CIRCULACION EXTRACORPOREA

Da la posibilidad de poder detener el latido cardiaco y mantener la circulación y la oxigenación periféricas al margen del corazón, mediante una bomba con un sistema de oxigenación extracorporea.

A. COMPONENTES:

El drenaje venoso desde el paciente a la bomba se suele realizar por gravedad y se puede suplementar con sistemas de succión. Supone el drenaje de la sangre venosa mezclada por una cánula en cada vena cava, una sola cánula auriculocava y venosa femoral; dependiendo de las circunstancias ; toda esa sangre va a un depósito, luego al oxigenador y hacia la aorta ascendente por una bomba.

Los oxigenadores: Se componen de un reservorio venoso, un intercambiador de calor y el oxigenador propiamente dicho. Se suelen utilizar más los oxigenadores de membrana, debido a su mayor biocompatibilidad con las células sanguíneas. El intercambio gaseoso se produce por difusión a través de la membrana. La pCO2 se controla por el volumen minuto fijado.

Se puede colocar un vaporizador anestésico en el circuito de gas para proporcionar anestesia.

Los filtros colocados en la línea arterial ,distal al oxigenador, eliminan burbujas, agregados plaquetarios y leucocitos activados por el material sintético del circuito.(40μm)

Las cánulas arteriales se suelen colocar en la Ao ascendente, pero también en arterias axilares y femorales según circunstancias.

La descarga izquierda sirve para evitar la distensión del ventrículo izquierdo que tiene la Aorta pinzada, ya que le llega sangre de la circulación colateral broncopulmonar, pericardico y de las venas de tebesio desde el corazon derecho.Existe riesgo por tanto de isquemia subendocardica por presión y el corazón se calienta contrarrestando la cardioplejia. Se puede evacuar mediante cánulas en el ventrículo o aurícula izquierda, venas pulmonares e incluso arteria pulmonar.

Además contienen:-Un Recuperador sanguíneo del campo operatorio y del corazón izquierdo.-Un intercambiador térmico para hacer variar la temperatura de la sangre inyectada.

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1. Canulación de las venas cavas.2. Oxigenador (incluye un sistemade eliminación de burbujas).3. Filtro para burbujas en la línea arterial.4. Canulación de la aorta.5. Cardioplejía.6. Aspirador: recupera la sangre en el campo operatorio.7. Descarga izquierda; recupera la sangre del ventrículo Izquierdo.8. Bomba arterial.

Pascual Crespo Aliseda

-Una bomba para la administración de la solución de cardioplejia..-Sistemas de alarma para el control del nivel del contenido del depósito y para la detección de émbolos gaseosos.

Cebado del sistema:El circuito de CEC se ceba con soluciones coloides o de Ringer lactato;

alrededor de 1500cc , aunque esto provoca una gran hemodilución; aceptandose un hematócrito del 20 %. Corrigiéndose más tarde con diuréticos o con la diuresis espontánea del paciente

Para mejorar el hematocrito se puede utilizar un Hemofiltro y se le agrega toda la sangre recogida por el recuperador de glóbulos rojos.

La solución de Ringer con lactato de sodio es el producto de elección dada la ausencia de efectos adversos y su bajo costo. Se le puede asociar coloides para mantener cierto nivel de presión oncótica

B. ANTICOAGULACION:

La heparina (250 a 400 UI/kg; 100 U son 1gr) se inyecta antes de colocar las cánulas. Durante la CEC, se debe verificar la anticoagulación por la medida del tiempo de coagulación activado (ACT > 400 s). Después de interrumpir la CEC, se neutraliza la heparina administrando protamina a dosis de 01 a 1,5 veces la dosis de heparina inicial. La protamina no se puede administrar en bolo porque aumenta las RVP, es depresor miocárdico directo, produce vasodilatación sistémica por liberación de histamina y óxido nítrico y se han descrito casos de anafilaxia ( mayor riesgo en alérgicos al pescado y DM en tratamiento con insulina-protamina)

El Hemochron es el aparato para verificar la anticoagulación, utiliza celita como agente activador de la secuencia intrinseca de la coagulación. En general, un valor de 350 a 450 segundos se considera adecuado. Este examen se debe repetir durante la CEC. Cuando se utiliza aprotinina durante la CEC es recomendable emplear tubos que contengan caolín.

El ACT no es una prueba específica de la heparina y puede estar alterado por muchos otros factores aparte de la heparina en la intervención, como la hipotermia, la hemodilucion, la alteración plaquetaria y la disminución del fibrinógeno.

C. PROTECCION MIOCARDICA:

El objetivo es minimizar el consumo de oxigeno y las consecuencias de la privación de oxigeno durante el pinzamiento aórtico.

Existen diferentes soluciones de perfusión sin que ninguna muestre una superioridad evidente. Suele ser un cristaloide con una concentración elevada de potasio (20 mmol/l), a 4 °C, a veces combinada con sangre extraída del oxigenador.

El miocardio se enfría por inyecciones reiteradas cada 30 min que pueden ser:-Anterógrada.-En la raíz de la aorta.-Retrógrada en el seno coronario. Técnicamente más difícil, se debe realizar con

presiones inferiores a 40 mmHg. Preferible en situaciones de insuficiencia aórtica u obstrucción coronaria grave.

Es posible proteger el miocardio con una perfusión retrógrada de una solución cardiopléjica que contenga sangre normotérmica ; este tipo de cardioplejia se suele dar antes de la salida de la bomba, para evitar la fibrilación cardiaca.

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HIPOTERMIA:Completa la protección miocárdica y permite alcanzar más rápidamente las

temperaturas ideales (18-20 °C) para realizar un paro circulatorio. Modificaciones fisiopatológicas.:-Aumento de la viscosidad que ha llevado a introducir la práctica sistemática de la hemodilución en la CEC.-Aumento de las resistencias vasculares periféricas (L. de Poiseville; R=8ηL/∏r4 )-Formación de microémbolos gaseosos por contacto de la sangre fría y caliente.-Modificación farmacocinética de los medicamentos.-Disminución importante del consumo de oxígeno (V•O2); a 29 °C es aproximadamente del 50 %, lo que permite tener una posibilidad de paro circulatorio de 10 minutos en caso de incidente en el circuito de CEC.

Actualmente, parece posible realizar CEC normotérmicas a 37 °C, ya que todos los oxigenadores garantizan intercambios gaseosos correctos y las altas dosis de mórficos y la anestesia profunda reducen el consumo de oxigeno. Permite realizar CEC de duración más corta, no hay vasoconstricción durante la CEC y por lo tanto la vascularización periférica es mejor y se produce menor coagulopatía.

Contraindicaciones: Obesidad, cardiopatía cianótica, cirugía del cayado aórtico.

D. PRESION, FLUJO Y PATRONES DE FLUJO:

Por lo general se mantiene una presión arterial media (PAM) en torno a 50 mmHg con la aplicación de un flujo no pulsátil de 50-60ml/kg. Antes de iniciar la CEC, se elige un flujo teórico mediante tablas. La mayoría de las veces se elije :

-2,4 l/min/m2 en normotermia a 37 °C.- 1,7 l/min/m2 en hipotermia a 28 °C.

En normotermia a 37 °C, una disminución de este flujo teórico de menos del 5 % origina una desaturación de la sangre venosa, siendo la Sv-O2 inferior al 70 %.

Existen defensores de técnicas de CEC en low-flow-low-pressure. Ventajas:- Menor traumatismo celular, - Menos tensión para los «circuitos» y las conexiones del circuito de CEC .- El corazón no se recalienta, al llegarle menos sangre por los vasos

bronquiales- También permite obtener un campo operatorio más exangüe.

Otros autores prefieren la normalidad: Presión de perfusión media superior a 50 mmHg y flujo superior a 1,6 ml/min/

En condiciones normales , el flujo sanguíneo cerebral es estable: 50 ml/100g/min para presiones de perfusión comprendidas entre 50 y 150 mmHg. Por debajo o por encima de 150 mmHg, el flujo sanguíneo cerebral depende de la presión de perfusión. Pero la autorregulación desaparece durante las CEC en hipotermia y además los anestésicos halogenados suprimen la autorregulación vascular cerebral. Por tanto, aparentemente el flujo es más importante que la presión de perfusión durante la CEC.

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E.CAMBIOS FARMACOCINETICOS:

Cambios:-Aumenta el volumen de distribución con aumento de la volemia.-Disminución de las proteínas por hemodilucion.-Trastornos acido-base.-Hemólisis.-Hipotermia.-Modificación del coeficiente de solubilidad de los agentes anestésicos -Disminución de la perfusión tisular y pulmonar.-Disminución del metabolismo hepático y de la excreción urinaria de los medicamentos;

Halogenados:En el calentamiento, en presencia de una hemodilución residual, el coeficiente

de partición disminuye, lo que contribuye a acelerar la eliminación del anestésico al dejar de administrarlo La hemodilución y la hipotermia actúan de forma opuesta sobre el coeficiente de partición sangre/gas de los anestésicos halogenados y éste varía poco durante el primer periodo de la CEC.Fentanilo:

Se diluye su concentración al comenzar la CEC, además se fija a los elementos del circuito. Cuando se acaba el periodo de bomba y los pulmones vuelven a participar en la circulación, se libera al torrente sanguíneo fentanilo intrapulmonar.Relajantes musculares:

Se requiere para mantener un grado constante de curarización un aumento de las necesidades al comenzar la CEC y en el momento del calentamiento. Durante la hipotermia, con una concentración plasmática menor se mantiene la misma relajación

F.SALIDA DE BOMBA:

Hemos de reanudar la ventilación antes de salir de bomba y reexpandir los pulmones. Cuando se recupera la actividad cardiaca, de manera espontánea o con control uso de marcapasos, el corazón vuelve a ser puesto en marcha, buscando un llenado óptimo (presión arterial pulmonar media: 20 mmHg, presión capilar pulmonar: entre 7 y 10 mmHg). Se puede entonces desconectar la CEC si la presiónarterial se ha normalizado.

Si a pesar de un llenado correcto la presión arterial sigue siendo inferior a 75 mmHg, está indicado utilizar agentes inotrópicos: dopamina, dobutamina, adrenalina., inhibidores de la fosfodiesterasa, etc... Tras la salida de la CEC, la optimización del llenado y de la posología de las catecolaminas se hará guiándose por los valores del gasto cardíaco y eventualmente de la Sv-O2.

En algunos casos es necesaria la asistencia circulatoria por contrapulsación intraaórtica que puede ser completada mediante la continuación o la reinstauración dela CEC.

La hemostasia puede seguir siendo anormal a pesar de la neutralización de la heparina. Después de verificar la hemostasia quirúrgica, se puede mejorar con agentes hemostásicos: aprotinina, ácido tranexámico, concentrados plaquetarios o plasma fresco, en función de los resultados de las pruebas biológicas

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