CICATRIZACIO N Dr. Juan Félix Capellán Santana. FACS.
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CICATRIZACION CICATRIZACION Dr. Juan Félix Capellán Santana. FACS. Dr. Juan Félix Capellán Santana. FACS.
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CICATRIZACICICATRIZACIONON
Dr. Juan Félix Capellán Santana. FACS.Dr. Juan Félix Capellán Santana. FACS.
CicatrizaciónCicatrización
““Organización anormal de colágena consecutiva Organización anormal de colágena consecutiva a la reparación de heridas, en comparación a la reparación de heridas, en comparación
con el tejido normal vecino”con el tejido normal vecino”
CicatrizaciónCicatrización
Anfibios y Mamíferos Fetos y Adultos
• Tipos• Mecanismos de lesión == Cicatrización• Frecuencia
CicatrizaciónCicatrización
CicatrizaciónCicatrizaciónTiempo y Cicatrización:
Primera intención. Segunda intención. Tercera intención.
CicatrizaciónCicatrizaciónFASES DE LA CICATRIZACION:
1.- Inflamación a) Vasoconstricción b) Cascada coagulación c) Desgranulación plaquetarias ----- 1- Gránulos alfa (Factor Crec.PDGF,TGF-B) 2- Cuerpos densos (Serotoninas) 3- Lisosomas (Hidrolasas/Proteasas)
d) Activación Protrombina –trombina –Fibrinogeno- fibrina ---matriz provisional e) Angiogenesis (coagulo) f) Leucocitos -- Neutrófilos, Monocitos/Macrófagos
CicatrizaciónCicatrización
CicatrizaciCicatrizaciónón
CicatrizaciónCicatrización
2.- Granulación
a) Angiogenesis
b) Fibroplasia (>Fibroblastos + Fibrina) =
Tejido de Granulación = Colágena = fibroenectina
= ac. Hialuronico en una base de macrófagos,
fibroblastos y cel. endotelio capilar.
3.- Epitelización
a) Engrosamiento dermis x queratinocitos
b) Migración cel. basales hasta restaurar continuidad
c) Queratina
CicatrizaciónCicatrización
CicatrizaciónCicatrización4.- Fibroplasia
a) Matriz colagenosa
b) Regresión capilares y fibroblastos
c) Fuerza tensil (1-6 semanas)
Piel 3 semanas 30%///80%
Aponeurosis 3 semanas 20%
Intestinos 3 semanas 65%
Vejiga 3 semanas 95%
5.- Contracción
a) Tejido nuevo vs. arrastrado”
b) Contracción vs. Contractura
c) Miofibroblasto –Comp. Cel. tejido granulación.
CicatrizaciCicatrizaciónón
Fibroblasto
Míofibroblasto
CicatrizaciónCicatrización
Reguladores de la Cicatrización: Factores del Crecimiento
- Estimulan/Inhiben proliferación, movimiento y biosíntesis celulares - Pueden ser autocrinos o paracrinos.
TGF-B
Interviene en todas las fasesEs liberado por macrófagos y plaquetasEstimula deposito de colágenaInhibe la colagenasaIntensifica la AngiogénesisAumenta fibrosis
CicatrizaciónCicatrización
PDGFo De gránulos alfa de plaquetaso Atrae neutrofilos, macrófagos y fibroblastoso Sintetiza Matriz extracelular.
Factor ácido y básico fibroblastos • Estimula angiogénesis• Producido por macrófagos y cel. endoteliales
Factor Epidérmico y de Queratinocitos
• Estimulan epitelización de forma auto y paracrina
CicatrizaciónCicatrización
CicatrizaciónCicatrización
Tipos de Colágena:
Componente principal de la matriz extracelular y detodas las fases de la reparación. La matriz es una estructura de proteínas y polisacáridos compleja y con enlaces cruzados, que rodea la célula y organiza la geometría de los tejidos.
Tipo I: Huesos, piel (80%)y tendonesTipo II: En CartílagoTipo III: Enlazada a la I. (20%)Tipo IV: Membranas basalesTipo V: En la CórneaEtc.
CicatrizaciónCicatrización
Factores Modifican la Cicatrización:
Nutrición . 15-25% <peso . Hipoalbuminemia . Escorbuto . Vitamina A . Complejo B . Zinc y Cobre Oxigeno, anemia, perfusión - Heridas isquemicas - Dolor - Técnica sutura
CicatrizaciónCicatrización
Diabetes Mellitus, Obesidad . Neuropatías . Vasculopatías . Inmunocompromiso . Trastornos metabólicos
Esteroides, Químio y Radioterapia- 3 días- < división celular- Administrar luego 7 días.
Infección. 105/mlg tejido. Signos clásicos inflamación
CicatrizaciónCicatrización
Consecuencias Formación Cicatrices:
Organo Efecto
Piel Queloide Contractura
Vías digestivas Estenosis Adherencias Esclerodermia
Hígado Cirrosis Atresia/estenosis Vías Biliares
Pulmones Fibrosis intersticial Displasia bronco pulmonar
Corazón Valvulopatía reumática
Huesos Anquilosis Osteoartritis
CicatrizaciCicatrizaciónón
CicatrizaciCicatrizaciónónCicatrización en el Feto
1.- Patrón de colágena es uniforme e idéntico a piel normal 2.- El tipo III predomina
3.- Matriz rica en ácido hialuronico4.- Presencia nula/escasa leucocitos5.- Mínima reacción inflamatoria (Macrófagos y monocitos)6.- Perfil diferente de citocinas7.- Deficiencia de TGF-B*8.- Tejido nuevo, no cicatriz9.- Inmadurez inmunitaria
CicatrizaciCicatrizaciónón
Cicatriz fetalCicatriz fetal
Cicatriz post-natalCicatriz post-natal
PRINCIPIOS PRINCIPIOS
TECNICA TECNICA
QUIRURGICAQUIRURGICA
KpKp
Muchos cirujanos poseen ingenio, peroMuchos cirujanos poseen ingenio, perono destreza; otros, destreza sin ingenio;no destreza; otros, destreza sin ingenio;y algunos más, teniendo ambas cosas,y algunos más, teniendo ambas cosas,carecen aún de buen juicio.carecen aún de buen juicio. J. Abernethy.J. Abernethy.
TECNICA QUIRURGICATECNICA QUIRURGICA: (Halsted): (Halsted)
Incisiones
Disección
Desbridamiento
Hemostasis
Cierre de Herida
Sutura
Apositos
Inmovilización
Retiros de suturas
Antibioterapia profilácticaKpKp
METODOS METODOS HEMOSTASIAHEMOSTASIA
ElectrocauterioElectrocauterio
LáserLáser
CUSACUSA
ArmónicoArmónico
KpKp
Suturas Absorbibles: 1.- Catgut
2.- Acido Poliglicolico (Dexon) ®
3.- Poligluconato (Maxon) ®
4.- Acido Poligláctico (Vicryl) ®
5.- Polidioxanona (PDS) ®
KpKp
KpKp
CatgutCatgut10-20 días
KpKp
Vicryl
60-90 días
KpKp
PDSPDS
Suturas No Absorbibles:
1.- Seda
2.- Poliéster (Mersilene, Ethibond) ®
3.- Nylon
4.- Polipropileno (Prolene) ®
5.- Acero Inoxidable
KpKp
KpKp
Seda
KpKp
Poliéster
KpKp
Nylon
KpKp
Polipropileno
KpKp
Acero Inoxidable:Acero Inoxidable:
KpKp
UsoUsoInternoInterno
UsoUsoExternoExterno
GRAPAS:GRAPAS:(Sutura Mecánica)(Sutura Mecánica)
KpKp
Sutura MecánicaSutura Mecánica TATA
KpKp
Sutura MecánicaSutura Mecánica
GIAGIA
KpKp
Sutura Mecánica:Sutura Mecánica: EEA
Drenes:•
IndicacionesIndicaciones• TiposTipos• ComplicacionComplicacioneses
KpKp
COMPLICACIONES QUIRURGICASCOMPLICACIONES QUIRURGICAS
““Todo acontecimiento que seTodo acontecimiento que se desvíe de lo que sería unadesvíe de lo que sería una
recuperación estable despuésrecuperación estable después de una intervención quirúrgica”de una intervención quirúrgica”
KpKp
FIEBRE E INFECCION:FIEBRE E INFECCION:
Contaminación en el momento de la cirugíaContaminación en el momento de la cirugía Bacterias (Nosocomiales Vs. Comunidad)Bacterias (Nosocomiales Vs. Comunidad)
KpKp
FACTORES PREDISPONEN A LA INFECCION:FACTORES PREDISPONEN A LA INFECCION:
(LOCALES)(LOCALES)
Tejido necrótico
Cuerpo extraño
Hematoma etc.
(SISTEMICOS)(SISTEMICOS)
Edades extremas
Desnutrición
Diabetes
Cáncer diseminado
Esteroides
Obesidad
Cirrosis
AlcoholismoKpKp
a)a) Manifestaciones Clínicas de Infección: Manifestaciones Clínicas de Infección: DolorDolor, , calorcalor, , ruborrubor y y tumortumor
b)b) Manifestaciones Sistémicas de Infección: Manifestaciones Sistémicas de Infección: EscalofríosEscalofríos, , > temperatura > temperatura (pirogenos)(pirogenos)
KpKp
Causas de Fiebre post-opCausas de Fiebre post-op.:.:
1ras 24 hs1ras 24 hs…….. : Atelectasias…….. : Atelectasias
Reabsorción de sangreReabsorción de sangre
48/72 hs48/72 hs……….: Sonda Vesical……….: Sonda Vesical
Vías parenteralesVías parenterales
5to día5to día…………: Infección herida.…………: Infección herida.
7-10mo día7-10mo día…….: …….: Abscesos intrabdominalesAbscesos intrabdominales
KpKp
Causas no infecciosas:
Cáncer diseminado Hematoma Pancreatitis aguda Crisis Tiroidea Hipertermia maligna
KpKp
COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA HERIDA:HERIDA:
Infección Infección 2-4%2-4%Dehiscencia, Hernia y Hematomas Dehiscencia, Hernia y Hematomas 5%5%Urgencias en vías digestivas/urinarias Urgencias en vías digestivas/urinarias 60%60%
1. Hematomas Y Seromas
Hemostasis/medicamentos/hipotensión
2. Infección (Acumulación de pus
en la herida)
Endógena y Exógena/1ria. 2ria.
Requerimientos para la infección: a) Inoculación
b) ProliferaciónKpKp
Tipos de Heridas:
1. Limpia
2. Limpia contaminada (10%)
3. Contaminada (30%)
KpKp
Falla de la HeridaFalla de la Herida::““Rotura parcial o total de una o todas las Rotura parcial o total de una o todas las capas de una herida quirúrgica (Temp./tardía)”capas de una herida quirúrgica (Temp./tardía)”
AntesAntes del cierre se debe considerar: del cierre se debe considerar:
a) Resistencia a la tracción del material de suturaa) Resistencia a la tracción del material de sutura b) Anudamiento de la suturab) Anudamiento de la sutura c) Profundidad y cantidad de puntosc) Profundidad y cantidad de puntos d) El sitio de incisión.d) El sitio de incisión.
DehiscenciaDehiscencia Evisceración (1%,20% Evisceración (1%,20% ,50%),50%) Hernia Incisiónal (1%, 10% Y 30%)Hernia Incisiónal (1%, 10% Y 30%)
KpKp
CAUSAS DEHISCENCIA HERIDA Qx.
Causa técnica
Ascitis, Tos, Vómitos
Hematoma
Infección
Diabetes, Uremia
Tejidos inapropiados
KpKp
Complicaciones Respiratorias:Complicaciones Respiratorias: (25% (25% ))
Factores predisponentesFactores predisponentes::
1.-1.- Anestesia general.
2.-2.- Analgesia post-op.
3.-3.- Depresión Inmune
4.-4.- Reducción de capacidad vital.
5.-5.- Tabaquismo
6.-6.- Obesidad
7.-7.- LevinKpKp
Tos Tos Resp. >Resp. >BostezoBostezo
1.- 1.- Atelectasia* y NeumoníaAtelectasia* y Neumonía::
-- -- 70% en Rx70% en Rx
-- -- Tabaquismo, Bronquitis, Anestesia Gral.> Tabaquismo, Bronquitis, Anestesia Gral.>
y Levin la predisponeny Levin la predisponen
-- -- Fiebre, estertores, < ruidos resp.,Fiebre, estertores, < ruidos resp.,
taquicardia son sus manifestacionestaquicardia son sus manifestaciones
-- -- Tx: Deambulación temprana, Ejercicios resp., Tx: Deambulación temprana, Ejercicios resp.,
Inducir a toser, mucolíticos, analgesia efectiva,Inducir a toser, mucolíticos, analgesia efectiva,
broncoscopio.broncoscopio.
KpKp
2.-2.- Broncoaspiración:Broncoaspiración:
Neumonitis por aspiraciónNeumonitis por aspiración Neumonía por aspiración.Neumonía por aspiración.
3.-3.- Edema Pulmonar:Edema Pulmonar:
• Sobrecarga circulatoria tras la administración Sobrecarga circulatoria tras la administración excesiva de líquidos intravenosos.excesiva de líquidos intravenosos.
• Tratamiento: Posición vertical, no líquidos, Tratamiento: Posición vertical, no líquidos, O2, diurético, digoxina, flebotomía, diálisis.O2, diurético, digoxina, flebotomía, diálisis.
KpKp
Disnea, Cianosis, Taquicardia.Disnea, Cianosis, Taquicardia.
Embarazos, ancianos, obesos, hernia hiatal, obstruucion, post prandialEmbarazos, ancianos, obesos, hernia hiatal, obstruucion, post prandial
4.-4.- Depresión respiratoria e Insuficiencia Depresión respiratoria e Insuficiencia respiratoria agudarespiratoria aguda
Debido a efectos persistentes de los Debido a efectos persistentes de los
anestésicos, son potencializados por edad, anestésicos, son potencializados por edad,
desnutridos y sépticos.desnutridos y sépticos.
KpKp
CHOQUECHOQUE::
Insuficiencia circulatoria aguda que impide Insuficiencia circulatoria aguda que impide
una perfusión adecuada en los tejidos.una perfusión adecuada en los tejidos.
Hipovolemico. Cardiógenico. Séptico.Hipovolemico. Cardiógenico. Séptico.
KpKp
KpKp
ABSCESOS SUBFRENICO ABSCESOS SUBFRENICO
Y PELVICO:Y PELVICO:
INSUFICIENCIA RENAL AGUDAINSUFICIENCIA RENAL AGUDA:(<0.5ml/kg/h):(<0.5ml/kg/h)
Prerrenal:Prerrenal: < Volumen circulatorio.< Volumen circulatorio.
Renal:Renal: Prerrenal mal tratada. Medicamentos nefrotóxicosPrerrenal mal tratada. Medicamentos nefrotóxicosTransfusiones incompatibles, lesiones musculares extensasTransfusiones incompatibles, lesiones musculares extensas
Post-renal:Post-renal:
Obstrucción vías urinariasObstrucción vías urinarias
KpKp
TROMBOSIS VENAS PROFUNDAS Y EMBOLIATROMBOSIS VENAS PROFUNDAS Y EMBOLIA PULMONARPULMONAR::
TVP TVP = 40%= 40% EP EP = 1% mortalidad en Qx gral.= 1% mortalidad en Qx gral.
TVPTVP: : Edema pantorrilla, dolor, fiebre y HomansEdema pantorrilla, dolor, fiebre y Homans ++La predispone: Edad, obesidad, anticonceptivos orales, La predispone: Edad, obesidad, anticonceptivos orales,
cáncer, inmovilidad, trauma ext. infs.cáncer, inmovilidad, trauma ext. infs.
ProfilaxisProfilaxis:: Compresión neumática.Compresión neumática. Heparina bajo peso molecular.Heparina bajo peso molecular. Deambulación temprana.Deambulación temprana. Ejercicios pasivos.Ejercicios pasivos.
KpKp
EMBOLIA GRASA:EMBOLIA GRASA:
5% pctes. politx.5% pctes. politx.
TriadaTriada: : IInsuficiencia respiratoria, nsuficiencia respiratoria,
signos signos nneurológicos, eurológicos,
eexantema petequial.xantema petequial.
KpKp
KpKp
DESEQUILIBRIO HIDRICO
1.- Depleción preoperatoria
2.- Perdida transoperatoria
3.- Perdida postoperatoria
1. Mucosas secas2. Turgencia de la piel3. > Presión venosa yugular4. Crepitante bases
DISFUNCION DEL TUBO DIGESTIVODISFUNCION DEL TUBO DIGESTIVO::
I.- I.- Ileo paralíticoIleo paralítico II.-II.- Dilatación gástrica agudaDilatación gástrica aguda III.-III.- Ulcera de estrésUlcera de estrés IV.-IV.- Obstrucción intestinalObstrucción intestinal V.-V.- Impactación fecalImpactación fecal VI.-VI.- ColitisColitis
VII.- VII.- Fuga anastomoticaFuga anastomotica
KpKp
KpKp
Complicaciones Cirugía Laparoscópica:Complicaciones Cirugía Laparoscópica:
Lesión por la aguja, o un trocarLesión por la aguja, o un trocar Enfisema subcutáneoEnfisema subcutáneo Enfisema mediastínicoEnfisema mediastínico NeumotóraxNeumotórax Embolia gaseosaEmbolia gaseosa Quemadura por luz de XenónQuemadura por luz de Xenón Daño por cauterio o láserDaño por cauterio o láser Hernias incisionales*Hernias incisionales* InfecciónInfección Siembra tumoralSiembra tumoral DolorDolor TBPTBP
PREPARACION PREOPERATORIADEL PACIENTE QUIRURGICO
Riesgo Beneficio
ValoraValoración Riesgo Qxción Riesgo Qx.:.:
1.- Examen físico e Historia Enfermedad
2.- Antecedentes patológicos
RelacioRelaciones Personales, Preparación Psicológicanes Personales, Preparación Psicológica.
Evolución natural enfermedadEvolución natural enfermedad
Factores que Influyen en el riesgo Qx.
Edad >70 años
Estado físico
Electiva o Emergencia
Extensión fisiológica procedimiento
Números de enfermedades concurrentes
PreparaciónPreparación Fisiológica: Déficit volumen, Nutrición, Fisiológica: Déficit volumen, Nutrición,
Prevención infección.Prevención infección.
1.- Aparato cardiovascular
2.- Vías respiratorias
3.- Riñón
4.- Hígado
Dr. Juan Félix Capellán S. FACS.
Hipócrates……………. Elevar extremidades
Coagulación/Fascies H.
Galeno………………… Ligadura vasos (130-200 ac)
Paré…………………… (1510-1590)
Gutrie…………………. Shock (1815)
Latta…………………… Líquidos EV (1831)
Blalock………………… Hipovolemia (1930)
CHOQUE
Historia:
Definición:
Síndrome provocado por riego sanguíneo
insuficiente de los tejidos para satisfacer las demandas
metabólicas de los mismos. Existe una deuda de O2.
La demanda excede el suministro.
CHOQUE
ClasificaciónClasificación::
• Hipovolemico Hemorragia < Volumen plasmático• Cardiogénico Intrínseco Extrínseco• Neurógeno• Vasógeno Sind. Reacción infl. Sistémica Infeccioso (Séptico) No infeccioso Anafiláctico Insuf. Suprarrenal Traumático
CHOQUE
Vigilancia del Paciente:
T/A, FC, PVC, Hcto., Gases, Oximetría y Diuresis* Cateterismo arteria pulmonar (Swan-Ganz)
Oximetría mezcla venosa
Vigilancia gasto cardiaco continua
Concentración de lactato en suero
Tonometría gastrointestinal
CHOQUE
FISIOPATOLOGIA DEL SHOCKFISIOPATOLOGIA DEL SHOCK
Riego hístico deficiente
Hipoxia hística
Redistribución circulatoria
Mediadores deLa Inflamación
Reperfusión
SRIS/septicemia
Síndrome disfunción órganos múltiples
CHOQUE
Disfunción celular
Isquemia/Acidosis
anaerobioMetabolismo
Influencia de la Hipoxia:
1.- Suministro y Consumo 3:4 2.- Captación de O2 dependiente de suministro es reflejo de hipoxia celular 3.- La hipoxia es determinante en la aparición del síndrome de disfunción órganos múltiples. 4.- El suministro de O2 en concentraciones supranormales puede revertir la hipoxia y SFOM
CHOQUE
Metabolismo anaerobio y acidosis:
En ausencia de O2 el Piruvato se convierte en Lactato
En acidosis extremas (pH <7.2) las catecolaminas no responden
= bradicardia-vasodilatación-<gasto cardiaco.
Redistribución Circulatoria:
Papel del Intestino en el Shock*:
- Flujo sanguíneo esplácnico: 15 a 20% del gasto c.
- Translocación bacteriana!!!
- Acumulo oxidantes tóxicos por reperfusión
CHOQUE
Mediadores de Choque y Septicemia:
1.- Endotoxina. Componente de la pared cel. Bact. G(-) Potente mediador en el desarrollo de septicemia. En el huésped: activación de macrófagos, de complemento y de coagulación,así como liberación de otros mediadores (TNF, IL 1 etc.)2.- Eicosanoides. El endotelio vascular produce prostaciclina la cual causa vasodilatación, broncodilatación y disminución de la agregación Plaquetaria. Estos efectos son compensados por el tromboxano. A2. 3.- Cininas. Producen vasodilatación, > permeabilidad vascular y edema y causa de dolor en las heridas.
CHOQUE
4.- Oxido nítrico. Potente vasodilatador e inhibidor de la
agregación plaquetaria. Regula el tono vascular basal y en
la < fisiopatológica de la presión arterial.
5.- Citocinas. La IL-1 Monocitos y Macrófagos en respuesta
a la liberación de endotoxina y FNT. Induce a fiebre, liberación
proteínas fase aguda. El FNT, es el principal mediador de la
septicemia y el SFOM, Secretado por monocitos y macrófagos.
Causan: Hipotensión, fiebre, acidosis láctica, coagulación
intravascular d., liberación de catecolaminas, glucagon y cortisol
CHOQUE
Tratamiento del Choque:
Objetivos:
- Restablecer el riego sanguíneo
- Suministro adecuado de O2 a los tejidos
CHOQUE
OPTIMIZAR EL SUMINISTRODE OXIGENO
Mantener SaO2 > 90% Optimizar Indice Cardiaco Optimizar Hb
Suministrar O2 Vigilancia Hemodinámica Temprana 11 – 13 gr./dl
Evaluar el estado del volumen (Pre-carga)
PCWP < 15 PCWP > 15 Expansión del Volumen Administrar Volumen si PCWP < 18
Diuresis si PCWP > 18
CHOQUE
Ventilación Mec. SOS
Reevaluación para MantenerPCWP = 15 a 18 mmHgMAP = 60 a 80 mmHg
SvO2 > 65 – 80%Consumo O2 Independiente de suministro
Reevaluación para MantenerPCWP = 15 a 18 mmHgMAP = 60 a 80 mmHg
SvO2 > 65 – 80%Consumo O2 Independiente de suministro
Objetivos Cumplidos Objetivos no Cumplidos
Tratar causa indujo al choque Apoyo Inotropico Control reacción inflamatoria Apoyo nutricional Dobutamina 2 a 15 ug/kg/min.
Dopamina 5 a 10 ug/kg/min. Adrenalina 0.01 a 0.1 ug/kg/min.
Reevaluación
Objetivos Cumplidos Considerar Vasodilatadores Nitroglicerina Nitroprusiato Considerar Agonistas Alfa Noradrenalina Adrenalina Neosinefrina Además Dopamina 2 a 3 ug/kg/min.
CHOQUE
Objetivos no Cumplidos
Cont…Cont…
% Perdida Pulso Presión Presión pulsoLlenado capilar Respiración Sensorio Diuresis
< 15% Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal
(<750 ml)
15 a 30% > 100 Normal Disminida Retardado Taquipnea Angustiado 20 a 30ml/h
(750-1500 ml) Leve
30 a 40% >120 Disminuida Disminuida Retardado Taquipnea Confuso 20 ml/h
1500 a 2000 ml Débil Intensa
> 40% >140Notablement
e Notablemente Ausente Taquipnea Aletargado Anuria
(>2000 ml) No Palpable disminuida disminuido Intensa
RELACION RELACION PERDIDA DE SANGREPERDIDA DE SANGRE Y MANIFESTACIONES CLINICAS Y MANIFESTACIONES CLINICAS
CHOQUE
SINDROMES ESPECIFICOS DE CHOQUE
CHOQUE HIPOVOLEMICO: Disminución de volumen intravascular, porpérdida de líquidos corporales, que supera a los mecanismos compensatorios para lograr restablecer el riego a los tejidos.
Fisiopatología:
CHOQUE
SHOCK HIPOVOLEMICO < Retorno Cardiaco
Receptores Aorta
> Catecolaminas
Vasoconstricción periférica
> Fuerza Contracción
> Diástole
> Consumo O2 Miocardio
T/A <
< O2 circulante
Metabolismo Anaerobio
Acidosis Metabólica
No respuesta catecolaminas
Vasodilatación periférica
Fibrilación Ventricular
ExitusExitus
CHOQUE< Volumen
(palidez/sudoración)
Diagnóstico:
Examen físico Historia Pruebas laboratorio PVC Estudios gabinetes
Método:
o Vías respiratoriaso Cateterización vía venosao Control hemorragiaso Lactato de Ringero Sangre frescao Diuresis (0.5 ml/1 ml/Kg/h)o Tx causas desencadenantes.
CHOQUE
CHOQUE TRAUMATICO:
Choque vasógeno de inicio como hipovolemico,
caracterizado por: - Mayor perdida volumen
- Mayor secuestro líquidos extravasc.
- Activación más intensa mediadores inflamación.
Diagnóstico:
Tratamiento:
o Resistencia a la restitución con líquidos
o Agentes Inotropicos
o Ventilación mecánica
CHOQUE
CHOQUE CARDIOGENICO: Fallo corazón como bomba.
Intrínsecas: Infarto agudo, Contusión miocárdica, acidosis, hipocalcemia, arritmias, tx. valvulares.
Extrínsecas: Obstructivas: Coartación aorta, Embolia pulmonar,
Hipertensión pulmonar
Compresiva: Tamponade, Pericarditis,
Neumotórax a tensión, Hernia diafragmática.
CHOQUE
Diagnóstico:
Igual que el hipovolemico + Distensión venas cuello Estertores pulmonares Edema periférico Historia previa Gases, Enzimas cardiacas Rx Tórax, EKG Ecocardiograma Dx. Diferencial diferentes etiologías
CHOQUE
Tratamiento: Compresivo:
No Compresivo: Optimizar función cardiovasc. Mejorar suministro O2 Restablecer riego sanguíneo.
Esto se logra: 1- O2 > 2.- Ventilación mecánica 3.- Cateterismo art. Pulmonar =15-18 mmHg= (vn: 5-12 mmHg) 4.- Agentes inotropicos 5.- Nitroprusiatos y Nitroglicerina 6.- Balón Contrapulsación aorta 7.- Cateterismo cardiaco
CHOQUE
CHOQUE NEUROGENO: Ausencia tono vasomotor por bloqueo simpático lo que lleva a:
< Resistencia vascular sistémica Aumento capacitancia venosa < Retorno venoso al corazón < Gasto cardiaco
Tratamiento: Volumen EV Trendelenburg
CHOQUE
CHOQUE ANAFILACTICO: = Respuesta alérgica mediada por anticuerpode IgE. = Activación y liberación masiva de mediadores dela infl., como: Anafilatoxinas C3a y C5a, Histamina, cininas, prostaglandinas, etc.
Diagnóstico: Historia Efectos mediadores: 1. Vasodilatación 2. Espasmo bronquial 3. Edema glotis 4. > permeabilidad vasc. 5. Colapso circulatorio
CHOQUE
Tratamiento:
Vía aérea O2 Adrenalina (Subcutánea, 0.3 a 0.5 ml) Nebulizaciones Corticoesteroides (Hidrocortisona) Aminofilina Antihistamínicos/
CHOQUE
CHOQUE Y SINDROME REACCION INFLAMTORIA SISTEMICA (SRIS)
SEPTICEMIA Y DISFUNCIÓN ORGANOS MULTIPLES (SDOM):
1.- SRIS: Respuesta a lesiones orgánicas graves. Ocurre cuando aparecen dos o mas de los siguientes signos:
a) Temperatura >38 C o < 36 C b) FC > 90/mits c) FR > 20 resp./mits d) GB > 12000 cels//ml o < 4000 cels/ml
CHOQUE
2.- Septicemia: SRIS más infección demostrada por cultivo.
3.- Choque séptico: Septicemia mas hipotensión, además de acidosis, oliguria, alteración sensorio.
4.- SDOM: Funciones orgánicas alteradas de forma aguda e incapacidad del organismo de mantener la homeostasis de forma autónoma.
CHOQUE
Características Clínicas:
(SRIS): Fiebre, taquicardia, hipotensión, oliguria, alteraciones sensorio…
(Septicemia): G(-) Se relaciona mas con Neumonía, Perforación gastro-intestinal, Infección vías biliares, urinarias, Quemaduras.
(SDOM): Insuficiencia orgánica secuencial: pulmones, hígado, gastrointestinal y riñón.
Tratamiento:
CHOQUE
A B CA B C D ED E DEL DEL
TRAUMATRAUMAA B CA B C D ED E DEL DEL
TRAUMATRAUMA
EVALUACION Y RESUCITACIONEVALUACION Y RESUCITACION
Pcte. PolitraumatizadoPcte. Politraumatizado 60 mits.60 mits. 60 mits.60 mits.
15 - 20% Mortalidad.15 - 20% Mortalidad.
Cowle. M.D.
A B C D EA B C D EA B C D EA B C D E1.-1.- Vía aérea y control espina cervical.Vía aérea y control espina cervical.
2.-2.- Respiración y ventilaciónRespiración y ventilación.
3.-3.- Circulación yCirculación y Control HemorragiaControl Hemorragia.
4.-4.- Status neurológicoStatus neurológico5.-5.- Exposición Exposición6.-6.- Evaluación daño futuro.Evaluación daño futuro.
•Ex. Abdomen.Ex. Abdomen.•Inmovilizar fracturas.Inmovilizar fracturas.
VIA DE AIREVIA DE AIREVIA DE AIREVIA DE AIRE
a) Mire, Escuche, Sienta movimientos de aire.b) Habra la boca, limpie vía aérea. ““No extender el cuello”No extender el cuello”
•
““Jaw Thrust ”Jaw Thrust ”
RESPIRACION Y RESPIRACION Y CIRCULACIONCIRCULACION
RESPIRACION Y RESPIRACION Y CIRCULACIONCIRCULACIONMirar, Escuchar, Sentir respiración y pulsos.Mirar, Escuchar, Sentir respiración y pulsos.
(Cuello y Torax)(Cuello y Torax)
a)a) No respiración 4 respiraciones rápidas No respiración 4 respiraciones rápidas y buscar pulso.y buscar pulso. No pulso Resucitación cardio-pulmonar.No pulso Resucitación cardio-pulmonar.b)b) Respira con dificultad Respira con dificultad O2O2 - Tipo Respiración.- Tipo Respiración. - Movimientos de torax.- Movimientos de torax. - Traquea.- Traquea. - Cianosis.- Cianosis. - Ingurgitación venosa.- Ingurgitación venosa.
CONTROL CONTROL HEMORRAGIAHEMORRAGIACONTROL CONTROL HEMORRAGIAHEMORRAGIA
• Presión directa.Presión directa.• Pinzamiento selectivo.Pinzamiento selectivo.
EVALUACION SHOCKEVALUACION SHOCK
• Palidez.•Sudoración.•Frialdad.•Confusión.•Debilidad.•Sed.
•
Escala de Glasgow (Coma)Escala de Glasgow (Coma)Apertura de OjosApertura de Ojos Espontánea 4
Comando verbal 3Al dolor 2No respuesta 1
Orientado 5Confuso 4Inapropiado 3Incomprensible 2No respuesta 1
Obedece comando 6Localiza dolor 5Al dolor 4Flexión 3Extensión 2No respuesta 1
RespuestaRespuestaVerbalVerbal
RespuestaRespuestaMotoraMotora
3-16
Trauma Score:Trauma Score:
Glasgow Presión Sistólica Respiración ValorGlasgow Presión Sistólica Respiración Valor
13-15 >89 >29 4
9-12 76-89 10-29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
(Vitales. Cubrir heridas. Inmovilizaciones.(Vitales. Cubrir heridas. Inmovilizaciones. Dorso.)Dorso.)
a) Ex. Neurológico. - Nivel de conciencia. - Movimientos Motores. - Pupilas.b) Ex Abdominal. - Tx. externo. - Distensión. - Dolorc) Historia Trauma.
OBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOROBSTRUCCION VIA AEREA SUPERIOR
a) Lengua.b) Cuerpos extraños.c) Edema Estridor
Tx.Tx.Tx.Tx.
Tubo Endotraqueal.
ImposiImposibleble
ImposiImposibleble
PosiPosibleble (Reflejo Deglución)
(Edema marcado)
CricotiroidectomiaCricotiroidectomiao Traqueostomía.o Traqueostomía.
ADMINISTRACION DE OXIGENOADMINISTRACION DE OXIGENO
Pcte. en shock, traumas toracicos,Trauma cabeza, inhalación humo.
• Mascarilla 12 lits/mits. (50% O2)•Mascarilla con Reservorio (80-90% O2)•Canula Nasal 6 lits/mits (25-40% O2)
NEUMOTORAX ABIERTONEUMOTORAX ABIERTO
•Diagnóstico.Diagnóstico.
•TratamientoTratamiento Cerrar HeridaCerrar HeridaO2.O2.
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSIONDaño parenquima pulmonar.
Colapso Pulmonar.
Desviación Corazón-Mediastino.
Compresión Pulmón no afectado.
Trastorno retorno venoso.
Hipoxia.Hipoxia.
Shock.Shock.
Muerte.Muerte.
Hipoxia.Hipoxia.
Shock.Shock.
Muerte.Muerte.
NEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSIONNEUMOTORAX A TENSION
Dx.Dx. . Distres respiratorio . Cianosis. . Distensión Venas Cuello. . Traquea desviada. . No sonidos respiratorios. . Hiper-resonanacia.
Tx.Tx. - O2 - descompresión con aguja. - tubo de pecho.
•
TORAX FLACIDO
FisiopatologíaFisiopatología DiagnosticoDiagnostico TratamientoTratamiento
HEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVOHEMOTORAX MASIVO“Sospecha: Grandes Vasos, Corazón”“Sospecha: Grandes Vasos, Corazón”
Dx.Dx. - - Shock hipovolemico.Shock hipovolemico. -- Distres respiratorio. Distres respiratorio. -- Venas yugulares aplanadas. Venas yugulares aplanadas. -- Matidez. Matidez. -- No sonidos respiratorios. No sonidos respiratorios.
Tx.Tx. .. O2 O2 .. Ringer Lactato. Ringer Lactato. .. Tubo de Pecho. Tubo de Pecho.
TRAQUEA Y BRONQUIOSTRAQUEA Y BRONQUIOSTRAQUEA Y BRONQUIOSTRAQUEA Y BRONQUIOS
Dx. - Hemoptisis. - Hemo-neumotorax. - Enfisema subcutaneo. - Distres respiratorio.
Tx. . Tubo endotraqueal . Tubo de pecho. . Reparación Qx.
TAMPONADE CARDIACOTAMPONADE CARDIACO
Dx. Dx.
Tx. Tx. - O2O2- Lactato Ringer (1-2 lits /15-30 mits)- Lactato Ringer (1-2 lits /15-30 mits)- Inotropicos.- Inotropicos.- Pericardiocentesis.- Pericardiocentesis.
Distensión vena de cuello.Distensión vena de cuello. Hipotensión.Hipotensión. Sonidos cardiacos apagados.Sonidos cardiacos apagados.
• Presión de pulsoPresión de pulso• Sonidos respiratorios normales.Sonidos respiratorios normales.• Traquea centralTraquea central
Triada de BeckTriada de Beck
SHOCK HEMORRAGICOSHOCK HEMORRAGICOVolumen sanguineoVolumen sanguineo
Retorno cardiacoRetorno cardiaco
Receptores Aorta.Receptores Aorta.
Catecolaminas.Catecolaminas.
Vasoconstrición periferica.Vasoconstrición periferica.(palides(palides
sudoración)sudoración)Fuerza constracciónFuerza constracción
DiastoleDiastoleConsumo O2 miocardioConsumo O2 miocardio
Cont. Shock Hemorragico.Cont. Shock Hemorragico.
TAPerfusión Tisular.
O2 Circulante
Metabolismo Anaerobio
Acidosis Metabolica
No respuesta Catecolaminas
Vasodilatación periferica
Fibrilación Ventricular
MuerteMuerte
CLASICACION DE LA CLASICACION DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIACLASICACION DE LA CLASICACION DE LA HEMORRAGIAHEMORRAGIA
Clase IClase I (Leve)
- Perdida del 15% o menos del VSCPerdida del 15% o menos del VSC (750 cc ó 1.5 Uds.)(750 cc ó 1.5 Uds.)- - No signos clínicos. Leve del pulso.No signos clínicos. Leve del pulso.
-- Tx:Tx: 2-2.5 lits. Lactato de Ringer.2-2.5 lits. Lactato de Ringer.
Clase IIClase II (Moderada)
- Perdida de 20-25% del VSC.Perdida de 20-25% del VSC. (1000-1250 cc. ó 2-2.5 Uds.)(1000-1250 cc. ó 2-2.5 Uds.)
Dx:Dx: Taquicardia.Taquipnea. Sed. Sistole. Diastole. Palides. Debilidad.
Tx:Tx: 3-4 lits. Lactato de Ringer.
Clase IIIClase III (Severa)
- - Perdida del 30-35% del VSC.Perdida del 30-35% del VSC. (1500-1800 cc. ó 3-3.5 Uds.)(1500-1800 cc. ó 3-3.5 Uds.)
Dx:Dx: Igual que el II; y además: T/A. Volumenes Urinarios.
Tx:Tx: Combinar Sangre y Fluidos.
Clase IVClase IV (Catastrofica)
--Perdida del 40-50% del VSC.Perdida del 40-50% del VSC. (2000-2500 cc. ó 4-5 Uds.)(2000-2500 cc. ó 4-5 Uds.)
Dx:Dx: Pcte. no responde. No T/A. No pulsos.
Tx:Tx: Líquidos. sangre. Resucitación Cardio-Pulmonar.
AXIOMAS EN SHOCKAXIOMAS EN SHOCKAXIOMAS EN SHOCKAXIOMAS EN SHOCK
a)a) Hipotensión, Taquicardia, Palidez = Sangrado Torax y/o Abdomen; hasta demostrar lo contrario.
b)b) Hipotensión. Raro por trauma a la cabeza.
c)c) Pcte. confuso. Primero daño cerebral o Shock.
d)d) El olor a alcohol no debe de influir en el manejo del pcte.
PLAN GENERAL 1PLAN GENERAL 1PLAN GENERAL 1PLAN GENERAL 1
• Vía aerea con estabilidad espinal.Vía aerea con estabilidad espinal.• No respira 4 ventilacionesNo respira 4 ventilaciones• Obstruido “Jaw Thrust” y ventilar.Obstruido “Jaw Thrust” y ventilar.• Obstruido Remover obstrucción con losObstruido Remover obstrucción con los dedos, succión o laringoscopio. Compresióndedos, succión o laringoscopio. Compresión abdominal.abdominal.• No funciona Cricotiroidetomia e insuNo funciona Cricotiroidetomia e insu flación.flación.• No factibilidad procedimientos maniobraNo factibilidad procedimientos maniobra dede HEIMLICH.HEIMLICH.
2222
• Vía aerea permeable cuatro ventilacionesVía aerea permeable cuatro ventilaciones y buscar pulsos.y buscar pulsos.• No pulso Resucitación Cardio-Pulmonar.No pulso Resucitación Cardio-Pulmonar.• Fibrilación ventricular 200 Watts/seg.Fibrilación ventricular 200 Watts/seg.• Si no convierte a un ritmo con pulso palpableSi no convierte a un ritmo con pulso palpable Revalorar y tratar causas.Revalorar y tratar causas.
3333• O2 al 100%O2 al 100%• Shock hemorrágico.Shock hemorrágico.• Neumotorax a tensión.Neumotorax a tensión.• Tamponade cardíaco.Tamponade cardíaco.
1.-1.- Mirar el cuelloMirar el cuello - Venas distendidas o no.- Venas distendidas o no. - Traquea central.- Traquea central.2.-2.- AuscultarAuscultar - Sonidos respiratorios presentes.- Sonidos respiratorios presentes.3.-3.- Percutir.Percutir.4.-4.- Sangramiento Obvio.Sangramiento Obvio. - Abdomen.- Abdomen. - Pelvis. Extremidades.- Pelvis. Extremidades.
TRAUMATISMOSTRAUMATISMOS
CUELLOCUELLO::
5/10% todas lesiones5/10% todas lesiones
Mortalidad:Mortalidad:
-- 1-2% Heridas penetrantes 1-2% Heridas penetrantes
-- 5-12% Arma fuego < calibre 5-12% Arma fuego < calibre
-- 50% Rifle o escopeta. 50% Rifle o escopeta.
TRAUMA TRAUMA
AnatoAnatomíamía::
TRAUMA TRAUMA
TRAUMA TRAUMA
CUANDO EXPLORARCUANDO EXPLORAR:: 1.- Platisma1.- Platisma 2.- Signos clínicos importantes:2.- Signos clínicos importantes: VascularVascular: ChoqueChoque Hematoma en expansiónHematoma en expansión Hemorragia externaHemorragia externa Conducto digestivoConducto digestivo:: Aire subcutáneoAire subcutáneo HemoptisisHemoptisis DisfagiaDisfagia Vías respiratoriasVías respiratorias:: EstridorEstridor RonqueraRonquera DisfoníaDisfonía NeurológicoNeurológico:: Lesión plexo braquialLesión plexo braquial Déficit neurológico lateralizadoDéficit neurológico lateralizado
TRAUMA TRAUMA
DIAGNOSTICODIAGNOSTICO::
- Vía aérea- Vía aérea
- Signos clínicos- Signos clínicos
- Rx CC y Tórax- Rx CC y Tórax
- TAC- TAC
- Angiografía ( I / III )- Angiografía ( I / III )
- Endoscopia- Endoscopia
- Esófagograma- Esófagograma
TRAUMA TRAUMA
LESIONES DE CUELLOLESIONES DE CUELLO::
1)1) Vasos SanguíneosVasos Sanguíneos:*:*En heridas Penetrantes: 18% arterial >En heridas Penetrantes: 18% arterial > 26% venosa >26% venosa > Contusa: 3%Contusa: 3%Tx:Tx:
2)2) Traquea y LaringeTraquea y Laringe::Enfisema/Crepitación/Hemoptisis.Enfisema/Crepitación/Hemoptisis.EndoscopiaEndoscopiaTACTACTxTx
3)3) Faringe y EsófagoFaringe y Esófago::EsofagografíaEsofagografíaEndoscopiaEndoscopiaTxTx
TRAUMA TRAUMA
TORAXTORAX::
Mortalidad por trauma: 25%Mortalidad por trauma: 25%
En el hospital: 66%En el hospital: 66%
PenetrantesPenetrantes::
Mecanismo de lesión en Tx contusoMecanismo de lesión en Tx contuso::
1.-1.- Contusión: (Fx costal)* Contusión: (Fx costal)*
2.-2.- Desaceleración: (Contusión pulmonar/ Desaceleración: (Contusión pulmonar/
cardiaca,desgarro aorta)cardiaca,desgarro aorta)
3.-3.- Compresión: (Rotura cardiaca/ Compresión: (Rotura cardiaca/
diafragmática)diafragmática)
TRAUMA TRAUMA
Consecuencias Patológicas de Lesión TorácicaConsecuencias Patológicas de Lesión Torácica::
a.a. Hipoxemia: (obstrucción, neumotórax, rotura Hipoxemia: (obstrucción, neumotórax, rotura
diafragma, contusión pulmonar)diafragma, contusión pulmonar)
b.b. Hipovolemia: (parénquima pulmonar, Hipovolemia: (parénquima pulmonar,
intercostales)*intercostales)*
c.c. Insuficiencia Miocárdica: (Tamponade, Insuficiencia Miocárdica: (Tamponade,
Contusión)Contusión)
TRAUMA TRAUMA
LESIONES DE TORAX:LESIONES DE TORAX:
1)1) Fx CostillaFx Costilla:*:* Dolor inspiraciónDolor inspiración Rx^Rx^ Bloqueo/Miorrelajantes/No vendajesBloqueo/Miorrelajantes/No vendajes
2)2) Tórax InestableTórax Inestable::
3)3) Neumotórax AbiertoNeumotórax Abierto::
4)4) Contusión PulmonarContusión Pulmonar:: RxRx Tx: Eliminación secrecionesTx: Eliminación secreciones LíquidosLíquidos AlbúminaAlbúmina
TRAUMA TRAUMA
5)5) NeumotóraxNeumotórax::
- A Tensión- A Tensión
- Simple- Simple
6)6) HemotóraHemotórax:x:
OrigenOrigen
TxTx
7)7) Parénquima PulmonarParénquima Pulmonar::
15% Toracotomia15% Toracotomia
15% Resección15% Resección
TRAUMA TRAUMA
8) 8) Traquea y BronquiosTraquea y Bronquios::
Desaceleración:Desaceleración: Desgarre bronquio derecho Desgarre bronquio derecho Laceraciones transversales traqueaLaceraciones transversales traquea
Compresión:Compresión: Perforación traquea membranosa. Perforación traquea membranosa.
Signos:Signos: Enfisema mediastinico y cervicalEnfisema mediastinico y cervical NeumotóraxNeumotórax HemoptisisHemoptisis DisneaDisnea
Tx:Tx: Vía aéreaVía aérea Valoración endoscopicaValoración endoscopica Toracotomia cerradaToracotomia cerrada TraqueotomíaTraqueotomía QxQx
TRAUMA TRAUMA
9) 9) CORAZON Y AORTACORAZON Y AORTA::
a)a) ContusiónContusión:: Ventrículo derechoVentrículo derecho 50% necropsias accidentes auto50% necropsias accidentes auto Signos:Signos: Anomalías conducción (EKG)Anomalías conducción (EKG) Extrasístoles vent.Extrasístoles vent. TaquicardiaTaquicardia FibrilaciónFibrilación Cambios STCambios ST Anomalías movimiento (Eco)Anomalías movimiento (Eco)
b)b) TaponamientoTaponamiento::
TRAUMA TRAUMA
c) c) AortaAorta::
Lesión más letalLesión más letal 20% tardío20% tardío
Signos Signos RxRx lesión aorta lesión aorta::
1.1. Ensanchamiento mediastino, > 10cms (20/43%)Ensanchamiento mediastino, > 10cms (20/43%)2.2. Perdida contorno aortaPerdida contorno aorta3.3. Desplazamiento traquea a la derechaDesplazamiento traquea a la derecha4.4. Elevación bronquio izquierdoElevación bronquio izquierdo5.5. Depresión bronquio derechoDepresión bronquio derecho6.6. Desplazamiento Levin a la izquierdaDesplazamiento Levin a la izquierda7.7. Fx 1ra. CostillaFx 1ra. Costilla8.8. Hemotórax izquierdo agudoHemotórax izquierdo agudo
TRAUMA TRAUMA
10) 10) DIAFRAGMADIAFRAGMA::
4:1 Penetrantes vs. Contusas4:1 Penetrantes vs. Contusas
Rotura izquierda* = Lesión abdominalRotura izquierda* = Lesión abdominal
Rotura derecha = 30% Rx normalesRotura derecha = 30% Rx normales
Tx.Tx. Agudo vs. Crónico Agudo vs. Crónico
TRAUMA TRAUMA
11) 11) ESOFAGOESOFAGO::
o Dolor intenso*Dolor intenso*o FiebreFiebreo Regurgitación sangreRegurgitación sangreo RonqueraRonquerao DisfagiaDisfagia
Dx.:Dx.:
Rx, Aire mediastinoRx, Aire mediastino
Derrame pleuralDerrame pleural
Endoscopia/EsófagogramaEndoscopia/Esófagograma
Tx:Tx: < 12/24 hs. < 12/24 hs.
> 24 hs.> 24 hs.
TRAUMA TRAUMA
ABDOMENABDOMEN::
Técnicas DiagnósticasTécnicas Diagnósticas::
Exploración e HistoriaExploración e Historia
USUS
TACTAC
ParacentesisParacentesis
Lavado PeritonealLavado Peritoneal
Laparoscopia DiagnósticaLaparoscopia Diagnóstica
75% trauma abdominal contuso por accd. motor.75% trauma abdominal contuso por accd. motor.
TRAUMA TRAUMA
TRAUMA TRAUMA
Factores de Riesgo en Tx Cerrado de Abdomen:Factores de Riesgo en Tx Cerrado de Abdomen:
1.1. Caída de > 3 metrosCaída de > 3 metros
2.2. Salida de auto en movimientoSalida de auto en movimiento
3.3. Choque a más de 60 Km./hChoque a más de 60 Km./h
4.4. Accidente de motocicletaAccidente de motocicleta
5.5. TCETCE
6.6. Lesión en columnaLesión en columna
7.7. Fractura 1ra. CostillaFractura 1ra. Costilla
8.8. Fractura costillas inferioresFractura costillas inferiores
Tx Abdominal en PacienteTx Abdominal en Paciente
InestableInestable Hemodinámicamente Hemodinámicamente
Injuria no AbdomenInjuria no Abdomen Evidente DistendidoEvidente Distendido
US. LP. LaparotomíaUS. LP. Laparotomía
Positivo NegativoPositivo Negativo
Laparotomía ObservaciónLaparotomía Observación Continua.Continua.
TRAUMA TRAUMA
Hemodinámicamente Hemodinámicamente EstableEstable
HistoriaHistoria Examen físicoExamen físico
Rx. LabRx. Lab.
Normal Equivoco EvidenteNormal Equivoco Evidente
Exámenes US. LP. TAC LaparotomíaExámenes US. LP. TAC Laparotomía SeriadosSeriados
Negativo PositivoNegativo Positivo
Observación ManejoObservación Manejo SelectivoSelectivo
TRAUMA TRAUMA
TRAUMA TRAUMA
ABCABCCerradoCerrado PenetrantePenetrante
Ex. NormalEx. NormalObservaciónObservación
Test Dx.Test Dx.Mecanismo alto RiesgoMecanismo alto RiesgoEstado mental alteradoEstado mental alteradoHematuriaHematuriaEx. Abdominal equivocoEx. Abdominal equivoco
Qx
Qx.Qx.PeritonitisPeritonitisHipotensiónHipotensiónLiquido en USLiquido en USEvisceraciónEvisceraciónFx pélvica abiertaFx pélvica abierta
EstableEstable InestableInestable
US o TACUS o TAC
OKOK
ObservaciónObservación
AnormalAnormalEquivocoEquivoco
VitalesVitalesEstablesEstables
VitalesVitalesInestablesInestables
QxQxNo sangrado No sangrado activo: Manejoactivo: Manejono operatoriono operatorio
Qx. Basada enQx. Basada enTAC anormalTAC anormaly Clínicay Clínica
US o L. P.US o L. P.
++ --
QxQxRevaloraciónRevaloraciónotras fuentesotras fuentesde sangradode sangrado
InjuriaInjuria
TRAUMA TRAUMA
ABCABCCerradoCerrado PenetrantePenetrante
Arma blanca Arma blanca anterioranterior
Arma de fuegoArma de fuego AsintomaticoAsintomaticoFlanco/PosteriorFlanco/Posteriorblanca o balablanca o bala
ExamenExamennormalnormal
Qx. InmediataQx. Inmediata
• PeritonitisPeritonitis• HipotensiónHipotensión• EvisceraciónEvisceración• ProctorragiaProctorragia• HematuriaHematuria
ObservaciónObservaciónX 24 horasX 24 horas
QxQx• HipotensiónHipotensión• PeritonitisPeritonitis
L.P. oL.P. oLaparoscopiaLaparoscopia
Qx Observación TAC LaparoscopiaQx Observación TAC Laparoscopia
QxQxPeritonitisPeritonitisHipotensionHipotension
++
QxQx
++
LaparotomiaLaparotomia
InjuriaInjuria
1)1) ESTOMAGOESTOMAGO::
- Tx contuso es raro (0.9%/1.8%)- Tx contuso es raro (0.9%/1.8%)
- Se afecta en 10/15% Tx penetrante- Se afecta en 10/15% Tx penetrante
- Ruptura más común en cara anterior, curvatura >- Ruptura más común en cara anterior, curvatura >
Dx:Dx:
Peritonitis químicaPeritonitis química
Sangre en Levin (33%)Sangre en Levin (33%)
Aire libre subdiafragmatico (50%)Aire libre subdiafragmatico (50%)
TRAUMA TRAUMA
2) 2) DUODENODUODENO::
75% por trauma penetrante75% por trauma penetrante
40% mortalidad en Dx diferido vs. 11% < 24 hs.40% mortalidad en Dx diferido vs. 11% < 24 hs.
Dx:Dx:
- Amilasa- Amilasa
- Signos Rx: Escoliosis leve- Signos Rx: Escoliosis leve
Borramiento psoasBorramiento psoas
Aire retroperitonealAire retroperitoneal
- Serie gastroduodenal- Serie gastroduodenal
TRAUMA TRAUMA
3) 3) PANCREASPANCREAS::
Lesión penetrante en 70-80%Lesión penetrante en 70-80%
Mortalidad: 10-25%Mortalidad: 10-25%
90% pacientes con lesión páncreas, tienen una o mas90% pacientes con lesión páncreas, tienen una o mas
lesiones concomitantes.lesiones concomitantes.
Complicaciones Mayores 30-40%, y son:Complicaciones Mayores 30-40%, y son:
a.-a.- Pseudoquiste Pseudoquiste
b.-b.- Abscesos Abscesos
c.-c.- Hemorragias Hemorragias
d.-d.- Fístulas Pancreáticas Fístulas Pancreáticas
TRAUMA TRAUMA
Clasificación Lesión PáncreasClasificación Lesión Páncreas
Tipo Lesión TratamientoTipo Lesión Tratamiento
I I Contusión, laceración, Drenaje Externo Contusión, laceración, Drenaje Externo
No daño conductoNo daño conducto
II II Transección distal Pancreatectomia distal Transección distal Pancreatectomia distal
Lesión conductoLesión conducto
IIIIII Transeccion proximal Pancreatoyeyunostomia Transeccion proximal Pancreatoyeyunostomia
Probable lesión conductoProbable lesión conducto
IV IV Lesión páncreas/duodeno Exclusión páncreas Lesión páncreas/duodeno Exclusión páncreas
TRAUMA TRAUMA
4) 4) HIGADO, VIAS BILIARESHIGADO, VIAS BILIARES::
El hígado es el 2do órgano mas lesionado El hígado es el 2do órgano mas lesionado
por trauma contusopor trauma contuso
Es el mas lesionado por trauma penetrante.Es el mas lesionado por trauma penetrante.
50% lesiones no sangran al momento 50% lesiones no sangran al momento
de la exploraciónde la exploración
TRAUMA TRAUMA
Técnicas básicas en Tratamiento QxTécnicas básicas en Tratamiento Qx. (Hígado). (Hígado)
* Sutura * Sutura
* Drenaje* Drenaje
* Oclusión flujo entrada (Pringle)* Oclusión flujo entrada (Pringle)
* Resección* Resección
* Ligadura arteria hepática* Ligadura arteria hepática
* Empaquetamiento* Empaquetamiento
* Derivación aurícula-cava* Derivación aurícula-cava
TRAUMA TRAUMA
5) 5) BAZOBAZO::
Organo lesionado mayor frecuenciaOrgano lesionado mayor frecuencia
La asplenia puede dar sepsis fulminanteLa asplenia puede dar sepsis fulminante
Rotura diferida 1.5%Rotura diferida 1.5%
Indicaciones Esplenectomia:Indicaciones Esplenectomia:• Avulsión totalAvulsión total• Fragmentación extensaFragmentación extensa• Hemorragia luego esplenorrafiaHemorragia luego esplenorrafia• Perforación visceral y contaminaciónPerforación visceral y contaminación
Indicaciones Esplenorrafia:Indicaciones Esplenorrafia:• Pacientes normotensosPacientes normotensos• Lesión aisladaLesión aislada
TRAUMA TRAUMA
6) 6) INTESTINO DELGADOINTESTINO DELGADO::
50% todas lesiones penetrantes abdomen50% todas lesiones penetrantes abdomen
Mecanismos lesión:Mecanismos lesión:
1. Aplastamiento, vértebras y pared ant.1. Aplastamiento, vértebras y pared ant.
2. Aumento súbito presión abdominal2. Aumento súbito presión abdominal
3. Desgarros en unión segmento móvil y fijo.3. Desgarros en unión segmento móvil y fijo.
(Desaceleración)(Desaceleración)
TRAUMA TRAUMA
7) 7) COLON Y RECTOCOLON Y RECTO::
o En heridas arma de fuego es el segundo órganoEn heridas arma de fuego es el segundo órgano
afectado, luego del delgadoafectado, luego del delgadoo En heridas penetrantes es el tercero, luego de hígadoEn heridas penetrantes es el tercero, luego de hígado
y delgado.y delgado.o Morbilidad infecciosa 25 a 35%Morbilidad infecciosa 25 a 35%o Mortalidad 3 a 12%Mortalidad 3 a 12%o > 50% se pueden reparar primariamente> 50% se pueden reparar primariamente
TRAUMA TRAUMA
Tx:Tx:
1.1. Reparación primaria Reparación primaria2.2. Resección + anastomosis primaria Resección + anastomosis primaria3.3. Exteriorización de la reparación Exteriorización de la reparación4.4. Colostomia Colostomia
TRAUMA TRAUMA
Criterios para cierre primario:Criterios para cierre primario: No más de 4 a 6 hs.No más de 4 a 6 hs. < de 6 Uds sangre< de 6 Uds sangre Contaminación mínimaContaminación mínima No lesiones vasculares importantesNo lesiones vasculares importantes Solo una superficie de la pared colonSolo una superficie de la pared colon Colon derecho?Colon derecho?
TRAUMA TRAUMA
8) 8) RECTORECTO:: Tx:Tx: Cierre (Si es posible)Cierre (Si es posible) Colostomia proximalColostomia proximal Dren Presacro Dren Presacro YodopovidonaYodopovidona
TRAUMA TRAUMA
TRAUMA TRAUMA
