Cirugía del hallux valgus - Angelini · laxitud en varo/valgo y favorece la creación de un...

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Volumen III - Número 4/2006

Cirugía del hallux valgus

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología.

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de Reumatología.Fundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología.

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología.

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico. Universidad de Arizona.

Toucson. USA

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SumarioCirugía del hallux valgus

Editorial

Factores locales y artrosis 5

Artículo de revisión

Cirugía del halluxvalgus 9

Bibliografia comentada

Estudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultos Rheumatology 19

Combinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritis TerArkh 20

Índice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio Rotterdam AnnRheumDis 21

Eficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placebo EurJPain 22

Resultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodilla Arthritis&Rheum 23

Asociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en la osteoartritis Arthritis&Rheum 24

Asociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodilla Arthritis&Rheum 25

Recambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamente Arthritis&Rheum 26

La activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitos Arthritis&Rheum 27

Un programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla Obesity 28

Arthros

Estudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritis OsteoarthritisCartilage 29

Metaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritis ArchInternMed 30

Respuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OMERACT-OARSI a los resultados de un estudio piloto JointBoneSpine 31

Factores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, China ChinMedJ(Engl) 32

Factores locales y artrosisA. RodRíguez de lA SeRnA

En el conocimiento de la patogénesis actual de la artrosis, los factores de riesgo se dividen en sisté-micos y locales. La enfermedad se produce como resultado de la acción de factores intrínsecos en el contexto de una susceptibilidad genética.

Dentro de los factores que condicionan la mecá-nica articular, y el ambiente biológico de las articulaciones, algunos son los encargados de distribuir las cargas articulares. Recientemente, estos factores locales están recibiendo especial atención, como moduladores de la historia natu-ral de la artrosis.

Además, algunos factores de riesgo sistémicos actúan produciendo una alteración en factores locales; así, por ejemplo, la edad condiciona una alteración en las funciones fisicoquímicas del cartílago y la capacidad de respuesta del mismo a citocinas y factores de crecimiento, pero tam-bién aumenta la presencia de alteraciones en la alineación articular (valgo/varo) por aumento de la laxitud articular, disminución de la propiocep-ción, masa y fuerza muscular.

La siguiente cuestión que surge de inmediato es: ¿pueden los factores locales influir en la presen-cia de artrosis bilateral? Cuando una rodilla, ca-dera o mano son afectadas por artrosis, la pro-

Editorial

Jefe Clínico de Reumatología Consultor Sénior de Reumatología Servicio de Medicina Interna Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona Departamento de Medicina Universidad Autónoma de Barcelona Barcelona

babilidad de que la enfermedad se produzca en la articulación contralateral es enorme.

Algunos estudios han demostrado que hasta un 34% de mujeres con artrosis de rodilla desarro-llan enfermedad bilateral al cabo de 2 años de seguimiento, y esta cifra llega al 92% si el segui-miento es a 11 años.

Hasta el momento actual sólo se habían valorado factores sistémicos como causa de esta bilatera-lidad. Sin embargo, los factores locales son simi-lares para un mismo grupo articular; así, la pre-sencia de varo/valgo, el alineamiento articular y la fuerza muscular son casi siempre iguales para ambas rodillas.

Los factores locales se han clasificado en dos mo-dalidades: extrínsecos e intrínsecos. Hasta hace poco los datos epidemiológicos sólo han hecho hincapié en los factores extrínsecos, relacionados con el ambiente inmediato, como la actividad física; sin embargo, en el momento actual, se está prestando interés a los factores intrínsecos como alineamiento y otros (Tabla 1).

FactorEs localEs ExtrínsEcos

actividad física

En la actualidad se sabe que ciertas actividades físicas, de carácter repetido, si se realizan duran-te largos periodos, contribuyen al desarrollo de artrosis. En este sentido, algunas actividades la-borales desempeñan un papel trascendente. Los estudios de Framingham, et al. han podido esta-blecer esta relación especialmente para la artro-

6 Arthros

sis de rodillas, relacionando el tipo de actividad, la duración de la misma y factores de sobrecarga asociados, destacando el papel fundamental de la obesidad.

En el momento actual se está prestando gran atención a la relación existente entre la actividad deportiva y el futuro desarrollo de artrosis. Aun-que de manera inequívoca se recomienda la ac-tividad física como un tratamiento asociado en diferentes tipos de artrosis, la práctica indiscri-minada de diferentes deportes, o el inicio en edades avanzadas, la falta de entrenamiento o preparación previas, o la actividad deportiva de alta competición pueden, con una mala utiliza-ción articular, predisponer o precipitar la apari-ción de la enfermedad artrósica en determinadas articulaciones.

En relación con la evidencia científica, no se ha podido establecer una causa directa entre la ac-tividad física deportiva y la artrosis, pero existen algunos datos que relacionan las actividades at-léticas de élite con el riesgo de artrosis en algu-nas articulaciones de los miembros inferiores.

La influencia de la actividad física ocupacional y deportiva en la progresión de la artrosis esta-blecida es desconocida.

traumatismo

Recientemente se ha podido demostrar una rela-ción lineal entre traumatismos en las articulacio-nes de las rodillas y la presencia de artrosis en las mismas. Esta relación se establece tanto para la artrosis unilateral como bilateral.

Los traumatismos se presentan como un factor de riesgo mayor que la obesidad, en la artrosis de rodillas, tanto para el compartimento tibiofemo-ral como patelofemoral. Asimismo, se ha estable-

cido que, para individuos jóvenes, los traumatis-mos predicen artrosis tanto de rodillas como de caderas.

Se han descrito artrosis prematuras en individuos con lesiones específicas en los ligamentos cruza-dos, ligamentos colaterales y en los meniscos. En las mujeres se ha establecido la relación entre traumatismos en las manos y aparición de artro-sis en las mismas.

Los traumatismos locales se relacionan de forma lineal con la aparición actual o futura de artrosis.

FactorEs localEs intrínsEcos

alineación

En las articulaciones de la rodilla la presencia de alteraciones en la alineación influyen de forma negativa en la progresión de la artrosis. El ángu-lo formado entre la cadera-rodilla y tobillo es determinante de la distribución de la carga. La presencia de varo se asocia con aumento en cuatro veces la progresión de la artrosis del com-partimento medial de la rodilla, y tanto el varo como el valgo de rodillas aumentan el riesgo de desarrollar artrosis patelofemoral.

Las alteraciones en la alineación valgo/varo em-peoran la progresión de la artrosis en las rodi-llas.

Fuerza muscular

Aunque la actividad muscular coordinada mejo-ra los síntomas en los pacientes con artrosis es-tablecida, ciertos esfuerzos musculares se han asociado con progresión de la misma. Diferentes estudios avalan la hipótesis de los efectos com-plejos de la fuerza muscular en la artrosis.

La importancia de la fuerza muscular en la artro-sis difiere según: a) incidencia; b) progresión, y c) articulación afectada.

laxitud articular

– Laxitud en varo/valgo. En personas con hiper-laxitud primaria, sin artrosis, la presencia de la misma no se relaciona de forma directa con el desarrollo posterior de artrosis, y existen factores adicionales implicados. En las perso-nas con artrosis establecida, es la propia artro-sis quien condiciona la posterior aparición de

Tabla 1. Factores mecánicos locales de importancia en la artrosis

Extrínsecos Actividad físicaTraumatismos

Intrínsecos AlineaciónFuerza muscularVaroValgoLaxitud ligamentosaPropiocepciónAnomalías congénitasMeniscectomía

Cirugía del hallux valgus 7

laxitud en varo/valgo y favorece la creación de un círculo vicioso que empeora la progresión. Su presencia se relaciona con el grado radio-lógico.

– Laxitud anteroposterior. No existe relación con la edad en la presencia de laxitud anteropos-terior ni se han observado diferencias de gé-nero. Tampoco existe relación demostrada en-tre laxitud anteroposterior y presencia o evolución de la artrosis.

Propiocepción

La propiocepción se ha demostrado que dismi-nuye con la edad, en individuos normales, y está claramente disminuida en personas ancianas con artrosis de rodillas. Una propiocepción disminui-da favorece una peor capacidad funcional. No parece que esté relacionada sólo con la artrosis ni que dependa de factores locales articulares.

Defectos congénitos

La presencia de anomalías congénitas como dis-plasia acetabular, enfermedad de Perthes y otras favorecen la aparición de artrosis prematura.

Meniscectomía

En estudios controlados, la prevalencia de artro-sis de rodillas después de años de una meniscec-tomía era claramente superior que en los contro-

les. El género, el índice de masa corporal y la actividad física no interfirieron como factores asociados. Los efectos de la meniscectomía par-cial son desconocidos.

conclusión

Aunque existe información actual sobre los efec-tos de los factores locales, individualmente o asociados a las causas sistémicas conocidas para el desarrollo de artrosis, todavía los datos no son concluyentes para algunos de ellos. Sin embargo, este mejor conocimiento de los mismos permiti-rá establecer estrategias de prevención y control. Es importante conocer y detectar estos factores para determinar qué grupo de pacientes son can-didatos para tratamiento preventivo y medidas cautelares.

BiBliograFía

Sharma L. Local factors in osteoarthritis. Curr Opin Rheum 2001; 13:441-6.

Coggon D. Ocupational physical activities and osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum 2000;43:1443-9.

Gelber AC. Joint injury in young adults and risk for subsequent knee and hip osteoarthritis. Ann Intern Med 2000;133:321-8.

Sharma L. The role of knee alignment in disease progression and func-tional decline in knee osteoarthritis. JAMA 2001;132:445-9.

Pai YC. Effect of age and osteoarthritis on knee proprioception Arthri-tis Rheum 1997;40:2260-5.

Rodríguez de la Serna A. ¿Cómo influyen los factores locales en la artrosis? Artrosis: detener o curar. Barcelona: Publicaciones Per-manyer; 2004.

cirugía del hallux valgusM. eMbodAS FARRiolS

rEsuMEn

El hallux valgus o desviación lateral del dedo gordo es una consulta frecuente en enfermedad del pie. A menudo se asocia a otras enfermedades del antepié como la metatarsalgia por sobrecarga de los metatarsianos vecinos y deformidades como dedos en martillo o en garra y luxaciones metatarsofalángicas. Sus causas pueden agruparse en genéticas, mecánicas e inflamatorias, aunque el calzado juega un pa-pel decisivo en la mayoría de casos. Muestra un claro predominio por el sexo feme-nino y, aunque puede presentarse en cualquier edad, es más frecuente a partir de los 40 años. El análisis de las radiografías en carga permite valorar los ángulos y clasificar la deformidad en grados, lo que orienta el tratamiento. El único tratamien-to efectivo es el quirúrgico, y debe basarse en procedimientos que restituyan la función del primer radio, respeten la longitud del metatarsiano y acorten el período postoperatorio. Deben evitarse errores del pasado, como los grandes acortamientos, las hipercorrecciones (hallux varus yatrógeno) y la pérdida de función del radio, que repercute en los radios vecinos. En los últimos 10 o 15 años se han introducido nuevas técnicas quirúrgicas que permiten alcanzar mejores resultados y minimizar las complicaciones. La corrección de la deformidad se basa en liberar las partes blandas retraídas y en realinear el radio mediante osteotomías en el metatarsiano o en la falange, que pueden combinarse entre sí. Las distintas osteotomías (distales, diafisarias o proximales) de que se dispone en la actualidad permiten corregir los distintos tipos de hallux valgus que se nos presentan.

Palabras clave: Hallux valgus. Juanete. Metatarso varo. Osteotomías metatarsianas.

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

artículo de revisión

10 Arthros

El hallux valgus es una deformidad del antepié consistente en la desviación lateral del dedo gordo, que provoca la aparición de una pro-minencia ósea en el borde medial del pie (vulgarmente conocida como «juanete»). La desviación se produce en la articulación me-tatarsofalángica (MTF) del dedo gordo (hallux) en la que la falange proximal (FP) se subluxa en abducción o valgo mientras que la cabeza del primer metatarsiano (MTT) queda descubierta por su lado medial y protruye debajo de la piel. Esta prominencia (exostosis) provoca, por el roce con el calzado, la aparición de una bursitis dolorosa en las partes blandas adya-centes, lo que dificulta o impide el uso de calzado normal1,2. Existe una variante infre-cuente en que la deformidad se produce en la articulación interfalángica (hallux valgus inter-falángico).

rEcuErDo anatóMico

La articulación MTF del hallux formada por el primer MTT y la FP contribuye de modo impor-tante en la marcha humana, especialmente en la tercera fase o fase de propulsión, en la que el pie se impulsa en el suelo por la presión de los me-tatarsianos y las falanges que rotan en dorsi-flexión. La primera MTF, por su mayor volumen, está diseñada para soportar más peso y contribuir en mayor medida que las demás en el impulso del pie3.

Para su función la articulación MTF del hallux dispone de un sistema estabilizador formado por la cápsula articular con su refuerzo plantar (la placa plantar) que incluye los dos huesecillos sesamoideos, englobados en la placa plantar, y recubiertos de cartílago articular en contacto con la cara plantar de la cabeza que forma una cres-ta que los separa. Cada sesamoideo está fijado a la cara lateral del MTT por el ligamento sesamoi-deometatarsiano o ligamento suspensorio En la placa plantar y los sesamoideos confluyen los tendones de la musculatura intrínseca del hallux (el abductor en el lado medial, las dos cabezas del flexor corto en el centro y el aductor en el lado lateral), que van a insertarse en la base de la FP. Además, dispone de los ligamentos colate-rales medial y lateral y de los tendones extrínse-cos (el extensor largo [EHL] por el dorso, y el flexor largo [FHL] por la planta), que desde su origen en la pierna van a insertarse en la falange distal (FD) del hallux4,5.

Etiología

Varios son los factores que contribuyen a la de-formidad del hallux valgus. En primer lugar existe un factor genético predisponente que se pone en evidencia en la mayor susceptibilidad de determi-nadas familias a padecer la deformidad6. Estos factores pueden manifestarse por un grado exce-sivo de laxitud capsuloligamentosa articular o por una conformación anatómica anómala en que la superficie articular de la cabeza del primer MTT está orientada exageradamente en valgo. Habi-tualmente estos casos se manifiestan como hallux valgus juveniles o adolescentes7. También en de-formidades congénitas del antepié como el meta-tarsus aductus, en que todos los metatarsianos están desviados en aducción o varo, es más fre-cuente la aparición de hallux valgus juvenil.

En el adulto, la utilización prolongada de calzado inadecuado (pequeño, de puntera triangular y ta-cón alto) obliga al dedo gordo a desviarse en valgo y en pronación, y, con el tiempo, esta posi-ción tiende a hacerse fija8. Los pies con fórmula digital tipo egipcio, en los que el dedo gordo es de mayor longitud que el segundo, son proclives a padecer hallux valgus porque se acomodan peor al extremo del zapato1. Este factor del calzado explica que el hallux valgus adquirido del adulto sea mucho más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, en el que el calzado respeta más la forma del pie. El hallux valgus es, pues, una enfermedad de la civilización, y es prácticamente desconocida en los pueblos primitivos.

La artritis reumatoide y otras artropatías inflama-torias9 facilitan la aparición de ésta y otras de-formidades del antepié (dedos en garra, luxacio-nes metatarsofalángicas de los dedos menores) porque debilitan las partes blandas periarticula-res que estabilizan la articulación, haciéndola más vulnerable a la compresión extrínseca del calzado. Enfermedades neuromusculares como la enfermedad de Charcot-Marie-Tooth y otras, además de provocar deformidades en el pie en su totalidad (pie cavo), pueden provocar defor-midades en el antepié como el hallux valgus, por el desequilibrio muscular que ocasionan.

PatogEnia

La desalineación en valgo y pronación del hallux sobre el MTT por efecto del calzado se acompa-


ña de desalineación de los tejidos periarticulares (tendones, cápsula y ligamentos) (Fig. 1). Las es-tructuras del lado lateral de la articulación MTF (ligamento colateral, cápsula lateral y ligamento sesamoideometatarsiano) así como los tendones extrínsecos que se sitúan en la concavidad, pier-den tensión al aproximarse sus inserciones y, con el tiempo, se retraen en mayor o menor grado. Los huesecillos sesamoideos, incluidos en la cáp-sula plantar que los fija en la base de la falange y en estrecha relación con las inserciones de los tendones intrínsecos del hallux y el del flexor largo, a medida que progresa la deformidad, pierden su posición normal debajo de la cabeza del metatarsiano y se sitúan en su cara lateral, llegando a ocupar, el sesamoideo lateral, el es-pacio intermetatarsiano10.

En el lado medial de la deformidad, por el con-trario, las partes blandas sometidas a tracción permanente reaccionan con elongación6.

La presión que la falange ejerce sobre el primer MTT, que en ausencia de deformidad estabiliza la articulación, cuando la falange está en valgo tiende a desviar el primer MTT hacia medial o varo, provocando una aumento del ángulo entre el primer y segundo MTT (âIM).

La subluxación lateral de la falange deja descubier-ta la porción medial de la cabeza, que, por falta de estímulo fisiológico, se hipertrofia, formando la llamada exostosis. Entre la exostosis y la piel se forma una bursa que se inflama a menudo por el roce con el calzado provocando dolor.

La deformidad en valgo del hallux provoca la pérdida de función del mismo en la carga y el impulso de la marcha. Es lo que se describe como síndrome de insuficiencia del primer ra-dio1. Las fuerzas aumentan entonces en el segun-do y tercer radios, lo que puede provocar meta-tarsalgias por sobrecarga con aparición de

Figura 1. Izquierda: papel de las partes blandas en la patogenia del hallux valgus. 1) tendón aductor; 2) abductor; 3) flexor corto; 4) flexor largo; 5) extensor largo (tomada de Viladot). Derecha: desplazamiento lateral de los sesamoideos y ten-dones extrínsecos en un corte frontal a nivel de la cabeza del MTT. 1) extensor largo; 2) flexor largo; 3) sesamoideo medial; 4) sesamoideo lateral; 5) ligamento suspensorio del sesamoideo lateral.

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queratosis plantares y deformidades en martillo y garra en estos dedos.

EstuDio raDiológico

En la radiografía del pie en bipedestación en proyección dorsoplantar podemos medir el grado de la deformidad11. Se valoran el ángulo meta-tarsofalángico (âMTF), formado por la intersec-ción de los ejes del primer MTT y la FP, y el ángulo intermetatarsiano primero y segundo (âIM), formado por la intersección de los ejes del primer y segundo MTT. Los valores normales de estos ángulos son de 15º para el MTF y de 9º para el IM. En general, existe una corresponden-cia en los valores de estos dos ángulos, de modo que a mayor grado de âMTF corresponde un mayor grado de âIM, lo cual permite clasificar la deformidad en leve, moderada y grave9 (Tabla 1).

En la mayoría de casos la cabeza del MTT es redondeada, la superficie articular está correcta-mente orientada, y la deformidad se produce por subluxación o incongruencia articular. En un re-ducido número de pacientes, la articulación no está subluxada, y la deformidad se produce por una orientación anómala, en valgo excesivo, de la superficie articular de la cabeza del primer MTT. Esta conformación de la superficie articular de la cabeza metatarsiana se mide por el ángulo PASA (proximal articular set angle), formado por la intersección del eje del primer MTT y la per-pendicular a la superficie articular de la cabeza. Cuando es normal no supera los 10º (Fig. 2).

trataMiEnto

El tratamiento conservador del hallux valgus, en los casos en que la cirugía no esté indicada, por

Figura 2. Parámetros angulares radiológicos a valorar en el hallux valgus: âMTF, ángulo metatarsofalángico; âIM, ángulo intermetatarsiano 1.o-2.o; PASA, ángulo articular proximal (Proximal Articular Set Angle).

Tabla 1. Clasificación del hallux valgus según el grado de la deformidad

leve moderado Grave

Ángulo MTF < 25º de 20 a 40º > 40º

Ángulo IM (1.o-2.o) < 15º de 15 a 20º > 20º


la avanzada edad del paciente o por contraindi-cación vascular o neurológica, consiste en acon-sejar al paciente el uso de calzado cómodo, de puntera ancha y blanda y tacón bajo, que se acomode la deformidad. Los separadores semi-rrígidos entre el dedo gordo y el segundo para usar con el calzado pueden se útiles en algunos casos cuando la deformidad es reductible. Otros tratamientos como férulas o vendajes son inefec-tivos para corregir la deformidad.

El tratamiento quirúrgico del hallux valgus preten-de restablecer la alineación normal del dedo gor-do suprimiendo a la vez la prominencia medial (exostosis) de la cabeza metatarsal. Todo ello evi-tando acortar excesivamente el dedo o el primer MTT y conservando la movilidad de la articula-ción MTF. En la actualidad, estos objetivos pueden conseguirse con cirugía abierta convencional o con cirugía percutánea12. Esta última, de la que no trataremos, requiere un instrumental y una es-pecialización distintos y sus indicaciones son más reducidas que las de la cirugía abierta.

Desde los comienzos de la cirugía ortopédica se han descrito más de un centenar de procedi-mientos para corregir el hallux valgus, muchos de ellos modificaciones de otros descritos con anterioridad13. Cada vez los cirujanos han pre-tendido corregir la deformidad de la manera más simple y efectiva. No obstante, esto no es siem-pre fácil y hoy en día continúan observándose fracasos en esta cirugía, debidos en su mayor parte a mala indicación quirúrgica o a técnica deficiente.

La cirugía del hallux valgus se realiza preferente-mente con anestesia mediante bloqueo de los nervios del pie a nivel del tobillo. El uso de agentes anestésicos de larga duración permite mantener muchas horas el efecto analgésico, con lo que las molestias postoperatorias desaparecen o se reducen al mínimo. Alternativamente, pue-den usarse el bloqueo poplíteo, espinal o la anestesia general. Habitualmente se utiliza la is-quemia por torniquete para facilitar la cirugía.

Las indicaciones de la cirugía del hallux valgus dependen de la edad y estado funcional del pa-ciente, de la etiología y del grado de deformidad y â PASA. Otros factores a tener en cuenta son la existencia de cambios degenerativos en la MTF, de inestabilidad de la articulación cuneo-metatarsiana (CM) y si se trata de un hallux val-gus primario o de una recidiva14.

De las técnicas quirúrgicas actuales para tratar el hallux valgus describiremos las más usuales en

nuestro medio y que a nuestro juicio son ade-cuadas para la corrección de los distintos grados de la deformidad. Las podemos clasificar en pro-cedimientos óseos y de las partes blandas, que habitualmente se asocian en un misma interven-ción quirúrgica. Los procedimientos sobre las partes blandas consisten básicamente en liberar las estructuras laterales contraídas, es decir, la cápsula lateral y el tendón del aductor del hallux, así como el ligamento sesamoideometatarsiano. Ocasionalmente hay que alargar el tendón exten-sor largo si está significativamente acortado. En el lado medial, se extirpa un huso de cápsula sobrante (o bien se solapan los bordes) para que la sutura capsular (capsulorrafia) quede firme en la alineación correcta de la articulación.

Los procedimientos óseos consisten básicamente en la extirpación de la exostosis medial de la cabeza metatarsal (exostectomía), que se practi-ca en todos los casos, y en las osteotomías co-rrectoras, que pueden realizarse en el MTT o en la FP o, frecuentemente, en ambos a la vez. La exostectomía y la capsulorrafia son gestos qui-rúrgicos asociados a la gran mayoría de interven-ciones en el hallux valgus. Otras intervenciones, como la artroplastia-resección o la artrodesis de la MTF o de la CM, tienen unas indicaciones más reducidas y serán descritas al final15.

liBEración DE las PartEs BlanDas DE la MtF

La sección de las partes blandas se realiza gene-ralmente con tratamiento complementario de las osteotomías, cuando existe una retracción impor-tante que impide la corrección de la deformidad. No siempre es necesario realizarla. Se practica generalmente a través de una pequeña incisión de 2 cm en el primer espacio intermetatarsiano. Ha-bitualmente se libera el sesamoideo lateral seccio-nando las inserciones en el mismo tendón aduc-tor, y el ligamento sesamoideometatarsiano así como la inserción del tendón aductor en la base de la falange. Esta liberación debe permitir que el cirujano pueda corregir pasivamente el valgo de la falange sin dificultad5.

ostEotoMías DEl PriMEr Mtt

Las osteotomías en el primer MTT pueden ser distales (en la cabeza), diafisarias o basales.

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ostEotoMías DistalEs

La más utilizada actualmente es la osteotomía en Chevron (en V)16. Se realiza desde el lado medial una vez resecada la exostosis. Con la sierra os-cilante se practican dos cortes en V con el vérti-ce en centro de la cabeza y los trazos saliendo por la cortical dorsal y plantar del MTT forman-do un ángulo de entre 60-90º (Fig. 3). Ambos trazos deben cortar la cortical por detrás de la inserción capsular para minimizar el riesgo de necrosis avascular de la cabeza. El fragmento distal a la osteotomía se desplaza en sentido lateral aproximadamente 5 mm, sin sobrepasar la mitad de la anchura de la superficie de corte. De este modo se consigue corregir el âIM unos 5º como máximo (1º/mm de desplazamiento). En el caso de que haya que corregir el â PASA se extrae una pequeña cuña ósea del corte plantar de la osteotomía, con lo cual la cabeza, además de trasladarse, bascula (osteotomía de Chevron biplanar)17. Por el trazo en V, esta osteotomía es estable, si bien es aconsejable aumentar la esta-bilidad fijándola con un tornillo. El procedimien-to puede asociarse a una osteotomía de la FP si la corrección obtenida se juzga insuficiente, y a

los procedimientos de partes blandas descritos con anterioridad. En el postoperatorio se permite la carga precoz del pie con un calzado ortopé-dico adecuado.

ostEotoMías En la DiáFisis

De las osteotomías diafisarias la más utilizada en la actualidad es la osteotomía en scarf, llamada así por el trazo en Z que realiza18-20. La vía de abordaje es similar a la osteotomía distal, pro-longándola proximalmente para exponer la diá-fisis del primer MTT. Después de eliminar la exostosis del lado medial de la cabeza se dibujan los tres trazos de la osteotomía: un trazo largo en la diáfisis, oblicuo, de plantar a dorsal y de proximal a distal, en relación al eje del MTT, y dos trazos cortos en sus extremos que salen dis-talmente por el dorso y proximalmente por la planta del MTT (Fig. 4). Una vez completada la osteotomía, el fragmento distal, móvil, puede desplazarse según convenga para corregir el âIM. También permite esta osteotomía acortar el MTT (lo cual es conveniente a veces, especialmente cuando se asocia a osteotomías de los MTT me-

Figura 3. Osteotomía distal (Chevron) del primer MTT. En la imagen de la izquierda se observa el trazo en V con el vér-tice distal en el centro de la cabeza del MTT. En la de la derecha, puede verse el desplazamiento lateral del fragmento distal de la cabeza.


Figura 4. Osteotomía diafisaria (scarf) del primer MTT. A la izquierda, el trazo en Z característico del scarf visto desde el lado medial. A la derecha, el desplazamiento del fragmento plantar, con la cabeza, hacia lateral, para cerrar el âIM. Basculando el fragmento puede corregirse el PASA. La osteotomía se fija con dos tornillos.

nores), alargarlo (raramente), o incluso corregir el PASA. La fijación con dos tornillos especial-mente diseñados es obligatoria para estabilizar el montaje. La carga precoz puede realizarse con un calzado ortopédico.

ostEotoMías BasalEs

Son las que permiten una mayor corrección y están indicadas en deformidades graves con un âIM mayor de 18-20º21,22. Hay varios modos de realizar la osteotomía en la base del MTT: plana, con resección o adición de una pequeña cuña ósea (osteotomía cuneiforme de cierre o de aper-tura) (Fig. 5), o curvilínea, que no precisa de resección o adición ósea para corregir el varo del primer MTT. En la indicación de estos tres tipos hay que tener en cuenta que la osteotomía de cierre acorta el MTT, la de apertura lo alarga, y la curvilínea no modifica su longitud. En todos los casos es obligada la estabilización con torni-llos o una pequeña placa especialmente diseña-da. En el postoperatorio se permite el apoyo sólo del retropié, descargando el antepié, con calzado ortopédico durante 6 semanas.

ostEotoMías En la FP

Las osteotomías en la falange proximal del hallux están indicadas en los casos de deformidad leve o bien como complemento de las osteotomías metatarsales en deformidades moderadas o gra-ves23. Se pueden realizar dos tipos de osteoto-mía: la osteotomía de Akin, en la que se reseca una pequeña cuña ósea del lado medial de la base de la falange, y la de acortamiento, en la que se extirpa un segmento de diáfisis. Esta última está indicada en los casos de fórmulas digitales tipo egipcio (primer dedo más largo que el segundo) si se pretende, además, el acorta-miento del dedo. En ambos casos los fragmentos se fijan con una grapa especialmente diseñada para estas osteotomías.

artroPlastia-rEsEcción

Este procedimiento quirúrgico fue descrito por Keller (1904) y Brandes (1927) y modificado pos-

16 Arthros

teriormente por Lelièvre y Viladot1,2. En nuestro medio, ha sido muy utilizado hasta hace pocos años como procedimiento casi exclusivo en el tratamiento del hallux valgus. Hoy en día sólo se indica en pacientes mayores, con pocas deman-das funcionales, o cuando la articulación mues-tra cambios degenerativos, como alternativa a la artrodesis. A través de una incisión longitudinal medial se incide la cápsula articular y se reseca la exostosis de la cabeza del MTT y el tercio proximal de la FP. (La técnica primitiva de Keller y Brandes resecaba la mitad proximal de la fa-lange.) Se despega el sesamoideo lateral de la cabeza del metatarsiano, con lo que, después de resecar la porción de cápsula sobrante, se sutura ésta a tensión y con ello se corrige el varo del MTT, recolocando los sesamoideos debajo de la cabeza (cerclaje fibroso de Lelièvre). Viladot mo-dificó la técnica dando un punto de anclaje en-tre el tendón flexor largo y el ligamento interse-samoideo (punto de Viladot), para paliar la pérdida de capacidad de flexión del dedo que implica la resección articular.

artroDEsis MtF

En la mayoría de los casos no está indicado fijar la articulación MTF en el tratamiento del hallux valgus, pero puede ser la solución en casos de deformidad muy grave no corregibles por los procedimientos habituales y especialmente en casos de etiología reumática, en los que es fre-cuente la recidiva de la deformidad, debido al progreso de la enfermedad. En estos casos la estabilidad que procura la artrodesis es preferi-ble. La vía de abordaje puede ser medial o dor-sal. Se exponen las superficies articulares del MTT y la FP y se resecan los extremos cartilagi-nosos. Esta resección se puede realizar mediante cortes planos con la sierra, o bien conservando la forma concavoconvexa de la articulación me-diante unas fresas especiales. En cualquier caso, es fundamental fijar los extremos en posición funcional de 15º de valgo y 25º de dorsiflexión para no interferir con la marcha ni con el calza-

Figura 5. Osteotomía en la base del primer MTT. En este dibujo se ha representado una osteotomía cuneiforme de cierre, resecando una pequeña cuña ósea de base lateral. Tiene la desventaja que acorta el MTT, por lo que no está indicada en la fórmula metatarsal «index minus» (primer MTT más corto que el segundo).


do. La osteosíntesis puede hacerse con una placa dorsal o con tornillos a compresión24.

artroDEsis cunEoMEtatarsiana

Este procedimiento descrito por Lapidus consiste en fijar el primer MTT por su base al cuneiforme medial, corrigiendo al mismo tiempo la desvia-ción en varo del primer MTT. Está indicado como procedimiento de revisión en hallux valgus reci-divados que no se han corregido por otras inter-venciones y en los casos primarios con inestabi-lidad de la articulación cuneometatarsiana25. A través de un abordaje medial, se expone la arti-culación CM y, mediante cortes con sierra osci-lante, se extrae una cuña osteocartilaginosa de base lateral, lo cual permite cerrar el âIM. La osteosíntesis se realiza habitualmente con dos tornillos. En el postoperatorio se autoriza la car-ga sólo del talón durante seis semanas, pasadas las cuales la consolidación de la artrodesis per-mite el apoyo completo de la planta.

En la tabla 2 se describen las indicaciones de los distintos procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus.

coMPlicacionEs

Como en todas las intervenciones quirúrgicas, la cirugía del hallux valgus no está exenta de com-plicaciones que pueden observarse en un redu-cido número de casos. La infección de la herida quirúrgica es actualmente muy poco frecuente (1% de casos), y habitualmente se resuelve con curas locales de la herida y antibioterapia. Igual de infrecuentes son la no consolidación de las osteotomías, que pueden requerir revisión qui-rúrgica con aporte de injerto óseo. Las hipoco-rrecciones, más frecuentes, son debidas a defec-to de técnica quirúrgica. Más difíciles de resolver son, sin embargo, las hipercorrecciones, también debidas a la misma causa. Si bien la hipocorrec-ción es habitualmente bien tolerada, la hiperco-rrección requiere a menudo una reintervención para solucionarla. La operación de Keller-Bran-des puede dejar como secuela un dedo excesi-vamente corto y una deformidad en dorsiflexión del mismo. Ambas son debidas a una resección excesiva de la FP. A menudo el tratamiento en estos casos consiste en la artrodesis MTF, que puede requerir la interposición de injerto óseo autólogo para alargar el dedo.

Tabla 2. Indicaciones quirúrgicas en el hallux valgus (HV)

Tipo de HV Técnicas quirúrgicas

– HV leve • PASA normal

• PASA aumentado

– Osteotomía proximal primer MTT (Chevron) Alternativamente: cerclaje fibroso Akin opcional

– Chevron biplanar Akin opcional

– HV moderado – Osteotomía diafisaria primer MTT (scarf) Akin opcional

– HV grave • PASA normal • PASA aumentado

– Osteotomía basal primer MTT + liberación partes blandas MTF– Doble osteotomía (basal y proximal)

– HV con artrosis MTF – Artroplastia-resección. Alternativamente Artrodesis MTF

– HV inflamatorio (artritis reumatoide) – Artrodesis MTF

– HV con hipermovilidad CM – Artrodesis CM (Lapidus)

– HV interfalángico – Osteotomía FP (Akin)

– Longitud excesiva primer dedo – Acortamiento FP

18 Arthros

En conclusión, podemos decir que disponemos en la actualidad de procedimientos quirúrgicos en el hallux valgus que, cuando están bien indi-cados y correctamente ejecutados permiten la corrección de la deformidad con un mínimo por-centaje de complicaciones y de molestias posto-peratorias.

BiBliograFía

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A longitudinal study of the effect of sex and age on rate of change in knee cartilage volume in adultsEstudio longitudinal sobre el efecto del género y la edad en la modificación del volumen del cartílago articular de rodilla en adultosDing CH, Cicuttini F, Blizzard L, Scott F, Jones G

Rheumatology2006

Objetivo: Describir la asociación entre sexo, edad y nivel de cambio en el volumen del car-tílago de rodilla en adultos.

métodos: Se reclutaron un total de 325 individuos con una media de edad de 45 años (26/61) que se evaluaron a nivel basal, y a los dos años el volu-men de cartílago de rodilla mediante resonancia magnética nuclear en secuencia T1-saturación gra-sa, así como el peso, el índice de masa corporal y el grado de osteoartritis radiográfica.

Resultados: El volumen de cartílago de rodilla disminuyó un 1,5-4,2% por año. En el análisis multivariante, las mujeres tenían un mayor ín-dice de cambio por año en el volumen de cartí-lago de rodilla que los hombres (meseta tibial interna: –3,5% con p < 0,001; meseta tibial ex-terna: –2,6% con p < 0,001; patela: –0,8% con p = 0,053). La diferencia en cuanto a sexo se inicia a partir de la edad de 40 años y se hace más notoria a medida que avanza la edad, únicamente a nivel de meseta tibial interna (p = 0,039). La

Bibliografía comentadaPoR el dR. Vicente toRRente SegARRA

HoSPitAl de lA SAntA cReu i SAnt PAu

bARcelonA

edad se asoció de forma significativa con el cam-bio anual del volumen del cartílago de rodilla en las tres localizaciones descritas previamente (to-das: –0,06 a –0,12% por año, con p < 0,05), siendo estas asociaciones más fuertes estadística-mente en mujeres. Con la excepción de la locali-zación de meseta tibial interna, la asociación con la edad no varió al excluir los sujetos con osteoar-tritis radiográfica del análisis o tras ajustar poste-riormente para osteoartritis radiográfica.

Conclusiones: Dentro del intervalo de edad es-tudiado, el volumen de cartílago de rodilla des-ciende más rápido a medida que avanza la edad. Esto es parcialmente debido a la osteoartritis radiográfica en la localización interna de la ti-bia, únicamente. De todas formas, las mujeres presentan una pérdida mayor de cartílago que los hombres, y estas diferencias empiezan a la edad de 40 años y se vuelven más marcadas con el incremento de la edad, lo cual tiene implica-ciones para la prevención de la pérdida de car-tílago desde la mediana edad.

Comentario: Gracias a este estudio, podemos plantearnos que la etiopatogenia de la osteoartritis se inicia en edades no avanzadas, por lo que es de vital importancia incidir en los aspectos que pueden agravar y/o acelerar este proceso. Por tanto, debemos plantearnos prevención y tratamien-to quizás ya en edades tempranas en las que se inician los síntomas, signos radiológicos o factores predisponentes. Asimismo, estas premisas se vuelven de mayor importancia en género femenino, donde, como ya se observa en la práctica habitual, este proceso es más notorio y más veloz que en los hombres.

20 Arthros

Comentario: Los resultados de este estudio realizados con un número de pacientes considerable (45) son óptimos, ya que encontramos una eficacia clínica y medida por diferentes variables (tan-to subjetivas como objetivas) y, aunque no habla sobre la eficacia a nivel radiológico ni efecto en sexo masculino, sí lo hace sobre los aspectos que mejoran la calidad de vida y funcionalidad en mujeres con osteoartritis de rodilla (por otro lado, la población más afectada), sin añadir efectos no desea-bles. Y no sólo esto, sino también el hecho de poder depender menos del uso de AINE en este tipo de pacientes, eliminando el consabido riesgo por los efectos adversos que éstos poseen.

Combined medication ARTRA in the treatment of osteoarthrosisCombinación medicamentosa ARTRA en el tratamiento de la osteoartritisAlekseeva LI, Chichasova NV, Benevolenskaia LI, Nasonov EL, Mendel' OI

TerArkh2005;77(11):69-75

Objetivo: Estudiar la eficacia clínica, seguridad y duración del efecto del tratamiento combina-do ARTRA (500 mg de hidrocloruro de gluco-salina + 500 mg de condroitín sulfato) en os-teoartritis.

material y métodos: Noventa mujeres de en-tre 40 y 75 años con diagnóstico de osteoartri-tis de rodilla y que cumplían criterios diagnós-ticos de osteoartritis según el AmericanCollegeofRheumatology con grados II y III según ra-diología simple (Kellgren-Lawrence); con dife-rente intensidad de dolor (intensidad: 40 mm o más durante la deambulación mediante escala analógica visual); toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) regularmente durante 30 días dentro de los tres meses anteriores al estudio; fueron incluidas en el estudio. Las pacientes fueron divididas en dos grupos de forma alea-toria: 45 pacientes en el grupo de estudio que tomaron un comprimido de ARTRA dos veces al día durante el primer mes, y una tableta al día durante los cinco meses siguientes, y diclo-fenaco sódico 50 mg dos veces al día en des-censo gradual de dosis en función de la disminu-ción de la intensidad del dolor; 45 pacientes del grupo control tomando sólo diclofenaco sódico 50 mg dos veces al día durante seis meses. Se realizó un examen clínico antes del tratamiento y 30, 120 y 180 días después del estudio. Los efectos a largo plazo de ARTRA se evaluaron a los tres meses después del estudio. La eficacia del tratamiento se evaluó mediante el índice de WOMAC, necesidad diaria de toma de AINE, evaluación por parte del paciente y del doctor.

Resultados: El índice de WOMAC disminuyó en los meses 4 y 6 del estudio en el grupo de estudio (p < 0,03). Tres meses después del tra-tamiento, el grupo de estudio experimentó una reducción continua del índice funcional y de la intensidad de dolor, no así en el grupo control, que experimentó un incremento de dolor y empeoramiento de las habilidades funcionales. Analizando el dolor mediante es-cala visual analógica, tras cuatro meses de tratamiento había mejorado más en el grupo de estudio (p = 0,008). Las diferencias fueron estables durante seis meses. En el tercer mes postratamiento el dolor tendía a atenuarse en el grupo de estudio, pero se intensificó en los con-troles. Durante la toma de ARTRA, las pacien-tes disminuyeron su necesidad de toma diaria de AINE (diclofenaco). Tras el mes 1, un 4,5% de pacientes tomaba diclofenaco; tras cuatro meses, el 20%; y tras seis meses, el 40%. Los efectos objetivos y subjetivos no difirieron de-masiado (94 y 90%, respectivamente). La tole-rancia de ARTRA fue muy buena. Ninguno de los pacientes del grupo de estudio discontinuó el tratamiento por efectos adversos; en el grupo control 14 pacientes tuvieron efectos adversos.

Conclusión: El tratamiento combinado AR-TRA disminuye el dolor y mejora la funciona-lidad articular en pacientes con osteoartritis de rodilla. La toma regular de ARTRA ayuda a disminuir la dosis de AINE o, incluso, discon-tinuarlo en muchos casos. ARTRA es muy bien tolerado, es seguro y con evidentes efectos a largo plazo.

Bibliografía comentada 21

Body mass index associated with onset and progression of osteoarthritis of the knee but not of the hip. The Rotterdam studyÍndice de masa corporal asociado con el inicio y progresión de la osteoartritis de la rodilla pero no de la cadera. Estudio RotterdamReijman M, Pols HAP, Bergink AP, et al.

AnnRheumDis2006

Comentario: Es importante conocer los factores de riesgo desencadenantes de la osteoartritis, y aquí se puede concluir que la osteoartritis de rodilla se ve directamente influenciada por el índice de masa corporal, siendo perjudicial un aumento en este índice. Contrariamente, no se ha podido demostrar la misma influencia en la osteoartritis de cadera, indicando que otros factores deben ser los desencadenantes. Todo ello indica que, al menos en la osteoartritis de rodilla, será muy impor-tante controlar o advertir de la importancia del IMC a estos pacientes para evitar que inicie o empeore el proceso degenerativo.

Objetivo: Investigar la relación entre el índice de masa corporal y la incidencia y progresión radiológica en rodilla así como en cadera.

Diseño: Estudio de cohortes. Se seleccionaron 3.585 personas participantes de 55 años o más a partir del estudio Rótterdam, basándose en la disponibilidad de radiografías en el momento basal y durante el seguimiento.

medidas principales: Medir la incidencia de osteoartritis de rodilla o cadera definida como un cambio mínimo a grado II en el seguimiento a partir de un grado 0 o I en el momento basal. Definimos progresión radiológica como un des-censo del espacio articular.

métodos: Radiografías simples en rodilla y ca-dera en el momento basal y al seguimiento (me-

dia de seguimiento: 6,6 años) fueron evaluadas. El índice de masa corporal fue medido en el momento basal.

Resultados: Un alto índice de masa corporal (IMC) > 27 kg/m² en el momento basal se aso-ció a osteoartritis de rodilla (odds ratio 3,3), pero no con la osteoartritis de cadera. También se encontró que un alto IMC se asoció con progresión de osteoartritis de rodilla (odds ra-tio 3,2).

Conclusión: Basándonos en estos resultados, concluimos que el IMC está asociado con la incidencia y progresión de la osteoartritis de rodilla y, además, el IMC no se asocia a la incidencia y progresión de la osteoartritis de cadera.

22 Arthros

Short-term efficacy of pharmacotherapeutic interventions in osteoarthritic knee pain: a meta-analysis of randomised placebo-controlled trialsEficacia a corto plazo de intervenciones farmacoterapéuticas en el dolor por osteoartritis de rodilla: un metaanálisis de los ensayos aleatorizados controlados con placeboBjordal JM, Klovning A, Ljunggren AE, Slordal L

EurJPain2006

Objetivo/métodos: El dolor es el síntoma más debilitante en la osteoartritis de rodilla. Trata-mos de determinar los efectos a corto plazo en la mejoría del dolor de siete agentes farmacoló-gicos usados habitualmente para tratar el dolor en la osteoartritis de rodilla, llevando a cabo una sistemática revisión de los ensayos aleato-rizados y controlados con placebo.

Resultados: Un total de 14.060 pacientes en 63 ensayos fueron evaluados. Los opioides y los antiinflamatorios orales en pacientes con dolor moderado a intenso (media en la escala visual analógica basal 64,3 y 72,8 mm, res-pectivamente) tuvieron una máxima eficacia comparada con placebo a las 2-4 semanas de 10,5 (IC del 95%: 7,4-13,7) y 10,2 mm (IC del 95%: 8,8-11,2), respectivamente. La efica-cia de los opioides podría estar exagerada de-bido al alto índice de abandonos (24-50%) y

el análisis de los datos de los «mejores casos» y el análisis por intención de tratar. En los pacientes con dolor moderado en la escala visual analógica (media 51-57 mm), las in-yecciones de esteroides intraarticulares y los antiinflamatorios tópicos tuvieron una máxi-ma eficacia en las semanas 1-3 de 14,5 mm (IC del 95%: 7,4-15,7), respectivamente. El paracetamol, el sulfato de glucosamina y el condroitín sulfato tuvieron una eficacia máxi-ma en las semanas 1-4 de 4,7 mm o inferior. Los resultados para los antiinflamatorios de uso tópico deberían ser ligeramente reducidos, debido al probable sesgo de selección de estos pacientes.

Conclusión: Los efectos clínicos de las inter-venciones farmacológicas en la osteoartritis de rodilla son pequeños y limitados a las primeras 2-3 semanas tras empezar el tratamiento.

Comentario: Si bien existen tratamientos para mejorar el dolor en la osteoartritis, y en concreto el de rodilla, éstos no están exentos de efectos secundarios que, como vemos, pueden ser causa de abandono del tratamiento, por lo que cabe ampliar el abanico terapéutico en esta enfermedad. Los modificadores de la enfermedad, componentes a su vez de la matriz extracelular del cartílago ar-ticular, demuestran una eficacia, aunque limitada, en el control del dolor en las primeras semanas de tratamiento, lo cual, añadido a su efecto modificador de la enfermedad a largo plazo, hacen recomendable su uso en osteoartritis de rodilla.


Preliminary results of integrated therapy for patients with knee osteoarthritisResultados preliminares de la terapia integrada para pacientes con osteoartritis de rodillaHuang MH, Yang RC, Lee CL, Chen TW, Wang MC

Arthritis&Rheum2005;53(6):812-20

Objetivo: Investigar los efectos del tratamiento integrado en el estado funcional en pacientes con osteoartritis de rodilla.

métodos: Un total de 140 sujetos con osteoar-tritis bilateral de rodilla (grado II de Altman) fueron aleatorizados secuencialmente en cuatro grupos. Grupo 1: recibió ejercicios isocinéticos; grupo 2: recibió ejercicios isocinéticos y pulsos de ultrasonidos para tejidos blandos de zonas periarticulares con dolor; grupo 3: recibió ejer-cicios isocinéticos, pulsos de ultrasonidos, áci-do hialurónico intraarticular; y grupo 4: actuó como grupo control. Los efectos terapéuticos de las distintas intervenciones fueron evaluados mediante cambios en el índice Lequesne, rango de movimiento de rodilla, picos de torsión flexora y extensora muscular, y velocidad de la deambulación tras ocho semanas de tratamiento

y un seguimiento un año después. Además, los cambios en la escala visual analógica del dolor y de desgaste fueron también recogidos.

Resultados: Los pacientes de los grupos 1, 2 y 3 exhibieron un incremento en los picos de tor-sión muscular y una significativa disminución del dolor y discapacidad tras el tratamiento y al año de seguimiento. Los grupos 2 y 3 mostraron mejorías significativas en el intervalo de movi-miento y velocidad de la marcha. El grupo 3 también mostró el mayor incremento en la ve-locidad de la marcha y un descenso en la disca-pacidad tras un año de seguimiento. Asimismo, el grupo 3 mostró las mejores ganancias.

Conclusión: Un tratamiento integral con fármacos y cinesiterapia es sugerido para el abordaje de la osteoartritis de rodilla.

Comentario: Es conocido el beneficio de la cinesiterapia en los pacientes con enfermedad degenerativa, así como los ultrasonidos y, evidentemente, el ácido hialurónico intraarticular en la osteoartritis de rodilla. Así pues, este estudio no sólo demuestra la eficacia de estos tratamientos, sino el efecto combinado entre ellos, es decir, que la evolución de estos pacientes es mejor si usamos las diferentes terapias en un mismo paciente. Por lo tanto, además del tratamiento local que podamos realizar desde el punto de vista reumatológico, no hay que olvidar las diferentes técnicas no invasivas que pueden contribuir a mejorar la sintomatología y funcionalidad en la osteoartritis de rodilla.

24 Arthros

Positive association between serum 25-hydroxyvitamin D level and bone density in osteoarthritisAsociación positiva entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en la osteoartritisBischoff-Ferrari HA, Zhang Y, Kiel DP, Felson DT


Objetivo: Describir la asociación entre el nivel de 25-hidroxivitamina D plasmática y la densi-dad mineral ósea en personas con osteoartritis primaria de rodilla.

métodos: A partir de la población del estudio Framingham se seleccionaron un total de 228 su-jetos con osteoartritis radiográfica primaria de rodilla. Para determinar el estado de vitamina D, los niveles ≤ 15 ng/ml de 25-hidroxivitamina D se clasificaron como vitamina D deficientes, los ni-veles entre 16 y 32 ng/ml fueron clasificados como hipovitaminosis D, y los niveles > 32 ng/ml como vitamina D repletos. Comparamos el pro-medio de densidad mineral ósea entre las cate-gorías de niveles de 25-hidroxivitamina D en sujetos con osteoartritis de rodilla usando un mo-delo de regresión lineal ajustado por sexo, edad, índice de masa corporal, dolor de rodilla, activi-dad física y gravedad de la enfermedad.

Resultados: La media de edad fue de 74,4 años y un 36% fueron hombres. De los 228 indivi-

duos, un 15% fue vitamina D deficientes, un 51% presentaba hipovitaminosis D, y un 34% fue clasificado como repleto de vitamina D. Com-parados con los sujetos con vitamina D defi-ciente, aquellos con hipovitaminosis D tenían un 7,3% más en la densidad mineral ósea, y los que presentaban niveles completos de vitamina D, un 8,5% más.

Conclusión: Observamos una asociación posi-tiva significativa entre los niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D y la densidad mineral ósea en personas con osteoartritis de rodilla, independientemente de los diferentes factores: sexo, edad, índice de masa corporal, dolor de rodilla, actividad física y gravedad de la enfer-medad. Dada la alta prevalencia de niveles ba-jos de 25-hidroxivitamina D en personas con osteoartritis de rodilla y la positiva asociación entre estos niveles y la densidad mineral ósea, la suplementación con vitamina D podría au-mentar la densidad mineral ósea en individuos con osteoartritis.

Comentario: Dada la alta prevalencia de la osteoartritis de rodilla en la población general, es importante no olvidar que pueden coexistir otras enfermedades metabólicas óseas como la osteo-porosis y el consiguiente riesgo de fractura que, añadido a la discapacidad de la osteoartritis, po-drían disminuir en gran medida la calidad de vida de estos pacientes. En este estudio se demuestra una importante asociación entre los niveles de vitamina D, por otro lado de sencilla detección, y los niveles en la densidad mineral ósea, demostrando que en la población con osteoartritis de ro-dilla estos niveles frecuentemente están por debajo de lo deseado. Por tanto, cabe incidir en el tratamiento para corregir estos niveles en una población que podría entenderse de riesgo, como son las personas con osteoartritis de rodilla.


Associations between pain, function, and radiographic features in osteoarthritis of the kneeAsociaciones entre dolor, funcionalidad, y características radiográficas en la osteoartritis de la rodillaSzebenyi B, Hollander AP, Dieppe P, et al.


Objetivo: Evaluar las asociaciones entre dolor, pérdida de funcionalidad y cambios radiográfi-cos en osteoartritis de rodilla, teniendo en cuen-ta los compartimentos patelofemoral y tibiofe-moral.

métodos: Se estudiaron ambas rodillas de 167 pacientes de la comunidad con osteoartritis en al menos una de sus rodillas. El dolor fue medido por medio de la escala visual analógica, y la funcionalidad mediante el WesternNotarioandMcMasterUniversitiesOsteoarthritisIndex.Las radiografías del estudio eran proyecciones anteroposteriores con la rodilla en extensión, y laterales con 30º de flexión, y se evaluaron por medio del índice de Kellgren-Lawrence y de forma individual (osteofitos, disminución del

espacio articular, esclerosis ósea subcondral) en cada compartimento.

Resultados: Las rodillas con cambios estructu-rales en ambos compartimentos fueron más do-lorosas y se asociaron con mayor pérdida de funcionalidad que las rodillas con sólo un com-partimento afectado. La característica individual que más fuertemente se asoció con dolor fue la esclerosis subcondral ósea.

Conclusiones: Los estudios que exploran las asociaciones entre osteoartritis estructural y sin-tomática de rodilla necesitan incluir una eva-luación del compartimento femoropatelar y considerar evaluaciones individualizadas de cada rodilla.

Comentario: Si bien en la práctica clínica consideramos la presencia de osteoartritis de rodilla cuando se afecta cualquiera de los compartimentos, es bueno conocer y reseñar que existe la po-sibilidad que, a mayor número de compartimentos afectados, en mayor o menor grado, intensifican más aún el dolor en este tipo de pacientes. Y no sólo eso, sino que también el grado de funciona-lidad de esa rodilla puede verse afectado ya en estados iniciales. Además, el hecho de que la es-clerosis ósea se asocie a mayor sintomatología muy probablemente nos puede indicar dónde radi-ca la etiopatogenia del problema, al menos en parte.

26 Arthros

Collagen and proteoglycan turnover in focally damaged human ankle cartilageRecambio de colágeno y proteoglicanos en cartílago de tobillo humano dañado localizadamenteAurich M, Mwale F, Reiner A, et al.

Arthritis&Rheum2006

Objetivo: Aunque las lesiones de cartílago ocu-rren en los tobillos, raramente se desarrolla os-teoartritis en los tobillos, sugiriendo que el car-tílago del tobillo puede autorregular en su beneficio los mecanismos que reparan la matriz del cartí-lago. Para definir estos procesos, comparamos muestras de cartílago obtenidas a partir de tobillo normal y de sitios lesionados del tobillo.

métodos: Se obtuvieron muestras de cartílago de articulaciones del tobillo normal y de tres localizaciones de articulaciones de tobillo con lesiones (lesión, adyacente a la lesión, lejana a la lesión). El cartílago se analizó para mRNA-colágeno tipo II, propéptido de procolágeno C-terminal, colagenasa tipo Col2-3/4C, y epítopo desnaturalizado tipo Col2-3/4m. Para la evalua-ción del colágeno tipo IX, se usaron los domi-nios COL2 y NC4. Las muestras de cartílago fueron evaluadas también para glucosaminogli-canos, epítopo 846 y DNA.

Resultados: El contenido de DNA, el epítopo 846, el COL2 del colágeno tipo IX y el epítopo des-naturalizado estaban incrementados en el cartí-

lago lesionado. Aunque se halló una tendencia a mayor aumento en colágeno II y propéptido procolágeno, éste no fue significativo. Ni el do-minio NC4 del colágeno tipo IX ni el Col2-3/4C se encontraron elevados. Sorprendentemente, los cambios en el cartílago adyacente a la le-sión y los encontrados en sitios lejanos a la lesión fueron similares a los hallados en el pro-pio sitio de la lesión.

Conclusión: Los cambios observados en el car-tílago obtenido de lesiones y de sitios adyacen-tes a la lesión no fueron sorprendentes. De todas formas, los cambios en el cartílago obtenido de sitios más remotos a la lesión fueron inespera-dos. Esta regulación de los mecanismos de re-cambio de la matriz del cartílago en tobillos con lesiones degenerativas podría indicar una res-puesta fisiológica de la superficie articular para reparar la matriz dañada, lo cual no se restringi-ría al sitio de la lesión únicamente. Esto sugiere que debe haber algún mecanismo de comunica-ción a través del cartílago. La respuesta obtenida por el cartílago del tobillo de sitios alejados a la lesión no se ha observado en rodilla.

Comentario: El hecho de encontrar una posible comunicación mediante los hallazgos bioquímicos de este estudio entre los diferentes cartílagos articulares de la articulación del tobillo hace pensar en una articulación como esta como un conjunto de articulaciones que se relacionan entre sí. Ade-más, debemos pensar en la articulación del tobillo como una articulación diferente a las demás, y quizá también considerar cada articulación de forma muy particular. El hecho de estudiar una ar-ticulación que infrecuentemente desarrolla una enfermedad como la osteoartritis, a pesar de la continua carga que soporta, es importante para dilucidar algún aspecto que aporte luz a la etopa-togenia de una enfermedad de tratamiento tan dificultoso hasta la fecha.


Activation of receptor for advanced glycation end products in osteoarthritis leads to increased stimulation of chondrocytes and synoviocytesla activación del receptor para los productos finales de la glicación avanzada en osteoartritis lidera un aumento en la estimulación de los condorcitos y sinoviocitosSteenvoorden MM, Huizinga TW, Verzijl N, et al.

Arthritis&Rheum2006

Objetivo: El mayor factor de riesgo para la osteoartritis es la edad, pero los mecanismos responsables de este riesgo son sólo conocidos en parte. El acúmulo relacionado con la edad de productos finales glicados (PFG) podría ser uno de estos mecanismos. Iniciamos este es-tudio para investigar el papel del receptor de PFG en la mediación de efectos celulares de los PFG en los condrocitos y sinovicitos tipo fibroblasto.

métodos: Los niveles de PFG en cartílago hu-mano fueron determinados por fluorescencia, «browning» y niveles de pentosidina. La acti-vación de condrocitos por PFG fue evaluada como la producción de proteoglicanos y la síntesis de metaloproteasa tipo 1 de la matriz (MMP-1) y mRNA de colágeno tipo II. La activación de sinoviocitos por PFG fue medida por la produc-ción MMP-1 e invasión a través de proteínas de la matriz.

Resultados: Pacientes con degeneración focal del cartílago mostraron un aumento de niveles de PFG en su cartílago sano comparado con los

niveles en cartílago sano de donantes sin dege-neración de cartílago (p < 0,01 tanto para fluo-rescencia como «browning»; p no significativa para niveles de pentosidina). La estimulación de condorcitos bovinos con albúmina glicada in-crementó la producción de proteoglicanos del orden del 110% (p < 0,001) y la producción de MMP-1 del 200% (p = 0,028). Además, los si-noviocitos osteoartríticos produjeron un 240% más de MMP-1 cuando fueron estimulados con albúmina glicada (p < 0,001). La matriz glico-silada o la albúmina incrementaron la actividad catabólica de los sinoviocitos con osteoartritis en un 150 y 140% (p = 0,001 y p = 0,01), res-pectivamente. Los efectos de la estimulación con PFG fueron bloqueados mediante un anti-cuerpo neutralizante contra el receptor de los PFG, pero no mediante un isotipo control.

Conclusión: El estudio muestra que los PFG en condrocitos y sinoviocitos lideran un aumento en la actividad catabólica y una posterior degra-dación del cartílago. Los PFG podrían contri-buir, vía receptor de los PFG, al desarrollo y/o progresión de la osteoartritis.

Comentario: En este estudio se nos abre una puerta a la fisiopatología de la osteoartritis e, inclu-so, a su posible tratamiento mediante la inhibición de este mecanismo posiblemente desencade-nante. Aunque también es cierto que estos hallazgos deberán confirmarse invivo y saber en qué tipo exacto de pacientes está aumentado este mecanismo. De ser así, éste sería un importante avance de cara al tratamiento de la osteoartritis, ya fuera de forma local o sistémica.

28 Arthros

Intensive weight loss program improves physical function in older obese adults with knee osteoarthritisUn programa de pérdida de peso intensivo mejora la función física en adultos obesos de edad avanzada con osteoartritis de rodillaMiller GD, Nicklas BJ, Davis C, Loeser RF, Lenchik L, Messier SP

Obesity2006;14:1219-30

Objetivo: Evaluar la función física y la compo-sición corporal en adultos de edad avanzada obesos con osteoartritis de rodilla tras una pér-dida de peso intensiva.

métodos: Adultos obesos de edad avanzada (n = 87, > o = 60 años, índice de masa corporal > o = 30 kg/m2) con osteoartritis sintomática de rodilla y dificultad con las actividades de la vida diaria fueron reclutados para un ensayo de seis meses de duración. Los participantes fueron aleatorizados en un programa de peso estable y otro de pérdida de peso. Los que se incluyeron en el programa de pérdida de peso (conseguir reducir un 10% del peso) recibieron una dieta de 1.000 Kcal/día y un programa de ejercicios de 3 días a la semana. Los participantes en el programa de peso estable atendieron a sesiones de información de salud. La composición cor-poral y la función física (WesternOntarioandMcMasterUniversityOsteoarthritis[WOMAC]Index, 6-minute walking distance [6MWD] y tiempo de subida de escaleras) fueron medidos a nivel basal y a los seis meses. Se realizaron

las asociaciones entre función física y compo-sición corporal.

Resultados: El peso corporal disminuyó un 8,7 ± 0,8% en el grupo del programa de pérdida de peso y un 0,0 ± 0,7% en el grupo de peso esta-ble. La grasa corporal y la masa magra fueron menores en el grupo de pérdida de peso que en el grupo de peso estable a los seis meses (medias estimadas: grasa = 38,1 ± 0,4% vs 40,9 ± 0,4%, respectivamente; masa magra = 56,7 ± 0,4 vs 58,8 ± 0,4 kg, respectivamente). El grupo de pérdida de peso tuvo una mejor funcionalidad que el grupo de peso estable, con menores pun-tuaciones del WOMAC, mayor puntuación en el 6MWD y mayor velocidad en el tiempo de subir escaleras (p < 0,05). Los cambios en la funcionalidad se asociaron a pérdida de peso.

Conclusión: Un intensivo régimen de pérdida de peso mediante una dieta hipocalórica y ejer-cicio físico mejoran la funcionalidad en obesos adultos de edad avanzada con osteoartritis de rodilla. Las mayores mejoras se observaron en aquellos con mayor pérdida de peso.

Comentario: Es bien conocido que el sobrepeso y la obesidad son factores de riesgo que agravan el proceso degenerativo articular. Si bien es un factor de riesgo evitable o mejorable, es muy difí-cil en la práctica habitual conseguir grandes pérdidas de peso en la edad adulta y avanzada. Con estos resultados se consigue demostrar que no es menospreciable el hecho de presenciar una me-joría clínica en la sintomatología de la osteoartritis de rodilla tras una pérdida de peso. Con ello, debemos sensibilizarnos para que éste sea uno más de los aspectos a controlar en los pacientes obesos con osteoartritis, además de los demás factores en los que podemos incidir y conseguir así mejorías más importantes tanto en la sintomatología álgica como en la funcionalidad articular.


longitudinal study of magnetic resonance imaging and standard X-rays to assess disease progression in osteoarthritisEstudio longitudinal de imágenes mediante resonancia magnética y radiología simple para evaluar la progresión de la osteoartritisBruyere O, Genant H, Kothari M, et al.

OsteoarthritisCartilage2006

Objetivo: Investigar, durante un año, la rela-ción entre los hallazgos en radiología simple y resonancia magnética en pacientes con os-teoartritis.

métodos: Sesenta y dos pacientes con osteoar-tritis (46 mujeres) fueron observados durante un año. A nivel basal y tras un año, se evaluó el volumen y grosor del cartílago en tibia medial, tibia lateral y fémur mediante resonancia mag-nética. Se usó la escala de WORMS (Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging Score) calculada para cada paciente en el momento basal y al año. Esta puntuación individual com-bina diferentes puntuaciones de cartílago articular, osteofitos, anormalidades médula ósea, quistes subcondrales y desgaste óseo en 14 localizacio-nes. También incorpora puntuaciones para me-nisco interno y externo, ligamentos cruzados anterior y posterior, ligamentos laterales interno y externo y distensión sinovial. El tamaño del espacio articular medial y lateral femorotibial se midió por análisis digital de imagen de ra-

diografías simples en las siguientes proyeccio-nes: flexión y anteroposterior.

Resultados: Los cambios al año en el espacio femorotibial medial fueron de 6,7 (20,5%), y los cambios en el volumen de cartílago a nivel me-dial y grosor de 0,4 (16,7%) y 2,1 (11,3%), respectivamente. El espacio articular femoroti-bial medial tras un año, evaluado por medio de radiología simple, se correlacionó de forma sig-nificativa con una pérdida de volumen de cartí-lago al mismo nivel (p = 0,046) y del (p = 0,025). Se encontró también una correlación significa-tiva entre la progresión del WORMS y el espa-cio articular medial tras un año (p = 0,006). Todos estos resultados permanecieron estadísti-camente significativos tras ajustar por edad, sexo e índice de masa corporal.

Conclusión: Este estudio muestra una modera-da pero significativa asociación entre los cam-bios a nivel de la anchura del espacio articular y los cambios en el volumen del cartílago o el grosor en rodillas con osteoartritis.

Comentario: Es conocido el hecho de que en la osteoartritis se produce una disminución del es-pacio articular que, a largo plazo, dificulta en gran medida el balance articular y su funcionalidad. Si bien este proceso es lento pero gradual, sabemos que es debido a una pérdida del volumen y grosor del cartílago articular, consecuencia directa de los mecanismos fisiopatológicos de la os-teoartritis. Observando estos resultados, podemos deducir que, si evitamos la pérdida de este vo-lumen y grosor, conseguiremos reducir la pérdida de anchura del espacio articular y, secundaria-mente, la pérdida de funcionalidad.

30 Arthros

A meta-analysis of controlled clinical studies with diacerein in the treatment of osteoarthritismetaanálisis de los estudios clínicos controlados con diacereína en el tratamiento de la osteoartritisRintelen B, Neumann K, Leeb BF

ArchInternMed2006;166:1899-906

Objetivo: Realizar un metaanálisis sistemático de los ensayos aleatorizados controlados con diacereína que proporcione una evaluación ba-sada en la evidencia de su eficacia sintomática en el tratamiento de la osteoartritis.

métodos: Se buscaron los ensayos aleatoriza-dos controlados con diacereína de las bases de datos electrónicas. Se realizó una revisión ma-nual de la literatura, abstracts y pósters. Sólo se eligieron para revisión los estudios realizados en osteoartritis de rodilla y/o cadera. La revi-sión de los criterios de inclusión, la calidad en las medidas de evaluación y la extracción de datos se realizó por dos revisores independien-temente. Los objetivos consistían en el análisis del dolor, funcionalidad, medicación de rescate, eficacia global, y seguridad por el paciente e investigador. Se analizó el periodo de estudio específico, así como el de tratamiento activo y el de seguimiento postratamiento (cuando lo

hubo). Los análisis estadísticos se basaron en el principio de intención de tratar.

Resultados: Un total de 23 estudios fueron identificados, 19 de los cuales fueron incluidos. Diacereína fue significantemente superior a pla-cebo durante la fase activa de tratamiento. Dia-cereína y AINE fueron similares en cuanto a eficacia durante el periodo de tratamiento; de todas formas, la diacereína, pero no los AINE, acarreó un efecto a largo plazo, persistiendo hasta 3 meses tras el tratamiento, con una anal-gesia significativa. La tolerabilidad no reveló diferencias entre diacereína y AINE, aunque es-tos últimos mostraron más efectos adversos.

Conclusión: Este metaanálisis sistemático pro-porciona evidencia de la eficacia sintomática de diacereína en el tratamiento de la osteoartritis de rodilla y cadera, con una tolerabilidad razo-nable.

Comentario: Gracias a esta extensa revisión bibliográfica de los ensayos más importantes reali-zados hasta la fecha con diacereína, molécula bien conocida como modificador de la osteoartritis, se pone de manifiesto la eficacia de dicha molécula, siendo superior, al menos en cuanto a efectos adversos y duración del efecto, a los AINE tan comúnmente utilizados con vistas al tratamiento sintomático de la osteoartritis. De esto se puede deducir, pues, que el uso de este fármaco está altamente indicado en la osteoartritis de rodilla y cadera.


Clinical response to intra-articular injections of hylan G-F 20 in symptomatic hip osteoarthritis: the OmERACT-OARSI criteria applied to the results of a pilot studyRespuesta clínica a las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico G-F 20 en la osteoartritis sintomática de cadera: aplicación de los criterios de OmERACT-OARSI a los resultados de un estudio pilotoConrozier T, Bertin P, Bailleul F, et al.

JointBoneSpine2006

Objetivo: Evaluar, utilizando los criterios OMERACT-OARSI, la respuesta clínica de pa-cientes con osteoartritis de cadera, sintomática a la inyección intraarticular de hylan G-F 20.

métodos: Estudio piloto, abierto, multicéntrico, prospectivo. Cincuenta y seis pacientes que pre-sentaban osteoartritis primaria de cadera, con grado II-III en la escala de Kellgren-Lawrence, edad mayor o igual a 40 años, con valoración mediante EVA del dolor a la deambulación de 50-90 mm sobre 100 mm. Se inyectó una dosis inicial intraarticular de 2 ml de hylan G-F 20 en la cadera bajo guía fluoroscópica. Una segunda inyección se podía administrar en el día 30, 60 o 90 si el dolor no se había modificado o retor-nado a valores basales. Criterios eficacia: la medida de evaluación tras la primera inyección por intención de tratar se realizó a los 90 días tras la inyección en los pacientes que recibieron una sola inyección, y en el día de la segunda

inyección en aquellos pacientes que requirieron dos inyecciones, utilizando los criterios OME-RACT-OARSI de respuesta (obtenidos de los índices WOMAC A y C y de la valoración glo-bal del paciente).

Resultados: El porcentaje de respondedores de acuerdo con los criterios de respuesta OME-RACT-OARSI fue del 53,6%; una correlación inversa se observó entre reducción del dolor y disminución del espacio articular (p = 0,03).

Conclusión: En ausencia de un grupo control, la eficacia del tratamiento no se puede determi-nar de forma concluyente. A pesar de todo, estos resultados sugieren que el uso de hylan G-F 20 es un tratamiento sintomático de la osteoartritis de cadera, particularmente en los casos de me-nor grado radiológico. Se necesitaría un estudio a doble ciego, controlado para confirmar estos datos.

Comentario: El uso de ácido hialurónico intraarticular en la osteoartritis de rodilla ha demostrado ser de alta utilidad, sobre todo en el control de la sintomatología dolorosa. Con este estudio se puede deducir que su uso en articulación de cadera puede ser también muy efectivo, en este caso en más del 50% de los pacientes en los que se ha utilizado. Todo esto, unido a la escasa presencia de efectos adversos, hace altamente recomendable su uso mientras se disponga de la infraestruc-tura y conocimientos adecuados. Además, es un tipo de terapia que permite la combinación con otro tipo de fármacos modificadores de la evolución de la enfermedad, como por ejemplo condroi-tín sulfato, diacereína, AINE, queratán sulfato, sulfato de glucosamina.

32 Arthros

Associated risk factors of knee osteoarthritis: a population survey in Taiwan, ChinaFactores de riesgo asociados a la osteoartritis de rodilla en una población de Taiwan, ChinaQing-yu Z, Chang-hai Z, Xiao-feng L, Hai-yuan D, Ai-lian Z, Ling L

ChinMedJ(Engl)2006

Antecedentes: A raíz de que la osteoartritis de rodilla es una de las enfermedades más comu-nes, la identificación de los factores de riesgo asociados se vuelve de una gran importancia. Esta investigación fue diseñada para investigar la prevalencia de osteoartritis de rodilla en Taiwan, e identificar los factores de riesgo aso-ciados a la osteoartritis de rodilla.

métodos: Una muestra de la población de Taiwan constituida por 2.188 adultos, de entre 35-64 años de edad, que vivían en edificios sin ascensores. Se utilizó el protocolo de la AsiaPacificLeagueofAssociationsforRheumatolo-gy (APLAR) y los cuestionarios de la Commu-nityOrientedProgramforControlofRheuma-tic Diseases (COPCORD). Los datos sobre el dolor de rodilla y osteoartritis de rodilla tam-bién fueron recogidos y analizados. Variables como el sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), circunferencia de cintura, nivel educati-vo, historia de tabaquismo, fueron incluidas en un modelo de regresión logística para posterio-res análisis.

Resultados: La prevalencia de dolor de rodilla y osteoartritis de rodilla fue del 13,6 y 10,9%, respectivamente, significativamente superior a la población de Shantou en el sur de China, y similar a la población de Beijing en el norte de

China. La prevalencia de osteoartritis de rodilla fue significativamente superior en mujeres que en hombres, con una tendencia al incremento a mayor edad. La prevalencia fue mayor, obvia-mente, en mujeres tras la edad de 40 años y en hombres tras los 45. El IMC en osteoartritis de rodilla fue significativamente mayor que en el grupo sin osteoartritis de rodilla. El modelo de regresión logística demostró que la edad, sexo, e IMC se asociaron de forma significativa con la osteoartritis de rodilla, mientras que no se encontró correlación entre osteoartritis de rodi-lla y otros factores como el subir escaleras, cir-cunferencia de cintura, nivel educativo, taba-quismo y creencia religiosa.

Conclusión: La situación geográfica, la edad, el sexo y el IMC deben ser los factores de ries-go de la osteoartritis de rodilla, pero el subir escaleras, circunferencia de cintura, nivel edu-cativo, tabaquismo y creencia religiosa no están correlacionados con la presencia de osteoartritis de rodilla. La prevención de la osteoartritis de rodilla debería ser iniciada antes de la edad me-dia de la vida, especialmente en mujeres adul-tas, siendo necesario un control del peso. Otros factores deben contribuir también al desarrollo de la osteoartritis de rodilla, pero próximos es-tudios son necesarios para elucidar el rol de estos factores.


Comentario: Es importante conocer tanto la prevalencia como los factores que contribuyen a desembocar en un proceso tan limitador funcionalmente como la osteoartritis de rodilla. En este estudio se demuestra que en una gran cantidad de adultos existe más de un 10% de la población con este problema de salud. Esto significa que deberíamos conocer muy bien los factores de ries-go para poder establecer un buen plan preventivo de la osteoartritis de rodilla. Por lo que se de-duce en este estudio, algunos de ellos pueden ser modificables, como el IMC, no así la edad y el sexo. Así pues, deberíamos dirigir a una hipotética población diana, como las mujeres mayores de 40 años y los hombres mayores de 45, un plan de salud encaminado a mantener un IMC dentro de unos límites de normalidad. Dado que algunos factores no son modificables, no debería menos-preciarse la posibilidad de iniciar un tratamiento preventivo desde el punto de vista farmacológico con las moléculas de que disponemos en la actualidad.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.

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Cirugía del hallux valgus - Angelini · laxitud en varo/valgo y favorece la creación de un...

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