Citología del derrame del pezón AECC / III JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN GINECOLOGÍA Murcia, 10 de...
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Citología del derrame del pezón
AECC / III JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN
GINECOLOGÍA
Murcia, 10 de mayo de 2003
Citología mamaria
•Raspado•Secreción•PAAF (nódulo palpable)•Impronta pieza quirúrgica (citología intraoperatoria)
“DERRAMES” POR PEZÓN (DP)
• INFANCIA (RN)– “leche de brujas”
____________________• MUJER
– Lactancia, embarazo y postparto
• HOMBRE
• PAGET
Derrames ?
• Secreción espontánea (una o más veces)• Expresión del pezón y/o toda la mama• Aspiración por succión• Lavado y aspiración con cateter
intraductal (aumenta los frotis “adecuados” un 25%)
• Habilidad del explorador
DP: concepto y frecuencia
• Derrame vs Secreción– Edad– Sexo– Antecedentes (embarazo, trauma, drogas -
AO-..)– Datos clínicos (bilateralidad, espontaneidad,
duración,......aspecto)
• Telorrea: secreción anómala, excesiva o fuera de tiempo y contexto
• 3% (Haagensen) a 10% (Leis). 8% Uriburu• Edad, lactancia y/o embarazos previos, ......
DP: primera aproximación
• Sec. Fisiológica– No espontánea– Bilateral y de varios ductos– Color claro, amarillento
• Sec. Patológica– Espontánea– Unilateral y de un único ducto– Color purulento, seroso o hemático
Aspecto
• Latescente (lechoso) > blanco y fluido• Acuoso-seroso > cristalino a pardo• purulento > verdoso• Cremoso-grumoso > blanquecino,
grisáceo• hemático > rojo a negro• Mezclas• .............Pseudoderrame (e. Paget)
DP latescente (“derrame funcional”)
• Segunda mitad embarazo: calostro– bilateral, amarillo, denso
• Parto: lactancia• Postparto
– a veces es sanguinolento
• Galactorrea– menarquia, perimenopáusia,– medicación– patología hormonal (hipófisis, enf.
Addison, .....)
DP latescente (“derrame funcional”)
• Citología– Sustancia de fondo albuminoserosa– Células espumosas, a veces bi o
multinucleadas (histiocitos)– Epitelio ductal:
• En grupos “tisulares”• Núcleo pequeño, relativamente grande
(N/C)• Escaso citoplasma no secretor
DP acuoso-seroso
• Cristalino a opalescente• Generalmente sin patología franca
(a veces adenosis) > expresa actividad secretora incrementada
• Citología– Fondo albuminoso– epitelio ductal– Células espumosas
DP purulento
• Galactoforitis supuradas / absceso mamario
• Estafilococo dorado (S. Aureus)• Citología
– Fondo sucio : sangre, restos celulares, fibrina.
– PMNn, histiocitos, linfocitos– Epitelio con rasgos degenerativos !
DP cremoso
• Espeso; amarillento, pardo o verdoso.
• Debido a ectasia ductal y a infecciones
• Citología:– Células ductales– Células espumosas– Células formes: leucocitos, linfocitos,
macrófagos, plasmáticas
DP hemático
• Serohemático o sanguinolento puro• Patología mamaria
– Papiloma intraductal– Papilomatosis de la MFQ– Cáncer de mama
• Citología– Fondo hemático (sangre)– Epitelio en grupos y células sueltas
DP, causas
• Patología benigna: 80-95%– Ectasia ductal 10-40%– Papiloma ID – Adenoma 30-60%– Enfermedad fibroquística 10-15%– Otros 9%
• Cáncer de mama: 5%-20%
Ectasia ductal (mastitis periductal)
• Estancamiento de la secreción, de origen desconocido, con inflamación periductal y, a veces, infección subsiguiente
• Uni o bilateral• Aspecto del derrame variable, s.t. cremoso• Histología
– Ductos dilatados con epitelio denudado– Ocupados por material espeso– Bordeados de infiltrado inflamatorio (plasmáticas)
Ectasia ductal (mastitis periductal)
• Citología– Sustancia de fondo densa, basófila– Células espumosas– Células inflamatorias
• Histiocitos / Macrófagos• Células gigantes
– Epitelio ductal (denudado)
“Papilomas”
• 60 % de derrames / 80% cursan con derrame, a veces único síntoma.
• Derrame– seroso (20%)– serohemático (50%)– hemático (30%)
• Suele ser bien diagnosticado como “benigno”: > 95%.
“Papilomas”
•Papilomas intraductales•Adenoma del pezón•¿ Carcinoma papilar ?
Papiloma intraductal
• Proliferación epitelial papilar– crece dentro de un conducto mamario– Único o múltiple, central, subareolar, o
periférico.– No es una papilomatosis
• Mujer adulta (pico en los 60). Hombre.• 70% presenta derrame, seroso o
hemático
Papiloma intraductal
• Histología– Proliferación de epitelio ductal en
torno a ejes fibrovasculares: papila – Celularidad: escasa atipia y baja
actividad mitótica, sobre mioepitelio– Metaplasias apocrina y pavimentosa– Fibrosis – Hialinización, Necrosis e
Infarto, Calcificación
Papiloma intraductal
• Citología– Epitelio ductal en papilas– Celularidad sin atipia, con escasas mitósis– Mioepitelio– Metaplasia apocrina– Necrosis– Epitelio pavimentoso
• Diferencial– Con el CARCINOMA PAPILAR ....................
Carcinoma papilar
• Localización central > derrame 30%• Citología
– Epitelio ductal en papilas, cordones célulares sólidos ramificados y grupos tridimensionales
– Atipia nuclear y actividad mitótica– Ausencia de núcleos bipolares
desnudos– necrosis, sangre y siderófagos
Adenoma del pezón
• Adenoma papilar, papilomatosis florida del pezón
• Tumor epitelial benigno que se origina en los conductos galactóforos y presenta proliferación intraductal: proliferación ductal bajo el pezón
• 15% relacionados con cáncer en mujer, 50% en hombres
Adenoma del pezón
• Generalmente en el adulto (40-50 a.)• 5% de casos en el hombre• El síntoma más frecuente es el
derrame, con frecuencia hemático.• Suele haber también “masa palpable”
Adenoma del pezón• Histología: hiperplasia ductal
– “cicatriz radial” (50%): crecimiento sólido, papilar y tubular entre una proliferación estromal. Focos de hiperplasia mioepitelial. Comedones. Metaplasia apocrina.
– Patrón de papilomatosis: ulceración, sangrado y necrosis
– Patrón de adenosis, esclerosante, sin afectación epidérmica
– Patrón mixto
• No es una “hiperplasia ductal subareolar esclerosante”, más profunda.
Adenoma del pezón
• Citología– Células ductales en placas, cohesivas y con
la celularidad “ordenada”– Núcleos monomorfos– Células espumosas
• Carcinoma ductal– grupos más grandes y peor conservados,
“amontonamiento”, núcleos de aspecto y disposición más irregular
MFQ / Displasia mamaria
• Difuso > bilateral• Aspecto muy variable• Sin identificación citológica precisa
Cáncer de mama
• Sólo 10% de cánceres de mama provocan secreción.
• El derrame suele estar asociado a masa tumoral. Sólo 10-15% de los cánceres que causan derrame no tienen masa palpable.
• Como signo aislado, su frecuencia parece aumentar con la edad.
• El 10-15% de los derrames en los que no hay “masa” pueden deberse a un carcinoma
Cáncer de mama
• Sólo un 30% son hemáticos.• El 70% de los derrames por cáncer
contienen sangre, el resto suelen ser serosos.
• “malignidad”: derrame unilateral, hemático, en mujer mayor con una masa en la mama
DP Cáncer de mama
• Citología “maligna”– Fondo hemático– Restos necróticos– Atipia nuclear– Nucleolos y macronucleolos– Membrana nuclear reforzada– Mitosis
DP (casos con cáncer de mama)
• Material “no útil” (según método): 5-
25%
• 18% falsos negativos
– Muestreo + Interpretación
• 1-2,5 % falsos positivos
– Hiperplasia epitelial de fibroadenomas, MFQ
y papilomas intraductales.
Sensibilidad del DP en el cáncer de mama
Autor Casos + AP
Cito +
sosp./atípica
Cito - No val.
Takeda et al.
61 18 19 24 -
Hou MF et al.
27 5/15 7/10 5/1 10/1
Knight DC et al.
11 2 3 5 1
Das DK et al.
7 3 3 1 -
DP (casos con cáncer de mama)
• Sensibilidad para malignidad baja: 50-55 %– La sensibilidad aumenta en los
derrames hemáticos y con técnicas de aspiración.
– Baja en lesiones grandes.• Especificidad alta: 85-95%
• Mejor la PAAF
Conducta ante DP
• Estudio citológico: descarta • “Triple test”• Galactografía• Ductoscopia• Microductectomía
Enfermedad de Paget del pezón
• Extensión a la piel del pezón de un carcinoma intraductal.
• En el 1-2% de cánceres de mama de la mujer, en el 5% del hombre.
• Diferencia con eccema– Bilateral y más generalizada
• Exudado abundante, amarillento, denso y asociado a hormigueo, picazón y ardor.
Enf. de Paget del pezón
– Histología• Grupos celulares basales y células
aisladas en estratos altos de la epidermis• Citoplasmas amplios y claros (moco)• Nucleolo prominente• Infiltrado linfocitario en dermis alta• 95% con carcinoma en la profundidad
– Diagnóstico diferencial• Melanoma• Carcinoma epidermoide, Enf. de Bowen• Carcinoma basocelular
Exudado de la e. de Paget
• Citología– Fondo inflamatorio y necrótico– Células de citoplasma grande y poco teñido– Núcleo grande, redondeado, con
macronucleolo
• ICQ– Estrógenos, c-erbB-2 (HER2/neu)– EMA, CEA, citoqueratinas bajo PM, CAM 5.2– S-100 (18% +)
El DP en el varón
• El 20% de los cánceres de mama del varón cursan con derrame.
• La ginecomastia es causa ocasional de derrame.– El epitelio descama en grupos
ductales y papilas, entre células espumosas e inflamatorias. La atipia celular puede ser un problema diagnóstico importante.
Casuística Takeda T et al. Nipple discharge cytology in mass screening for breast cancer. Acta Cytol 1990; 34:161-164. Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44:1029-1034. Knight DC et al. Aspiration of the breast and nipple discharge cytology. Surg Gyn Obs 1986; 163: 415-420. Das DK et al. Cytodiagnosis of nipple discharge: a study of 602 samples from 484 cases. Diagn Cytopathol 2001; 25: 25-37
Otros Metodología: Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44:1029-1034. Varón: López-Ríos F et al. Breast carcinoma in situ in a male. Report of a case diagnosed by nipple discharge cytology. Acta Cytol 1998; 42:742-744. Epidemiología: Buehring GC. Screening for breast atipias using exfoliative cytology. Cancer 1979; 43: 1788-1799. Ginecomastia: Kapila K et al. Cytology of nipple discharge in florid gynecomastia. Acta Cytol 2003; 1:36-40. (abst). Ductoscopia: Yamamoto D et al. A utility of ductography and fiberoptic ductoscopy for patients with nipple dischargue. Breast Cancer Res Treat 2001; 70:103-108
Diagnóstico diferencial Takeda T et al. Cytologic studies of nipple discharges. Acta Cytol 1982; 26: 35-36. Jeffrey PB et al. Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol 1994; 101:500-507