Cirrosis hepática

VICTOR MENDOZA HENRIQUEZ.

Concepto

• Alteración difusa de la arquitectura hepática:• Nódulos de regeneración• Fibrosis

• Reducción de la masa funcional y de la circulación intrahepática (↑ resistencia)

Insuficiencia hepática e hipertensión portal• Enfermedad crónica e irreversible (?)

Hígado normal Hígado cirrótico

Clasificaciones

• Etiología

• Morfológica

• Grado funcional

Etiología

• Alcohol (30%)• Virus C (50%)• Virus B, D (10%)• Biliar (CBP, CEP)• Autoinmune• Metabólicas (Wilson, HFE)• Vascular (Budd-Chiari)• Criptogenética (EHNA)

Clasificación Morfológica

• Micronodular (< 3 mm)• Alcohol

• Macronodular (> 3 mm)• Virus

• Mixta

Puntuación1 2 3

Ascitis Ausente Leve Moderada

Encefalopatía No Grado I-II Grado III-IV

Albúmina (g/dL) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirrubina (mg/dL) En enf. colestásicas

<2 <4

2 - 3 4-10

>3 >10

T. Protrombina % ó INR

>50 <1.7

30 - 50 1.8-2.3

<30 >2.3

 

Clase

PuntosSobrevida 1

añoSobrevida 2

años

A 5-6 100% 85%

B 7-9 80% 60%

C 10-15 45% 35%

     

Clasificación de Child-Pugh

Clasificación Child-PughLimitaciones

• Selección empírica de las variables (algunas dependientes entre sí: albúmina y protrombina)• Idéntico valor a todas las variables (1-3)• Puntos de corte arbitrarios• “Efecto techo” de las variables• Carácter subjetivo • Ausencia de variables pronósticas: • Función renal

Insuficiencia hepatocelular: MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

MELD

Meld: creatinina, bilirrubina, Act. Protr (INR)

0

20

40

60

80

100

7 22 24 26 29 31 33 35 37 38 41

Puntuación MELD

% M

orta

lidad

a 3

mes

es

MELD Score = 9,57 Ln(Creat) + 3,78 Ln(Bili) + 11,2 Ln(INR) + 6,43

Criterios anatómicos:• Biopsia hepática• Laparoscopia/laparotomía• Ecografía, TC, RM• Gastroscopia• … Criterios clínico-analíticos

Cirrosis hepáticaDiagnóstico

Piel fina, menos tejido adiposo, masa muscular Arañas vasculares (spiders), telangiectasias, eritema

palmar, ictericia, lesiones por rascado, púrpura, hematomas, leuconiquia.

Abdomen: semiología ascitis, estrías, edema de pared, circulación colateral, hernia umbilical

Hipertrofia parotídea, contractura Dupuytren, dedos en palillo de tambor, ginecomastia, perdida de vellosidades.

Edemas periféricos (miembros, escroto,...) Osteoartropatía (colestasis)

Cirrosis hepáticaSignos

Laboratorio

Citopenias Coagulopatía Hipergammaglobulinemia Albúmina, Bilirrubina, iones, ... AST/ALT, GGT/FA Alteraciones específicas según etiología

Ecografía abdominalContorno (nodular); ecoestructura hepáticaEsplenomegalia y circulación colateralSignos de hipertensión portalEstudio doppler y contraste (Sonovue)Despistaje CHC

Endoscopia digestiva altaVarices esófago-gástricas y gastropatía

Biopsia hepática (fibroscan)TAC, RMN

Estudio vascular y del CHC

Técnicas de imagen

Historia natural

• Supervivencia a los 5 años:• Compensada: 90%• Descompensada: < 20%

• Probabilidad de descompensación:• A 1 año: 10%• A 5 años: 40%• A 10 años: 60%

Complicaciones

• Ictericia• Hemorragia varicosa• Ascitis• Disfunción renal• Encefalopatía• Infecciones• Hepatocarcinoma

Factores precipitantes

• Ingestión de alcohol• Reactivación de una hepatitis crónica

(virus)• Procesos infecciosos• Hemorragia digestiva• Fármacos• Cirugía/anestesia• Hepatocarcinoma• Otros

Indicadores de mal pronóstico• Atrofia hepática

• Malnutrición

• Ascitis refractaria

• Disfunción renal

• Encefalopatía hepática recurrente

Medidas generales

• Nutrición: dieta, no alcohol

• Vacunación hepatitis

• Evitar AINEs, sedantes y fármacos hepatotóxicos

• Embarazo de alto riesgo

• Establecimiento de riesgo quirúrgico

• Cirugía no recomendada en estadio C de Child

Seguimiento

• Revisiones clínicas (6-12 meses)

• Detección de hepatocarcinoma (6 meses)• Alfafetoproteína (poco sensible)• Ecografía abdominal

• Detección de varices esofágicas (1-2 años)

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