Cirrosis Hepática Coral López Martínez R4MI. Definición Desarrollo de nódulos regenerativos...

S

Cirrosis Hepática

Coral López Martínez R4MI

Definición

Desarrollo de nódulos regenerativos rodeados de bandas de fibrosis en respuesta a daño crónico del hígado.

Conforme la cascada de destrucción hepática progresa, el paciente muestra signos de función mental, física y bioquímica disminuida.

Hipertensión portal y enfermedad hepática terminal.

MuerteLancet 2008; 371: 838–51

Epidemiología

Prevalencia exacta se desconoce 0-15% o 400 000 en USA 30, 000 muertes/año 373 000 hospitalizaciones en 1998

10, 000 muertes Cáncer hepatocelular La mayoría en hígados cirróticos

Lancet 2008; 371: 838–51

Epidemiología

Infradiagnóstico en relación a esteatohepatitis NO alcohólica y VHC

1% de la población cirrosis histológica

Existe tendencia a aumentar incidencia de hepatocarcinoma Sobretodo asociado a VHC

Cirrosis “silente”: 10% de autopsiasLancet 2008; 371: 838–51

Fisiopatología

Fibrosis: reemplazo de tejido dañado por cicatriz colagenosa.

Causa de enfermedad hepática Factores ambientales Factores del huésped

Lancet 2008; 371: 838–51

Fisiopatología

Perpetuación de la respuesta inmune normal, resultando en una continuación anormal de la fibrogénesis.

Existe distorsión de la vasculatura

cortocircuito de flujo portal y arterial hacia las venas hepáticas

compromete intercambio entre los sinusoides hepáticos y el parénquima hepático adyacente.

Lancet 2008; 371: 838–51

Fisiopatología

Los sinusoides hepáticos están limitados por endotelio fenestrado sobre una capa de tejido conectivo permeable en el espacio de Dise.

Este contiene células hepáticas estelares y algunas células mononucleares.

Del otro lado del espacio de Dise se encuentran hepatocitos que se encargan de todas las funciones del hígado conocidas.

En cirrosis: CAPILARIZACION.

Lancet 2008; 371: 838–51

Fisiopatología

Lancet 2008; 371: 838–51

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Hip

ert

en

sión

Port

al

Liver International 2005: 25: 1079–1090

Fibrogénesis hepática

Proceso complejo:

Acumulación de proteínas de matriz extracelular Contracción tisular Alteración de flujo sanguíneo

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Cascada fibrogénica

Activación células estelares Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

S

Sín

tesi

s de

Endote

lina

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Endotelina- 1ProstanoidesSustancia P

Angiotensina II

Vasopresina

Endoteliopatía

Clin Liver Dis 10 (2006) 459–479

Hipertensión Portal

Liver International 2005: 25: 1079–1090

Clin Liver Dis 12 (2008) 915–937“Regresión o reversión???

Etiología

Infecciosa Hepatitis viral

Autoinmune CBP CEP HAI

Vascular Síndrome de Budd- Chiari

Hereditaria Hemocromatosis Enf. Wilson Deficiencia de alfa-1

antitripsina

Alcohol NASH

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Otras

Fármacos α metildopa Amiodarona Hipervitaminosis A

Metabólicas A. Glucogeno Mucopolisacaridosis

Infecciosas Sífilis Esquistosomiasis

Cardiaca

Enfermedad injerto vs huésped

Obstrucción biliar secundaria

Sarcoidosis

Intoxicación Tetracloruro de carbono Dimetilnitrosamina

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Factores contribuyentes al riesgo de desarrollar cirrosis:

Cirrosis por VHC:

Consumo moderado de alcohol.

Edad > 50 años. Género masculino.

Cirrosis por NASH

Edad mayor Obesidad Resistencia a la

insulina o DM 2 HAS Hiperlipidemia

Lancet 2008; 371: 838–51

Presentación clínica

Indolente, asintomática.

Diagnóstico incidental por hipertransaminasemia o hallazgos radiológicos.

Lancet 2008; 371: 838–51


Lancet 2008; 371: 838–51


Ginecomastia, pérdida de patrón vello.

Aumento de conversión de androstenediona a estrona y estradiol, disminución de degradación hepática de estradiol.

Hipogonadismo Efecto tóxico directo de alcohol o

He. Disminución de la líbido e

infertilidad.

Lancet 2008; 371: 838–51


Exploración de abdomen Hígado aumentado de volumen, doloroso. Más común: Díficil de palpar.

Esplenomegalia

Ascitis Disminución sobrevida 50% a 2 años.

Cabeza de medusa Hipertensión portal, cortocircuito a vena umbilical.

Lancet 2008; 371: 838–51


Asterixis Encefalopatía hepática.

Fetor hepaticus Dimetilsulfido volátil, especialmente en cortocircuitos

portosistémicos e insuficiencia hepática.

Anorexia, fatiga, pérdida de peso, desgaste muscular. Catabolismo.

DM 2Lancet 2008; 371: 838–51

Marcadores bioquímicos

No hay un sólo marcador para cirrosis.

Pruebas de funcionamiento hepático: AST y ALT: daño hepatocelular.

Predice el grado de inflamación pero no el grado de cirrosis.

Radio AST/ALT: Normal 0.8. Hepatitis alcohólica 2:1 NASH < 1, incrementa a > 1 con aumento de fibrosis. E: 75% y S: 32-83% para cirrosis

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


Pruebas de funcionamiento hepático:

TP y albúmina: marcadores de síntesis. (Child-Pugh o MELD)

TP predice probabilidad de sobrevida. Correlaciona con el grado de fibrosis. ** coagulopatías, malabsorción, malnutrición.

Albúmina sólo sintetizada en el hígado. ** malabsorción intestinal, malnutrición y síndrome

nefrótico.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


Trombocitopenia:

< 150 000 Moderada: 50 000 – 75 000 (13%) Hiperesplenismo Disminución de producción, destrucción aumentada

y disfunción plaquetaria. Trombocitopenia de < 160 000: S. 80% E. 58% en

pacientes con VHC.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


Bilirrubina Alteración en excreción, exacerbada por inflamación

sistémica.

Inmunoglobulinas Cortocircuito portal que arrastra antígenos intestinales

hacia ganglios linfáticos estimulación de células plasmáticas.

Desordenes de Na

Anemia Deficiencia de folatos, hiperesplenismo, toxicidad directa,

pérdidas gastrointestinales.Lancet 2008; 371: 838–51


Predecir cirrosis:

PGA (concentración sérica de apolipoproteína A1). FIB-4: AST, ALT, Plaquetas y edad.

En pacientes con VHC

FibroTest: α2- microglobulina, haptoglobina, gamaglobulina, apolipoproteína A1, GGT y bilirrubina total.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Marcadores bioquímicos indirectos

Estudios de función metabólica:

Aliento con C- aminopirina (ABT)

Capacidad metabólica de hepatocitos, en termino de actividad enzimática microsomal.

Se basa en la demetilación y metabolismo subsecuente del radiotrazador por la N-demetilasa (P450).

Se mide el CO2 exhalado

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

Marcadores bioquímicos indirectos

Estudios de función metabólica:

Depuración de verde de indocianina.

Es eliminado exclusivamente por el hígado por la bilis, sin recirculación enterohepática.

Se conjuga con la bilis a los 8 min de administración.

European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

Marcadores bioquímicos directos

Cambios de matriz extracelular

Péptido procolágeno Colágeno tipo IV Laminina Ácido hialurónico TGF-β Meetaloproteinasas de matriz

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Fibroscan

Elastografía transitoria (Fibroscan)

Estudia firmeza hepática basada en la velocidad de onda elástica vía transductor intercostal.

Entre más firme sea el tejido, más rápido se propaga la onda.

Se expresa en kPa. (N: 4 – 6 kPa, cirrosis: 12 – 14 kPa) Rápido, no invasivo y reproducible.

Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

Elastografía (Fibroscan)

Lóbulo derecho, paciente en decúbito dorsal y brazo derecho en abducción máxima.

Especialmente es pacientes con infección por VHC.

Limitado por: Obesidad, ascitis y

pequeños espacios intercostales.

Lancet 2008; 371: 838–51; European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2010, 00:000–000

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Dia

gnóst

ico

eti

oló

gic

oEtiología Marcador bioquímico

Alcohólica AST/ALT > 2GGT

Deficiencia de α-1 antitripsina

de α-1 antitripsina

HAI ANA’s +ASMA +LKM +Globulinas

VHB HbsAg ± eAgHepB DNAALT, AST

VHC VHC Ab +RNA VHC +ALT, AST

Hemocromotasis hereditaria

Sat Transferrina > 45%Ferritina Mutación gen HFE

CBP AMA +IgM

CEP P- ANCA

Enfermedad de Wilson Ceruloplasmina < 20Excreción urinaria de cobre > 100 mcg Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Hallazgos radiológicos

No hay estudio radiológico que pueda establecer el diagnóstico de cirrosis.

Pueden detectar: Hepatomegalia Esplenomegalia Nodularidad hepática Ascitis Trombosis de vena porta Hipertensión portal Várices HCC

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


USG abdomen Primer estudio solicitado, barato. Sin riesgo a exposición de medio de contraste o

radiación. Ecogenicidad heterogénea con superficie nodular. Atrófico. Hipertrofia del lóbulo caudado.

Radio lóbulo caudado/lóbulo derecho ≥ 0.65 S. 84% y E. 100%.

Esplenomegalia, ascitis, vasos colaterales. Doppler

Trombosis o Fuga hepato-portalMed Clin N Am 93 (2009) 787–799

Con Doppler: HCC.Si nódulo TC o IRM

S

US

G


TC o IRM

Definir la severidad de cirrosis Diámetro de bazo Ascitis Colaterales Si se sospecha de HCC contrastados IRM mejor TC en detectar HCC 1-2 cm IRM detecta contenido graso o He

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

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Intermedia

Biopsia hepática

Biopsia hepática

“Gold Standard” para diagnóstico. S. 80% E. 100%

Establece el diagnóstico etiológico de cirrosis 20%.

Depende del número y tamaño de muestras.

Grado histológico de inflamación y estadificación de fibrosis PRONÓSTICO.

No es necesaria si existen claros signos de cirrosis.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Biopsia hepática

Se prefieren agujar cortantes vs succión Evitar fragmentación

El riesgo de sangrado es > con agujas < 1.4 mm.

2-3% pacientes necesitan tratamiento de complicaciones. Dolor Hipotensión

60% en las primeras 2 hrs y 96% en las primeras 24 hrs.

Probabilidad de morir a causa de sangrado 1 en 10 000- 12 000. Es mayor en cirrosis

Transfusión de aféresis plaquetaria/plasma: 70 000, si TP > 4 seg o si será abordaje transyugular

Lancet 2008; 371: 838–51

Patrones histológicos

Comunes: Necrosis hepática parenquimatosa. Regeneración nodular que reemplaza tejido normal. Depósito de tejido conectivo, formación de cicatriz.

Clasificación:

1. Micronodular

2. Macronodular

3. Mixta

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

SEscalas

Progresión: cirrosis compensada a descompensada.

Afectan pronóstico:

Ascitis Ictericia Sangrado variceal Encefalopatía porto-

sistémica

Aceleran deterioro:

PBE Hidrotórax hepático S. Hepatorenal Hipertensión

portopulmonar HCC TVP

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


Mediana de SV desde el diagnóstico: 10 – 12 años.

Screening de Várices GE y HCC.

Inmunización vs VHB y VHA

Progresión ocurre en 60% a los 10 años de diagnóstico.

Depende de: Etiología, tratamiento de la causa, preservación de función

hepática, comorbilidades e infección/HCC superpuesto.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799


Abstinencia de alcohol mejora SV.

IFN en Tx de VHC y antivirales en VHB retarda progresión y disminuye riesgo de HCC.

Velocidad de descompensación: 5-7% anualmente.

Ascitis es la primera y más común causa de descompensación. Mortalidad a 2 años 50%.

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Consenso Internacional Baveno IV

MUERTE1 año

1%

3.4%

20%

57%

Compensada

Descompensada

Med Clin N Am 93 (2009) 787–799

Escalas pronosticas

Child- Pugh – Turcott Simple, buen valor predictivo de complicaciones y SV.

1 pto 2 pto 1 pto

EncefalopatíaAusente

Médicamente

controlada

Pobremente

controlada

AscitisAusente

Médicamente

controlada

Pobremente

controlada

Bilirrubina (mg/L) < 20 20 30 > 30

Albúmina( g/L) < 35 28-35 < 28

INR < 1.7 1.7 – 2.2 > 2.2

A 5 - 6 ptos(15 – 20

años)10%B 7 -9 ptos(4 – 1 años)

30%C 10 – 15

ptos(1 – 3 años)

80%

Lancet 2008; 371: 838–51

Escalas pronosticas

MELD (Model for End Stage Liver Disease) Predice SV a 3 meses. Sobretodo en los que irán a TIPS. No incluye hipertensión portal o ascitis.

CreatininaBilirrubina

INR

Ambas escalas son modificables:Tx médico (albúmina, paracentesis, diurético)

Lancet 2008; 371: 838–51

Tratamiento

Enfermedad Tratamiento

Hepatitis B Lamivudina

Hepatitis C IFN - α

HAI Corticoesteroides

Obstrucción biliar

Descompresión quirúrgica

Hemocromatosis

Depleción de He

Hepatitis alcohólica

Corticoesteroides

CBP Ácido ursodesoxicólico, MTX

NASH PPAR ligandosClin Liver Dis 12 (2008) 939–962

1. Eliminar o tratar la enfermedad de base

2. Bloquear inflamación3. Eliminar células efectoras4. Bloquear o inhibir función

de células efectoras

Tratamiento

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Terapias antifibrogénicas potenciales con efectos específicos

Agente Enfermedad

Eficacia

Seguridad Comentario

Colchicina Misc+/- ++++

Inhibe síntesis de colágeno

IFN-γ VHC +/- ++ Efecto sobre CE

ARA Misc ± ++ Efecto sobre CE

PPAR NASH ++ ++ Efecto sobre CE

Pirfenidona

Misc+/- +++

A través de citocinas.

Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Colchicina

Inhibe la polimerización de microtúbulos.

CBP falló para disminuir fibrosis.

Colchicina vs Metotrexato en CBP = sin cambios en fibrosis.

Estudio controlado, aleatorizado, doble ciego colchicina vs placebo con enf. Hepática miscelánea = Colchicina mejoró fibrosis. ??? X perdida de n, y mortalidad inexplicable en el grupo placebo.

Meta-análisis 1138 sujetos= Colchicina sin efecto en fibrosis y moralidad. Lancet 2008; 371: 838–51

Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

Compuestos con efecto antifibrótico potencial con efecto

indirecto

Peroxidación lipídica y Sistema inmune

Lancet 2008; 371: 838–51, Clin Liver Dis 12 (2008) 939–962

AgenteEnfermeda

dEficaci

aSeguridad Comentario

Silymarina ETOH + + Antifibrótico por anti-oxidativo

IL-10 VHC ++ + Aumenta carga viral

Malotilato ETOH - +++

Polienilfosfofatidilcolina

ETOH - ++++

Propiltiuracilo ETOH - ++

S- adenosilmetionina ETOH + +++

A. Ursodesoxicólico Múltiple ++++ ++++ Mayoría de los estudios en CBP

Vitamina E VHC, NASH - ++++

Anti-TNF ETOH ++ + Anti-inflamatorio

Screening y tratamiento de Complicaciones

Hipertensión Portal

Várices gastroesofágicas. Ascitis

Peritonitis Bacteriana Espontánea Encefalopatía Hepática

Hepatocarcinoma


S

Hip

ert

en

sión

Port

al

Várices gastroesofágicas

Expresada por el gradiente de presión entre la vena porta y VCI.

Practica clínica estimado midiendo la presión libre y de enclavamiento en venas hepáticas = HVPG.

Normal HVPG 5 mmHg.

Hipertensión portal significativa HVPG > 10 mmHg (várices).

Riesgo de sangrado HVPG > 12 mmHg.

S Vári

ces

gast

roeso

fág

icas


Várices gastroesofágicas


Tratamiento

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Prevención del primer sangrado

Betabloqueadores no selectivos Estudio aleatorizado, pacientes con cirrosis e hipertensión

portal sin várices, timolol vs placebo = SIN DIFERENCIA ENTRE LOS DOS GRUPOS.

Profilaxis en várices pequeñas o mediano tamaño??? Consenso de Baveno IV Pacientes con várices pequeñas y Child C, tienen mismo riesgo

de sangrado y sangran igual. Hacer la diferencia entre pequeñas y grandes es díficil.

Tx Profiláctico a pacientes con várices pequeñas y Child C


Prevención del primer sangrado

Ligadura Endoscópica (EBL) Efectivo en el Tx inicial de paciente con várices de mediano

tamaño. Meta-análisis no comprobó superioridad de EBL vs

betabloqueadores en prevención de primer sangrado. Consenso de Baveno IV Betabloqueadores no selectivos primera opción en profilaxis. EBL en pacientes con intolerancia a betabloqueadores y várices de

mediano/gran tamaño. Se ha demostrado aumento de sangrado post-ligadura. Si se hace en intervalo de 2 meses y no cada 2 semanas = se

erradican mejor, menor recurrencia.


SCMAJ 2006•174(10):1433-1443

Profilaxis Primaria

STratamiento Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

S

Trata

mie

nto

Aliment Pharmacol Ther 28, 178–186

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Profilaxis Secundaria

Para pacientes que no recibieron profilaxis primaria: Betabloqueador o EBL o ambos.

Pacientes que ya recibían profilaxis primaria con betabloqueador, evaluar dosis apropiada:

Pacientes con Ctx o no tolerancia a betabloqueadores EBL

Si EBL falla TIPS

Considerar TH en Child-Pugh B o C

Ascitis

Ocurre en 50% en cirrosis compensada en 10 años.

Denota la transición de cirrosis compensada a descompensada.

Aumento de mortalidad por PBE e insuficiencia renal. Media de SV 2 a 5 años

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Evaluación

Determinar la causa. 85% debido a cirrosis. 15% malignidad, Tb, pericarditis constrictiva, IC

derecha, mixedema y causas renales.

Paracentesis diagnostica: Ascitis de reciente inicio Hospitalizados con ascitis cirrótica Ascitis cirrótica con descompensación

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Evaluación

Análisis de líquido: Cuenta celular

Leucocitos totales PMN

Cultivo bacteriano Proteínas

SAAG El contenido de albúmina de líquido es INVERSAMENTE

proporcional a presión portal. DHL y glucosa (PBE) Amilasa (> 1000 U/L.), TG (N < 100 mg/dL

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Evaluación

SAAG, g/dL

≥ 1.1 < 1.1

Proteínas totales g/dL

< 2.5CirrosisInsuficiencia hepática aguda

Síndrome NefróticosMixedema

≥ 2.5

IC congestivaPericarditis constrictivaBudd-ChiariEnfermedad veno-oclusiva

Carcinomatosis PeritonealPeritonitis TbAscitis pancreáticaAscitis quilosa

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Tratamiento

Restricción de Na y diurético 2 g/día (88 mEq) 10% responden con restricción de Na. 65% se controlan con espironolactona

Dosis inicial 100 mg/día Incrementos 100 mg/día hasta 400 mg/día Hipercalemia

25% con diurético de asa. Furosemida 40 mg/día, incrementos de 40 mg/día hasta 160

mg/día

90% se puede manejar ambulatoriamente.CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Tratamiento

Complicaciones: Empeoramiento de función renal. Pérdida excesiva de peso en relación a ascitis o

edema. Óptimo: 0.5 a 1.0 kg/día (750 – 900 ml de líquido se

moviliza) Hipotensión ortostática Encefalopatía Hiponatremia dilucional

Después se debe reajustar dosis de diurético.CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Paracentesis terapéutica

En ascitis a tensión y retención importante de Na.

Paracentesis repetidas + infusión de albúmina IV: (1ª línea AASLD) Más efectiva en eliminar ascitis. Menor incidencia de Hiponatremia (5% vs 30%), insuficiencia renal

(3.4% vs 27% y encefalopatía hepática (10.2% vs 29%) Estancia IH más corta y reduce costos, sin cambios en SV, PBE o

muerte.

Infusión de albúmina 25% 8 – 10 g por cada 1 L de ascitis removida.

Dextran 70 es menos efectivo que albúmina.

Terlipresina es una alternativaCMAJ 2006•174(10):1433-1443

Ascitis refractaria

Debida a retención renal de Na.

Ocurre 10 - 20%.

Adecuada restricción de Na y recibe dosis máximas tolerables de diuréticos sin la pérdida de peso deseada 400 mg/día de Espironolactona 160 mg/ día de Furosemida

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Ascitis refractaria

No hay opciones terapéuticas que mejore pronóstico de: MORTALIDAD 70%.Child C

Trasplante hepático mejora SV y calidad de vida.

TIPS Pacientes que no toleran paracentesis repetidas. CTx en pacientes > 70 años, Child C. Aumento de GC y disminución de RVSen 1-3 meses. Aumenta excreción urinaria de Na en 7 – 28 días, con

disminución de PARA y aldosterona. 20% desarrollan encefalopatía hepática.

CMAJ 2006•174(10):1433-1443

Encefalopatía Hepática

Encefalopatía metabólica progresiva y reversible de una gran variedad de desórdenes neuropsiquiátricos y alteraciones motoras.

Asociada a edema cerebral.

30 – 45% de pacientes con cirrosis.

10 – 50% de pacientes con TIPS.

EH mínima: (alteraciones motoras y cognitivas sutiles) 20 – 60%.

AmonioEstrés oxidativo

Benzodicepinas endógenasGABA

Neurotransmisores (serotonina e histamina)

Opiodes endógenosCitocinas inflamatorias

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

Clasificación:Congreso Mundial de Gastroenterología

Tipo A EH asociada a insuficiencia hepática aguda.

Tipo B EH asociada a Bypass porto-sistémico sin

enfermedad hepática intrínseca.

Tipo C EH asociada a cirrosis e hipertensión portal.

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414


Habla monótona, lenta.

Pérdida de habilidades motoras finas

Movimientos extrapiramidales

Hiperreflexia, Babinski, clonus

Asterixis

Hiperventilación

Convulsiones

Confusión, Coma

Postura de descerebración / decorticación

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

Grados

Factores precipitantes

Desorden electrolítico Hipo Na Hipo K Acidosis/alcalosis metabólica Hipoxia Hipovolemia

Misceláneos Infección Cirugía Enf. Hepática superpuesta Enf. Hepática progresiva TIPS

Aumento N STD Ingesta proteica Azoemia Constipación

Drogas Narcóticos Sedativos

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

Tratamiento

Clin Liver Dis 2009; 27: 401-414

Dosis de medicamentos para EH

Lactulosa (10g/15ml)

Oral /SG) 30 ml 3-4 v/día. Hasta 2 -3 deposiciones/día.

Enema 300 ml lactulosa + 700 ml SS, c/4-6 hr

Neomicina

Oral/NG 4 – 12 g/d dividido c/46 hr

Rifaximina

Oral 1200 mg/d, dividido c/8 hrs

L- ornitin- aspartato 2-4

ámpulas/24 hrsDieta: 081 g/kg/día

Peritonitis Bacteriana Espontánea

Infección espontánea de líquido de ascitis (estéril).

Dividida en 3 grupos: PBE Ascitis neutrocítica con cultivos negativos Bacteriascitis

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Peritonitis Bacteriana Espontánea

10 – 30% de pacientes con ascitis.

Alta letalidad (80-100%)

40 -70% presentas recaídas.

SV a 1 año post-PBE: 30 – 40%.

SV a 2 años post-PBE: 20%

SV en pacientes con PBE y Child > 10 ptos: < 20%

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Etiología y patogénesis

Gram negativos 65% (E. Coli y Klebsiella). Hospitalizados

Cocos Gram +. Ambulatorios.

Sobrecrecimiento bacteriano (20-60%)

Aumento permeabilidad intestinal

Translocación bacteriana

Inmunosupresión

IVR, Urogenitales, asociada a catéteres (bacteremia)

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510


Asintomática.

Fiebre/ febrícula.

Dolor abdominal difuso.

Aumento de ascitis

Deterioro de EH

Vómito

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Diagnóstico

Paracentesis diagnóstica:

>250 PMN/mm o > 400 leucos/mm Cultivo no necesario, son positivos sólo 30%.

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

S

Ab

ord

aje

dia

gn

ost

ico

Bacteriascitis

Evidencia de < 250 PMN/mL + cultivo positivos no contaminado.

Se repite paracentesis:

Prevención primaria

Pacientes sin PBE previa con STD

Ascitis cirrótica, con proteínas totales < 1 g/dl

Bilirrubina total > 3. mg/dL

Plaquetas < 98 000/mm3

Norfloxacino 400 mg c/12 hrs por 7 días

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Predice PBE 55%

Tratamiento

Cefalosporina de 3ª generación. Cefotaxima 2 gr c/6-8 hrs x 5 días. Alternativa: Ceftriaxona 2 g/día.

No complicada: Amox-Clav u Ofloxacino x 7- 10 días.

Albúmina 1.5/kg durante las primeras 6 hr y 1 g/kg en el tercer día disminuye daño renal. Pacientes con PBE, Cr > 1 md/dL, BUN > 30 mg/dL,

Bilirrubina > 4 mg/dL.

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Prevención secundaria

Después de 1 episodio de PBE 70% recurrencia a 1 año.

Norfloxacino 400 mg/día

Ciprofloxacino 750 mg/ semana

Reducción de riesgo de PBE 20%

WJG 2009; 28; 15 (44): 5505-5510

Complicaciones Pulmonares: Síndrome Hepatopulmonar

Disminución en oxigenación arterial sistémica inducida por vasodilatación vascular pulmonar asociada a enfermedad hepática.

Triada: Gradiente A-a elevado Enfermedad Hepática Evidencia de dilatación vascular intrapulmonar

Prevalencia 5 – 32%

SV sin trasplante: 24 meses. SV empeora con Po2 < 50 mmHg

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

S

Fisi

op

ato

log

ía

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

1. Endotoxemia intestinal

2. PG, ON, VIP, Calcitonina, glucagon,

Sustancia P, PNA, factor

activador de plaquetas

3. Endotelina

1

Azul de metile

no

Manifestaciones clínicas

Platipnea Disnea inducida por bipedestación y aliviada en decúbito.

Ortodeoxia Desoxigenación arterial inducida por bipedestación y alivio en

decúbito.

Disnea con ejercicio

Telangiectasias

Cianosis e hipocratismo digital

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Datos de enfermedad

hepática

Diagnostico

Clínica

Radiografía de tórax inespecífica.

Aumento en la capacidad de difusión de CO en pruebas de función pulmonar.

Ecocardiograma

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

1. Po2 < 80 mmHg o gradiente A-a > 15 mmHg al aire ambiente.

2. Hallazgos ecocardiográficos o captación anormal en gamagrama

3. Hipertensión portal con/sin cirrosis

Diagnostico

Medicina nuclear (albúmina marcada con Tc) Captación en cerebro y riñón= cortocircuito intrapulmonar

Angiografía pulmonar Sólo cuando la hipoxemia es severa (Po2 < 60 mmHg Evalúa malformaciones AV pulmonares

Estudio de cortocircuitos Se mide Po2 al aire ambiente y FiO2 100% en decúbito y

de pie. Si Po2 arterial con Fio2 100% es < 200 mmhg

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Tratamiento

No hay tratamiento efectivo

Trasplante hepático

No beneficio: Antibióticos Betabloqueador Esteroide Ciclofosfamida ON inhalado Inhibidores ON

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Hidrotórax hepático

Derrame pleural usualmente superior a 500 ml en pacientes con cirrosis y sin enfermedad cardiaca, pulmonar o sistémica primaria.

Mecanismo??? Paso de líquido de ascitis de cavidad peritoneal a cavidad

pleural. Presión intratorácica negativa en inspiración.

Clínicamente Disnea, tos, malestar torácico (no específicos)

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Diagnostico

Radiografía de tórax DP derecho 85%, izquierdo 15%, bilateral 2%

Toracocentesis Descartar otra patologías

TC Descartar lesiones mediastinales, pulmonar y pleural

USG abdominal Evalúa hígado y permeabilidad de venas hepáticas

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Tratamiento

Evaluar para trasplante hepático.

Restricción de Na y diuréticos.

Toracocentesis terapéutica.

TIPS

Pleurodesis

Vasoconstrictores esplácnicos (octreotide/terlipresina)

Med Clin N Am 2009; 93:871- 883

Complicaciones renales

Frecuente en pacientes con cirrosis.

Insuficiencia renal connota peor pronóstico.

Alta mortalidad (especialmente en SHR)

Marcadores clínicos sobre estiman función renal. MDRD, Cockcroft-Gault Baja producción de Cr (malnutrición, masa muscular,

alt. Síntesis de creatina en hígado)

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Complicaciones renales: Clasificación

PRERENAL

Vómito, diarrea

Diuresis excesiva

Hemorragia

Disfunción circulatoria

SHR

Síndrome compartamental abdominal

Fármacos (AINE’s, IECA)

INTRÍNSECA

GMN

GMNMP, Crioglobulinemia (VHC)

Nefropatía membranosa (VHB)

Nefropatía por IgA

Nefritis intersticial

NTA

POST-RENAL

HPB

Vejiga neurogénica

Nefrolitiasis

Necrosis papilar en enfermedad hepática alcohólica

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

SCom

plic

aci

on

es

ren

ale

s:

Ab

ord

aje

Susp diurético/IECAExpansión de

volumenSi mejora:

PRERENAL

NTA TÓXICA/ISQUÉ

MICA

GLOMERULOPATIA(crioglobulinas, C3,

C4)

OBSTRUCTIVA

SHR

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Síndrome Hepatorenal

Desorden funcional, sin daño estructural renal de base.

En enfermedad hepática avanzada + otras complicaciones.

En ascitis 20 – 40% en 1-5 años.

Desencadenante: Infección. Estudio de 252 pacientes PBE 33% desarrollaron IR y 14%

curso progresivo.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Fisiopatología

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

IR SHR

Diagnostico Exclusión

Criterios diagnósticos: International Ascites Club

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Clasificación

Tipo 1

Progresión rápida de IR.

Cr sérica basal al doble

Cr sérica > 2.5 mg/dL Menos de 2 semanas.

Tipo 2

IR moderada Cr 1.5 – 2.5 mg/dL

Progresión más lenta Asociado a ascitis

refractaria

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Parámetros asociados con alto riesgo de desarrollo de SHR en pacientes cirróticos

con ascitis.

Aumento discreto BUN y/o Cr

Hiponatremia dilucional

Disminución en la excreción de agua libre después de hidratación

FeNa bajo

Hipotensión arterial

PRA alta

Alto niveles plasmáticos de norepinefrina

Episodios previos de ascitis

Ausencia de hepatomegalia

Estado nutricional pobre

Incremento moderado de índice de reactividad vascular renal Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

Sobrevida en pacientes con SHR

Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

Prevención

Estudio de 126 pacientes Tx Albúmina en pacientes con SHR secundario a PBE: Cefotaxime vs Cefotaxime + Albúmina IV 1.5 g/kg x

6 hrs 1 g/kg en día 3. RESULTADOS: IR progresiva 33% vs 6%

Mortalidad IH 29% vs 10%

Se diminuye la PARA

* En pacientes con bilirrubina < 4 mg/dL y Cr < 1 mg/dL el riesgo de IR fue muy bajo independientemente del Tx.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Tratamiento

Suspender diuréticos, expansión de volumen intravascular con albúmina y evitar nefrotóxicos.

Vasoconstrictores + Albúmina Sin evidencia clara de mejoría en sobrevida, pero sin

en mejoría de falla renal. Empeora MELD y retarda trasplante hepático.

TRR Sobrecarga de volumen, desequilibrio acido-base o

electrolítico.

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869

Tratamiento

TIPS Disminuye activación SRAA No gran impacto en pronóstico.

THO Mejora SV 19.9 ± 3.6 ml/min

PreQx 32.5 ± 3.1 ml/min en 6 semanas y 45.9 ± 5.5 ml/min a 1 año.

10% sin desarrollan enfermedad renal terminal vs 0.8% pacientes post-transplantados sin SHR

SV 1 a 2 años 76.6% vs sin SHR 87.2% (1a) 82.1% (2a).

Med Clin N Am 2009; 93:855- 869Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

S

Trata

mie

nto

Annals of Hepatology 2(1) 2003: 23-29

THO

TIPS

VASOCONSTRICTORES ** + ALBÚMINA

Hepatocarcinoma

6º lugar a nivel mundial (5.6%).

Más 600, 000 personas mueren por HCC cada año.

5ª neoplasia más común en hombres y 8ª en mujeres.

3ª causa de muerte por cáncer, después de pulmón estómago.

J Clin Gastroenterol 2010; 44(4); 239-245

Factores de riesgo

HCC es asociado a hepatopatía independientemente de la causa: Infecciosa: VHB, VHC. Nutricional o tóxica: alcohol, obesidad, aflatoxina, tabaco. Genética: hemocromatosis?? Deficiencia de α- 1 antitripsina. Inmunológica: hepatitis crónica autoinmune activa, CBP


FR mayores:VHB o VHB

Cirrosis alcohólica

NASHDiabetesCirrosis

Si VHB:Carga viral

HombreEdad avanzada

CirrosisAflatoxinasÁfrica Sub-Sahariana

Si VHC:Alcohol

Obesidad/resistencia a la

insulinaInfección previa

/concurrente VHB

S

Hep

ato

carc

inom

a

Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

Screening

Criterios de tamizaje para HCC

Hepatitis B Hombres africanos > 20 añosHombres asiáticos > 40 añosMujeres asiáticas/africanas > 50 añosTodos aquellos con cirrosis (plaquetopenia)Historia familiar de HCC

Cirrosis no Hepatitis B Hepatitis CCirrosis alcohólicaHemocromatosis genéticaNASHDeficiencia de α1-antitripsinaTirosinemia

General En todos aquellos pacientes que hayan respondido a Tx de hepatitis viral crónica

Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

USG - AFP

USG Superior a estudios serológicos, pero es operador –

dependiente. S. 60% E. 90%

AFP A 20 ng/ml S. 25 – 65% > 200 ng/ml predice HCC en pacientes con cirrosis y masa

hepática. Sólo 1/3 tienen > 100 ng/ml

USG + AFP Mejora sensibilidad, no es recomendado por altos costos y

falsos positivos.

Sem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

TC, IRM o biopsia

Son importantes para diagnóstico y estadificación.

Estudios dinámicos y de triple fase.

Aporte sanguíneo de HCC por parte de A. Hepática.

Realce arterial, lavado en fase portal hipodensidad del tumor.

Realce arterial S. 90% E. 95%.

Clin Liver Dis 2009; 13: 331-340

SSem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

Prevención primaria

Recomendaciones generales

Educación sobre hepatitis viralPrevención y educación sobre abuso de alcoholExposición a aflatoxinasEducación sobre Síndrome metabólico

Prevención de nueva hepatitis viral

Prevención de infecciones (uso de jeringas)Precauciones universales: evitar infecciones nosocomialesInmunización vs Hepatitis B neonatal + Tx HBIG en niños con madres HBeAg+Inmunización en sujetos en riesgo de VHBProfilaxis post-exposición vs VHB

Hepatitis viral existente Tratamiento de pacientes con VHCTratamiento de pacientes con VHBSem Liv Dis 2010; 30(1); 3-13

Tratamiento

Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)1. HCC temprano: Nódulo único o 3 nódulos ≤ 3 cm. Terapias

curativas.

2. HCC intermedio: Multinodular. Quimioembolización.

3. HCC avanzado: Multinodular con invasión portal. Tx paliativo.

4. HCC terminal: Pobre expectativa de vida. Tx sintomático.


Tratamiento


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