minutos 100


Retardo de clampeo(clampeo oportuno)

• El retardo del clampeo del cordón umbilical podría prevenir o retardar el inicio de la deficiencia de hierro al incrementar los depósitos de hierro al nacer.

• El retardo del clampeo por 2 a 3 minutos provee un adicional de 40 mL de sangre/kg de peso.

Oh W, Blankenship W, Lind J. Further study of neonatal blood volume in relation to placental transfusion. Ann Paediatr 1966; 207:

147–59.

Usher R, Shephard M, Lind J. The blood volume of the newborn infant and placental transfusion. Acta Paediatr 1963; 52: 497–512.

Linderkamp O, Nelle M, Kraus M, Zilow EP. The eff ect of early and late cord-clamping on blood viscosity and other hemorheological parameters in full-term neonates. Acta Paediatr 1992; 81: 745–50.


Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir

En la práctica, no se ha encontrado que produzcan un aumento clínicamente relevante en la morbilidad neonatal.

• No hay pruebas claras que indiquen el intervalo óptimodel pinzamiento del cordón umbilical después del parto.

• El pinzamiento en cuanto cesen las pulsaciones de manera fisiológica no está asociada con efectos adversos en partos normales.

• Los posibles inconvenientes señalados por ésta práctica son:– Hipervolemia– Policitemia– Hiperviscosidad– Hiperbilirrubinemia


• El clampeo de cordón se debe realizar cuando sus pulsaciones cesan y se encuentre flácido.

• De esta manera, se facilita la transferencia de sangre de madre a recién nacido, en aproximadamente 80 mL.

• Este volumen de sangre disminuye el riesgo de anemia al 50%, porque corresponde a la reserva de hierro para 1.5 a 3 meses.

Un retraso de 2 minutos en el pinzamiento del cordón umbilical después del nacimiento:

Aumenta significativamente el estado de hierro a los 6 meses de edad, con mediciones de ferritina, volumen corpuscular medio, relación receptor de la transferrina/ ferritina, hierro corporal total estimado y depósitos de hierro.

Lancet 2006; 367: 1997–2004

Clampeo del cordón umbilical después de que deje de latir


Clampeo temprano (n=171)

Clampeo retrasado (n=187)

Diferencia o riesgo relativo (95% CI)*

p

Parto

Tiempo de clampeo de cordón (segundos)

16,5 (6,4) 93,8 (44,2) - 79,1 (-85,7 a 72,5) < 0,0001

Sangrado maternoNormalAltoSevero

94%5%1%

94%5%1%

1,1 (0,5 a 2,6) 0,83

Muestra sangre placentaria

Ferritina (mcg/L)cuartil 1, cuartil 3

131,284,6 ; 180,7 159

141,9100,0; 199,2 169

- 10.7 (-28.8 a 7,4) O,50

Muestra sangre capilar neonatal

Hemoglobina (g/L) 193 (23) 171 199(24) 183 - 7 (-12 a -2) 0,007

Hematocrito (1) 0,595 (0,072 155 0,620 (0,075 166 - 0,025 (-0,041 a – 0,008) 0,003

Hematocrito > 0,70 (%) 8% 13% 0,6 * (0,3 a 1,2) 0,15

Ictericia neonatal

Ictericia clínica 22/160 (14%) 30/172 (17%) 0,79 * (0,48 a 1,31) 0,36

Características del parto, placenta y recién nacido

www.thelancet.com Vol 367 June 17, 2006


• El retardo del clampeo de cordón umbilical en neonatos a término por un mínimo de 2 minutos después del nacimiento tiene beneficios para el recién nacido y se extiende durante la infancia.

• Aunque se ha observado un incremento de policitemia entre neonatos donde el retardo de cordón se realiza, esta condición parece benigna.

JAMA. 2007;297:1241-1252


Las Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE

destacan los beneficios del pinzamiento oportuno


RCP Neonatal Amanzo

Identificación rápida de los recién nacidos que no requieren reanimación

RCP Neonatal Amanzo

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

Si

No

Guías Internacionales 2010 para la RCP y los CCE

Circulation 2010;122;S516-S538


RCP Neonatal Amanzo

• Si las tres preguntas son respondidas afirmativamente: SI ,

el recién nacido no requiere ser separado de su madre.

¿Gestación a término?

¿Respira o llora?

¿Buen tono muscular?

Si, permanece

con la madre




Si, el bebé no debe ser separado de la madre

RCP Neonatal Amanzo

• Los cuidados de rutina se inician ofreciendo calor.

• El bebé es colocado en contacto piel con piel y cubierto con un campo seco.

¿Gestación a término?¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?

Si, permanece con

la madre

Cuidados de rutina• Dar calor• Limpiar la vía aérea si es

necesario• Secar• Evaluación continua




Las acciones se realizan cada 30 segundos

RCP Neonatal Amanzo

¿Gestación a término?¿Respira o llora?¿Buen tono muscular?

Si, permanece

con la madre

Cuidados de rutina• Dar calor• Limpiar la vía aérea si es

necesario• Secar• Evaluación continua

Dar calor, limpiar la vía aérea si es necesario, secar, estimular.

No

Espere al menos

1 minuto para

pinzar el cordón

umbilical si el

neonato NO

requiere

reanimación.

¿ FC < 100, jadeo o apnea?

Nacimiento

30 segundos




• Para un parto a término sin

complicaciones existen evidencias de un beneficio al

retrasar el pinzamiento del cordón durante un tiempo

mínimo de 1 minuto hasta que el cordón deje de

latir después del parto.

• Los neonatos con un pinzamiento tardío mejoran su

estado de hierro a lo largo de la primera infancia

pero son más propensos a recibir

fototerapia (LOE 1144).


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p:/

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c.a

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jou

rna

ls.o

rg/c

gi/

co

nte

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full

/122/1

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2/S

51

6

• En un parto prematuro sin otras complicaciones,

existen pruebas de un beneficio al retrasar el

pinzami9ento de cordón por un tiempo mínimo

que van desde 30 segundos a 3 minutos después del

parto.

• Los neonatos prematuros con pinzamiento

tardío tienen presiones sanguíneas mayores durante

la estabilización, una menor incidencia de hemorragia

intraventricular (LOE 1145) y han recibido menos

transfusiones sanguíneas; pero, están más propensos

a recibir fototerapia (LOE 2144).

• Existen datos limitados sobre los riesgos o beneficios

del pinzamiento del cordón umbilical en el recién

nacido no vigoroso.


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Consejería sobre alimentación durante el embarazo y lactancia y suplementación con micronutrientes.

Consejería sobre apoyo para el inicio temprano de la lactancia materna, la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y la suplementación con vitamina A

Consejería y apoyo para una adecuada alimentación complementaria 6-24 meses y continuar con la lactancia materna hasta los 2 años o más.

Suplementación con micronutrientes.

Fortificación de los alimentos.

Intervenciones generales.

•Legislación sobre la maternidad.

•Implementación del CICSLM.

•Iniciativa Hospitales Amigos de los NiñosEducación nutricional.

Loncheras escolares.

Asesoría dietética al adolescente.

Asesoría dietética pre-embarazo para las mujeres adolescentes y adultas.

Muerte

Embarazo

Nacimiento

Adultez

Ancianidad

7 días

28 días

1 año

5 años

10 años

19 años

Intervenciones nutricionales en el curso de la vida

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Conclusiones• Se ha demostrado que el clampeo oportuno

de cordón previene:– la aparición de la deficiencia de hierro y anemia

en el lactante, lo cual mejora el coeficiente intelectual y el desarrollo cognitivo.

• Tiene otras ventajas para la salud del recién nacido:

– menor necesidad de transfusiones y compra de medicamentos,

– disminución de la dificultad respiratoria y de hemorragias intraventriculares,

– y menor tiempo de hospitalización.Clampeo oportuno de cordón - Amanzo

Recomendaciones

Implicaciones para la práctica• Un enfoque más liberal para el clampeo tardío del

cordón umbilical en recién nacidos a término sanos parece estar justificado, particularmente debido a las pruebas crecientes de que el clampeo tardío del cordón umbilical puede ser beneficioso a más largo plazo al promover mejores reservas de hierro en los recién nacidos, mientras que el tratamiento para la ictericia grave sea fácilmente accesible.


“Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato”

McDonald Susan J, Middleton Philippa

Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

RecomendacionesImplicaciones para la investigación

• Los estudios futuros deben incluir poder y rigor adecuados para poder detectar las ventajas y desventajas reales del clampeo del cordón umbilical sobre los resultados.

• Los estudios futuros deben comparar los resultados de la madre, como la Hemorragia post parto, el seguimiento posparto a más largo plazo (6-12 meses) sobre el estado del hierro, la salud física y psicológica, así como los resultados del lactante y el neonato a corto y a más largo plazo, como el desarrollo neurológico.


“Efecto del momento de clampeo del cordón umbilical en recién nacidos a término sobre los resultados en la madre y el neonato”

McDonald Susan J, Middleton Philippa

Revisión Cochrane , 20 de febrero de 2008

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