HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE MURCIA REINA SOFIA

SERVICIO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA

Jefe de Servicio: Dr. Don Antonio Albarracín Marín-Blazquez 

FUNDAMENTOS DE LA CIRUGÍA ONCOLÓGICA

La cirugía oncológica es la parte de la cirugía que se ocupa del tratamiento de los tumores, en su vertiente quirúrgica.

En la literatura médica se suele utilizar indistintamente las palabras tumor, neoplasia, neoformación, para definir la presencia de una masa anormal de tejido que crece de forma excesiva e incoordinada con el resto del organismo.

Antes de continuar debemos afirmar la importancia del tratamiento multidisciplinario en el tratamiento de los tumores y la relevancia de los Comités de Tumores, formados por representantes de las especialidades implicadas en el diagnóstico y tratamiento de los tumores ( Oncología Médica, Radiología, Oncología Radioterápica, Medicina Nuclear, Anatomía Patológica, Cirugía, etc.), en el seno de los cuales se sistematizan los tratamientos adecuados de cada tumor, así como el seguimiento a realizar en cada paciente. Asimismo se analizan los resultados de tratamientos aplicados, la bondad de los mismos, el análisis crítico de las nuevas terapias, nuevos métodos diagnósticos, etc.

Estos Comités de Tumores (digestivos, mama, cabeza y cuello, etc.), suelen ser coordinados por oncólogos o cirujanos.

Epidemiología

En España los tumores malignos constituyen la segunda causa de muerte tras las enfermedades cardiovasculares, situándose en una tasa global de 160/100.000 habitantes, lo que representa el 21% de la mortalidad total. Del análisis de las tasas de mortalidad, se deduce que mientras que las tasas de mortalidad general disminuyen, las de mortalidad por cáncer aumentan progresivamente. Asimismo, éstos son superiores en el hombre que en la mujer, siendo las neoplasias más frecuentes en el varón, las de pulmón, estómago, próstata, laringe y vejiga, y en la mujer, las de mama, estómago, endometrio y colon (Tabla I)

TABLA I

FRECUENCIA TUMORES

HOMBRE MUJER

Pulmón

Estómago

Próstata

Laringe

Vejiga

Mama

Estómago

Endómetro

Colon

BASES MOLECULARES DEL CÁNCER

Las neoplasias, como ya se ha dicho, son proliferaciones anormales y excesivas de células alteradas, no sujetas a los mecanismos normales de control y proliferación celular, produciéndose en su crecimiento una invasión de órganos vecinos y distantes. El funcionamiento normal celular está regido por el genoma. Existe una serie de genes que participan activamente en los mecanismos de control de la proliferación celular, son los protogenes y los genes supresores. Éstos genes actúan secuencialmente en las diferentes fases del ciclo celular permitiendo y favoreciendo la división controlada de la célula con su material genético intacto.

Los protogenes codifican proteínas que actúan como receptoras celulares de los factores de crecimiento. Estos factores de crecimiento son imprescindibles para que las células abandonen la fase de reposo y entren en el ciclo celular de división. La unión de estos receptores conduce a una activación de los mecanismos de control negativo para evitar la proliferación y división celular en exceso. Actualmente, se entiende el proceso tumoral como la consecuencia de una serie de mutaciones de estos genes que conduce a un fallo en el control de la división, permitiendo un crecimiento anómalo, fuera de control de los mecanismos normales de regulación.

VÍAS DE DISEMINACIÓN

La neoplasia, entre otras razones, es considerada maligna porque en su crecimiento puede llegar a afectar a distintos órganos y tejidos. En general, esta propagación de las células puede realizarse por cuatro vías distintas: extensión directa, la vía linfática, la vía hemática y la vía transerosa.

En la extensión directa, las células cancerosas invaden los tejidos contiguos al tumor, por ejemplo neoplasmas de estómago y esófago.Vía linfática: las células neoplásicas pueden penetrar en el interior de los vasos linfáticos que drenan el área donde asienta el tumor primario. Los carcinomas muestran una mayor tendencia a seguir este camino de propagación tumoral. Se distinguen dos variantes en este tipo de metástasis, la extensión linfática en continuidad, o permeación linfática, en la que las células neoplásicas se disponen en hileras en el interior de los vasos linfáticos, manteniendo la continuidad con el tumor primario (ejemplo de este tipo de invasión, los cánceres de mama) y la extensión linfática discontinua(metástasis ganglionares). En este caso acúmulos de células neoplásicas, desprendidas del tumor, alcanzan los ganglios regionales y se depositan en los mismos.Vasos sanguíneos: las células neoplásicas pueden penetrar, en su crecimiento, en las paredes de los vasos sanguíneos, especialmente las venas, embolizando a cualquier órgano. Existen unos órganos que actúan como filtro y suelen ser los primeros en afectarse por una embolización de células neoplásicas. Tal es el caso del hígado y pulmón.Vía serosa (transcelómica)

Si el tumor logra atravesar en su crecimiento la pared del órgano, las células neoplásicas pueden desprenderse produciéndose el fenómeno de metástasis peritoneal, pleural, etc., que cuando es masiva, suele denominarse carcinomatosis.

DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES

Cuando aparecen los primeros síntomas de un tumor es admisible que lleve años de existencia, independientemente de que se puedan producir retrasos en el diagnóstico. Hemos de tener en cuenta que el pronóstico de un paciente con cáncer va a depender, entre otras razones, de que la enfermedad se halle lo más localizada posible, en una etapa temprana donde la posibilidad de diseminación metastásica sea muy baja. En sete sentido, hará falta mantener una actitud clínica siempre alerta ante cualquier manifestación de presunción cancerosa. En ese momento, el médico iniciará una batería de estudios de localización y extensión que permitan confirmar o excluir la existencia de un tumor y su estado evolutivo. Estas pruebas disgnósticas deben ser fiables, seguras, en lo posible, cómodas para el paciente y económicamente rentables.

No debemos olvidar el papel fundamental que todavía tiene una correcta historia clínica, donde se estudien los antecedentes familiares y personales del paciente, la aparición de sintomatología y la correcta y minuciosa exploración clínica. La presencia de un tumor puede ser detectada de forma casual ante la realización de una historia clínica o unas pruebas complementarias de rutina. El tumor puede ser tan pequeño o localizado en un órgano interno, que en su crecimiento no produzca ningún síntoma hasta etapas más tardías de la enfermedad, donde el diagnóstico ya resulte evidente. Otras veces, el proceso tumoral se diagnostica porque el paciente acude a su médico por la aparición de una masa en un órgano visible o palpable o por determinados síntomas o signos de obstrucción, por ejemplo sarcoma de extremidades, ca. de mama, melanomas, etc, como ejemplos del primer supuesto y neoplasias colorrectales, broncopulmonares o urinarias, como ejemplo del segundo supuesto.

Otro signo típico de enfermedad neoplásica es el sangrado a través de un orificio natural: hemoptisis, hematemesis, vómitos en posos de café, rectorragias, hematuria, etc. A veces, la hemorragia es de pequeña cuantía pero continua y sospechada ante la presencia de astenia y debilitamiento general y progresivo. Aparte de los síntomas y signos dependientes del crecimiento tumoral, podemos sospechar la existencia de éste por la detección de metástasis (módulos cervicales como expresión de tumores de tiroides, metástasis ganglionares axilares en pequeños tumores de mama, pulmón, etc. ).

Finalmente existe un cómputo de síntomas inespecíficos que deben hacernos sospechar la presencia de un cáncer oculto, como el cansancio, debilidad, la pérdida de peso, la anorexia, etc. Síntomas y signos que expresan un deterioro metabólico importante y que suelen aparecer tardíamente.

TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL DIAGNÓSTICO DE LOS TUMORES

A. TÉCNICAS NO INVASIVAS

El estudio radiológico más adecuado va a depender de la sospecha diagnóstica. En principio, utilizaremos la técnica que con menos coste nos permita confirmar nuestra sospecha diagnóstica.

Radiografía simple

Cualquier estudio de imagen debe comenzar por una radiografía simple de la zona sospechosa. Signos como hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, presencia de nódulo pulmonar, etc., pueden objetivarse con este estudio tan sencillo. En casos de obstrucción intestinal, gástrica, etc., nos va a permitir incluso la localización aproximada de la causa. En ocasiones, pueden detectarse calcificaciones que nos orienten al diagnóstico (cervicales, a nivel de colon, etc.). Por otra parte, en los estudios de extensión es imprescindible

la realización de una Rx de tórax para descartar la presencia de enfermedad metastásica pulmonar.

Mamografía

Exploración radiológica simple con técnicas especiales de bajo voltaje, que permite obtener imágenes muy precisas de la glándula mamaria, siendo en la actualidad muy útil para la detección de tumores mamarios.

Ultrasonidos

El estudio ultrasónico es la técnica de elección inicial para evaluar el hígado, vesícula y vía biliar. Permite estudiar la cabeza del páncreas cuando no se interpone el gas intestinal. Puede detectar la metástasis hepática, obstrucción V.B.P. de posible origen tumoral, presencia de adenomegalias, ascitis, afectación renal secundaria a afectación ureteral, etc.

T.A.C.

Es la técnica más utilizada en la actualidad, con fines diagnósticos, de estadificación y para la planificación quirúrgica. Permite la exacta localización del tumor, sus relaciones, el compromiso de estructuras vecinas, etc. Mejora su capacidad diagnóstica cuando se utilizan contrastes intravenosos y orales .

R.M.N. y P.E.T.

Recientemente se han introducido nuevas técnicas como la resonancia magnética nuclear y la tomografía con emisión de positrones que en conjunto no han supuesto un avance para la detección y estadificación de la problemática que nos ocupa.

Gammagrafía

En esta prueba se utilizan isotopos radioactivos que se concentran selectivamente en determinados órganos, permitiendo la obtención de imágenes. Según el isótopo empleado, su aplicación clínica será distinta: el I125 se utiliza para tiroides, el Tc 99 para el hígado, bazo y médula ósea. Una variante es la Inmunogammagrafía, que utiliza antígenos relacionados con la neoplasia 

Estudios baritados

Han perdido gran parte de su relevancia y están subordinados a la endoscopia, ecografía, y T.A.C: No obstante, tienen algunas indicaciones en el estudio del tramo digestivo alto (tránsito esofagogastrointestinal) y en el bajo (enema opaca). En ocasiones complementa el estudio endoscópico (estudio baritado de colon tras endoscopia no completa), o la sustituye (esofagograma en estenosis esofágica con imposibilidad de paso del endoscopio, etc.)

ESTUDIOS INVASIVOS

Endoscopia

Constituye la técnica de elección cuando se sospechan enfermedades malignas del tramo digestivo alto (esófago, estómago) o bajo (recto, colon, ciego).

La endoscopia tiene la ventaja de permitir la toma de biopsia para el estudio anatomo-patológico correspondiente. Permite realizar exeresis de pequeñas tumoraciones (ej: pólipos, colon).

Una modalidad de exploración endoscópica, la colongrografía retrógrada permite el estudio del árbol biliar, la ampolla de Vater y el conducto pancreático, permitiendo diagnosticar y confirmar tumores del área biliopancreática.

Ecografía endoscópica

Se ha desarrollado en los últimos años, permitiendo la confirmación y la estadificación de determinados tumores (esófago, estómago, duodeno, recto, etc.). Permiten asimismo realizar biopsias por punción de tumoraciones, adenopatías, etc., guiadas.

Laparoscopia, toracoscopia 

Permite la exploración de cavidades pleural, peritoneal, mediastino, etc., con el fin de analizar la extensión de enfermedad neoplásica, obtención de material para biopsia, descartar la presencia de carcinomatosis pleural, peritoneal, etc.

Existe la posibilidad de realizar ecografía por vía laparoscópica que ayuda en la estadificación de determinados tumores (gástrico, páncreas, etc.).

TIPOS DE CIRUGÍA ONCOLÓGICA

El tratamiento de los tumores malignos se basa, según los casos, en el empleo aislado, simultáneo o sucesivo de la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia, a las que en algunas ocasiones se añaden la hormonoterapia y la inmunoterapia.

La cirugía constituye la modalidad terapéutica más frecuentemente utilizada bien sea en forma aislada o bien en combinación con otros métodos. Por otra parte, la cirugía es el procedimiento que más éxitos definitivos obtiene en el tratamiento de los tumores.

1. CIRUGÍA DIAGNÓSTICA

Bajo esta denominación deben considerarse todos aquellos procedimientos quirúrgicos que se utilizan para definir la naturaleza del proceso estudiado.

La Biopsia o extracción de un fragmento tisular para su análisis histopatológico es preceptiva para confirmar el diagnóstico de presunción, obtenido mediante datos clínicos y pruebas complementarias.

Existen varias modalidades de biopsia:

Biopsia escisional: consiste en la extirpación completa de la tumoración, lo que habitualmente se hace cuando es de pequeño tamaño. Los límites se pueden dejar marcados por si fuese necesaria la ampliación de márgenes.

Biopsia incisional: consiste en la sección de un fragmento de tumor que debe incluir porciones profundas del mismo. Presenta algunos inconvenientes tales como la posible siembra tumoral.Biopsia con aguja: mediante la utilización de trócares adecuados pueden obtenerse muestras tisulares de diferentes órganos (hígado, riñón, tiroides, hueso, etc.), o tejidos.

En la actualidad se utiliza el citodiagnóstico para el estudio del material obtenido mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) de nódulos tumorales accesibles a la palpación (mama, tiroides, etc.) o dirigiendo la punción mediante ecografía, TAC, endoscopia o laparoscopia. Actualmente se va introduciendo la punción con aguja gruesa, que permite la obtención de un cilindro de tejido con las consiguientes ventajas.

La citología exfoliativa basada en el estudio de las células descamadas puede ser útil para el diagnóstico precoz de determinadas neoplasias.

2. CIRUGÍA PROFILÁCTICA

Se considera como tal aquella dirigida a la extirpación de lesiones premalignas o potencialmente malignas 

 

y numerosas operaciones tendrían esta consideración: tiroidectomía total en familias con carcinoma medular y elevación de las cifras de calcitonina, extirpación de pólipos de colon y/o recto, la pancolectomía en poliposis múltiple familiar, la escisión de úlceras crónicas, etc.

3. CIRUGÍA TERAPEÚTICA

Tiene como finalidad buscar la curación o mejoría del paciente neoplásico.Se pueden distinguir:

Cirugía curativa

Tiene como objetivo la extirpación de la totalidad del tejido neoplásico, no quedando enfermedad tumoral de tipo macroscópico ni microscópico (bordes de resección sin afectación tumoral tras el estudio histopatológico correspondiente). No obstante, ante la dificultad de asegurar la consecución del objetivo de extirpar la neoplasia en su totalidad, este tipo de cirugía suele denominarse potencialmente curativa.

La cirugía curativa comprende la extirpación, no sólo del tejido, segmento u órgano donde se localiza el tumor, sino además las áreas de posible diseminación linfática de la tumoración.

 

 En este hecho se basa el concepto de radicalidad. No obstante, estos conceptos han sido revisados en los últimos años a raíz de la evolución en el tratamiento quirúrgico de determinados tumores, mama entre ellos.

Cirugía paliativa

Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente, sin pretender llegar a su curación por causas diversas. Estas intervenciones buscarían en ocasiones prolongar la vida al favorecer la acción de otros tratamientos, otras veces conservar la vida y mejorar sus condiciones.

Dentro de este epígrafe se podrían incluir varias modalidades:

1. Cirugía sintomática

Trata algunas manifestaciones clínicas tales una ictericia en una neoplasia de páncreas, una obstrucción gástrica, colónica, etc.

2. Citología citorreductora

Tiene como objetivo la extirpación casi completa del tumor para favorecer la eficacia de otros tratamientos (RT, QT) que resultan poco útiles cuando se aplican sobre grandes masas tumorales.

Cirugía del dolor

Tiene como objetivo aliviar este síntoma tan frecuente en muchas neoplasias, sobre todo avanzadas. Habitualmente se empieza con tratamiento farmacológico en cuatro etapas sucesivas bien establecidas.

Los bloqueos nerviosos temporales o definitivos pueden ser de utilidad (nervios esplácnicos, plexo celíaco, bloqueo paravertebral, etc.)

Cirugía de las metástasis

Tiene como objetivo resecar las metástasis localizadas en determinados órganos (hígado, pulmón, ósea, etc.) procedentes de neoplasias de crecimiento lento, fundamentalmente en metástasis secundarias a cáncer colorectal. Se ha encontrado un aumento de la sobrevida y tasas de curaciones de hasta un 20,30% en casos seleccionados.

Cirugía recidivas tumorales

En ocasiones, con nuevas resecciones de tumores recidivados se consiguen supervivencias estimables (sarcomas partes blandas, cánceres cutáneos, cánceres de mama, de colon, recto, etc.)

RIESGOS DE LA CIRUGÍA

Todo acto operatorio conlleva unos riesgos para la vida del paciente que deben ser perfectamente evaluados antes de la intervención quirúrgica. Por ello el paciente debe ser informado de forma adecuada acerca de dichos riesgos, de lo que se pretende conseguir con la cirugía, de los resultados esperados y las posibles consecuencias o secuelas.

El período más crítico dentro del acto operatorio comprende desde la inducción anestésica hasta las primeras 48 horas. Durante este período perioperatorio se pueden producir complicaciones graves por fallo en el mantenimiento ventilatorio, aspiración del contenido gástrico, arritmias cardíacas, la depresión miocárdica por fármacos y la hipotensión progresiva debida a hemorragia.

Para disminuir en lo posible estos riesgos resulta indispensable una correcta preparación preoperatoria de los pacientes. Deben ser evaluadas sus enfermedades asociadas, su estado general y proponer la realización de una serie de medidas que contribuyan a disminuir los riesgos: fisioterapia respiratoria, nutrición parenteral o enteral complementaria. Lógicamente, resulta de vital importancia la realización de una correcta técnica quirúrgica y anestésica, con una vigilancia estricta postoperatoria en unidades especiales de reanimación.

CONCEPTO DE OPERABILIDAD Y RESECABILIDAD

Un paciente es operable cuando puede ser sometido a una intervención quirúrgica, no existiendo contraindicación absoluta para la realización de ésta.

El concepto de resecabilidad va asociado al propio tumor. Un tumor es resecable cuando puede ser extirpado. En ocasiones, puede ocurrir que sentada la indicación quirúrgica en un paciente operable, la tumoración sea irresecable por su extensión a otros órganos o la generalización del tumor.

SEGUIMIENTO DE PACIENTES ONCOLÓGICOS

Los pacientes que han sido tratados quirúrgicamente de una neoplasia, deben ser estudiados en régimen ambulatorio a partes del momento del acta hospitalaria. Este seguimiento tiene dos finalidades: por una parte, diagnosticar, tratar o prevenir las secuelas secundarias al propio acto quirúrgico o a la técnica empleada, y por otra, detectar la posible presencia de recidiva local o la aparición de metástasis a distancia, y decidir si es necesaria una reintervención quirúrgica con fines curativos o paliativos o la aplicación de otra alternativa terapeútica.

CONCEPTO DE RECIDIVA Y RECURRENCIA

La recidiva de un tumor es la reproducción de éste en la misma localización en la que fue extirpado. La recurrencia se refiere a la reaparición de la enfermedad después de un período de remisión. Esta recurrencia puede ser local y por lo tanto sinónimo de recidiva o a distancia en forma de metástasis.

SUPERVIVENCIA

El período de tiempo transcurrido entre la operación quirúrgica y la aparición de una recurrencia es conocido como intervalo libre de enfermedad. El transcurrido después de la operación hasta la fecha del último seguimiento o la del fallecimiento se conoce como supervivencia global.

DIAGNÓSTICO PRECOZ

Actualmente, se distingue entre prevención primaria y secundaria. La primaria consiste en la identificación y aislamiento de los supuestos agentes cancerígenos, evitando o disminuyendo la exposición a los mismos, previniendo el desarrollo de la enfermedad. La prevención secundaria consiste en la detección del tumor en sus estadios iniciales o en fase premaligna, donde el tratamiento suele ser efectivo. Se basa en tres tipos de estrategias:

Autoexamen: el propio paciente efectúa un sencillo reconocimiento periódico y sistemático de algunas partes de su cuerpo (mama, testículos, piel, etc.)Información de primeros síntomas: la información a la población sobre síntomas y signos precoces del cáncer tiene el objetivo de que la población contribuya activamente al diagnóstico precoz del cáncer. Los signos de alarga dados por la U.I.C.C. son los expuestos en la Tabla II.

TABLA II

SIGNOS DE ALARMA

1. CAMBIOS DE RITMO DE MICCIÓN O DEFECACIÓN

2. ÚLCERA QUE NO CICATRIZA

3. PÉRDIDA ANORMAL DE SANGRE (DIGESTIVA, GENITAL, TOS, ...)

4. BULTO EN MAMA, OTRA PARTE DEL CUERPO, CAVIDAD ORAL

5. DIFICULTAD PERSISTENTE PARA TRAGAR

6. CAMBIOS EN VERRUGAS, LUNARES (COLOR, TAMAÑO, SANGRADO)

7. RONQUERA

8. ANOREXIA Y PÉRDIDA DE PESO INEXPLICABLE

Método de cribaje: se define como la aplicación de procedimientos de selección a poblaciones de individuos aparentemente sanos, con el objetivo de identificar en fase de latencia o entre los primeros síntomas a aquéllos que están enfermos o que presentan un riesgo elevado de padecer un determinado cáncer.

Los objetivos de un screening exige que abarque a toda la población definida, que se consiga el máximo número de casos, así como un aumento porcentual de estadios iniciales y una disminución de la mortalidad. Para el desarrollo de estos programas de screening se requieren una serie de condiciones (Tabla III).

TABLA III

CONDICIONES PROGRAMA SCREENING

1. TUMOR CON ALTA INCIDENCIA Y PREVALENCIA

2. ADECUADO CONOCIMIENTO DE SU HISTORIA NATURAL Y FACTORES DE RIESGO

3. SE DISPONGA DE PRUEBAS CON SUFICIENTE SENSIBILIDAD, ESPECIFICIDAD, VALOR PREDICTIVO

4. DICHAS PRUEBAS DEBEN SER SENCILLAS, BARATAS, INOFENSIVAS.

5. QUE LAS POSIBILIDADES DE CURACIÓN DEL TUMOR MEJOREN CUANDO EL DIAGNÓSTICO SEA PRECOZ

6. QUE EXISTAN POSIBILIDADES DE LLEVARLO A CABO EN CUANTO A PERSONAL ENTRENADO, MEDIOS MATERIALES, SOPORTE ECONÓMICO Y APOYO POLÍTICO-SOCIAL.