Cirugía de mínima invasividadGuadalupe González Baeza

Mariana Gutiérrez Sepúlveda

Isabel Jiménez Martínez

Yan Luquin Reyes

Mariana Romero Olvera

Definición La cirugía de invasividad mínima (CIM) se refiere a un área

en la que intervienen todas las disciplinas, desde la cirugía general hasta la neurocirugía. No es una disciplina por sí misma, sino más bien un enfoque o una forma de concebir el acto operatorio.

La CIM es un medio para realizar intervenciones mayores a través de incisiones pequeñas, a menudo con sistemas de imágenes en miniatura de alta tecnología, con objeto de minimizar el traumatismo de la exposición quirúrgica.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS

Aunque el término cirugía de invasividad mínima es relativamente reciente, la historia de los elementos que la conforman se remonta a casi 100 años.

La que se considera la variedad más reciente y difundida de la CIM, la laparoscopia, es en realidad la más antigua.

Kelling (1901) fue el primero en practicar

una laparoscopia primitiva, con la

colocación de un cistoscopio dentro de

un abdomen insuflado.

Hopkins (1950) describió la lente

cilíndrica, un método para transmitir la luz

por un cilindro de cuarzo sólido sin

emisión de calor y poca pérdida de luz.

Fibra óptica > permitió el desarrollo

rápido de los endoscopios

flexibles.

1970, la aplicación de la endoscopia flexible

creció con mayor rapidez que la

endoscopia rígida.

El desarrollo de la cirugía asistida por video en los últimos 10 años es resultado del diseño de instrumentos compactos de alta resolución con dispositivos de carga que podían montarse en el extremo interno de endoscopios flexibles o el extremo externo de un telescopio de Hopkins.

•Junto con las brillantes fuentes de luz, los cables de fibra óptica y los monitores de video de alta resolución, el videoendoscopio cambió el conocimiento de la anatomía quirúrgica y reconformó la práctica quirúrgica.

EL EQUIPO DE INVASIVIDAD MÍNIMA

Un equipo típico de CIM incluye:

Un cirujano laparoscopista Una enfermera quirúrgica adiestrada en cirugía laparoscópicaEs posible la adición de ayudantes laparoscopistas Personal circulante con un conocimiento estrecho del equipo para

mejorar la eficacia del mismo

Los estudios demuestran que la disposición de un equipo laparoscópica designado reduce la incidencia de conversión y el tiempo quirúrgico total, lo que se traduce en ahorros de costos para el paciente y el hospital.

FISIOLOGÍA

Incluso con los procedimientos menos invasivos de la CIM se producen cambios fisiológicos.

Muchos procedimientos de invasividad mínima requieren sedación ligera, o ninguna en absoluto.

Las alteraciones de los sistemas cardiovascular, endocrinológico o inmunitario son menores.

Los procedimientos de mínima invasividad que requieren anestesia general tienen un mayor efecto fisiológico por el agente anestésico, la incisión (aun pequeña) y el neumoperitoneo que debe crearse.

Laparoscopia

La característica única de la cirugía endoscópica en la cavidad peritoneal es la necesidad de levantar la pared del abdomen de los órganos abdominales (peritoneo).

Existen dos métodos, el mas usado es la inducción de neumoperitoneo

Se utilizan:

Dióxido de carbono

Insuflar el abdomen.Oxido nitroso (N2O)

.

N2O> Tiene la ventaja de ser fisiológicamente inerte y absorberse con rapidez.

> También proporciona mejor analgesia para la laparoscopia que se realiza bajo anestesia local en comparación con el CO2 o el aire

> Se demostró que reduce la concentración de CO2 al final del volumen de ventilación pulmonar y la ventilación por minuto necesaria para mantener la homeostasis en comparación con el neumoperitoneo creado con CO2.

> Aún debe establecerse la seguridad del

neumoperitoneo con N2O en el embarazo.

Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo con CO2 pueden dividirse en dos áreas:

Efectos específicos del gas Efectos específicos de la presión.

CO2

Se absorbe con rapidez a través de la membrana

peritoneal hacia la circulación.

Ya en la sangre causa acidosis respiratoria

mediante la producción de ácido carbónico.

Los amortiguadores corporales, cuya reserva más grande se encuentra en el hueso, absorbe CO2

(hasta 120 L)

Minimiza el desarrollo de hipercapnia o acidosis respiratoria durante los

procedimientos endoscópicos breves.

Una vez que se saturan los amortiguadores del

cuerpo

La acidosis respiratoria se desarrolla en poco tiempo

El sistema respiratorio asume la carga de

mantener la absorción de CO2 y liberarlo de estos

amortiguadores.

En pacientes con función respiratoria normal, esto no es difícil

El anestesiólogo incrementa la frecuencia ventilatoria o la CV en el

ventilador.

Si la FC necesaria es > 20 rpm, es probable que el intercambio gaseoso sea menos eficiente y

aumente la hipercapnia.

Por el contrario, si se incrementa en gran

medida la capacidad vital

Es posible que hay barotraumatismo y más irrupción en el campo quirúrgico abdominal

por el mayor movimiento respiratorio.

En algunas situaciones

Es recomendable evacuar el

neumoperitoneo o reducir la presión

intraabdominal

A fin de que el anestesiólogo tenga

tiempo de efectuar los ajustes para la hipercapnia.

Ésta también produce taquicardia

Aumenta la resistencia vascular sistémica

Lo cual eleva la presión sanguínea y la demanda miocárdica de oxígeno.

Cardiovascular En el individuo hipovolémico, la presión excesiva en la VCI y la posición de Trendelenburg inversa con

pérdida del tono muscular de las extremidades inferiores pueden disminuir el RV y el GC > La arritmia más frecuente que ocasiona la laparoscopia es la bradicardia.

El estiramiento rápido del peritoneo causa a menudo una respuesta vagovagal con bradicardia e hipotensión ocasional.

Cuando la elevación de la presión intraabdominal comprime la VCI, reduce el RV de las extremidades inferiores en el paciente colocado en posición de Trendelenburg inversa para operaciones de la parte superior del abdomen..

La ingurgitación venosa y la disminución del retorno venoso promueven la trombosis venosa.

Muchas series de procedimientos laparoscópicos avanzados en los que no se aplicó profilaxis para TVP mostraron muchas veces embolia pulmonar. Por lo general, esto puede evitarse con el uso de medias de compresión pasiva, heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular.

El efecto directo del neumoperitoneo en el aumento de la presión

intratorácica

Eleva la presión inspiratoria máxima, la presión a través de la

pared torácica y también la probabilidad de barotraumatismo.

Renal La elevación de la presión intraabdominal reduce el flujo sanguíneo renal, el

índice de FG y el vol. Urinario -> efectos sobre presión directa del riñón y la vena renal -> aumento de la liberación de renina plasmática -> intensifica la retención de sodio. [reversibles inmediatamente]

Mayores niveles circulantes de ADH durante el neumoperitoneo -> acentúa la resorción de agua libre en los túbulos distales -> reducen el GU hasta por 1 hora después del final del procedimiento.

Oliguria transoperatoria es frecuente durante la laparoscopia, pero el gasto urinario no es un reflejo del volumen intravascular. Al principio se esperaba que la respuesta al estrés quirúrgico se atenuara en forma notable con la cirugía laparoscópica, pero no siempre es así.

Los niveles séricos de cortisol después de operaciones laparoscópicas son a menudo más altos en comparación con una operación equivalente practicada por una incisión abierta

Otros cambios…. Equilibrio endocrino, la mayor diferencia entre la cirugía abierta y

la laparoscópica es el equilibrio más rápido de la mayor parte de los niveles hormonales que median el estrés después de la laparoscopia.

La supresión inmunitaria también es menor luego de una laparoscopia respecto de un procedimiento abierto.

Existe una tendencia a la normalización más rápida de los niveles de citocina después de un procedimiento laparoscópico en comparación con la operación equivalente por celiotomía.

Toracoscopia

La fisiología de la CIM torácica (toracoscopia) es diferente de la laparoscópica.

Debido a los límites óseos del tórax, es innecesario usar presión positiva para trabajar en el tórax.

Las desventajas de la presión positiva en el tórax incluyen descenso del retorno venoso, desviación del mediastino y necesidad de mantener un sello firme en todos los sitios de trocares.

> Sin la presión positiva -> coloca cánula endotraqueal de doble luz para desinsuflar el pulmón ipsolateral cuando comience la operación.

> Con el colapso del

pulmón ipsolateral se

obtiene el espacio para

trabajar dentro del tórax.

> Benéfico el uso de

instrumentos estándar a

través de los sitios de puertos

extendidos junto con los instrumentos

toracoscópicos.

> Esta medida es muy útil cuando se

realizan procedimientos

avanzados, como la

resección pulmonar anatómica

toracoscópica.

Cirugía de mínima invasividad extracavitariaMuchos procedimientos nuevos de CIM crean espacios de trabajo en sitios fuera del tórax y la cavidad peritoneal.

> La reparación laparoscópica de hernia inguinal casi siempre se practica en el espacio extraperitoneal anterior de Retzius.

> La nefrectomía laparoscópica se efectúa muchas veces por laparoscopia retroperitoneal.

> Técnica retroperitoneal endoscópica para la extirpación de tejido necrótico pancreático.

> Los procedimientos vasculares en las extremidades inferiores y las operaciones endoscópicas plásticas requieren el desarrollo de un espacio de trabajo en planos no convencionales, con frecuencia en una fascia, en ocasiones por debajo de ella y a veces en regiones no anatómicas

Algunas de estas técnicas emplean insuflación con gas, pero muchas recurren a la insuflación con globo para desarrollar el espacio, seguida de insuflación con gas a baja presión o dispositivos de elevación para mantener el espacio.

Estas técnicas tienen menores consecuencias fisiológicas adversas y menos graves en comparación con el neumoperitoneo

Pero la insuflación con gas en sitios extraperitoneales puede diseminarse en grado considerable, lo que produce enfisema subcutáneo y acidosis metabólica.

Anestesia Por lo general, los procedimientos de CIM son ambulatorios y es

preferible usar agentes anestésicos de acción corta.

Como los factores que ameritan hospitalización después de los procedimientos laparoscópicos incluyen el tratamiento de la náusea, dolor y retención urinaria.

El anestesiólogo debe minimizar el uso de fármacos que ocasionen estos trastornos y suministrar más bien los medicamentos que los previenen.

Un elemento crítico de la atención anestésica de estos individuos es el uso de analgésicos no narcóticos (p. ej.ketorolaco) y la administración de antieméticos.

Principios generales para el acceso

Los sitios de acceso mas naturales para MIS y NOTES son los sitios anatómicos de entrada y salida.

Las narinas, boca, uretra y ano se utilizan para el acceso a los aparatos respiratorio, gastrointestinal y urinario.

El acceso al sistema vascular puede llevarse a cabo bajo anestesia local con disección y exposición del vaso deseado (ingle)

Acceso vascular con técnicas percutáneas utilizando una incisión pequeña, una aguja y una guía de alambre técnica de Seldinger, se utiliza mas a menudo por el cirujano general para la colocacion de cateteres de Hickman

También son útiles para lograr el acceso al intestino en procedimientos como PEG, para lograr el acceso a la via biliar a través del hígado y accesar a las porciones superiores del aparato urinario.

En la cirugía toracoscopica la técnica de acceso es similar a la utilizada para la colocación de una sonda de toracostomia.

1. Es esencial la anestesia general con ventilación de un solo pulmón

2. Incisión sobre la porción superior de la costilla bajo vision directa y se continua con la pleura

3. El pulmón se colapsa

4. Se introduce un trocar a través de la pared toracica

5. Se introduce el telescopio

6. El pulmón se colapsa completamente

7. Se realiza un acceso adicional con punción directa bajo visión directa con el empleo de un videoendoscopio

Acceso laparoscópico Las necesidades para laparoscopia son más elaboradas,

porque la creación de un neumoperitoneo, requiere de instrumentos de acceso (trocares) que contengan válvulas para mantener la insuflación abdominal.

Se utilizan dos métodos para establecer el acceso abdominal

Laparoscopia con punción directa Inicia con la elevación de la pared abdominal relajada con

dos erinas o con una mano bien colocada.

Se crea una incisión pequeña en la cicatriz umbilical y se introduce una aguja especializada con mecanismo de resorte (de Veress) en la cavidad abdominal.

Se perciben dos chasquidos diferentes conforme el cirujano la hace avanzar a través de la aponeurosis de la pared abdominal y el peritoneo.

El abdomen se insufla con un insuflador de presión limitada (CO2) con presiones máximas entre 14 y 15 mmHg.

Puede llevarse a cabo bajo anestesia local, pero es preferible la anestesia general.

Después de la insuflación peritoneal se logra el acceso directo al abdomen con un trocar de 5 o 10 mm.

El trocar debe dirigirse lejos del promontorio del sacro y de los grandes vasos.

Para llevar a cabo una colecistectomía laparoscópica, el trocar se coloca inclinado hacia el cuadrante superior derecho del abdomen

Técnica de Hasson En ocasiones es recomendable el acceso peritoneal bajo

visión directa.

El cirujano crea una incisión pequeña por debajo de la cicatriz umbilical y bajo visión directa localiza la aponeurosis del abdomen.

Se colocan dos pinzas de Kocher sobre la aponeurosis, y con tijeras de Mayo se crea una incisión a través de la aponeurosis hasta el peritoneo subyacente.

Se coloca un dedo en el abdomen para asegurar que no existen adherencias entre la pared y el intestino

Se coloca un punto de sutura con material de grueso calibre a cada lado de la aponeurosis y se deja en proyecciones de un trocar de diseño especial, se pasa en forma directa hacia la cavidad abdominal

Insuflación rápida

Técnica preferible para el abdomen de pacientes sometidos con anterioridad a intervenciones quirúrgicas, en el cual podría haber adherencias de intestino delgado a la cara interna de la pared abdominal

Al completar la operación, todos los trocares se retiran bajo visión directa y los sitios de introducción se inspeccionan en busca de sangrado.

El sitio de acceso del trocar puede cerrarse con sistemas de sutura similares a ganchillos, lo que permite el cierre en masa de la pared abdominal. Es muy útil en pacientes obesos en quienes seria difícil el cierre directo de la aponeurosis a través de incisiones cutáneas pequeñas. Este fracaso puede conducir a hernias encarceladas

Acceso para la cirugía subcutánea y extraperitoneal

Disección con globo Eficaz para sitios retroperitoneales

Es apropiada para la reparación extraperitoneal de las hernias inguinales, y para la cirugía retroperitoneal por suprarrenalectomía, nefrectomía, disectomía lumbar, necrosectomía pancreática o disección de ganglios linfáticos paraaórticos

El acceso inicial al espacio extraperitoneal es similar a la laparoscopia por punción directa, excepto que el peritoneo no se atraviesa.

Una vez que se punciona la fascia transversalis se introduce un trocar especializado con un globo en su extremo, se infla en el espacio extraperitoneal para crear una cavidad de trabajo.

Más tarde, se desinfla el globo y se coloca un trocar de Hasson.

Una presión de insuflación de 10 mmHg para mantener abierto el espacio extraperitoneal para la disección y limita la formación de enfisema subcutáneo.

Cirugía subcutánea Se ha utilizado ampliamente en cirugía cardiaca, vascular y

plástica.

En cirugía cardiaca se emplea el acceso subcutáneo para la obtención de vena safena y en la cirugía vascular para la ligadura de las venas perforantes subaponeuróticas (procedimiento de Linton).

Una vez que se localiza la vena safena, un separador largo que sostiene un laparoscopio de 5 mm permite la disección de la vena y la coagulación o grapado de las ramas laterales.

Colocación de sitios de acceso

Los trocares para las manos izquierda y derecha del cirujano deben colocarse con un intervalo de al menos 10 cm.

10- 15 cm

El cirujano se pone detrás del telescopio, lo que proporciona orientación ergonómica óptima, esto requiere que el operador de la cámara tenga acceso al espacio entre las manos del cirujano para guiar el telescopio.

Sistemas de imagen Se utilizan dos métodos de imagen videoendoscópica.

Ambos métodos utilizan una cámara con dispositivo de carga acoplada (CCD), que es un conjunto de pixeles que convierten la intensidad de la luz entrante en una carga eléctrica.

Ésta más tarde se convierte en una imagen en blanco y negro.

Con el videoendoscopio, el CCD se coloca en el extremo interno de un endoscopio flexible largo.

Las cámaras de video tienen dos diseños básicos. Casi todos los laparoscopios contienen dispositivos de entrada para los colores rojo, verde y azul.

Las nuevas cámaras de laparoscopia contienen chips HD lo que incrementa las líneas de resolución.

Las prioridades en los sistemas de imagen de video para MIS son la iluminación en primer lugar, la resolución en segundo lugar y por último el color.

Sin los 2 primeros atributos el video es inseguro

Las imágenes para laparoscopia, toracoscopia y cirugía subcutánea utilizan un telescopio metálico rígido, por lo común de 30 cm de longitud.

Se dispone de telescopios mas largos para pacientes obesos y para alcanzar el mediastino y la región profunda de la pelvis a partir de sitios de acceso periumbilical.

La transmisión de la luz depende del área transversal de las lentes cilíndricas

En espacios pequeños y con gran capacidad de reflexión se necesita poca iluminación, como en la rodilla.

Cuando se trabaja en la cavidad abdominal, en especial si hay sangre, suele ser necesaria la iluminacion plena con un telescopio de 10 mm

Los telescopios pueden tener un extremo plano o angulado

Plano visión recta (0°)

Angulados visión oblicua (30 o 45°). Permiten mayor flexibilidad al visualizar un campo quirúrgico mas amplio a través de un sitio de acceso

Vía biliar y colédoco en la colecistectomía laparoscópica o para visualizar la cara posterior del esófago durante la funduplicatura laparoscópica.

La luz se suministra al endoscopio a través de un cable de luz de fibra óptica. Se necesitan fuentes de luz extremadamente brillantes (300 watts) para proporcionar iluminación adecuada

Es importante utilizar un monitor de video que tenga la misma resolución o mayor que la cámara utilizada.

Fuentes de energía para la cirugía endoscópica y endoluminal

Electrocirugia RF utilizando corriente alterna de 5000 ciclos /s (Hz)

Consideraciones especiales

Consideraciones pediátricas La laparoscopia en lactantes y niños requiere

instrumentación especializada; estos deben ser mas cortos y tener diámetros mas pequeños (15-20cm; 3mm de dm).

Embarazo

El acceso al abdomen de la paciente embarazada debe considerar la altura de fondo uterino, el segundo trimestre es el mejor para realizar colecistectomía o apendicetomía laparoscopicas aproximadamente a las 20 semanas este llega a la altura del ombligo

Para no dañar el útero ni su aporte sanguíneo, la mayoría de los cirujanos prefieren la técnica abierta de Hasson que la laparoscopia con punción directa.

La paciente debe colocarse un poco hacia lado izquierdo para evitar la compresión de la vena cava con el útero.

Cáncer Aún no hay datos suficientes que indiquen si las técnicas

quirúrgicas de mínima invasividad producen índices de supervivencia o intervalos libres de enfermedad comparables con las convencionales.

Se ha demostrado que en la colectomía y gastrectomía con asistencia laparoscópica puede extirparse una cantidad de ganglios linfáticos como en la abierta

Una segunda preocupación es la manipulación excesiva del tumor con la posibilidad de que las células malignas se diseminen durante la disección.

La laparoscopia también se usa para valorar el hígado en sujetos sometidos a evaluación para resección pancreática, gástrica o hepática.

Cirrosis e hipertensión portal

Estos pacientes tienen el riesgo de sufrir una hemorragia mayor en todos los niveles, incluido el sitio de inserción del trócar, la disección quirúrgicas en un campo con venas dilatadas y el sangrado por una coagulopatía subyacente.

Además, puede haber fuga de ascitis por un puerto, lo que causa peritonitis bacteriana; por lo cual debe realizarse un cierre impermeable en el sitio del puerto

Antes de la cirugía puede ser conveniente la paracentesis o derivación portosistémica intrahepática transyugular junto con diuresis intensiva.

Las presiones de insuflación deben disminuirse para prevenir el descenso del gasto cardiaco y hay que administrar cantidades mínimas de soluciones intravenosas bajas en sal

Cirugía robótica

Cirugía con asistencia por computadora fue desarrollada como intento para salvarlas limitaciones de la laparoscopia y toracoscopia y hacer accesibles las técnicas quirúrgicas de mínima invasividad para los casos sin respaldo laparoscopico.

Otra variedad es la cirugía remota, en la cual el cirujano se encuentra a gran distancia del paciente.

Estos instrumentos ofrecen una visión tridimensional con instrumentos controlados con la mano y la muñeca los cuales tienen múltiples grados de libertad, lo que facilita la intervención con movimientos que simulan un procedimiento abierto.

Además ofrece el control del temblor.

Educación y adquisición de capacidades

Adiestramiento de cirujanos y adquisición de destrezas Los cirujanos bajo adiestramiento adquieren la capacidad de

efectuar técnicas de mínima invasividad con una serie de experiencias quirúrgicas de complejidad progresiva en pacientes.

La cirugía laparoscópica exige un conjunto único de destrezas que obligan al cirujano a trabajar al limite de sus posibilidades psicomotoras

La introducción de dispositivos de adiestramiento virtuales representa una oportunidad única para los cirujanos de mejorar y aumentar el aprendizaje practico en endoscopia y laparoscopia.

Esta tecnología tiene la ventaja de permitir la valoración objetiva de las habilidades psicomotoras.

Esta tecnología se utiliza para crear parámetros para el desempeño de técnicas futuras de mínima invasividad, y además le ofrece al cirujano una experiencia antes de adentrarse al quirófano.

Estos programas ya se encuentran en los hospitales disponibles a toda hora.

Asesoría a distancia Como respuesta a la solicitud de Institute of Medicine para el

desarrollo de soluciones tecnológicas para ofrecer atención a la salud en áreas rurales, los cirujanos empiezan a explorar la posibilidad de asesoría a distancia.

Se refiere a la comunicación bidireccional por audio y video entre dos profesionales en áreas geográficas distintas.

Esta comunicación se da en el consultorio o directamente en el quirófano en situaciones complejas.

Introducción de nuevos procedimientos

La revolución de cirugía general de mínima invasividad ocurrió en 1990, pero suscitó desafíos éticos, ya que si la competencia se obtiene con la experiencia, como iba el cirujano a ascender sin lesionar a los pacientes, y como se le iba a informar esto a los pacientes.

El desarrollo de un procedimiento es similar al de los fármacos, al igual consta de tres pasos

1. el cirujano identifique el problema que no se resuelve con los procedimientos quirúrgicos actuales, además como estos causas grandes incomodidades como discapacidad, dolores, sacrificios, era necesario desarrollar una conducta menos invasiva.

2. implica una búsqueda mediante otras disciplinas para encontrar tecnologías y técnicas que se puedan aplicar.

3. se debe hacer un estudio in vivo en el modelo animal mas apropiado.- controversia

Estos pasos se conoces como fase preclínica del desarrollo de un procedimiento

¿Cuándo decidir si un procedimiento ya esta listo?

Cuando ya pueda ser reproducible, tener el efecto deseado y estar libre de efectos secundarios graves. Cuando ya se cumplen estos tres criterios ya esta listo para aplicarse en humanos.

Se debe contar con el apoyo institucional y el dialogo con el primer enfermo debe ser minucioso, honesto y bien documentado y algunas veces requiere evaluación psiquiátrica y un perfil psicológico antes de intervenir cuando los beneficios de la nueva técnica son menores que los riesgos.

Fase 1 Para un procedimiento quirúrgico nuevo, se debe formar un

equipo con un cirujano con experiencia en la antigua técnica y ayudantes que ya han trabajado en animales. Este equipo debe permanecer junto hasta que se obtenga competencia completa, esto es cuando la mayor parte de procedimientos tome el mismo tiempo y el equipo se sienta relajado y seguro en la operación.

Fase 2 Se prueba la eficacia del procedimiento de forma no

aleatoria, lo ideal es que el resultado de las nuevas técnicas sea tan bueno o mejor que la operación a la que se sustituye. Este proceso se debe realizar en varios centros fuera de la institución pionera.

Fase 3 Un estudio aleatorio compara el nuevo procedimiento con el

antiguo.

Con esto se completa la curva de competencia y entonces se debe enseñar y educar a otros.

Es preciso que los aprendices se comuniquen con los expertos y soliciten su asistencia para asegurar un resultado optimo en un nuevo centro.

El egoísmo, competitividad y preocupaciones monetaria interrumpen este proceso y conducen a malos resultados en los pacientes.