Cierre de Pared Abdominal

S

Universidad Autónoma de Coahuila Facultad de Medicina

Unidad Torreón

Técnicas Quirúrgicas

Dr. Carlos De la Cueva

‘Cierre de Pared Abdominal’

6 de Diciembre de 2012

Jesús Ortiz Miranda

S

‘Ve a la hormiga…Mira sus caminos, y sé sabio;La cual no teniendo capitán,

Ni gobernador, ni señor, Prepara en el verano su comida,

Y recoge en el tiempo de la siega su mantenimiento.´

Proverbios 6:7-8

S

Cierre de la Incisión Abdominal

Cierre del Peritoneo

Cierre de la Fascia

Método de Cierre en Masa

Tejido Subcutáneo

Piel

Drenaje Profiláctico del Abdomen

Cierre de Retención del Abdomen

Cierre Temporal de la Herida

Manejo de la Herida Complicaciones de la Herida

Anatomía Abdomen

Dilaceración Aguda

Generalidades Anatómicas

Rebordes Costales – Sínfisis Pubiana

Columna Vertebral

Arterias Epigástricas Superior e Inferior

Nervios Raquídeos T6 – T12

Piel T4 – L1

Anatomía Quirúrgica Pared Anterior, lateral derecha, lateral izquierda y posterior

Piel

Tejido Subcutáneo (fascia superficial)

Músculos y sus Aponeurosis

Fascia Profunda

Peritoneo Parietal

Subcostal/Kocher

Paramediana

Músculos Pared Anterolateral

4 capasOblicuo Interno

(Fascia toracolumbar, cresta iliaca – bordes) inferiores Costillas10 -12)

Oblicuo Externo (Costillas 5 -12 – Línea Alba, Tubérculo del Pubis)

Transverso del Abdomen (Fascia toraco lumbar, cresta iliaca – Línea Alba)

Recto del Abdomen(Sínfisis del Pubis – Apófisis Xifoidfes , cartílagos costales))

S



Cierre de la Fascia


Tejido Subcutáneo

Piel





Anatomía Abdomen

Común Denominador de toda Cirugía Abdominal

Llevado a cabo en múltiples formas existiendo abundantes estudios sobre estas*


Alumno•Una de las Principales y primeras cosas enseñadas a los alumnos de cirugía.

Métodos de Cierre de la Pared Abdominal

•Frecuentemente basado en tradiciones y preferencias del maestro.

Principios Básicos

Meta: Restaurar la función de la pared abdominal después del procedimiento Quirúrgico*‘La técnica a seguir debe ser sencilla, tanto que el resultado del estudiante debiera ser igual al obtenido por el maestro…’

Cicatriz Lo más Estética Posible

Evitar Complicaciones Dehiscencia, Hernia, Infección



La Experiencia ha cuestionado los

principios seguidos por mucho tiempo y ha

hecho pruebas clínicas controladas.

Dogma Tradicional

•‘Sí todas las capas son traumatizadas durante una incisión abdominal, todas deberían ser cerradas.’

Premisa a Seguir

•‘La Anatomía debe ser restaurada para reducir riesgo de infección, herniación y adhesiones.’

1977 (Ellis y Heddle)

• Publican resultados de estudio de la comparación del cierre o no cierre del peritoneo parietal en una incisión vertical de Laparotomía.

Estudios sobre el Cierre del Peritoneo

RESULTADOS:Sin diferencia Relevante

Herniación Dehiscencia0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

4.00%

4.50%

3.00%

4.30%

Sin Cierre de Peritoneo

Herniación Dehiscencia0.00%

0.50%

1.00%

1.50%

2.00%

2.50%

3.00%

3.50%

4.00%

4.50%

2.50%

4.30%

Con Cierre de Peritoneo

Cierre del Peritoneo : Conclusión

Ellis y Heddle Innecesario

Estudios Ginecológicos y

Obstetricos

No Recomendado

Cierre de la Fascia

Dos tipos de Cierre

En Capas

En Masa

La Técnica en Capas reconstruye las capas aponeuróticas anterior y posterior en dos diferentes capas con la capa posterior incorporada al peritoneo.

La Técnica en Masa consiste en un cierre de una sola capa de todas las capas muscúlofasciales y puedo o no incluir el peritoneo.


Incisión Linea Media 2 suturas en asa tamaño 0aplicación de cinta metalica

Cicatrización

• Se conoce que para la curación de la herida es necesaria la cicatrización, y para esto se utiliza la sutura, cuyo propósito es unir los dos extremos de la herida hasta que se deposite el material fibroso de la cicatriz y madure.

Distancia en la Sutura

D eb en efectu arse am p lias to m as d e tejid o a 1 cm co m o m ín im o d el b o rd e d e la h erid a y co n in tervalo s d e 1 cm ap ro xim ad am en te.

Longitud de la Sutura

• La longitud de la sutura debe ser al menos de cuatro veces del largo de la herida para asegurar una reserva adecuada del largo de la sutura en la herida,


Incisión ParaMediana

Muy Parecida a la de la incisión por la Linea Media*

Cierre en Capas de Paramediana Lateral

Sutura del Peritoneo

Incisión de kocher

‘En un estudio comparativo realizado en pacientes en los que la sutura se llevó a cabo mediante la técnica de cierre en masa o por planos, Bucknall et al 7 encontraron que con la primera se obtenían resultados considerablemente mejores en cuanto a índices de dehiscencias. ‘ Cirugest

‘McFadden et al8 se decantan por no suturar el peritoneo para evitar el desarrollo de adherencias viscerales, ya que el riesgo de eventración no varía en función de que éste se cierre o no.’ Cirugest

Según los estudios de Ellis et 10 y Campbell et al11, el índice de eventración que se produce en las distintas variantes del cierre en masa es similar.

‘No se encontraron diferencias en cuanto a la frecuencia de infección, dehiscencia, herniación y dolor entre los 2 grupos. Se encontró además incremento en la incidencia de adherencias. Por tanto, estos autores demostraron que la sutura del peritoneo puede omitirse sin que ello conlleve la aparición de efectos adversos relacionados con el dolor o la cicatrización de la herida. ‘

Juan M. Bellón-Caneiro El cierre de laparotomía en la línea albaDepartamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Alcalá. Madrid. España.Septiembre 2004, Cirugest -ISSN: 1576-2025

Ventajas:•Consume Menos Tiempo•Menos Costoso•No Incrementa la incidencia de Infecciones, Hernias, Dehiscencia y otras complicaciones, NI DOLOR

Se Afirma que la sutura continua es mas segura

Ventajas: Distribución de la tensión y Ajuste al Estrés

Sutura Continua/Interrumpida

vs

Sutura Absorbible/No Absorbible

Conflictos en Literaturas

Suturas Sintéticas Absorbibles de

Degradación tardía*

Dexon, Vycril, PDSMaxon*

Debatida por Mucho Tiempo

• Tasas de 17% para dolor y de 8% para fistula usando sutura permanente a inclinado la balanza al uso de Suturas Absorbibles

Desventajas:

• Perdida intrínseca de la fuerza tensil durante el periodo posoperativo vulnerable que resulta en incremento de dehiscencia y hernia ventral

No se debe usar catgut*

Recuperación de Fuerza de la Fasci

Cargar 5 kg 80% 80%

2 semanas 3 -4 Meses 4 - 6semanas

Tensión de la Sutura

30 – 40 mmHg Estudio 5 kg

Incisión (línea vertical) suturada de manera continua sencilla. La proporción o razón entre la longitud de una toma o punto con la siguiente opuesta y el tramo del tejido entre las dos tomas o puntos

puede calcularse con el teorema de Pitágoras aplicándola al triangulo. (SL)2=(a/2)2+(2b)2 con el cual a = es el intervalo entre no y otro puntos de sutura y b = la anchura de la ‘toma’ de tejido.: WL =a/2

b

SLa

Multifilamento

Mejor Ambiente para Crecimiento Bacteriano

Mayor Incidencia de Sepsis en Heridas

Bacterias

Mayor Capilaridad

Escape de la Fagocitosis

Monofilamente/Multifilamento

Incidencia de Infección Incidencia en Dehiscencia

S

Conclusión

‘Basados en la experiencia e interpretación de algunos estudios, se prefiere la falta de cierre del

peritoneo, el cierre en masa, con sutura absorbible de Degradación tardía

monofilamentosa’

S



Cierre de la Fascia


Tejido Subcutáneo

Piel





Cierre del Tejido SubcutáneoObesidad

Riego Vascular del tejido subcutáneo Escaso

Mas espacio para seroma

Promueve Infeccione

s

•Ninguna diferencia significativa en cierre/No cierreSolo 1 Estudio

•Disminuyó en pacientes con cierre del T. SubcutáneoEl escape de Seroma

•14.5% de DehiscenciaCierre del plano Subcutáneo

•26.55% de DehiscenciaFalta de Cierre

Estudio Separado de Cierre de Tejido Subcutáneo

Incisiones <2 cm

•Ningún Benfeficio del cierre con sutura

Incisiones <2cm

•Confirmación de la reducción de dehiscencia en heridas

Especulaciones

•La reducción del líquido seroso en el espacio muerto subcutáneo , disminuirá el riesgo de complicaciones de herida

Estudios clínicos

•No apoyan el uso de Dispositivos de Drenaje con Sistema cerrado

En Conclusión, no se cierra de manera sistemática , solo, en ocasiones en obesos se emplean suturas interrumpidas de acido poligláctico absorbible, con puntos invertidos.*

Cierre de Piel ‘no se le da la importancia debida’*

Herida contaminada clase III o IV se dejan abiertas y cerrar por 2da Intención

Clase I – Limpias

Clase II – Limpia-Contaminada

Muchas Opciones:

Sutura Interrumpida

Puntos de sutura Subcuticular

Grapas Quirúrgica

Cinta Quirúrgica

Adhesivos

Objetivos de Cierre de Piel Aproximación del Tejido

Minimización de infección de Heridas

Estética Aceptable

Minimización del dolor posoperatorio

Deben cumplirse con un método simple, rápido y costo-eficaz

Hay innumerables métodos para el cierre de la piel.

Una técnica recomendable es la simple aplicación de ida y vuelta.

Continuos en heridas limpias

Separados en heridas contaminadas

Grapas vs Suturas

En 3 estudios fue imposible demostrar diferencia relevante en cuanto a incidencia de complicaciones.

Menos Dolor PosoperatorioMenor Requerimiento de Analgesia con Suturas Subcuticulares

Resultado Estético Superior, que resultó igual a los 6 meses.

La mayoría de los cirujanos utilizan grapas de acero inoxidablesLas grapas reducen en grado significativo el tiempo insumido por el cierre de la piel y no afecta en forma adversa la cicatriz resultante. Utilizando el material adecuado, la extracción de las grapas no causa dificultades o dolor

Cintas Adhesivas vs Suturas

Estudio Reciente:

Suturas Interrumpidas de Seda vs Cinta Adhesiva No se encontró ninguna diferencia en índices

de infección de herida

Pros: Comodidad

Contras: Mayor Índice de desarrollo de tejido

cicatrizal Amplio

AdhesivosPegamento Sintético (Cianoacrilato)

Adquiriendo PopularidadEficaciaAplicación RápidaDisminución de cuidadosResultados Contradictorios en cuanto a Complicaciones

En Conclusión, se prefiere cerrar la piel con una sutura corrediza de material absorbible no trenzado con técnica subcuticular. Y se colocan cintas adhesivas sobre la incisión cerrada sin usar pegamentos

Indicadas en población pediátrica, pacientes con dificultad para acudir a las visitas de seguimiento y el cierre de incisiones cubiertas por yeso*

S



Cierre de la Fascia


Tejido Subcutáneo

Piel





Anatomía Abdomen

Drenaje Profiláctico del AbdomenEstudio comprobó que no existe ningún beneficio después de un drenaje profiláctico.*

Factores de Riesgo

•Edad•Sobrepeso•Sexo Masculino•Hipoproteinemia•Malnutrición•Anemia•Ictericia•Esteroides•Mal Cierre

Eliminación de Acumulaciones

Intraperitoneales•Sangre•Bilis•Líquido de Ascitis•Quilo•Jugo Pancreático•Señalar•Hemorragia Pospoperatoria•Escape a raves de Lineas de Sutura Intestinales

No se ha demostrado ningún Beneficio

•Por Consenso, se recomienda usar drenajes por el resultado en potencia mortal del escape a través de suturas en procedimientos de anastomosis

Incidencia: 1.3%Mortalidad 15.2%* Utilizado por Cirujanos Gastrointestinales, pero se

cuestiona por estudios su Utilidad


Se colocan por medio de incisiones separadas de la incisión principal

Los drenajes colocados a través de la herida operatoria aumentan el riesgo de infección incisional

Deben ser drenajes con aspiración cerrada para evitar el aumento de infección de los abiertos.

No hay un tiempo adecuado especifico

Drenaje de Rezumamiento o Sangrado (24-48 hrs)

Drenaje de Abseso localizado (hasta 3 días)

Se retirar tan pronto como hayan desempeñado su propósito

Manejo de la HeridaCuidado de Rutina

Mantenerlas Cubiertas – Medida Común Inmediata

Estudio de 1960 comprobó que no hay diferencia después del segundo día de la herida ya que se forma un coagulo y hay reepitelización que protege de contaminación.

La Exposición temprana de la herida ayuda para mantenerse limpia y seca, la disponibilidad de la herida y el paciente no siente la incomodidad de gasas o cinta.

Se ahorra el cambio de material

El Apósito ideal es el barato, absortivo, no-adherente, y que permite la curación húmeda.

Solo a Veces se indica el uso de cinta para heridas que tienen algún drenaje cerca.

Se debe quitar al segundo dia*

S



Cierre de la Fascia


Tejido Subcutáneo

Piel

Ruptura de la herida

abdominal y evisceración

Separación posoperatoria de las capas musculoaponeuróticas que se identifican en termino de días y que obliga a algún tipo de intervención

Dehiscencia

Evisceración posoperatoria

Desgarro abdominal

Es una complicación grave y trágica a continuación de cualquier cirugía abdominal, en cualquier sexo y a cualquier edad, y presenta muchos problemas serios en el manejo del caso.

En los últimos años la técnica de cierre de pared abdominal en un plano total, combinada con el uso de suturas no absorbibles y con puntos amplios, cerca el uno del otro ha disminuído la incidencia de la ruptura de la herida abdominal quirúrgica.

La ruptura de la herida abdominal:

Total: cuando se separan uno o más planos y se desarrolla con rapidez una hernia masiva lo largo de toda la incisión, con piel y peritoneo intactos

Parcial: cuando todos los planos de la pared abdominal se separan, asociado o no con evisceración

Suturas Especificas:3.5 % de ruptura abdominal en 370 abdómenes cerrados con Polidioxanona

heridas abdominales mayores se cerraron por planos con una incidencia de 3.8%

0.8% en técnica del cierre por plano total.

12 estudios antes de 1940 (que incluyeron más de 71000 incisiones) fue de una incidencia de 0.4%

Entre 1950 y1984 34 investigaciones (que abarcaron 320000 incisiones) se calculó una incidencia de 0,59%

Tensión en el Material de SuturaCicatrización; Clíinicas Quirugicas de Norte AmericaMcGraw-Hill Interamericana; pg 619

Mayer y Colaboradores: 302 Cierres ´masivos´ con sutura continua de nailon

Suturas con ‘Compresión’ 5kg anñadidos con una balanza de resote

Suturas con Tensón Normal

Dehiscencia : 1 Caso - - - -

Herniación : 10% Herniación 5.5%

S

Dilaceración Aguda

Definición

Incidencia

Diagnostico

Predicción

Estudios de Cicatrización de

Aponeurosis

Desarrollo de la Resistencia

Zona de Cicatrización

Importancia de la Inflamación

Tensión

Resistencia a la Rotura en Inciciones en Cadáveres

Dilaceración Aguda

Diagnóstico de dehiscencia.Puede surgir de manera imprevista.

Los individuos se percatan de que algo de desgarró o cedió

La salida de de la herida antecede a la dehiscencia de 23 a 84% de los casos.

En promedio el 7º día es cuando ocurre este problema, pero puede variar de 1 a 21 días posoperatorio