Cátedra: Cirugía Cardiovascular y periferico

Docente: Dr. Americo Morales Alfaro

Alumno: Edwin Mateo Quispe Bellido 080832-J

UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN ANTONIO ABAD DEL CUSCO

 FACULTAD DE MEDICINA HUAMANA

CIRCULACION EXTRACORPOREA

• RESEÑA HISTORICA• CONCEPTO DE CEC• ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y

CIRCUITOS• CARDIOPLEJIA. UTILIDAD. TIPOS • INCONVENIENTES

TEMA

HISTORIA En 1813, Legallois sugiere que mediante una

circulación artificial se puede mantener la vitalidad de parte de un cuerpo.

Ya en el año 1885 von Frey y Grubber diseñan la primera máquina corazón-pulmón que permite la oxigenación de la sangre sin interrupción del flujo sanguíneo.

McLean (estudiante de medicina) y Howell (fisiólogo del Johns Hopkins) descubren la antitrombina, la cefalina y la heparina.

Brukhonenko crea un oxigenador de burbujas (llamado pulmón artificial)

Bigelow, Callaghan y Hopps presentan en 1950 su primer trabajo relacionado con la hipotermia y la cirugía cardíaca abierta.

HISTORIA

HISTORIA

John Heysham Gibbon desarrolló la primera máquina corazón-pulmón utilizada con éxito en 1953 en una cirugía a corazón abierto bajo circulación extracorpórea en un humano.

Al siguiente año DeWall logra resolver el dilema de la oxigenación artificial con el oxigenador de burbuja de Lillehei-DeWall.

HISTORIA

En 1959 Dubost y colaboradores son los primeros en reportar una revascularización arterial coronaria en humanos bajo circulación extracorpórea (CEC)

En los años 59-60 se introduce la cardioplejia fría

Ya en los años 60 se sientan las bases del tratamiento quirúrgico actual.

¿QUÉ ES LA CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA?

Es un conducto extracorpóreo que nos asegura un flujo sistémico de sangre oxigenada, cuando el corazón y los pulmones están parados.

ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y CIRCUITOS

El paciente que es intervenido para la realización de una intervención bajo CEC es sometido: Monitorización invasiva de la presión arterial

(habitualmente por la arteria radial), Monitorización de la presión en Aurícula Derecha

a través de catéter venoso central o catéter de Swann-Ganz, sometido a técnica anestésica e intubación traqueal.

ASPECTOS TECNICOS: CANULACION Y CIRCUITOS Una vez abierto el tórax, la técnica del bypass

cardiopulmonar, consiste: Canulación de las venas cavas superior e inferior junto a

la aurícula derecha, y de la aorta ascendente o arteria femoral.

La sangre procedente de las cavas entra por el circuito de CEC, donde es propulsado por una bomba

Pasa a través de un intercambiador térmico que permite inducir la hipotermia y calentar la sangre antes de salir de la CEC

Luego el flujo pasa por un oxigenador de membrana o de burbuja

Retornando al paciente por una cánula situada en aorta y ocasíonalmente en arteria femoral .

Se precisa heparinización (3-4mg/kg) pre-CEC,

Una vez que el paciente esta bajo CEC, habitualmente se procede a infundir una solución cardiopléjica por la raíz aórtica o directamente sobre las arterias coronarias y/o seno coronario. Para producir la parada cardiaca requerida se utiliza una solución cardiopléjica rica en potasio. En la gran mayoría de las intervenciones se realiza el pinzamiento de la aorta distalmente a las coronarias con el objeto de liberar de sangre el lecho quirúrgico.

CARDIOPLEJIA

Solución rica en potasio que se utiliza para conseguir parada cardiaca en diástole, una vez el flujo coronario es interrumpido.

TIPOS: Fria cristaloide, no aporta substratos metabólicos

ni O2. Hemática, aporta O2, agentes anti-radicales

libres, antioxidantes… Vias de administración: anterograda o

retrograda

LOS PRINCIPIOS QUE SIRVEN DE BASE A LA COMPOSICIÓN DE LA CARDIOPLEJIA

Producción de una parada inmediata y sostenida

Hipotermia rápida y sostenida Administrar un sustrato energético para las

necesidades metabólicas durante el clampaje aórtico, se suele utilizar la glucosa.

Tamponar la acidosis provocada por el metabolismo anaeróbico y la hipotermia, para lo cual se emplea bicarbonato sódico.

Debe contener elementos hiperosmolares para reducir el edema resultante de la isquemia y la hipotermia (como por ejemplo Manitol).

Estabilizar la membrana con aditivos exógenos o evitando la hipocalcemia.

FACTORES QUE CONDICIONAN LA SITUACIÓN HEMODINÁMICA Hipotermia sistémica que contribuye aún mas a la

vasoconstricción. Hay que reseñar aquí tambien, de nuevo, que actualmente se estan realizando CEC con hipotermias más moderadas e incluso con normotermia.

La cardioplejia. La reperfusión provoca la liberación de mediadores y radicales libres con efecto cardiotóxico. La utilización de filtros de leucocitos en la cardioplejia puede paliar este efecto.

Agresión quirúrgica. Estado de volemia caracterizado generalmente por un

volumen circulante efectivo bajo, como consecuencia de la administración de diuréticos y manitol, empleados como técnica de "protección renal" y con el objeto de eliminar el exceso de aporte líquido que precisa la CEC. Simultáneamente hay una tendencia a la retención hídrica por este estado de hipovolemia relativa y por la respuesta inflamatoria sistémica como consecuencia de la agresión quirúrgica.

PROTECCIÓN MIOCÁRDICA DESPUÉS DE LA CEC.

Para la mayoría de los pacientes las anomalías (alteraciones bioquímicas, mecánicas, anatómicas y eléctricas) se normalizan con el tiempo y mínimas intervenciones.

Para los pacientes vulnerables expuestos a prolongados periodos de isquemia o inadecuada protección, la reperfusión puede extender el daño.

Deben ser evitados el uso de inotropos hasta no retirar la circulación extracorporea, pues aumenta las demandas de oxígeno.

INCONVENIENTES

El contacto de la sangre con el circuito implica la activación de numerosas cascadas, incluyendo: LA COAGULACION EL SISTEMA DE COMPLEMENTO KALIKREINA

Adhesión de Neutrófilos activados a la superficie endotelial:

Daño miocárdico de reperfusiónDisfunción Renal y PulmonarVasoplejia post-bomba

Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

El estado inflamatorio guarda estrecha relación con la producción de citocinas las que pueden ser contrarrestadas con anestésicos volátiles, con opioides y con compuestos adenílicos.

INCONVENIENTES

GRACIAS

Pacientes y métodos. En un análisis retrospectivo se incluyeron a 547 pacientes. Se compararon 121 pacientes sin bomba con 426 sometidos a extracorpórea. Se realizó un análisis de regresión logística buscando predictores de mortalidad, transfusión, fibrilación auricular postoperatoria y estancia.

Resultados. Los pacientes sin bomba fueron de mayor riesgo: mayor edad, fracción de eyección inferior y una mayor prevalencia de angina inestable, insuficiencia cardíaca y comorbilidad previa. Esta técnica redujo las transfusiones (1 ± 1 frente a 1,9 ± 2 concentrados de hematíes; p < 0,0001) y la estancia postoperatoria (8,9 ± 5 frente a 11,3 ± 7 días; p < 0,001). El grupo sin bomba presentó una tendencia hacia una menor morbilidad, pero no se logró disminuir la mortalidad hospitalaria. La extracorpórea fue un predictor de transfusión y mayor estancia. A corto plazo no se encontraron diferencias significativas en cuanto a angina recurrente o permeabilidad de injertos.

Conclusiones. La revascularización sin bomba es una buena alternativa en pacientes de riesgo porque reduce la necesidad transfusional y la estancia postoperatoria. Además, presentó una tendencia hacia una menor morbilidad. La mortalidad no fue significativamente mayor a pesar del alto riesgo de los pacientes. Es necesario un seguimiento a largo plazo para determinar la efectividad real de esta técnica.

BIBLIOGRAFÍA 1. Souza MH, Elias DO. Fundamentos de

Circulação Extracorpórea. Segunda Edición 2004.

2. Am SECT Guidelines for Perfusion Practice. The American Society of Extra Corporeal Technology. http://www.amsect.org/general/guidelines.asp

3. Australian Society of Cardiovascular Perfusionist. Standars of Clinical Practice of Perfusion for Cardiopulmonary Bypass.

4. Standards of Practice. The Society of Perfusionist of Great Britain and Ireland. http://www.sopgbi.org/recommendations.htlm

5. Basic Standards of Practice. The Canadian Society of Clinical Perfusion