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116 MAXILLARIS, junio 2007

Ciencia y prácticaCiencia y práctica

Regeneración ósea guiada (parte IV): Casos complejos

(La III parte fue publicada en MAXILLARIS en junio de 2004)

117MAXILLARIS, junio 2007

Odontólogo. Doctor en Odontología.

Posgrado en Periodoncia e Implantología,Universidad de Houston, Texas (EE.UU.).

Práctica privada en Valencia.

E-mail: [email protected]

Dr. Fernando Llambés Arenas

IntroducciónLos avances recientes en el campo de la odontología, yen especial de la implantología, están cambiando lamanera de tratar casos complejos que se presentan ennuestras consultas. Por un lado, los implantes permiteneliminar las prótesis removibles y aportan una mayor cali-dad de vida a nuestros pacientes. Por otro lado, las técni-cas de regeneración ósea guiada nos permiten recuperarel hueso perdido y ofrecer soluciones satisfactorias a loscasos más extremos.

Los objetivos a la hora de tratar un caso complejo son,en primer lugar, conseguir una boca sana con ausenciade caries y de inflamación periodontal; a continuación,intentar lograr una adecuada función oral y estética, asícomo una durabilidad del tratamiento realizado.

Una adecuada exploración del caso valorando los fac-tores sistémicos, dentales, periodontales y oclusales nospermitirá desarrollar un buen plan de tratamiento quecubra nuestros objetivos y satisfaga las expectativas del

paciente. Una rehabilitación oral fija siempre será mássatisfactoria para el paciente que una removible, por loque nuestros esfuerzos deberán ir orientados en estadirección. Para ello, tendremos que decidir qué dientespodemos aprovechar, cuántos implantes vamos a colo-car y si vamos a utilizar o no técnicas de regeneraciónósea guiada (ROG).

Las técnicas de ROG han sido un gran avance odonto-lógico y han permitido rehabilitar de manera fija casosextremos. Cada vez son más las referencias que aparecenen la literatura y dan base científica a este tipo de técni-cas. La elevación de seno maxilar es una técnica que hamostrado una gran predictibilidad1,2, y autores comoSimion y Tinti & Parma-Benfenati han demostrado que laregeneración ósea sobre implantes es posible incluso ensentido vertical, para cubrir la porción de implanteexpuesta en el momento de la colocación3,4 . Estos auto-res reconocen que el aumento vertical de hueso alveolares la técnica quirúrgica más compleja de todos los proce-dimientos de regeneración ósea guiada, y esto lo ratificael relativamente alto porcentaje de membranas expues-tas (entre un 13 y un 17%) que comprometen el resulta-do de la regeneración ósea.

El caso clínico que aquí presentamos muestra cómo elaprovechamiento de dientes remanentes y la colocaciónde implantes con técnicas de ROG permiten rehabilitarsituaciones complejas de manera predecible y satisfacto-ria para el paciente.



Caso clínicoUna mujer de 51 años acudió a nuestra consultademandando una restauración fija para reponer lasausencias dentales que presentaba. La historia médi-ca no mostró ninguna enfermedad sistémica ni aler-gias que requirieran un manejo especial del paciente.Periodontalmente se le diagnosticó una gingivitismoderada por placa y el estudio radiográfico revelóla presencia de granulomas periapicales en el 12, el25 y la raíz disto-vestibular del 26, así como un insufi-ciente hueso alveolar para la colocación de implantesen el primer y en el cuarto cuadrantes.El tratamiento se planificó en seis fases:1.Fase higiénica periodontal para tratar la gingivitis e

instruir al paciente en higiene oral, extracción del12 y del 25 y confección de un removible superiorprovisional.

2.Elevación de seno maxilar derecho junto a unaumento de la anchura del reborde alveolar próxi-mo al seno. Para ello se usará hueso autógeno delpaciente, mezclado con hueso mineral bovino (Bio-Oss®, Laboratorios Inibsa, S.A.) y una membrana decolágeno bovino de lenta reabsorción (Ossix®, 3iImplants Innov. Ibérica, S.L.). En esta fase tambiénse realizará la apicectomía del 26.

3.Tres meses después, se colocarán siete implantesdentales en el maxilar superior (Osseotite®, 3iImplants Innov. Ibérica, S.L.) y dos implantes mandi-bulares para reponer los dientes número 47 y 46. Enlos implantes mandibulares se utilizará una técnicade aumento vertical de hueso alveolar para cubrirla porción del implante que quede expuesta tras sucolocación debido al insuficiente hueso alveolar dela zona. Esta técnica de ROG se realizará con huesoautólogo del paciente colocado en torno a losimplantes y todo recubierto con una membrana decolágeno de lenta reabsorción (Ossix®) que mantie-ne su integridad durante al menos seis meses.

4.Exteriorización de los implantes tras cuatro mesesde oseointegración.

5.Restauración de los implantes seis semanas despuéscon coronas ceramometálicas cementadas y coloca-ción de una prótesis fija del 37 al 35.

6.Mantenimiento del caso cada seis meses.

Fig. 1. Radiografía panorámica preoperatoria del caso.Obsérvese la neumatización del seno maxilar derecho, así como las áreas

periapicales en el 12, el 25 y el 26.

Fig. 2. Extracción del 12 y del 25, legrado del area periapical y posteriorfabricación de un removible superior provisional.

Fig. 3. Elevación del seno maxilar derecho. Realización de la osteotomía.



Fig. 4. Despegamiento de la membrana sinusal con extremo cuidado para evitar desgarros.

Fig. 5. Colocación del injerto intrasinusal y perforaciones de la cortical vestibularen la zona en que se va a aumentar el reborde.

Fig. 6. Injerto extra para aumento de reborde y recubrimiento de la zona con una membrana de colágeno de lenta reabsorción (Ossix®).

Fig. 7. Cierre de los colgajos con sutura de seda 4-0.

Fig. 8. Elevación de seno maxilar conseguida a los tres meses. La línea de puntosmarca la separación entre el hueso inicial y el regenerado.

Fig. 9. Aumento del reborde en la zona próxima al seno maxilar derecho.La línea de puntos marca la separación entre el hueso inicial y el regenerado.



Fig. 10. Colocación de implantes maxilares (Osseotite®) utilizando una férula quirúrgica.

Fig. 11. Implantes maxilares en posición.

Fig. 12. Cierre de los colgajos dejando los implantes sumergidos para poderllevar la prótesis removible provisional.

Fig. 13. Colocación de los implantes mandibulares (Osseotite®).Obsérvese la deficiencia ósea.

Fig. 14. Hueso autógeno en torno a los implantes y membrana de colágeno(Ossix®) para recubrir la zona.

Fig. 15. Cierre de los colgajos tras liberarlos seccionando el periostio vestibular ylingual, con precaución de no lesionar la inervación de la zona

y el conducto de la glándula submaxilar.



Fig. 16. Zona de ROG vertical tras cuatro meses de cicatrización. Fig. 17. Reapertura de la zona en la que todavía queda membrana porreabsorber.

Fig. 18. Nuevo hueso formado hasta la altura del tornillo de cierre. Fig. 19. Eliminación de los tornillos de cierre. Obsérvese que el hueso sobrepasala cabeza del implante.

Fig. 20. Tornillos de cicatrización en posición y mantenimiento de la encíaqueratinizada por vestibular y lingual.

Fig. 21. Defecto mucogingival propiciado por la presencia de un frenillo labialpróximo al margen gingival.



Fig. 22. Vestibuloplastia con reposicionamiento apical del frenillo. Fig. 23. Cicatrización de la zona con aumento de encía queratinizada.

Fig. 24. Exteriorización de los implantes superiores. Fig. 25. Caso preparado para ser restaurado.

Fig. 26. Restauración final con prótesis ceramometálica cementada. Fig. 27. Evaluación del caso a los tres años, en la que se observa la pérdida del diente 26 por fractura radicular.



Fig. 28. Buen mantenimiento del hueso regenerado en la zona del aumentovertical (dientes 46 y 47).

Fig. 29. Adecuada oseointegración en la zona de la elevación del seno maxilar derecho.

nillos más frecuente en implantes cigomáticos con eleva-da angulación7. También se han usado implantes cortos yanchos para evitar realizar elevaciones de seno maxilar,con resultados aparentemente satisfactorios8. Renouardy Nisand, en una revisión bibliográfica, llegan a la conclu-sión de que la curva de aprendizaje, la habilidad quirúr-gica y el uso de superficies rugosas son factores clavepara el éxito con este tipo de implantes9. No hay tampo-co que olvidar que una periimplantitis en torno a unimplante corto será más significativa que si afecta a unimplante de mayor longitud.

En el caso clínico mostrado, la elevación de seno maxilarcombinada con un aumento de reborde se realizó tresmeses antes de la colocación de los implantes y retrasó, portanto, un poco el tratamiento; pero este tratamiento nos hapermitido colocar unos implantes de elevada longitud enuna posición biomecánicamente adecuada. Las técnicas ylos materiales actuales permiten realizar injertos óseos en elseno maxilar de forma atraumática para el paciente y sinnecesidad de recurrir a zonas dadoras de hueso.

La deficiencia ósea en altura localizada en la zona pos-terior del cuarto cuadrante del caso presentado puedesolucionarse de distintas maneras. El grupo de Brane-mark ha utilizado implantes cortos en las regiones man-dibulares posteriores con buenos resultados a largo pla-zo10. Han descrito una tasa de éxito del 92% a los 10 años,con una pérdida ósea crestal similar a la de los implantesestándar evaluados en otros estudios. El otro grupo desoluciones busca aumentar la cantidad de hueso para lacolocación de implantes de una longitud adecuada. Lomás sencillo aparentemente sería realizar una transposi-ción del nervio mandibular para poder así utilizar todo elhueso de la rama horizontal de la mandíbula. El proble-ma de esta técnica es la posibilidad de dañar el nervioreposicionado con los consiguientes trastornos en la sen-sibilidad de la zona, especialmente en el labio inferior.Por tanto, surgen las técnicas que intentan regenerarhueso en altura, lo cual puede realizarse de distintasmaneras. Algunos autores utilizan la distracción ósea,que consiste en producir una fractura ósea y separar losfragmentos con ayuda de un distractor para que la zonaque quede entre los fragmentos se rellene de hueso11.Otros grupos prefieren obtener bloques de hueso autó-logo de zonas intraorales o extraorales para colocarlosen la zona del defecto óseo12,13. Hay una tercera opción,que es la regeneración ósea guiada, en la que se colocauna membrana para detener el crecimiento del tejidoepitelial y conectivo y permitir así el crecimiento óseo,que es más lento.

En el caso aquí expuesto, las superficies de los implan-tes que no han quedado sumergidas en hueso, debido ala falta de profundidad del mismo, se recubren con partí-

DiscusiónEn la literatura podemos encontrar propuestas alternati-vas a la elevación de seno maxilar. Los implantes pteri-goideos han mostrado su eficacia en la restauración dezonas edéntulas, pero siempre ferulizados a otros implan-tes colocados en posición estándar5,6. La ventaja de estaopción es que evita el injerto en el seno maxilar, simplifi-cando así el tratamiento y acelerando la restauración delcaso. Sin embargo, al aumentar la angulación del implan-te disminuye su capacidad biomecánica para soportar lasfuerzas, y el mantenimiento periodontal a largo plazo delos tejidos periimplantarios podría ser más complicado.Algunos autores han detectado un aflojamiento de tor-



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culas de hueso del propio paciente obtenidas durante lacolocación de los implantes con un filtro de hueso para laaspiración. De esta manera, no necesitamos una zonadadora de hueso distinta al área intervenida y disminuyeasí la morbilidad para el paciente. Luego se recubre todocon una membrana de colágeno de lenta reabsorción paraevitar la incursión en la zona a regenerar del tejido conec-tivo de la encía. La experiencia con injertos particuladostipo onlay que no se recubren con membranas es muylimitada, y los resultados en algunos casos no son muyalentadores, consiguiéndose tasas de éxito de los implan-tes mandibulares del 77,1%14,15. Por tanto, parece ser queel recubrimiento con membrana del injerto particuladomejora la regeneración ósea vertical. Y de modo recípro-co, el injerto particulado da soporte a la membrana y ayu-da a mantener el espacio por debajo de la misma, espacioen el que se producirá la regeneración del nuevo hueso.

Las membranas reabsorbibles de colágeno han mos-trado una gran cicatrización, con menor incidencia dedehiscencias o exposiciónes de la membrana16,17. Estas

membranas de colágeno han probado su eficacia en laregeneración ósea guiada18, pero el tiempo que una mem-brana reabsorbible debe permanecer activa para produ-cir regeneración ósea es algo que no está definido; porconsiguiente, las membranas reabsorbibles que mantie-nen su integridad durante seis meses serán una alternati-va más segura hasta que este aspecto se aclare. La mem-brana de colágeno utilizada en nuestro caso mantiene suintegridad durante seis meses y ha mostrado un buencomportamiento durante la cicatrización de los tejidos,incluso en el caso de exposición de la membrana19.

En definitiva, el caso clínico presentado muestra lasposibilidades que la regeneración ósea guiada abre a laodontología, permitiendo restaurar de manera satisfac-toria casos complejos en los que falta hueso para colo-car implantes. Es importante recalcar la necesidad de undetallado estudio del caso, una adecuada planificación yuna máxima minuciosidad en la realización de las técni-cas regenerativas para obtener resultados predecibles yestables a largo plazo.



Tratamiento de ortodoncia en un pacienteadulto con brackets de baja fricción

135MAXILLARIS, junio 2007

AUTORES:

Dr. Martín Puente Rodríguez. Médicoestomatólogo. Profesor titular de Ortodoncia

de la Universidad de [email protected]

Dra. Gloria González Montoto. Odontóloga.Estudiante del Máster de Ortodoncia

de la Universidad de Oviedo.

Dr. Luis Carlos Hernández González.Odontólogo. Profesor titular de Anatomía y Embriología Humana de la Universidad

de Oviedo.

Dr. Martín Puente Rodríguez

Introducción

Se entiende por fricción1 “la resistencia al movimientoentre dos superficies cualquiera en contacto directo”.Aplicado al campo de la ortodoncia, se trata de un factordeterminante en el movimiento dentario, que dependede diversos factores, como son el material del bracket, elmaterial del arco, la superficie del arco y el elemento deunión entre ambos.

Con el fin de minimizar la resistencia al movimiento surgie-ron los brackets de autoligado que datan del año 1935 (RusellLock2). Posteriormente, se patentaron muchos diseños, perosolamente se han comercializo una pequeña minoría.

Hoy en día, las casas comerciales ofertan diversos brac-kets de baja fricción, muchos de ellos basan su filosofíaen un sistema de autoligado pasivo; es decir, presentanun dispositivo que abre y cierra verticalmente, con lo quecrea una superficie pasiva en el slot; por tanto, el arco noestá amarrado contra la base del bracket, por lo que seminimiza así la fricción.

Las ventajas que podemos enumerar de los sistemasde baja fricción son:• En relación al anclaje, al minimizar la fricción, las fuer-

zas de reacción son menores, por tanto, las pérdidasdel mismo también son menores.

• Gran seguridad en el enganche del arco al bracket, gra-cias al dispositivo que cierra completamente.

• Poco tiempo de tratamiento. Movimientos dentariosmás rápidos al liberarse en el aparato fuerzas más lige-ras y biológicas.

• Poco tiempo de trabajo en la consulta. Citas separadasy poco tiempo de cambio de los arcos.

• Permiten una higiene muy cómoda y se adhiere pocaplaca.

Caso clínico

A continuación se presenta un caso de un paciente adul-to tratado con brackets de autoligado Smart Clip® de3M® en 18 meses.



1

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2 3

Figs. 1-8. Registros de un pacienteadulto que presenta compresiónbimaxilar, apiñamiento y ausenciasde los dientes 16, 18, 25, 28, 45 y 48.

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Figs. 9-11. Se colocan bracketsSmart Clip® en la arcada

superior con un arco de níquel-titanio de .014”.

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Figs. 12-14. A los tres meses, se colocaun arco de acero australiano .016” conescalones y se mantiene el espacio delos primeros molares superiores.

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Figs. 18-20. A los 10 meses,se coloca un arco de acero .020”en la arcada superior y acero .016”en la arcada inferior.



Figs. 15-17. Seis meses después, se lecolocan los brackets inferiores con unarco de níquel-titanio de .014” y en la

arcada superior un arco de acero .018”con escalones y una cadeneta

del 13 al 14.

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Figs. 21-23. A los 13 meses decomenzar el tratamiento, se coloca el

último arco de acero .019” x .025” en laarcada superior con una cadeneta, que

evita que se abran los espacios,siempre con escalones que mantienenel espacio para reconstruir los dientes

ausentes.

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Figs. 24-26. A los 15 meses, se colocanelásticos de clase II. En la arcada inferiorse continúa con arcos redondos deacero .018”.

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Figs. 30-35. Aspecto que presenta elpaciente a los 19 meses de tratamiento.Se remite a su odontólogo para realizarprótesis en espacios edéntulosremanentes.Se le han cementado previamenteretenedores fijos. No se descarta el uso deuna placa de descarga una vez colocadaslas prótesis.

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Figs. 27-29. A los 18 meses, ya con arcos de acero .019” x .025” superior. En la arcada inferior se coloca un arco de elgiloy® .016” x .022” templado.

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Figs. 36-39. Obsérvese el cambio de forma de arcada tras un año de tratamiento, producto del uso de brackets de baja fricción y fuerzas ligeras que son capaces de generar aposición perióstica sin reabsorción y cambios en la forma de la arcada.

Pretratamiento Postratamiento

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