Cirugía de cabeza y cuello 1

GENERALIDADESEl cuello se encuentra situado entre la ca-

beza y el tórax. El límite superior es el bor-de inferior del maxilar inferior y se prolongahacia atrás hasta la protuberancia occipitalexterna. El límite inferior es una línea que seextiende desde la horquilla esternal hasta laapófisis espinosa de la 7a vértebra cervical.La constitución ósea del cuello consiste en lacolumna cervical por detrás y el hueso hioi-des por delante.

El contenido incluye los conductos farin-goesofágico y laringotraqueal, las glándulastiroides, paratiroides, parótidas, sublingualesy submaxilares y el paquete vasculonervio-so del cuello, formado por la arteria caróti-da, la vena yugular, el nervio neumogástricoy el tejido linfoganglionar.

En la región cervical se encuentran losmúsculos superficiales, como el cutáneo delcuello o platisma y el esternocleidomastoi-deo. En la región hioidea los músculos sedividen en suprahioideos e infrahioideos.Los suprahioideos son el digástrico, el esti-lohioideo, el milohioideo y el genihioideo.Los infrahioideos son el esternocleidohioi-deo, el omohioideo, el esternotiroideo y eltirohioideo.

Para la realización de las cirugías de estaespecialidad será necesario preparar una me-sa básica de cuello con instrumental corto ydelicado, la cual estará compuesta por:

Instrumental

• 1 Pinza porta hisopo.• 6-8 Pinzas Halsted delicadas curvas

o mosquito.• 4 Pinzas Halsted comunes curvas.• 2 Pinzas Kocher comunes rectas.• 4 Pinzas Allis.• 2 Pinzas Babcock.• 6-8 Pinzas Backhaus o 1er campo.• 2 Separadores Farabeuf angostos.• 2 Separadores Farabeuf anchos.• 2 Separadores de Senn.• 1 Mango de bisturí No 4.• 2 Pinzas DeBakey cortas.• 1 Pinza Adson con diente de ratón.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Tijera Metzenbaum delicada corta.• 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.• 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo

Rummel o Harrington-Finochietto.• 2 Portaagujas comunes cortos tipo Mayo

o Mayo-Hegar.

Suturas

• Lino 40, 70 y 100.• Sutura sintética absorbible multifilamento

3-0 con aguja redonda 1/2

círculo de 25mm o similar.

• Nailon monofilamento 3-0 con aguja re-verso cortante 3/

8de círculo de 20 mm.

1Cirugía de cabeza

y cuelloM a g d a l e n a M . D a m o n t e

Instrumentación Quirúrgica T2 1ºparte ©2006. Editorial Médica Panamericana

http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3784/Instrumentacion-Quirurgica.html

• Polipropileno o nailon monofilamento4-0 con aguja reverso cortante 3/

8de círcu-

lo de 19 mm.

Materiales

• Electrocauterio monopolar.• Aspiración con cánula.• Jeringa de Bonneau (o de 20 mL).• Hisopos pequeños (garbanzos).• Clips metálicos No 100 o 200.

Cabe recordar que el instrumental, las su-turas y los materiales enumerados solo cons-tituyen la mesa básica para toda cirugía decabeza y cuello. De acuerdo con la cirugíaespecífica que se lleve a cabo deberán agre-garse otros elementos que se detallaránoportunamente.

CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES

Anatomía quirúrgica (fig. 1-1)

Parótida

Es una glándula salival par, que se ubica enel compartimiento o celda parotídea y se en-cuentra por debajo y por delante de las orejas.

El nervio facial, o VII par, y sus ramasatraviesan el parénquima glandular y esta-

blecen una división virtual en dos lóbulosque, a los fines quirúrgicos, se denominansuperficial y profundo (fig. 1-2).

Su conducto excretor es el conducto deStenon, que desemboca en la boca a niveldel 2o molar superior.

Entre ambos lóbulos, y en un plano másprofundo que el nervio facial, transcurre lavena yugular externa, mientras que la ar-teria carótida externa labra un trayecto enel parénquima del lóbulo profundo, dondese divide en temporal superficial y maxilarinterna.

Submaxilar

Es una glándula salival par, que se locali-za en la celda submaxilar, por debajo delborde inferior del maxilar inferior, sobre elmúsculo milohioideo.

Su conducto excretor es el conducto deWharton, que desemboca en el piso de laboca a los lados del frenillo de la lengua. Laglándula se relaciona con el nervio de Jaffé,o rama submaxilar del nervio facial, y con laarteria facial.

Sublingual

Es una glándula salival par, que se sitúaen el piso de la boca por delante de la len-gua, en el surco gingivo-lingual anterior.

2 Instrumentación quirúrgica

Fig. 1-1. Anatomía quirúrgica de las glándulassalivales. Fig. 1-2. Parótida: relación con el nervio facial.


Patología

La patología más frecuente de las glándu-las salivales incluye los tumores y la litiasis.

Son benignos el 80% de los tumores de laparótida, el 50% de los tumores de la sub-maxilar y el 20% de los tumores originadosen las glándulas sublinguales y las glándulassalivales menores. Los tumores benignosmás frecuentes son el tumor mixto benignoo adenoma pleomorfo y el cistoadenomapapilar linfomatoso o tumor de Whartin. Lostumores malignos más comunes son el car-cinoma mucoepidermoide, el carcinomaadenoquístico o cilindroma, el tumor mixtomaligno y el carcinoma acinar. El tratamien-to quirúrgico implica la resección glandulary su estudio histopatológico intraoperatorio.

La litiasis se produce por un desequili-brio en la densidad de la saliva que promue-ve la formación de cálculos, la obstruccióndel conducto excretor y la consiguiente in-flamación glandular. La litiasis es más habi-tual en la glándula submaxilar, aparente-mente por la composición de su secreción ypor la disposición y longitud de su conduc-to excretor. El tratamiento quirúrgico de lalitiasis puede consistir en la extirpación dela glándula o en la plástica ductal con ex-tracción de la litiasis obstructiva a través delconducto excretor y preservación glandular.

Métodos diagnósticos

La sialografía es la exploración radiográ-fica de las glándulas salivales; permite ob-servar la permeabilidad del conducto excre-tor. Para realizarla se canula el conductoprincipal con una aguja de punta roma o uncatéter fino, se inyectan en el sistema ductal1 a 3 mL de sustancia de contraste, se apo-ya la mejilla sobre la placa radiográfica y seproyectan los rayos desde el lado opuesto.Si la sialografía es bilateral debe realizarsecon un intervalo de 3 días para facilitar laevacuación de la sustancia de contraste in-yectada anteriormente.

La ecografía permite conocer la caracte-rística sólida o quística de los tumores, su

ubicación y tamaño, así como la existenciade litiasis.

La radiografía oclusal es útil para eviden-ciar la litiasis del conducto de Wharton en elpiso de la boca.

La tomografía computarizada se reservapara evaluar la extensión y la resecabilidadde los tumores malignos.

La biopsia por punción con aguja fina(PAAF) ofrece un diagnóstico citológico enforma mínimamente invasiva.

Tratamientos quirúrgicos

Parotidectomía

Es la exéresis de la glándula parótida. Laparotidectomía superficial consiste en extir-par el lóbulo superficial, respetando el ner-vio facial y todas sus ramas. Está indicada encaso de tumores benignos del lóbulo super-ficial (fig. 1-3).

La parotidectomía total consiste en laablación completa de la parótida, preser-vando el nervio facial y todas sus ramas. Serealiza en caso de tumores benignos del ló-bulo profundo o tumores malignos. En esteúltimo caso se requiere la extirpación de unganglio cervical homolateral y su análisisanatomopatológico por congelación, ya quesi se comprueba su compromiso tumoral sedeberá efectuar, además, el vaciamiento gan-glionar homolateral.

Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello, a la que se agregará:• Electrocauterio bipolar.• Clips de titanio chicos (opcional).• Drenaje de PVC fino tipo K-30 (opcional).• Neuroestimulador (opcional).• Instrumental microquirúrgico (opcional).• Nailon monofilamento 9-0 al 11-0

(opcional).• Microscopio (opcional).

Técnica quirúrgica

Cuando el paciente ingresa al quirófano,se le confecciona un turbante con una com-presa de tela no estéril y se deja al descu-

Cirugía de cabeza y cuello 3


bierto la oreja correspondiente a la glándu-la a operar. Este turbante, que se ajusta contela adhesiva, se emplea para aislar del cam-po quirúrgico el cabello del paciente y parafijar firmemente a él el tubo endotraquealpor medio de tela adhesiva.1. Anestesia: general.2. Posición del paciente: decúbito dorsal,

con la cabeza lateralizada hacia el ladocontrario a la glándula a operar. Antesde proceder a la antisepsia se coloca un“garbanzo” en el oído para protegerlode la sangre y del líquido antiséptico(fig. 1-4A).

3. Antisepsia y colocación de campos: seefectúa de manera habitual, pero puedeincluir un campo de Gillies si existe laposibilidad de vaciamiento cervical.

4. Abordaje: las incisiones más usadas sonen “Y” o en “S” itálica (fig. 1-4B y C). Sesecciona la piel y el tejido celular subcu-táneo hasta llegar a la glándula, que seexpone en su totalidad por medio de se-paradores de Senn o puntos de nailonmonofilamento 3-0 con aguja reverso cor-tante 3/

8de círculo de 20 mm, que fijan

los colgajos al campo. Se controla la he-

mostasia con electrocauterio y pinzas De-Bakey o Adson.

5. Localización del nervio facial: por delan-te del conducto auditivo se ubica el tron-co del nervio facial, que se diseca me-diante divulsión con una pinza Halsteddelicada curva (fig. 1-5A).

6. Divulsión glandular: se prosigue la di-sección de la cara anterior del facial y decada una de sus ramas seccionando laglándula con tijera Metzenbaum delicada,previa coagulación con electrocauterio bi-polar (fig. 1-5B). Se liga el conducto deStenon con lino 40 o 70; los vasos se pue-den ligar con lino 70, lino 100, clips de ti-tanio o bien electrocauterizar con bipolar.

7. Extirpación: se reseca el lóbulo superfi-cial y se envía a anatomía patológica pa-ra la biopsia por congelación. Si el tumores maligno, se extirpa el lóbulo profundo(fig. 1-6) y se extrae un ganglio cervicalque se remite a biopsia por congela-ción. Si el ganglio evidencia metástasis sedeberá realizar el vaciamiento de cuellohomolateral.

8. Cierre: se irriga el campo con solución fi-siológica (jeringa de 20 mL) y se asegura


Fig. 1-3. Resultado de una parotidectomía superficial. Se observa el nervio facial con sus ramas y pordebajo el lóbulo profundo de la parótida.


la hemostasia. Se puede colocar un dre-naje de PVC (tipo K-30), que se exterio-riza por contraabertura y se fija a la pielcon un punto de nailon monofilamento

3-0. Se aproxima el tejido celular subcu-táneo con sutura sintética absorbiblemultifilamento 3-0 con aguja redonda 1/

2

círculo de 25 mm y la piel con puntos in-tradérmicos de nailon monofilamento osutura absorbible multifilamento 4-0 conaguja reverso cortante 3/

8de círculo de

19 mm.9. Observaciones: el neuroestimulador se

puede utilizar, eventualmente, para favo-recer la localización de las ramas del ner-vio facial. Por otra parte, si este nervio seencuentra comprometido por el proceso


Fig. 1-4. Parotidectomía. A. Posición del pacien-te. B. Abordaje en “Y” griega. C. Abordaje en “S”itálica.

Fig. 1-5. Parotidectomía superficial. A. Extirpa-ción de la parótida por encima del nervio facial.B. Disección del nervio facial y sus ramas.

B

B

A A

C

Lóbulosuperficial

Nervio facial


tumoral, se deberá proceder a su resec-ción con posterior neurorrafia microqui-rúrgica (fig. 1-6).

Submaxilectomía

Consiste en la extirpación completa de laglándula submaxilar. Se efectúa cuando laglándula es asiento de tumores o afeccionesque trastornan su función. Para esta cirugíase preparará una mesa básica de cuello, a laque se agregará:• Clips de titanio chicos.• 1 Drenaje de PVC fino tipo K-30 (eventual).


1. Anestesia: general.2. Posición del paciente: decúbito dorsal,

con la cabeza lateralizada hacia el ladocontrario a la glándula a operar.

3. Antisepsia y colocación de campos: demanera convencional, pero puede incluirun campo de Gillies.

4. Abordaje: se traza una incisión de 3 a 4cm, recta o ligeramente curva, a dos tra-veses de dedo por debajo del maxilar in-ferior y paralela a éste (fig. 1-7). Se sec-ciona la piel, el tejido celular subcutáneoy las fibras del músculo cutáneo del cue-llo. Se expone la zona con separadoresde Senn o Farabeuf delicados y se reali-za hemostasia con electrocauterio mono-polar.

5. Localización glandular: se liga la venayugular externa con lino 40 o 70 y se cor-ta. Se incide la aponeurosis cervical su-perficial y se deja expuesta la glándula.

6. Divulsión glandular: se comienza la di-sección glandular ligando la vena y la ar-teria facial y el conducto de Wharton conlino 40 o 70 y se los secciona. Se comple-ta la liberación de la glándula, respetan-do el nervio de Jaffé (fig. 1-8).

7. Extirpación: se reseca la glándula y seenvía a anatomía patológica para el exa-men histopatológico por congelación. Sise trata de un tumor maligno, se extirpaun ganglio cervical que se remite para subiopsia por congelación. Si el ganglio seencuentra invadido se deberá practicar elvaciamiento de cuello homolateral.

8. Cierre: se irriga el campo con soluciónfisiológica (jeringa de 20 mL) y se con-trola la hemostasia. Se puede dejar co-locado un drenaje de PVC (tipo K-30).Se afronta el tejido celular subcutáneocon sutura sintética absorbible multifila-mento 3-0 con aguja redonda 1/

2círcu-

lo de 25 mm y la piel con puntos intra-dérmicos de nailon monofilamento osutura absorbible multifilamento 4-0con aguja reverso cortante 3/

8de círcu-

lo de 19 mm.


Fig. 1-6. Parotidectomía total completada. Even-tual anastomosis del nervio facial.

Fig. 1-7. Submaxilectomía. Abordaje.


Plásticas ductales

Estos procedimientos quirúrgicos se lle-van a cabo en ciertos casos de litiasis obs-tructiva ductal. La técnica quirúrgica consis-te en extraer la litiasis a través del conductoexcretor de la glándula, mediante una vía deabordaje intraoral. Luego, se realiza la mar-supialización del orificio ductal con puntosde sutura sintética absorbible multifilamen-to 4-0 o 5-0 y aguja redonda 1/

2círculo de

15 mm, con el objetivo de aumentar su diá-metro. La glándula se preserva en todos loscasos.

Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello, a la que se agregará:• 1 Estilete.• 1 Sonda acanalada.• 1 Cánula de aspiración metálica fina.• 2 Bajalenguas.• 1 Mango de bisturí No 3 con hoja No 11 o

15.• Sutura sintética absorbible multifilamento

4-0 o 5-0.

CIRUGÍA DE LA TRÁQUEA

Anatomía quirúrgica

La tráquea es la porción del aparato res-piratorio que continúa a la laringe, por de-bajo del cartílago cricoides. Está constituidapor los anillos cartilaginosos. Tiene una por-ción cervical y una torácica que se bifurcaen dos ramas: los bronquios.

La tráquea se sitúa delante del esófago yse extiende desde la 6a vértebra cervical has-ta la 4a o la 5a dorsal. En el cuello se ubica enla mitad inferior y sobre la línea media; en eltórax (mediastino medio o visceral) se late-raliza hacia la derecha por el cayado de laaorta, que se apoya en su cara izquierda.

Tratamiento quirúrgico

Traqueostomía

Es el abocamiento de la tráquea al exte-rior, a través de la piel y los planos subyacen-


Fig. 1-8. Submaxilectomía. Liberación glandular.


tes, con el objeto de permitir el libre paso delaire hacia los pulmones. Se clasifica en late-ral (temporaria) o terminal (definitiva).

La traqueostomía está indicada en casode insuficiencia respiratoria aguda o cróni-ca; ciertas afecciones de los centros ner-viosos que comprometen el centro respira-torio; afecciones de los músculos respirato-rios; obstrucciones de la vía aérea superior;traumatismos de la cabeza, el cuello y el tó-rax; tumores de la laringe, etc. También selleva a cabo como prevención de complica-ciones en cirugía oncológica mayor de cabe-za y cuello, enfermedades del sistema ner-vioso central, coma, etc. Por otra parte, latraqueostomía se puede realizar en el poso-peratorio de ciertas cirugías para facilitar laasistencia respiratoria mecánica o la aspira-ción de secreciones.

La traqueostomía se puede efectuar comoúnico tratamiento, habitualmente en casosde urgencia por obstrucción de las vías res-piratorias, o asociada con otra cirugía, porlo general grandes resecciones de tumoresde la boca, caso en el que es factible reali-zarla antes o después de la intervención. Lastraqueostomías paliativas se ejecutan antetumores irresecables de la vía aérea.

Instrumental y materiales

• 1 Pinza porta hisopo.• 4 Pinzas Halsted delicadas curvas

o mosquito.• 4 Pinzas Halsted comunes curvas.• 2 Pinzas Kocher comunes rectas.• 2 Pinzas Allis.• 1 Pinza Babcock.• 6 Pinzas Backhaus.• 2 Separadores Farabeuf angostos.• 2 Separadores de Senn.• 1 Mango de bisturí No 4.• 2 Pinzas DeBakey cortas.• 1 Pinza Adson con diente de ratón.• 1 Pinza Adson sin dientes.• 1 Tijera Metzenbaum delicada corta.• 2 Tijeras de hilos tipo Mayo o Letzer.• 1 Pinza doble utilidad delicada corta tipo

Rummel o Harrington-Finochietto.

• 1 Portaagujas común corto tipo Mayo oMayo-Hegar.

• Elementos para anestesia local infiltrativa(eventual).

• Lino 40.• Sutura sintética absorbible multifilamento

3-0 con aguja redonda 1/2círculo de 25 mm.

• Nailon monofilamento 3-0 con aguja re-verso cortante 3/


• Cinta hilera. • Electrocauterio.• Aspiración.• Catéter de aspiración traqueal tipo Robin-

son No 14 o 16.• Cánulas de traqueostomía. • Jeringa de 20 mL.

Las cánulas de traqueostomía están com-puestas por una cánula externa, una internay un mandril. El tamaño medio para unadulto oscila entre el número 7 y el 8. Exis-ten 2 tipos de cánulas: metálica y plástica.La metálica recibe el nombre de cánula deKrishaber (fig. 1-9). La plástica es descarta-ble y es la más utilizada; la cánula externaposee un manguito inflable (fig. 1-10).


1. Anestesia: según el caso puede ser gene-ral o local infiltrativa con lidocaína al 1%.

2. Posición del paciente: decúbito dorsalcon el cuello en hiperextensión.

3. Antisepsia y colocación de campos:sistemáticas.

4. Abordaje: se traza una incisión peque-ña, horizontal o vertical, por encima dela horquilla esternal. Se secciona la piel,el tejido celular subcutáneo y las apo-neurosis del cuello entre los músculospretraqueales.

5. Localización de la tráquea: se reclina elistmo de la glándula tiroides hacia arribao hacia abajo; en su defecto, se lo divi-de entre pinzas Halsted y cada cabo sesutura con puntos de material sintéticoabsorbible multifilamento 3-0 o se ligacon lino 40.

6. Traqueotomía: una vez expuesta la caraanterior de la tráquea se inciden los pri-



meros anillos traqueales en forma verticalo de ventana.

7. Fijación de la tráquea y colocación de cá-nula: se fijan los bordes de la tráquea ala piel con puntos separados de materialabsorbible multifilamento o nailon mono-filamento 3-0. Se introduce en la tráqueala cánula externa con el mandril, que lue-go se reemplaza por la cánula interna yse aspiran las secreciones endotraquea-les. La cánula externa se fija al cuello delpaciente con una cinta hilera. Si la cánu-la es plástica, el instrumentador deberáverificar, previamente, la integridad delmanguito inflable, inyectándole 10 mL deaire con una jeringa seca.

CIRUGÍA DE LA GLÁNDULA TIROIDES


La glándula tiroides es impar, media y si-métrica. Se sitúa en la parte anterior del cue-llo, en la región infrahioidea. Se ubica pordelante y a los lados de la tráquea (a niveldel 2o y el 3er anillo traqueal) y del esófago,al que está unido por el ligamento de Gru-ber (fig. 1-11A y C).

Está constituida por dos lóbulos lateralesy un istmo central, del cual, en el 80% delos casos, se desprende una prolongaciónascendente denominada lóbulo piramidal opirámide de Lalouette, originada de una per-sistencia del extremo inferior del conductotirogloso (fig. 1-11B).


Fig. 1-9. Traqueostomía. A y B. Cánula metálicade Krishaber.

Fig. 1-10. Traqueostomía. A y B. Cánula plásticadescartable.

A A

B

B


Es una glándula de secreción interna oendocrina. Secreta hormonas tiroideas quese relacionan con procesos metabólicos co-mo temperatura, crecimiento, desarrollo se-xual, desarrollo mental, etcétera.

Su irrigación está dada por las arterias ylas venas tiroideas. Las arterias tiroideas su-

periores son ramas de la carótida externa ylas arterias tiroideas inferiores son ramas dela subclavia. Las venas tiroideas se dividenen superiores, medias e inferiores y desem-bocan en la vena yugular interna (fig. 1-11A).Las arterias y las venas tiroideas forman pe-dículos, los más importantes de los cuales


Fig. 1-11. Anatomía quirúrgica de la glándula tiroides. A. Vista frontal. B. Glándula tiroides. C. Vistalateral.

Arteria tiroidea superior

Arteria carótida primitiva

Arteria subclavia izquierda

Pirámidede Lalouette


son el superior y el inferior. El pedículo su-perior está compuesto por la arteria tiroi-dea superior, sus ramas y las ramas veno-sas satélites; llega a la glándula por sus po-los superiores (fig. 1-12A). El pedículo infe-rior está constituido por la arteria tiroideainferior y las venas tiroideas inferiores; al-canza a la glándula por sus polos inferiores(fig. 1-12B).

A nivel del tercio medio de la cara lateraldel lóbulo tiroideo, la arteria tiroidea inferiores cruzada por el nervio laríngeo inferior orecurrente. Este nervio nace del neumogás-trico en el vértice del tórax; el izquierdo en-laza el cayado de la aorta y el derecho lasubclavia. Se dirige de afuera a adentro y deabajo a arriba, a los lados de la tráquea, has-ta penetrar en la laringe por el borde infe-rior del músculo cricotiroideo. El 0,5% delos pacientes presenta del lado derecho untrayecto no recurrente que se dirige directa-mente desde el neumogástrico a la laringe.

El nervio laríngeo superior, cuyo origen escervical, se divide en dos ramas: la superioro interna, a nivel del hioides, y la inferior oexterna, en relación con la arteria tiroideasuperior.

Los linfáticos drenan lateralmente hacialos ganglios yugulares y hacia abajo a losganglios recurrenciales, pretraqueales y me-diastínicos superiores.

Patología (cuadro 4-1)

Las afecciones tiroideas se pueden dividiren procesos tumorales, hipertiroidismo y en-fermedades inflamatorias.

Los procesos tumorales comprenden nó-dulos únicos o múltiples, benignos o ma-lignos. Dentro de los tumores benignos seencuentran los adenomas foliculares. Lostumores malignos pueden ser papilares(60-70%), foliculares (15-20%), indiferen-ciados y medulares (10-15%).

El hipertiroidismo es el aumento de la se-creción de hormona tiroidea, que puedeproducir trastornos orgánicos a nivel del sis-tema nervioso central, del metabolismo y delas funciones cardiovascular, gastrointestinal

y reproductiva. Entre las patologías que pro-vocan hipersecreción glandular se encuen-tran la enfermedad de Graves-Basedow, elbocio difuso hipertiroideo, el bocio multino-dular hipertiroideo o enfermedad de Plum-mer y el adenoma tóxico.

Entre las afecciones inflamatorias queafectan la glándula se pueden nombrar la ti-roiditis crónica de Hashimoto, la tiroiditis


Fig. 1-12. Tiroides. A. Pedículo superior. B. Rela-ción del pedículo inferior con el nervio recurrente.

A

B


subaguda de De Quervain, la tiroiditis deRiedel y la tiroiditis aguda supurada.

El tratamiento quirúrgico está destinado aaliviar los síntomas compresivos, eliminar ladeformación cervical o excluir la presenciade un carcinoma.

Terminología

Tiroides lingual: es una anomalía deldesarrollo que consiste en la ubicación ectó-pica de tejido tiroideo en la base de la lengua.Puede tener crecimiento progresivo y causardisfagia, disfonía y ser asiento de tumores.

Bocio: es el aumento de tamaño de laglándula. De acuerdo con su volumen puedeprovocar problemas estéticos o síntomasde compresión en las estructuras vecinas.

Bocio endotorácico, cervicotorácico o su-mergido: es el bocio que crece por detrás dela horquilla esternal hacia el mediastino.Puede llegar a la vecindad del cayado aórti-co entre el tronco braquiocefálico y la caró-tida izquierda. A menudo se puede extirpara través de una cervicotomía. Sin embargo,en algunos casos se requiere una esternoto-mía (fig. 1-13), caso en el que debe prepa-rarse una sierra eléctrica o esternótomo deFinochietto, cera para hemostasia ósea, unseparador torácico y alambre para la síntesisesternal.

Hipertiroidismo: es el incremento de lasecreción de hormona tiroidea. Los síntomasson variables y consisten en ansiedad, labi-lidad emocional, insomnio, calores, pérdidade peso, taquicardia, aumento del peristal-


Cuadro 4-1. Patologías tiroideas y tratamientos habituales

Patología

Bocio

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Tumor benigno

Tumor maligno

Tratamiento

Quirúrgico: tiroidectomía total

Médico: drogas antitiroideasQuirúrgico: tiroidectomía subtotal bilateral o lobectomía (en caso de un nódulohiperfuncionante)

Médico: hormonas tiroideas

Quirúrgico: tiroidectomía de la porción glandular que contiene el nódulo

Quirúrgico: tiroidectomía total y eventual vaciamiento ganglionar

Fig. 1-13. Bocio cervicotorácico. Abordaje.


tismo, irregularidades menstruales, ameno-rrea secundaria, caída del cabello, trastornosoculares, etcétera.

Hipotiroidismo: es la disminución de lasecreción de hormona tiroidea. Se puedeoriginar como consecuencia de una tiroidec-tomía. Los síntomas en el adulto son losopuestos al hipertiroidismo. Cuando es con-génito da lugar al cretinismo, enfermedadgeneralmente endémica que se manifiestacon retraso mental, disminución del desarro-llo óseo, fascies cretinoides, baja estatura,abdomen prominente, etcétera.

Nódulos: son formaciones tumorales de laglándula. Pueden ser únicos o múltiples.

Exoftalmia u oftalmopatía tiroidea: es laprotrusión del globo ocular por la acumu-lación de mucopolisacáridos en el espacioretrorbitario. Se presenta en casos gravesde hipertiroidismo como la enfermedad deGraves-Basedow y, en casos extremos, im-pide cerrar los párpados, lo que produceúlceras de córnea que a veces producenceguera.

Métodos diagnósticos

Para establecer el diagnóstico de las pa-tologías tiroideas se utilizan diversos méto-dos, por lo general combinados. Entre losmás habituales cabe citar:

Centellograma: consiste en la inyecciónintravenosa de yodo 131 radioactivo que, alser captado por la glándula, pone de mani-fiesto la presencia de nódulos. Los nódulosque captan más yodo radioactivo se deno-minan calientes y son benignos en su mayo-ría. Los que tienen menor capacidad paraconcentrar yodo radioactivo se llaman nó-dulos fríos y son mayormente malignos.

Dosaje de hormonas tiroideas ensangre: deja establecido el trastorno funcio-nal de la glándula al determinar el aumentoo la disminución de la secreción hormonal.

Punción biopsia de la glándula(PAAF): práctica que se realiza con unaaguja fina y permite, por medio del análisiscitológico de la muestra, efectuar un diag-nóstico prequirúrgico.

Ecografía: es un estudio no invasivomediante el cual se pueden localizar nódu-los tiroideos y definir sus dimensiones. Per-mite distinguir lesiones sólidas o quísticas.

Tomografía axial computarizada.


La tiroidectomía es la extirpación de laglándula tiroides. Según la porción a resecarse clasifica en:a) Total: implica la ablación completa de la

glándula. Es el tratamiento habitual parael carcinoma de tiroides y las patologíasbenignas que afectan la totalidad de laglándula.

b) Parcial: es la exéresis de una porción.Las siguientes denominaciones corres-ponden a las tiroidectomías parciales másfrecuentes. • Lobectomía o hemitiroidectomía: es la

resección de un lóbulo; habitualmentese efectúa cuando la patología es be-nigna e involucra solo un lóbulo.

• Istmectomía: es la remoción del istmo.• Tiroidectomía subtotal bilateral: consis-

te en la exéresis de la glándula, conser-vando dos pequeñas porciones a cadalado de la tráquea que, por lo general,corresponden a los polos inferiores.

Los procedimientos mencionados impli-can ciertas variantes técnicas. A los finesprácticos se describen a continuación dos ti-pos de resecciones tiroideas: la lobectomía yla istmectomía. Estas dos técnicas permitirántener el conocimiento necesario para reali-zar cualquiera de las extirpaciones glandula-res. En todos los casos el instrumentador cir-culante debe preparar:• Una compresa de tela no estéril para con-

feccionar un ajustado turbante al paciente.• Un rollo de tela mediano y compacto. • Un lápiz dermográfico para marcar la

incisión.


Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello.



Lobectomía

1. Anestesia: general.2. Posición del paciente: se ubica en decú-

bito dorsal, en posición de Fowler, conambos brazos a los lados del cuerpo. Elrollo de tela se coloca debajo de los

hombros para que la hiperextensión delcuello facilite el abordaje.

3. Antisepsia y colocación de campos: sepractica antisepsia con yodopovidonasolución y se incluye el cuello, los hom-bros y la parte superior del tórax. Luego,se delimita el campo con un hisopo em-bebido en líquido adhesivo (Adhesol®) yse procede a la colocación convencionalde los campos, que se fijan con pinzasy/o puntos de nailon monofilamento 3-0con aguja reverso cortante 3/

8de círculo

de 20 mm. 4. Abordaje: si no se utilizó un lápiz der-

mográfico previamente, se puede marcarel trazado con un lino 40 que después sedescarta. Consiste en una incisión trans-versal curvilínea en la zona anterior ymedia del cuello, a nivel del 2o o el 3er

anillo traqueal, entre ambos músculosesternocleidomastoideos (fig. 1-14A).

5. Preparación de los colgajos: se incide eltejido celular subcutáneo y el músculocutáneo. Se toma el borde superior contres pinzas Allis y se labra el colgajo res-pectivo hasta el cartílago tiroides con ti-jera Metzenbaum o electrocauterio (fig.1-14B). Luego, se repite la maniobra enel borde inferior y se libera el colgajohasta la fosa supraesternal para favore-cer la exposición del campo. Se puedeefectuar la ligadura de las venas yugula-res anteriores con lino 70.

6. Incisión del plano fascio-muscular: unavez retiradas las pinzas Allis se colocandos separadores Farabeuf delicados y sesecciona la línea blanca cervical o rafemedio en sentido longitudinal con elec-trocauterio, dejando parcialmente expues-ta la glándula (fig. 1-14C). Se aísla el lóbu-lo de los músculos pretiroideos, a travésdel plano de clivaje, con tijera Metzen-baum. Se realiza hemostasia con electro-cauterio y pinzas DeBakey o Adson sindientes.

7. Ligadura del pedículo superior: se tomala glándula con una pinza Babcock y,tras visualizar la rama inferior del nerviolaríngeo superior para evitar lesionarlo,


Fig. 1-14. Tiroidectomía. A. Abordaje. B. Labradodel colgajo superior. C. Apertura de los músculospretraqueales (rafe medio).


se identifica y liga el pedículo superiorcon una doble utilidad delicada y dobleligadura de lino 40 (fig. 1-15A).

8. Individualización del nervio recurrente yde las paratiroides: se luxa el lóbulo haciala línea media y se ligan los vasos medioscon lino 70 o con clips No 100 o con 200(fig. 1-15B). En la parte posterior del lóbu-lo se deben reconocer y respetar las glán-dulas paratiroides con su pedículo vascu-lar; se las separa de la tiroides por mediode disección roma delicada. Cabe señalarque si una glándula paratiroides se extir-pa en forma accidental, se puede reim-plantar en el mismo acto quirúrgico conmuy buenos resultados. Se la coloca en unrecipiente con solución fisiológica y en elmomento de su reimplante se la seccionaen pequeños fragmentos que se ubicanentre las fibras del músculo esternocleido-mastoideo. Luego, mediante divulsión yretracción de las estructuras fibrosas para-traqueales con una pinza Halsted delica-da, se identifica el nervio recurrente, quedebe preservarse (fig. 1-16A). Para no le-sionarlo se lo diseca hasta su ingreso en lalaringe por debajo del cricotiroideo.

9. Ligadura del pedículo inferior: se indivi-dualiza y se liga con una doble utilidaddelicada y ligaduras de lino 40 o 70.

10. Divulsión glandular: una vez divididoslos pedículos se procede a disecar el ló-

bulo de la tráquea con tijera Metzen-baum o electrocauterio.

11. Extirpación: se coloca una pinza Halsteden la unión del lóbulo con el istmo (fig. 1-16B), se secciona el parénquima glandu-lar con bisturí y en el borde remanente seaplica una sutura hemostática continua dematerial sintético absorbible multifilamen-to 3-0 con aguja redonda 1/

2círculo de

25 mm. La pieza quirúrgica se envía aanatomía patológica para la biopsia porcongelación que confirme el diagnósticopreoperatorio. Si el tumor es maligno, secompleta la cirugía mediante la tiroidec-tomía total, con la extracción de un gan-glio yugular que se remite a biopsia porcongelación. Si el ganglio está comprome-tido se deberá llevar a cabo el vaciamien-to de cuello homolateral, preferentementeen el mismo acto quirúrgico.

12. Cierre: se efectúa el lavado de la heridacon solución fisiológica y jeringa Bon-neau o de 20 mL. Se verifica en formaminuciosa la hemostasia. Si es necesariose deja colocado un drenaje de PVC (ti-po K-30). Se afronta el rafe medio y eltejido celular subcutáneo con sutura sin-tética absorbible multifilamento 3-0 y lapiel con puntos intradérmicos de poli-propileno o material absorbible multifi-lamento 4-0 con aguja reverso cortante3/



Fig. 1-15. Tiroidectomía. A. Ligadura del pedículo superior. B. Ligadura de los vasos medios.


Istmectomía

Esta cirugía está indicada en pacientes connódulo ístmico, en los que el resto de la glán-dula se encuentra sana. Una vez concretadoel abordaje, se realiza el despegamiento íst-mico de la tráquea divulsionando el tejidocon una pinza Halsted. Los vasos se ligan conlino 70 y se seccionan. Con ulterioridad secoloca una pinza Halsted en la unión de ca-da lóbulo con el istmo y se incide el parén-quima glandular con bisturí. En cada bordeglandular remanente se efectúa una suturacontinua hemostática con material sintéticoabsorbible multifilamento 3-0. La pieza qui-rúrgica se envía a anatomía patológica para el

examen histológico por congelación y, deacuerdo con el resultado, se utiliza el criteriodescrito en el punto precedente.

Complicaciones postiroidectomía

• Hematoma sofocante posoperatorio:se observa en ocasiones en casos de he-mostasia defectuosa. Provoca dificultadrespiratoria obstructiva alta, cuya gravedadse relacionará con el volumen del sangra-do. La acumulación de sangre en la celdatiroidea por detrás de los músculos infra-hioideos ocasiona compresión venosa yedema laríngeo. La aparición de esta com-plicación obliga a la revisión quirúrgica in-


Fig. 1-16. Tiroidectomía. A. Identificación del nervio recurrente. B. Liberación y pinzamiento del istmo.


mediata de la herida. La intervención es deurgencia y consiste en evacuar el hemato-ma, individualizar y ligar los vasos san-grantes y colocar un drenaje adecuado.

• Lesión de los nervios laríngeos: la le-sión del nervio laríngeo superior, infre-cuente, puede producir síntomas comoimposibilidad de emitir sonidos agudos,fonastenia, etc. Con respecto al nervio la-ríngeo inferior o recurrente, su lesión uni-lateral puede causar disfonía, voz bitonal ydescontrol de agudos, que por lo genealse compensan luego de seis meses. Sinembargo, si la lesión es bilateral, ademásde los trastornos de la fonación el pacien-te puede presentar un grave cuadro de in-suficiencia respiratoria aguda, siendo ne-cesario en algunos casos la realización deuna traqueostomía de urgencia.

• Hipoparatiroidismo: se puede deber auna isquemia glandular por lesión de supedículo o a la extirpación inadvertida delas glándulas paratiroides, que se encuen-tran en íntima relación con los bordesposteriores de la glándula tiroides. Comoconsecuencia, el paciente manifiesta sig-nos clínicos de hipocalcemia, parestesiaperibucal o calambres en los dedos quepueden disminuir con un tratamientomédico y una dieta hipercálcica y fosfó-rica. Sin embargo, la gravedad de estacomplicación se vinculará con la canti-dad de glándulas paratiroides resecadaso lesionadas y a veces llega a la tetaniaen los casos más graves.

• Crisis hipertiroidea: es poco frecuen-te; ocurre en pacientes que no fueron de-bidamente tratados con drogas antitiroi-deas antes de la intervención quirúrgica.El tratamiento es médico.

CIRUGÍA DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDES


Las paratiroides son pequeñas glándulasde color marrón amarillento. A menudo son

cuatro y se encuentran ubicadas por detrásde los polos superiores e inferiores de laglándula tiroides; sin embargo, se puedenhallar paratiroides aberrantes localizadas den-tro de la glándula tiroides, detrás del esófa-go o en el mediastino. Son irrigadas, en sumayoría, por ramas de la tiroidea inferior y,en menor medida, por ramas de la tiroideasuperior (fig. 1-12).

Las paratiroides intervienen en el meta-bolismo del calcio y del fósforo a través dela parathormona, que reabsorbe el calciodel hueso, incrementa el filtrado renal defósforo y aumenta la absorción de calcio enel intestino.

Patología

La patología que afecta estas glándulas esel hiperparatiroidismo, que consiste en elexceso de secreción de hormona paratiroidea.Esta hiperfunción puede ser primaria, cuan-do se origina en la propia glándula, o secun-daria, cuando se produce por una enferme-dad que no asienta en estas glándulas peroprovoca el exceso de la secreción hormonal.

El hiperparatiroidismo puede deberse aun adenoma (85%), a una hiperplasia (14%)o a un carcinoma (1%). El tratamiento esquirúrgico y consiste en una cervicotomíaexploradora y paratiroidectomía.

El adenoma es la causa más frecuentedel hiperparatiroidismo primario y, en gene-ral, se presenta como el aumento de tamañode una sola glándula debido a la presenciatumoral; el tratamiento quirúrgico consisteen la extirpación de la glándula adenomato-sa, la confirmación del tamaño normal delresto de las glándulas y la normalidad anato-mopatológica de una de ellas.

En la hiperplasia todas las glándulas seencuentran aumentadas de tamaño, por loque esta patología es común en los casos dehiperparatiroidismo secundario. El trata-miento quirúrgico consiste en la remocióntotal de tres glándulas y la exéresis parcialde la restante.

El cuadro clínico dependerá de la grave-dad de la patología y puede resumirse en



fracturas patológicas por disminución de cal-cio en los huesos, pancreatitis por aumentode calcio en sangre que estimula la secreciónpancreática, litiasis renal recidivante por au-mento de calcio en la orina, disminución deltono muscular y calcificación de órganos.

El hipoparatiroidismo es la disminuciónde la secreción de hormona paratiroidea y, engeneral, se manifiesta como consecuencia deuna cirugía por hiperparatiroidismo o debidoa una tiroidectomía con extirpación acciden-tal de las paratiroides. Puede ser transitoriohasta que el tejido glandular remanente formehiperplasia compensatoria o permanente. Elcuadro clínico dependerá del grado de hipo-paratiroidismo, por lo que el paciente puedepresentar hiperexitabilidad muscular, tetania,sensación de hormigueo, hiperexitabilidaddel facial, etc. El tratamiento es médico y con-siste en la administración de una dieta rica encalcio y pobre en fósforo.



Teniendo en cuenta la ubicación anató-mica de las paratiroides cabe señalar quela anestesia, la posición del paciente, laantisepsia, la colocación de campos y elabordaje son los mismos que para una ti-roidectomía.

Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello.

Se realiza la localización y el aislamientode las paratiroides; para ello se libera el ló-bulo tiroideo, se lo reclina con la ayuda deuna pinza Babcock y se individualiza laglándula patológica. En caso de adenomahabitualmente se evidencia una glándula au-mentada de tamaño. Se diseca, se liga su pe-dículo con lino 70 o 100 o clips metálicos y,una vez extirpada, se envía a biopsia porcongelación a fin de confirmar su diagnósti-co. A continuación se efectúa una biopsiaincisional de otra paratiroides para excluir lapresencia de hiperplasia. Si la anatomía pa-tológica no la confirma, se procede a lavarla herida, verificar la hemostasia e iniciar el

cierre de los planos tegumentarios de la mis-ma manera que en la cirugía de tiroides, pu-diéndose dejar un drenaje de PVC (tipo K-30).

Para favorecer la localización de las glán-dulas se puede utilizar la técnica de cirugíaradioguiada. Ésta consiste en inyectar alpaciente una sustancia radiactiva (sulfurocoloidal de tecnecio) que será captada porlas paratiroides y, luego, medir la radiactivi-dad en los tejidos cervicales con una cáma-ra gamma manual (Neoprobe). Este apara-to permite detectar la sustancia radiactivaacumulada en las paratiroides. La cámaragamma manual consta de una consola y unsensor. La consola evidencia el registro ra-diactivo a través de una escala numéricaque expresa el número de cuentas radiacti-vas por segundo, una escala lumínica y unaescala sonora. El mayor registro determinala mayor proximidad a la fuente radiactiva.El lápiz sensor se conecta a la consola y secoloca dentro de la funda de cámara estéril,ajustada con bandas elásticas, para permitirsu inclusión en el campo quirúrgico.

CIRUGÍA DEL QUISTE TIROGLOSO


El conducto tirogloso permite la migra-ción embrionaria de la glándula tiroides des-de la base de la lengua hasta la región pre-traqueal.

Patología

El conducto tirogloso normalmente se debeobliterar, pero cuando no lo hace origina unaformación quística, de contenido coloide gela-tinoso, denominado quiste tirogloso. Esta afec-ción congénita, dada por la persistencia delconducto tirogloso luego de la migración tiroi-dea, puede fistulizar a nivel del agujero ciegoen la “V” lingual y formar una fístula tiroglosa.

El quiste tirogloso se puede ubicar en cual-quier sitio del conducto, que se extiende des-de la base de la lengua hasta la región pretra-queal. Habitualmente el quiste está en íntima



relación con el hueso hioides, pudiéndose lo-calizar por delante, por detrás o en la masaósea del hueso. El tratamiento es quirúrgico.

Tratamiento quirúrgico

Consiste en la extirpación del quiste y laeventual fístula, junto con la porción centraldel hueso hioides para evitar recidivas.


Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello a la que se le agregará unacizalla delicada.


1. Anestesia: general.2. Posición del paciente: se ubica en decúbi-

to dorsal, en posición de Fowler, con am-bos brazos a los lados del cuerpo y elcuello en hiperextensión.

3. Antisepsia y colocación de campos: con-vencional.

4. Abordaje: se lleva a cabo una cervicoto-mía transversal a nivel del quiste. Una vezhallado, se diseca con electrocauterio y ti-jera Metzenbaum.

5. Extirpación: liberado el quiste, se resecala porción del hueso hioides que está ad-herida a él con una cizalla delicada o unatijera fuerte, de modo que se extirpanambas estructuras en bloque (fig. 1-17A).Si hay presencia de una fístula, ésta se di-seca y reseca junto con el quiste, previacolocación proximal de una ligadura alaire de lino 70 o un punto por transfixiónde material sintético absorbible multifila-mento 3-0 con aguja redonda 1/

2círculo

de 25 mm (fig. 1-17B). Si la fístula se ex-tiende hasta el agujero ciego, puede sernecesario descender la base de la lenguaejerciendo presión con el dedo en la “V”lingual a través de la boca.

6. Cierre: luego de irrigar la herida y asegu-rar la hemostasia, se suturan los planosen la forma habitual, pudiéndose colocarun drenaje de PVC.

CIRUGÍA DE FÍSTULAS Y QUISTESBRANQUIALES


El feto posee arcos y bolsas branquiales anivel cervical, que luego del nacimiento seobliteran. Los vestigios o la falta de oblitera-ción de estas estructuras dan lugar a la for-


Fig. 1-17. Quiste tirogloso. A. Extirpación dequiste y porción de hueso hioides. B. Cierrede fístula.


mación de quistes branquiales con la pre-sencia de fístula o sin ella.

Patología y tratamiento quirúrgico

El quiste branquial se manifiesta como untumor cervical de tamaño variable, ubicadoa menudo en el borde anterior del músculoesternocleidomastoideo.

Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello. El tratamiento quirúrgicode esta patología consiste en la remocióndel quiste y la posible fístula.

TUMORES MALIGNOS

Generalidades

Teniendo presente que un tumor malignoes de crecimiento desordenado, anárquico,infiltrativo y que puede dar metástasis a dis-tancia la resección oncológica consiste en laextirpación del tumor y los tejidos adyacen-tes con un margen de seguridad de tejido sa-no y eventual vaciamiento ganglionar enbloque. Estadísticamente los tumores malig-nos son más frecuentes en los hombres y,en su mayoría, se asocian con factores deirritación local. La frecuencia relativa de car-cinoma del tracto aerodigestivo superior es:cavidad oral 40%, laringe 25%, orofaringe ehipofaringe 15%, glándulas salivales 7% ydemás sitios 13%.

Frente a una lesión sospechosa y antesde proceder con cualquier terapéutica se de-be realizar una biopsia. Ella será factible conpinza sacabocados a través de fibrolaringos-copia o por medio de una aguja fina depunción. Si la lesión fuera grande, fija o ul-cerada se podrá efectuar una biopsia incisio-nal o por punción con aguja gruesa tipoTru-Cut®.

El tratamiento dependerá de la ubicacióny estadio del tumor y del estado general delpaciente.

La frecuencia de la aparición de metásta-sis tumorales (tumores secundarios) depen-de de la extensión del tumor primario, su

grado de malignidad, su localización y su ti-po histológico.

En la mayoría de los casos el tratamientoquirúrgico es la terapéutica más efectiva. Laresección radical dependerá de la localiza-ción, la extensión y el resultado histopatoló-gico del tumor, por lo que se requiere en lamayoría de los casos la obtención de variasmuestras para su análisis intraoperatorio pormedio de cortes por congelación.

En ciertos tumores se puede indicar ra-dioterapia o quimioterapia asociadas con lacirugía; en otros, su indicación será comoúnico tratamiento con objetivo curativo opaliativo. La radioterapia es efectiva sobretodo en tumores iniciales. La quimioterapiase indica sobre todo en algunas lesionesavanzadas para disminuir la masa tumoralpreviamente a la cirugía y en casos de trata-miento paliativo.

Se denomina asepsia oncológica al conjun-to de normas táctico-técnicas que debe adop-tar el equipo quirúrgico tendientes a evitarla contaminación y la diseminación neo-plásica. La contaminación es la implanta-ción de células neoplásicas en tejido sanotransportadas, generalmente, por instru-mentos que han estado en íntimo contactocon el tumor. La diseminación es la vehi-culización de células tumorales a travésde los vasos sanguíneos por compresión omanipulación.

Las principales normas de asepsia oncoló-gica se pueden resumir en el aislamiento deltumor y los tiempos oncológicamente “su-cios”. Para prevenir la contaminación neo-plásica se debe descartar el instrumental quehaya estado en contacto directo con la masatumoral. El riesgo de diseminación se reducede manera notable evitando la manipulacióninnecesaria y realizando maniobras quirúrgi-cas adecuadas como la ligadura de pedículosvasculares.

Se preparará una mesa básica de cuello;sin embargo, se debe tener en cuenta que enestas cirugías es factible la resección ósea ypor ello se debe contar eventualmente con:• Cera para hueso.• Sierra eléctrica oscilante.



• Destornillador.• Tornillos.• Placas.• Alambre quirúrgico.• Perforador.• Alicate.• Pinza de Davier (para la extirpación

de piezas dentarias). • Escoplos laminares finos.• Martillo.

El abordaje puede ser cervical, endooral ocombinado; en los dos últimos casos seránecesario preparar:• 1 Abreboca. • 1 Bajalengua. • 1 Pinza tiralengua.

Vaciamiento cervical

Los tumores malignos de cabeza y cuellorequieren con frecuencia la resección am-plia de la lesión primaria y la extirpación delos ganglios linfáticos cervicales. Este proce-dimiento brinda un adecuado control de laenfermedad.

La ablación de las estructuras linfogan-glionares es factible en el mismo acto qui-rúrgico en el que se efectúa la resección dela lesión primaria o en un acto quirúrgicoposterior.

El vaciamiento cervical puede ser unilate-ral (en tumores de lateralidad franca) o bila-teral (en tumores mediales o bilaterales); lacadena ganglionar a remover se relacionarácon la ubicación anatómica del tumor pri-mario y su resultado histológico. En un va-ciamiento cervical convencional se debenextraer todas las estructuras linfogangliona-res desde el maxilar inferior por arriba has-ta la clavícula por debajo y desde la líneamedia del cuello por delante hasta el bordeanterior del trapecio por detrás. A menudola pieza quirúrgica está compuesta por losganglios linfáticos cervicales, la glándulasubmaxilar, el tercio inferior de la parótida yel músculo omohioideo. En otros casos in-cluye, además, el músculo esternocleido-mastoideo, la vena yugular interna, el vien-tre posterior del digástrico y el estilohioideo.

Los grupos linfoganglionares que sue-len considerarse en esta cirugía son (fig.1-18):a) Grupo I submentoniano.b) Grupo II yugular superior.c) Grupo III yugular medio.d) Grupo IV yugular inferior.e) Grupo V del triángulo posterior.

Según la técnica quirúrgica aplicada elvaciamiento de cuello puede ser:• Radical: se realiza en casos de tumores

más agresivos; incluye la exéresis delmúsculo esternocleidomastoideo, la venayugular interna y el nervio espinal. Se ex-tirpan los grupos I al V.

• Radical modificado: se efectúa en casosde tumores menos agresivos; se respetael músculo esternocleidomastoideo, lavena yugular interna y el nervio espinal.Se resecan los grupos I al V.

• Supraomohioideo: se remueven los gru-pos I al III.

• Yugular lateral: se extirpan los grupos IIal IV.

• Anterolateral: se resecan los grupos Ial IV.

• Posterolateral: se remueven los grupos IIal V.


Fig. 1-18. Ganglios cervicales. Grupos linfogan-glionares. I. Submentoniano. II. Yugular superior.III. Yugular medio. IV. Yugular inferior. V. Deltriángulo posterior.



Para esta cirugía se preparará una mesabásica de cuello. Habitualmente se colocacomo drenaje un hemosuctor mediano.


1. Anestesia: general.2. Posición del paciente: éste se ubica en

decúbito dorsal y puede requerir, segúnel caso, posición de Fowler e hiperex-tensión cervical, como se describió conanterioridad.

3. Antisepsia y colocación de campos: la an-tisepsia de la piel se debe extender másallá de los límites del vaciamiento. La co-locación de campos incluye el empleo deun campo de Gillies confeccionado condos sábanas.

4. Abordaje: las vías de abordaje son varia-das. Para los vaciamientos unilaterales seutilizan las cervicotomías a través de dosincisiones transversales paralelas, una pordebajo del maxilar inferior y otra por enci-ma de la clavícula. Para los vaciamientosbilaterales, en general, se realiza una inci-sión curva, que se extiende desde unaapófisis mastoidea hasta la otra, pasandopor el hueco supraesternal (fig. 1-19).

5. Preparación de los colgajos: una vez inci-dida la piel y el tejido celular subcutáneose disecan ampliamente los colgajos cutá-neos y se traccionan con pinzas Backhaus.

6. Extirpación ganglionar: se comienza aresecar en bloque la cadena ganglionar

y se ligan los vasos con lino 70 o clipsmetálicos. Se libera la pieza quirúrgicacon bisturí siguiendo la vaina de la arteriacarótida y respetando el nervio hipoglosopara no producir parálisis irreversible dela lengua. Si se trata de un vaciamientoradical, a nivel de la clavícula se seccio-na la parte distal del músculo esterno-cleidomastoideo con electrocauterio, seliga la vena yugular interna con lino 20o seda gruesa y se refuerza la ligaduracon un punto por transfixión de poliés-ter o polipropileno 3-0 o 4-0 con agujaredonda 1/

2círculo de 25 mm. Esta ma-

niobra se repite a nivel proximal. Se va-cía la celda submaxilar y se preservanlos nervios de Jaffé y lingual. El espéci-men se envía a anatomía patológica pa-ra su estudio diferido.

7. Cierre: se irriga la herida con abundantesolución fisiológica y se controla la he-mostasia. Se coloca como drenaje unhemosuctor y se sutura el tejido celularsubcutáneo y la piel.

Tumores de labio

Por su ubicación son más frecuentes loslaterales y los del 1/

3medio del labio infe-

rior. Ante la presencia de una lesión ulcero-sa que no cicatriza entre los 15 y 20 días sedebe efectuar una biopsia y resección. Eltratamiento quirúrgico dependerá de la ex-tensión de la lesión.

Un tumor de hasta 1/3

de labio se puedetratar mediante una resección en cuña concierre simple (fig. 1-20). Bajo anestesia lo-cal infiltrativa con lidocaína al 1% con epi-nefrina se extirpa el tumor con margen detejido sano con bisturí, se controla la he-mostasia con electrocauterio y se suturanlos bordes de la herida en uno o dos pla-nos con material sintético absorbible multi-filamento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/

2

círculo de 25 mm.Un tumor de 2/

3requiere una resección

en cuña más amplia y la reconstrucción dellabio con colgajos de la vecindad según téc-nica de Abbe-Estlander.


Fig. 1-19. Abordajes para vaciamiento de cuello.A. Vaciamiento bilateral. B. Vaciamiento unilateral.


Para los tumores que comprometen la to-talidad del labio se realizará la operación deBurow, reconstruyendo el labio con colgajosdeslizados de la vecindad. Si hay ganglioscervicales invadidos se requerirá el vacia-miento cervical.

Tumores de la cavidad oral

De lengua

Los tumores de lengua son más frecuen-tes que los de labio; pueden alterar la deglu-ción y la fonación. Se asocian con el tabaco;el alcohol; los traumatismos por piezas den-tarias; las comidas calientes, frías o picantes;la sífilis; la cirrosis hepática, etcétera. Los tu-mores de la parte anterior o móvil ocasio-nan poca alteración de la deglución; sonmenos agresivos, más fáciles de tratar y sedetectan temprano porque producen doloro hemorragias. Se pueden diseminar a losganglios submentonianos y submaxilares. Eltratamiento quirúrgico dependerá de cadacaso y puede consistir en: a) resección encuña; b) hemiglosectomía; c) glosectomíatotal con vaciamiento cervical o sin él (figs.1-21 a 1-23). En estas cirugías es necesario

contar con abrebocas, bajalenguas y unapinza tiralengua. Como sutura específica seutiliza material sintético absorbible multifila-mento 3-0 o 4-0 con aguja redonda 1/

2círcu-

lo de 25 mm.


Fig. 1-20. Neoplasia de labio. A. Resección encuña. B. Cierre simple.

Fig. 1-21. Glosectomía. Resección parcial. A. Exé-resis con tijera. B. Cierre con puntos separados.

Fig. 1-22. Hemiglosectomía.


Tumores del piso de la boca

El piso de la boca se extiende desde losalvéolos dentales por delante hasta la inser-ción de la lengua por detrás. Por ser un es-pacio estrecho las lesiones se prolongancon rapidez hacia los alvéolos dentarios yla lengua.

El tratamiento depende de la extensiónde la lesión. Puede consistir en la reseccióndel tumor con margen de seguridad juntocon la exéresis del segmento de maxilarpróximo al tumor y el vaciamiento cervicalhomolateral; en este caso puede ser necesa-ria la reconstrucción por medio de colgajospediculados o libres. Para los tumores demenos de 2 cm sin adenopatías y poco infil-trantes es factible una extirpación local en-

dooral. Si no hay compromiso óseo, se pue-de reducir la masa tumoral por medio de ra-dioterapia. El vaciamiento cervical se podráefectuar en cualquiera de los casos, según elcompromiso ganglionar y la agresividad deltumor.

Tumores de mejilla (mucosa yugal)

El tratamiento quirúrgico de los tumoresde mejilla depende de la localización y laextensión tumoral. Las lesiones mucosas pe-queñas y poco infiltrantes se pueden tratarpor medio de una resección endooral y uncierre simple o eventual utilización de un in-jerto para favorecer el cierre del defecto. Encaso de lesiones mayores que involucren to-do el espesor de la mejilla puede requerirse


Fig. 1-23. Hemiglosectomía. A. Hemiglosectomía con resección marginal de mandíbula. B. Hemiglo-sectomía con resección segmentaria de mandíbula. C. Hemiglosectomía con mandibulotomía y osteo-síntesis con placa y tornillo.


la reconstrucción mediante colgajos pedi-culados o libres. El vaciamiento cervical sepodrá efectuar en cualquiera de los casos,según el compromiso ganglionar y la agre-sividad del tumor.

Tumores de paladar

Los tumores de paladar suelen ser lesio-nes ulceradas de bordes netos. En el paladarduro se realiza la resección amplia del tu-mor, incluidas la extirpación ósea y la remo-ción de la mucosa del seno maxilar. En tu-mores del paladar blando se puede practicarla resección del tumor con radioterapiacoadyuvante. El vaciamiento cervical sesupeditará al compromiso ganglionar y laagresividad del tumor.

Tumores de encía

Estas lesiones se fijan rápidamente alhueso. El tratamiento quirúrgico consiste amenudo en la resección de la lesión con re-borde alveolar y vaciamiento cervical. En elmaxilar inferior puede ser necesario el alam-brado óseo.

Tumores de maxilar inferior (ameloblastoma)

Los tumores de maxilar se tratan quirúrgi-camente por medio de resecciones mandi-bulares y, en algunos casos, se requiere elreemplazo óseo con costilla, cresta ilíaca,peroné o prótesis metálica.

La resección marginal consiste en extir-par el margen superior de la mandíbula(fig. 1-24A). La resección segmentariaconsiste en remover por completo un seg-mento mandibular (fig. 1-24B), con reem-plazo óseo para restaurar la anatomofun-cionabilidad.

Para la resección mandibular será necesa-rio contar con:• Escoplos laminares finos.• Martillo.• Legras delicadas.• Gubia.

• Cizalla.• Sierra eléctrica oscilante.• Perforador.• Material de osteosíntesis.

Tumores de orofaringe

El tratamiento quirúrgico consiste en unaresección amplia con extirpación de la farin-ge y reconstrucción de la vía digestiva conun colgajo pediculado o libre de yeyuno. Encaso de laringectomía se realizará una tra-queostomía terminal definitiva.

Operación comando

Se denomina operación comando a laablación de los tumores malignos de ca-beza y cuello, con extirpación del maxilarinferior o sin él y vaciamiento ganglionaren bloque. En la mayoría de los casos lasresecciones amplias requieren la recons-trucción de las estructuras luego de la ex-tirpación tumoral, por lo que intervienencirujanos plásticos.


Fig. 1-24. Resecciones mandibulares. A. Resec-ción marginal. B. Resección segmentaria.


Consideraciones generales

Instrumental

Se preparará una mesa básica de cuello,a la que se agregará:• Abreboca, bajalengua y pinza tiralengua. • Instrumental óseo delicado:

- Sierra de Gigli.- Sierra eléctrica oscilante.- Perforador. - Pinza Davier.- Gubias.- Legras.- Curetas.- Escoplos laminares finos.- Martillo.- Alicate.

• Instrumental vascular: - Clamps delicados.- Tijera de Potts.- Pinzas DeBakey.

• Instrumental y materiales para microciru-gía (eventual):- Tijeras.- Pinzas de prensión elástica.- Portaagujas.- Clamps vasculares tipo Bulldog sim-

ples y dobles (plásticos).- Funda estéril para microscopio.- Jeringa de vidrio con aguja para irriga-

ción.- 1 mL de heparina diluida en 50 mL so-

lución fisiológica y jeringa de 10 mL.- Plancha de látex de color de 3 × 3 cm.- Nailon monofilamento 8-0 al 10-0.

• Palangana estéril.• Cera para hueso.• Drenaje hemosuctor.• Poliéster o polipropileno 3-0 o 4-0 con

aguja redonda 1/2

círculo de 25 mm.

Anestesia

Se emplea anestesia general. Según laubicación tumoral la intubación puede serorotraqueal, nasotraqueal o a través de unatraqueostomía previa. En todos los casos esaconsejable fijar el tubo endotraqueal a la

piel por medio de un punto de seda, nailono lino 40 con aguja triangular.

Protección ocular: su objetivo es prevenirla abrasión corneal durante la cirugía. Losojos se deben lubricar con una pomada of-tálmica y se mantendrán cerrados medianteun punto de polipropileno 5-0 o 6-0 conaguja reverso cortante 3/

8de círculo de 16

mm aplicado en el borde de los párpados ocon gasa y tela adhesiva hipoalérgica.

Antisepsia y colocación de campos

El campo quirúrgico es extenso. A menu-do se dejan descubiertas, además de la zonaquirúrgica, posibles áreas dadoras en el tó-rax, el abdomen o los miembros para extraerinjertos o colgajos que se utilizarán en la re-construcción. Para facilitar la antisepsia de laregión posterior del cuello el instrumentadorcirculante debe levantar la cabeza del pacien-te tomándolo de ambas orejas con compresasde gasa. En los casos en que la cabeza pue-da cubrirse se emplea un campo de Gilliesconfeccionado con dos sábanas dobles: unade ellas contiene un campo plástico estéril yse coloca debajo de la cabeza y sobre la me-sa de operaciones; con la otra sábana se en-vuelve la cabeza a modo de turbante y se fi-ja con una pinza de campo. La colocación delresto de los campos difiere según el tipo decirugía y su eventual reconstrucción, tenien-do en cuenta que se requieren como mínimoseis sábanas. La fijación de campos se efectúacon pinzas, puntos y solución adhesiva.

Vías de abordaje

Las vías de abordaje dependerán de cadacaso en particular.• Vía transmandibular.

- Conservadora con osteotomía y poste-rior osteosíntesis mandibular.

- Con resección mandibular y recons-trucción con placa o con placa máscolgajo.

• Vía transbucal (simple).• Vía transbucal y submandibular combina-

da o “pull-through”.



Reconstrucciones

Una reconstrucción adecuada luego deuna gran resección oncológica debe acelerarla recuperación posoperatoria, lograr unafuncionalidad razonable, tener un porcenta-je aceptable de buenos resultados y ser losuficientemente estética para permitir lareinserción social del paciente con la menoralteración posible del esquema corporal.

Dentro de los variados tipos de recons-trucciones se encuentran los injertos, loscolgajos pediculados y los colgajos libres.

Injerto

Se denomina injerto al implante de tejidodesprendido totalmente de su lugar de ori-gen y que no posee pedículo nutricio. Losinjertos se pueden clasificar en homoinjertosy heteroinjertos. Los homoinjertos son losmás usados y se obtienen del mismo pacien-te, mientras que los heteroinjertos se logrande otro paciente. Según su composiciónpueden ser de piel o de hueso, aunque engeneral se aplican injertos de piel.

El injerto de piel se obtiene por medio deun dermátomo. Los más utilizados son la na-vaja de Finochietto (manual) y el dermáto-mo de Padget (eléctrico) (fig. 1-25). Una vezconseguido de la zona dadora el injerto seconserva en un pote con solución fisiológi-ca hasta el momento de su implante. El im-plante se realiza suturando el injerto a la zo-

na receptora con puntos de nailon monofi-lamento 4-0 o 5-0 con aguja reverso cortan-te 3/

8de círculo de 20 y 16 mm de diámetro,

respectivamente.

Colgajo pediculado

El colgajo pediculado es un implante detejido ligado al lugar de origen por medio desu pedículo. Puede ser dermograso, miocutá-neo, con hueso o sin él. Dentro de estos col-gajos se encuentran el de pectoral (figs. 1-26y 1-27), de dorsal ancho y de trapecio.

La técnica quirúrgica consiste en tallar elcolgajo en la zona dadora y fijar el espesorcon puntos de material sintético absorbiblemultifilamento 3-0 con aguja redonda 1/

2círcu-

lo de 25 mm y luego tunelizarlo hasta la zo-na receptora donde se lo sutura al defecto.


Fig. 1-25. Injerto de piel. A. Obtención con navaja de Finochietto. B. Obtención con dermátomoeléctrico.

Fig. 1-26. Colgajo miocutáneo de pectoral.

A B


Colgajo libre

El colgajo libre es un implante de tejidodesprendido totalmente de su lugar de ori-gen que conserva su pedículo, el cual debeanastomosarse en la región receptora a tra-vés de microcirugía. La amplia variedad deestos colgajos proporciona distintas alterna-

tivas reconstructivas entre las que se inclu-ye la utilización de órganos abdominalescomo el yeyuno para reconstrucciones defaringe. Para el implante de un colgajo librese debe disponer de materiales específicostales como microscopio, instrumental vas-cular delicado, instrumental de microciru-gía, jeringa con aguja fina para irrigar el


Fig. 1-27. Colgajo miocutáneo de pectoral. A.Marcación. B. Fijación del espesor. C. Tallado. D.Tunelización. E. Fijación. F. Cierre.


campo y suturas de nailon 8-0 al 10-0 paralas anastomosis.

Para la elección del tipo de colgajo li-bre a emplear se debe tener en cuenta lamagnitud del defecto a reconstruir, las ca-racterísticas del área receptora y el gradoy el tipo de rehabilitación funcional re-queridos.

Entre las principales complicaciones deestos colgajos se encuentran la necrosistotal o parcial, que es una complicacióngrave que se puede manifestar en los pri-meros días del posoperatorio; la trombosisarterial o venosa del pedículo, que puedederivar en la necrosis del colgajo; la infec-ción y la hemorragia. Estas complicacio-nes pueden conducir al fracaso del colga-jo, requiriéndose su desmantelamiento yposterior reemplazo, lo que a veces afectaseriamente los resultados.

Las cirugías en las que se emplean col-gajos libres como método reconstructivoconstan de tres pasos principales: 1) re-sección tumoral; 2) marcación, tallado yextirpación del colgajo libre de la zona da-dora; 3) anastomosis e implante del colga-jo libre en la zona receptora. La reseccióntumoral se realiza en bloque junto con losganglios linfáticos adyacentes. Si bien lamarcación del colgajo se puede efectuar alcomienzo de la cirugía, su tallado se pue-de efectuar junto con la ablación tumoralo posterior a ella, garantizando así un ta-maño adecuado al defecto remanente. Laextirpación del colgajo libre de la zona da-dora se debe realizar luego de la prepara-ción del pedículo en la zona receptora, afin de minimizar el tiempo de isquemiadel colgajo.

En la actualidad existen distintos tiposde colgajos libres; los tres primeros sonlos que se utilizan con mayor frecuencia:• Radial.• Escapular.• Con yeyuno.• Inguinal con cresta ilíaca.• De dorsal ancho.• De recto anterior del abdomen.• De peroné (fig. 1-28).

Colgajo radial, libre de antebrazo o colgajo chino

Posee múltiples aplicaciones y es muyeficaz para las reconstrucciones complejas.Está compuesto por una isla de piel y tejidocelular subcutáneo; a veces contiene unaporción de hueso radial. Su pedículo estáformado por la arteria radial, una vena su-perficial (por lo general la vena cefálica) y,eventualmente, la rama cutánea del nervioradial. Dentro de los colgajos radiales exis-ten distintas variantes:a) Simple: no contiene hueso (fig. 1-29).

• Único.• Geminado: se emplea para la recons-

trucción simultánea de superficies cu-táneas y mucosas, aun en planoscontrapuestos (ejemplo: piel del cue-llo y piso de la boca; superficie cutá-nea y mucosa de la mejilla). La sepa-ración de las islas de piel se logra conla desepitelización.

• En tándem: se usa para reparar super-ficies cutáneas y mucosas alejadasunas de otras. Las islas solo están uni-das por su pedículo vascular.

b) Compuesto: contiene hasta 13 cm de hue-so radial (fig. 1-30).


Fig. 1-28. Colgajo libre osteocutáneo de peroné.

Hueso

Pedículo

Colgajo


El colgajo radial tiene numerosas venta-jas: a) pedículo constante de buen diámetroy longitud; b) puede incluir hasta 13 cm dehueso vascularizado; c) posee textura y co-lor similar a la piel de la cara; d) se puedeutilizar geminado, multigeminado o en tán-dem; e) permite cubrir defectos extensos yaque se pueden obtener entre 30 y 180 cm2

de colgajo. Entre las desventajas cabe mencionar: 1)

posible fractura de radio; 2) requerimientode un equipo quirúrgico entrenado en ciru-gía de mano y microcirugía; 3) obtención deun colgajo piloso, que carece de músculo ytiene un complejo comportamiento hemodi-námico venoso.

El miembro superior dador debe quedarincluido en el campo quirúrgico. Se colocaen abducción sobre una mesa adecuada pa-ra cirugía de mano. Con el lápiz dermográ-

fico y la ayuda de la regla se realiza la mar-cación del colgajo.

Se levanta el colgajo fasciocutáneo dedistal a proximal. Se identifica la arteria ra-dial y se clampea para evaluar que la perfu-sión de la mano por el arco palmar, depen-diente de la arteria cubital, sea suficiente; encaso contrario se debe reemplazar la arteriaradial por un injerto de vena safena interna.Se procede a disecar el pedículo vascular, li-gando todos los vasos colaterales. Si se re-quiere una porción ósea, se llega hasta el ra-dio y se secciona en sentido longitudinalcon cuidado de no fracturar el hueso.

Luego de la extirpación total del colgajo,en la zona dadora se realiza la tunelizaciónde los tendones expuestos y se coloca uninjerto libre de piel que se sutura con nailonmonofilamento 4-0 y aguja reverso cortante3/



Fig. 1-29. Colgajo libre radial simple (sin hueso). A. Toma de injerto. B. Tipos de colgajos libresradiales.

Único Germinado Tándem

Fig. 1-30. Colgajo libre radial compuesto.

Hueso radial

Colgajo

Pedículo

A B

Marcación del colgajo


Colgajo libre subescapular (fig. 1-31)

Este colgajo está compuesto por una islade piel y tejido celular subcutáneo; even-tualmente contiene una porción de huesoescapular. Su pedículo está constituido porla rama cutánea de la arteria subescapular yuna vena satélite.

Entre sus ventajas se destacan: a) su ca-racterística dermograsa, siendo ideal para elrelleno de zonas deprimidas; b) bajo índicede secuelas en la zona dadora; c) pedículoconstante y de buen calibre; d) puede incluirhueso vascularizado del borde externo de laescápula. Dentro de las desventajas cabemencionar que en personas obesas puedetener un espesor excesivo. Si el colgajo esmayor de 10 cm puede dificultar el cierre pri-mario de la zona dadora. Su pedículo no ex-cede los 6 cm de largo y no lleva inervación.

La marcación se debe realizar con el pa-ciente de pie. Para el tallado del colgajo elpaciente se coloca en posición de decúbito la-teral con el brazo en abducción de 90o. El col-

gajo celulocutáneo se eleva desde la regiónmedial de la espalda hacia la región axilar. Seidentifica el pedículo, se libera y se secciona.


Fig. 1-31. Colgajo libre escapular.

Fig. 1-32. Aplicación de colgajo libre yeyunal enuna faringolaringectomía total. A. Tubo endotra-queal en la vía aérea y defecto faríngeo. B. Resec-ción del asa yeyunal con su pedículo. C. Implantedel colgajo libre para restablecer el tránsito del tu-bo digestivo.

Defecto faríngeo

Tubo endotraquealen laringe

Escápula

Marcacióndel colgajo

Huesoescapular


Colgajo libre con yeyuno

Permite reemplazar la faringe. Se puedeutilizar en forma tubular, abierto (parche) oparcialmente abierto.

A través de una laparotomía medianase extirpa el asa yeyunal que se emplearácomo colgajo y se reconstruye el tránsitointestinal. Se aplica el implante en la zo-

na receptora y, con ayuda del microsco-pio quirúrgico, se efectúan las anastomo-sis vasculares del pedículo yeyunal conlos vasos del cuello con polipropileno 8-0. Las anastomosis del yeyuno con la farin-ge o el esófago se confeccionan con mate-rial sintético absorbible multifilamento 3-0con aguja redonda 1/

2círculo de 25 mm

(fig. 1-32).


BIBLIOGRAFÍA

Atkinson L y Fortunato N. Técnicas de Quirófano. 8a ed.España: Editorial Harcourt Brace; 1998.

Casiraghi JC y Col. Anatomía del Cuerpo Humano Fun-cional y Quirúrgica, tomo 3. Buenos Aires: EditorialUrsino; 1985.

Close L, Larson D y Shah J. Essentials of head and neckoncology. USA: Thieme; 1998.

Ferraina P y Oría A. Cirugía de Michans. 5a ed. BuenosAires: Editorial El Ateneo; 1997.

Lange W y Soto Romay E. Lecciones de Cirugía. 5a ed.Buenos Aires: López Libreros Editores; 1986.

Rouvière H. Compendio de Anatomía y Disección.Buenos Aires: Editorial Salvat Editores; 1987.

Silver C. Atlas of head and neck surgery. USA: EditorialChurchill Livingstone; 1986.

Veronesi H. Cirugía Oncológica. Editorial Médica Pana-mericana; 1989.

Yoel J. Atlas de Cirugía de Cabeza y Cuello. Buenos Ai-res: Salvat Editores; 1986.

AUTOEVALUACIÓN

1. Relacione la columna de la izquierda con la columna de la derecha. Coloque allado de cada letra el número correspondiente. Cada número puede ser utiliza-do una vez, varias o ninguna.

A. Parótida. . . . . . . . . . . . . . . . 1. Por debajo del borde interno del maxilar inferior.2. Glándula par.3. Conducto de Stenon.4. Conducto de Wharton.5. Lóbulo superficial y profundo.6. Por debajo y por delante de la oreja.

B. Submaxilar. . . . . . . . . . . . . 7. Secreción externa.8. Secreción interna.9. Nervio facial.

10. Nervio de Jaffé.

Conteste verdadero o falso según corresponda.

2. Habitualmente la traqueostomía lateral es temporaria y la terminal es definitiva.V { } F { }

3. La glándula tiroides se ubica en la región suprahioidea.V { } F { }


4. La glándula tiroides es una glándula de secreción interna.V { } F { }

Completar.

5. El ........................ es el aumento de tamaño de la glándula tiroides.6. La patología en la cual la glándula tiroides crece por detrás de la horquilla esternal y se

dirige al tórax se denomina.....................................................7. El .................................. es el aumento de secreción de hormona tiroidea.8. El .................................. es la disminución de la secreción de hormona tiroidea.9. Un ................................ es una formación tumoral de la glándula tiroides.


10. Para una tiroidectomía el paciente se ubica en decúbito dorsal con el cuello girado ha-cia el lado contrario a la incisión.

V { } F { } 11. La vía de abordaje para una tiroidectomía es una cervicotomía transversa anterior.

V { } F { }

Marque con una cruz la respuesta correcta.

12. ¿Cuál de estas complicaciones no es posible en una cirugía postiroidectomía?

❒ A. Lesión de los nervios laríngeos.❒ B. Hipotiroidismo residual.❒ C. Neumotórax.❒ D.Hematoma sofocante.


13. En caso de adenoma de paratiroides se extirpa la glándula afectada y se realiza unabiopsia incisional de otra.

V { } F { } 14. En caso de hiperplasia se extirpan totalmente 3 paratiroides y parcialmente la restante.

V { } F { } 15. El conducto tirogloso es permeable en el feto pero luego del nacimiento debe obliterarse.

V { } F { } 16. El quiste y/o la fístula tiroglosa no tienen relación con el hueso hioides.

V { } F { }

Completar.

17. La ................................ consiste en la administración de drogas por vía intravenosa parael tratamiento de ciertas neoplasias.

18. La implantación de células tumorales transportadas al tejido sano por instrumental, com-presas u otros elementos se denomina ........................... neoplásica.



19. La ............................. neoplásica es la vehiculización de células tumorales a través de losvasos sanguíneos por compresión o manipulación del tumor.


20. En caso de una mandibulotomía marginal no se requiere material de osteosíntesis.V { } F { }

21. Si la mandibulotomía es segmentaria este material es imprescindible.V { } F { }

Marque con una cruz la respuesta correcta.

22. El implante de tejido desprendido totalmente de su lugar de origen, que conserva supedículo y que debe anastomosarse en la zona receptora, es la definición correspon-diente a:

❒ A. Colgajo libre.❒ B. Colgajo pediculado.❒ C. Injerto.❒ D.Prótesis.



Cirugía de cabeza y cuello 1

Documents

Transcript of Cirugía de cabeza y cuello 1