CITODIAGNÓSTICO EN

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Mónica Romero Riquelme

5 de febrero de 2009

Introducción

Los SMD son una enfermedad clonal heterogénea

Características: displasia, citopenias, hemato-poyesis ineficaz, alto riesgo de evolución a leucemia aguda

Edad media al diagnóstico : 70 años

Variada

Importancia fundamental del citodiagnóstico

Concepto de SMD

Concepto de CRSI

Indices pronósticos

Indices pronósticos

Indices pronósticos

Indices pronósticos

Criterios de respuesta

Criterios de respuesta

Valoración de la displasia

Fundamental para el diagnóstico

Evaluar en cada línea celular

Evaluar en SP y MO ( cuantitativa y cualitativa)

Calidad de la muestra:

frotis sin anticoagulante. Si no es posible:EDTA

realizar extensiones en máximo 2 horas

Diseritropoyesis Valorar 100 eritroblastos

Mayor o = 10% eritroblastos dismórficos: displasia eritroide OMS

Sangre periférica: anisocitosis; punteado basófilo; cuerpos Howell-Jolly; anillos Cabot

Diseritropoyesis Médula ósea:

Alteraciones nucleares:; multinuclearidad; picnosis; puentes internucleares; irregularidad del contorno nuclear; hiperlobulación nuclear

Diseritropoyesis Médula ósea:

Alteraciones citoplasmáticas: vacuolización citoplasmática; puentes intercitoplasmáticos; punteado basófilo; disrelación núcleo/citoplasma; distribución irregular de la hemoglobina

PAS positividad de eritroblastos

Tinción de Perls: sideroblastos anillados > o= 15%

Alteraciones de mayor grado: puentes internuclares; multinuclearidad; PAS +; sideroblastos anillados

Disgranulopoyesis

Valorar 200 células ( mejor SP)

Mayor o = 10% granulocitos dismórficos: displasia granulocítica OMS

Alteraciones nucleares: bisegmentación (pseudo Pelger-Huet); hiposegmentación nuclear; hipersegmentación nuclear; clumping cromatínico; apéndices nucleares

Disgranulopoyesis

Alteraciones citoplasmáticas: hipogranulación; asincronismo madurativo; granulación tóxica; granulación pseudo-Chediak; cuerpos de Dohle ; bastones de Auer

Gold standard: granulocitos hipolobulados agranulares

Distrombopoyesis

Mayor 0 = 10% megacariocitos dismórficos: displasia megacariocítica OMS

Sangre periférica: macroplaquetas (pseudo Bernard Soulier); plaquetas hipogranuladas ( plaquetas grises); plaquetas agranuladas ( plaquetas azules)

Distrombopoyesis

Valorar 30 megacariocitos

Médula ósea: megacariocitos monolobulados; asincronismo madurativo; núcleos dispersos; micromegacariocitos mononucleados (núcleo excéntrico y redondo)

Alteraciones de mayor grado: micromegacariocitos mononucleados, megacariocitos hipolobulados; agrupación de micromegacariocitos

Anemia refractaria

Anemia refractaria con sideroblastos anillados

Anemia refractaria con exceso de blastos

Anemia refractaria con exceso de blastos en transformación

Leucemia mielomonocítica crónica

Anemia refractaria

Anemia refractaria con sideroblastos anillados

Citopenia(s) refractaria(s) con displasia multilínea

Citopenia refractaria con diaplasia multilínea y sideroblastos anillados

Anemia refractaria con exceso de blastos tipo I

Anemia refractaria con exceso de blastos tipo II

Sindrome mielodisplásico sociado a del (5q) como única alteración genética

Sindrome mielodisplásico no clasificable

Clasificación FAB 1982 Clasificación OMS 2001

Citopenia refractaria con displasia unilínea: anemia refractaria; neutropenia refractaria; trombopenia refractaria

Anemia refractaria con sideroblastos anillados

Citopenia refractaria con displasia multilínea

Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 1

Anemia refractaria con exceso de blastos tipo 2

Sindrome mielodisplásico asociado a del (5q) aislada

Sindrome mielodisplásico no clasisficable

Clasificación OMS 2008

Novedades OMS 2008

Nueva categoría: citopenia refractaria con displasia unilínea: AR, NR y TR

Definición de sideroblastos anillados: 5 o+ gránulos, ubicación perinuclear

Mejor definición de SMSI

Citopenia refractaria con displasia unilínea - anemia refractaria

Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe

notipo

Otros

1.S.eritroide:

Anemia N-N o N-M, Hb <10

Anisopoiquilo-citosis grado variable

2.S.granulocítica:N

3.S.plaquetar: N

4.Monocitos < 1x109/L

5.Blastos <1%

1.Hipercelular

2.S.eritroide: aumentada; displasia > o = 10%,

sideroblastos anillados <15%

3.S.mieloide: N

4.S.megaca: N

5.Blastos <5%

6.No bastones Auer

1. 25% casos alteraciones

2. Más frecuentes:

+8; alt 5; alt 7, del (20q)

No patrón definido

1. 5-10% SMD

2. Media sobrevida: 66 meses

3. Evol a LA:

5% / 2 años

Citopenia refractaria con displasia unilínea – neutropenia refractaria

Citopenia refractaria con displasia unilínea – trombopenia refractaria

Recuento neutrófilos : < 1800 cels/ mm 3

Displasia granulocítica > o= 10%

Blastos en SP < 1%

Blastos en MO < 5%

Recuento plaquetar: < 100.000 / mm3

Displasia megacariocítica > o = 10%

Blastos en SP < 1%

Blastos en MO < 5%

AR con sideroblastos anillados

Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe

notipo

Otros

1. S.eritroide: anemia N-N o N-M, Hb<10 gr/dL

2. S.granulocítica:N

3. S.megacariocí: N

4. Blastos <1%

5. Monocitos<1x109

1. Hipercelular

2. S.eritroide: aumentada, con

displasia > o = 10%, sideroblastos anillados > o = 15%, PAS –

3. Blastos < 5%

4. S.mieloide: N

5. S.megacario: N

6. No bastones de Auer

1. Alteraciones 5-20% casos

No patrón definido

1. 3-11% SMD

2. Mayor frecuencia en varones

3. Edad media: 60-73 años

4. Evol a LA: 2%

5. Sobrevida: 69-108 meses

Citopenia refractaria con displasia multilínea

Sangre periférica Médula ósea Genética Inmunofe

notipo

Otros

1. Citopenia(s):

Hb <10 gr/dL

RAN < 1800 cels / mm3

Plaquetas < 100.000 /mm3

2. Displasia > o = 10% en 2 o + líneas mieloides

3. Blastos <1%

4. Monocitos <1x109/L

1. MO Hipercelular

2. Displasia > o = 10% en 2 o + líneas mieloides

3. Sideroblastos anillados > o < 15%

4. Blastos < 5%

5. No bastones de Auer

1. Alteraciones 50% casos

2. Alt más frecuentes: +8, alt 7, del (5q) ;

del (20q)

no patrón definido

1. 30% SMD

2.Sideroblas tos anillados no alteran pronóstico

3. Media edad: 70 años

4. > frecuen varones

5. Media sobrevida: 30 meses

6. Evol a LA: 10% / 2años

AREB TIPO 1 Y 2Sangre

periféricaMédula ósea Genética Inmunofe-

notipo

Otros

1.Displasia uni o multilínea

2.s.granulocítica en todos los estadios madurativos

3. No hiato leucémico

4. AREB 1:

>1 y < 5% de blastos

5. AREB 2:

5-19% blastos

1. MO hipercelular

2. s.eritroide: displasia (> rasgos megalob); < 15% de sideroblastos anillados

3. S.megacariocítica:

predominio de megac pequeños e hipolobulados

4. AREB 1: 5-9% blastos

5. AREB 2: 10-19% blastos; presencia de bastones Auer; blastos en MO < 5% pero 2-4% en SP

1. 30-50% casos con alteraciones genéticas

2. Alt más frecuentes: +8; -5; 5q-; -7; 7q-; 20q-: cariotipo complejo

1. Aumento de células CD34+ y/o CD 117+

Otros +: CD38; HLA-DR; CD13; CD33

2. 20% expres aberrante de CD7 y 10% CD56

3. Micromegac: + para CD61 y CD42b

1. 40% de SMD

2. Edad media

50 años

3. Evol a LA: AREB 1: 25% ; AREB 2 : 33%

4. Sob media: AREB 1 : 16 meses;

AREB 2: 9 meses

Síndrome 5q-Sangre

periféricaMédula ósea Genética Inmunofe

notipo

Otros

1.S eritroide: anemia(> grave);

N-M

2.S granulocítica:

N o disminuida, sin rasgos de displasia

3. S plaquetar:

N o trombocitosis ½ casos

4. Blastos < 1%

1. MO hiper o normocelular

2. S eritroide: hipoplasia; displasia rara

3. S mieloide:

Displasia rara

4.megacariocítica:

Aumentada; megacariocitos de tamaño pequeño

con núcleo único o hipolobulado

( micromega)

5.Frecuentes agregados linfoides

6.Blastos < 5%

7.No bastones Auer

1.del(5q) como alteración única.

2. Pérdida de un gen supresor EGR1y CTNNA1

3. Bandas más afectadas: q31-33

4. alteración genética agregada : no Sd 5q- ( excepto –Y)

5. Mutación JAK2 V617F en algunos casos

No patrón definido

1. Mayor frecuencia

en mujeres

2. Import dep- transf

(80% dg)

3. Edad media 67 años

4. Sob global media 145 meses

5. Evol a LA < 10%

6. Resp a Lenalidom

SMD no clasificable2001

Concepto mal definido

Incluía neutropenia o trombopenia refractaria

No % de displasia2008

Sangre periférica: citopenia(s); blastos < o = 1%

Médula ósea : MO hipercelular; displasia < 10% en 1 ó más líneas mieloides y una citogenética alterada presunta de SMD; blastos MO <5%; displasia unilínea con pancitopenia; pacientes con CRDU o CRDM pero 1% de blastos en SP

Incidencia desconocida, pronóstico no establecido

SMD-formas especiales

SMD hipocelular MO hipocelular desde el diagnóstico, gral AR o AREB

5-10% de los SMD de novo, > relacionados a tratamiento

Mayor frecuencia en mujeres, > evolución a LMA

Diagnóstico diferencial más importante: anemia aplásica

Importancia de la biopsia de MO y tipaje de blastos con CD34

SMD-formas especialesSMD CON FIBROSIS O HIPERFIBRÓTICO

10-20% SMD de novo, > SMD relacionados a tratamiento

Sangre periférica: citopenia(s), escasos dacriocitos y leucoeritorblastosis escasa

MO: Fibrosis principalmente reticulínica; displasia de al menos 2 líneas mieloides;MO hipercelular, con importante proliferación de megacariocitos

Diagnóstico diferencial: SAMPC; LMA-M7; panmielosis aguda con fibrosis. Importancia CD34; CD117; MPO

Citogenética: alteraciones frecuentes y cariotipo complejo

Pronóstico desfavorable

SMD-formas especialesSMD CON CORRELACIÓN CLÍNICO/CITOGENÉTICA

1. Anomalías del cromosoma 17: (17p-) o i(17)(q20). Alteración p53

1-5% de los SMD. Características de SMD y SMPC

Disgranulopoyesis: hipolobulación núcleo; abundantes y pequeñas vacuolas citoplasmáticas; abundancia de monocitos y macrófagos; aumento de blastos

Elevado riesgo de transformación a leucemia aguda

2. Anomalías del cromosoma 3: inv(3)(q21q26); t(3,5)(q25;q33); t(3,3)(q21;q26). Alteración EVI1

2% de los SMD,> relacionados a tratamiento

Aumento de blastos; plaquetas N o aumentadas; dismegacariopoyesis ( micromegacariocitos)

SMD CON CORRELACIÓN CLÍNICO/CITOGENÉTICA

3. Anomalías del cromosoma 7: -7 y 7q- Dismegariocitopoyesis ( micromegacariocitos muy dismórficos) Infecciones graves Evolución desfavorable

SMD-formas especiales

SMD con eosinofilia 7% de los SMD

Mayor frecuencia en hombres

Aumento de blastos

Eosinófilos atípicos ( formas nucleares irregulares; granulación pseudobasófila; vacuolización citoplasmática ) > o = 5% en MO

SMD secundario Pronóstico desfavorable

50% con MO hipocelular y/o fibrótica al diagnóstico

Acentuada inmadurez de las líneas hematopoyéticas

Secundaria a agentes alquilantes:

Aparición a los 5 – 10 años del tratamiento, con displasia multilínea

Leucemización más frecuente a LMA M1-M2 FAB

Anomalías genéticas de cromosomas 7 y 5

Resistencia total a terapia

Secundaria a inhidores de topoisomerasa II

Aparición 2 –3 años del tratamiento

Leucemización más frecuente a LMA M4-M5

Alteraciones genéticas balanceadas 11q23, 21q22

Respuesta parcial a quimioterapia

SMD infantil Muy infrecuente, < 5% neoplasias hematológicas en < 14 años

Mayor frecuencia de MO hipocelular, menor frecuencia de SMD bajo riesgo

OMS 2008Citopenia refractaria de la infancia:

citopenia persistente; blastos en MO < 5% y en SP < 2%, displasia en al menos 10% de la serie comprometida o rasgos displásicos en 2 o más líneas mieloides.

Infrecuentes sideroblastos anillados. 75% MO hipocelular, gran valor diagnóstico de la biopsia ( clusters de precursores eritroides inmaduros, micromegacariocitos)

Monosomía 7: alteración genética más frecuente

Morfología en SMD

Morfología en SMD

Citogenética en SMD 50% alteraciones genéticas en SMD

Perfil genética característico: alteraciones no balanceadas (pérdida de material genético) inactivación de genes supresores

Importancia pronóstico (IPSS): 3 grupos

Riesgo favorable: cariotipo normal; ; del(5q)-Y; del(20q)

Riesgo intermedio: +8, < 3 alteraciones cromosómicas

Riesgo desfavorable: cariotipo complejo; 7-

Cariotipo normal: 50%

Alteraciones más frecuentes:

Del(5q) aislada: banda más afectada q31, frecuencia 16-28%

Alteraciones cromosoma 7: 11-26%

Trisomía 8: 8-10%

Tipo y condiciones de la muestra: elección MO. SP si blastos 10-20%; tubo heparina y volumen 1-3 mL; tº ambiente no más de 24 horas; cultivos cortos ( 24-48 hrs)

Cariotipo-Metafases a analizar: 20; ISCN2005

FISH: no reemplaza cariotipo.

Indicación imprescindible: al diagnóstico, escasas o nulas metafases o cromosomas de pobre calidad.

Tejido de elección: MO

Núcleos a examinar: 200

Sondas imprescindibles: 5q31; cen7; 7q31, cen8

Sondas opcionales: 20q; p53(17p13); cromosoma Y

Citogenética en SMD

Inmunofenotipo en SMD

Sindromes mielodisplásicos/mieloproliferativos

Leucemia mielomonocítica crónica

Leucemia mieloide crónica atípica, BCR/ABL negativa

Leucemia mielomonocítica juvenil

Sindrome mielodisplásico/mieloproliferativo no clasificable

Leucemia mielomonocítica crónica

Monocitosis persistente en SP: > 1x109/L

Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusión BCR/ABL o reordenamiento PDGFRA o PDGFRB

< 20% blastos (mieloblastos,monoblastos,promonocitos) en SP y MO

Displasia en una o más líneas mieloides

Si displasia ausente o mínima: uno de los siguientes: alteración clonal citogenética o molecular adquirida, monocitosis persistente por al menos 3 meses, excluir causas de monocitosis

Subtipos:

o LMMC-1: blastos <5% SP ; <10% MO

o LMMC-2: blastos 5-19% SP,10-19% MO o bastones Auer + con < 20% blastos

o LMMC-eosinofilia: eosinófilos >=1,5x109/L

Leucemia mieloide crónica atípica BCR/ABL neg

Leucocitosis en SP > o = 13 x109/L, debido a aumento de neutrófilos y sus precursores, con prominente disgranulopoyesis

Ausencia de cromosoma Ph o gen de fusión BCR/ABL o de reordenamiento PDGFRA o PDGFRB

Precursores neutrófilos (promielocitos,mielocitos,metamielocitos) > o = 10% de los leucocitos

Basófilos < 2% de los leucocitos

Monocitos <10% de los leucocitos

MO hipercelular, con proliferación y displasia granulocítica, con o sin displasia en serie eritroide y megacariocítica

Blastos en SP y MO < 20%

Leucemia mielomonocítica juvenil

Monocitosis SP > 1x109/L

Blastos (incluídos promonocitos) < 20% en SP y MO

Ausencia de cromosoma Ph o del gen de fusión BCR/ABL

Dos o más de los siguientes:

o Hemoglobina F aumentada para la edad

o Granulocitos inmaduros en SP

o Leucocitos > 10x109/L

o Alteración cromosómica clonal ( por ej monosomía7)

o Hipersensibilidad a GM-CSF de progenitores mieloides in vitro

Sindrome mielodisplásico/mieloproliferativo

no clasificable

Presencia de datos clínicos, morfológicos y de laboratorio de una de las categorías de SMD con <20% de blastos en SP y MO

+ rasgos mieloproliferativos prominentes

+ ausencia de SMD o SMPC previo, ausencia de tratamiento reciente con citostáticos o factores de crecimiento. Ausencia de cromosoma Ph o del gen de fusión BCR/ABL o del reordenamiento PDGFRA o PDGFRB o FGFR1, ausencia de del(5q), t(3,3)(q21;q26) o inv(3)(q21q26)

o el paciente tiene rasgos de SMD y SMPC que no puede ser asignado a ninguna categoría de éstos (RARS-T)

CITODIAGNÓSTICO EN

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS

Mónica Romero Riquelme

5 de febrero de 2009